HIV/AIDS의 관리

3. 병용 요법

HIV는 생활 주기가 약 1.5일로 매우 짧고,^[192][15] RNA를 DNA로 역전사하는 과정에서 발생하는 오류를 스스로 교정하는 능력이 부족하다.^[192][15] 이러한 특성 때문에 HIV는 매우 빠르게 변이하여 높은 유전적 다양성을 가지게 된다. 대부분의 돌연변이는 바이러스 생존에 불리하지만, 일부 돌연변이는 인간의 면역 체계나 항레트로바이러스제의 공격을 피할 수 있도록 진화한다. 따라서 바이러스 복제가 활발할수록 약물에 대한 내성이 생길 가능성이 커진다.^[193][16]

과거 여러 종류의 약물을 동시에 사용하기 어려웠던 시기(1997년 이전)에는 지도부딘, 디다노신, 잘시타빈, 스타부딘, 라미부딘과 같은 역전사효소 억제제를 순차적으로 또는 제한적으로 병용하여 사용했으나, 이는 결국 다제내성 균주의 출현을 막기 어려웠다.^[194][17] 항레트로바이러스 약물을 부적절하게 사용하면 내성 균주가 빠르게 우세종이 될 수 있다.^[193][16]

이러한 HIV의 특성 때문에, 단일 약물로는 장기적인 치료 효과를 보기 어렵다. 따라서 현재 표준 치료법은 여러 종류의 항레트로바이러스 약물을 함께 사용하는 병용 요법이다.^[195][7] 병용 요법은 HIV 복제의 여러 단계에 동시에 작용하여 바이러스 증식을 효과적으로 억제하고 내성 발생 가능성을 크게 낮춘다.^[193][16] 만약 특정 약물에 내성을 가진 돌연변이가 발생하더라도, 다른 약물들이 해당 변이 바이러스의 증식을 억제하는 방식으로 작용한다.^[193][16] 일반적으로 병용 요법은 서로 다른 계열의 약물 최소 3가지를 조합하여 사용하며,^[195][7] 이를 흔히 칵테일 요법이라고 부른다.^[196][18]

HIV 치료에서 약물 복용의 규칙성은 매우 중요하다. 처방된 약을 꾸준히 복용하지 않으면 바이러스가 약물에 대한 내성을 키울 수 있다.^[197][19] 반면, 규칙적으로 약을 복용하면 내성 발생 없이 성공적으로 바이러스 수치를 관리하며 건강한 삶을 유지할 수 있다.^[197][19]

4. 치료 가이드라인

HIV 감염에 대한 항레트로바이러스제 치료 지침은 시간이 지남에 따라 크게 변화해 왔다.^[201] 초기에는 CD4 수치가 낮은 환자 위주로 치료가 이루어졌고, 감염 초기에 강력한 치료를 시도하는 접근법("hit hard, hit early")도 있었으나^[203] 부작용과 다제내성 문제로 인해^[204] 치료 시작 시점에 대한 논의가 계속되었다.^[206] 이후 여러 연구를 통해^[207][208] CD4 수치와 관계없이 진단 즉시 치료를 시작하는 것이 환자의 예후 개선에 더 효과적이라는 근거가 마련되면서^{[206][209][210]} 이것이 표준적인 권고 사항으로 자리 잡았다. 최근에는 매일 약을 복용하는 대신 정기적으로 주사를 맞는 장기 작용 주사제(릴피비린, 카보테그라비르)와 같은 새로운 치료 선택지도 개발되어 치료 편의성이 향상되고 있다.^[211]

4. 1. 항레트로바이러스 치료의 시작

4. 2. 예방 요법

4. 3. 가이드라인 출처

4. 3. 1. 기저 내성

4. 4. 요법

4. 5. 특정 집단

미국 DHHS 지침도 이와 유사하지만, 3세 이상 어린이를 위한 PI 기반 옵션을 포함하고 있다.^[239][57]

한 체계적 문헌고찰에서는 1개월에서 18세 사이의 어린이를 대상으로 아바카비르 포함 요법과 다른 뉴클레오사이드 역전사효소 억제제(NRTI) 포함 요법을 1차 치료제로 비교했다.^[60] 약 11,000명의 HIV 감염 아동 및 청소년을 대상으로 한 연구들을 분석한 결과, 바이러스 억제 효과, 사망률, 부작용 발생률에서 두 요법 간 유의미한 차이는 발견되지 않았다. 다만, 이 결론의 근거 수준은 낮거나 중간 정도여서 향후 연구 결과에 따라 바뀔 가능성이 있다.^[60]

=== 임산부 ===

임신한 여성의 HIV 치료 목표는 다른 성인 감염자와 마찬가지로 산모 자신의 건강을 지키는 것과 더불어, 아기에게 바이러스가 전염되는 것을 예방하는 것이다. 산모에서 아기로의 전염 위험은 산모 혈액 내 바이러스 수치에 비례한다. 치료받지 않은 산모의 바이러스 수치가 100,000 copies/mL를 넘으면 전염 위험은 50% 이상이지만,^[242][61] 바이러스 수치가 1,000 copies/mL 미만이면 위험은 1% 미만으로 크게 낮아진다.^[243][62] 출산 전후 산모와 출산 후 아기에게 항레트로바이러스 치료(ART)를 시행하면 전염 위험을 현저히 줄일 수 있다.^[244][63] 분만 방법도 중요한데, 계획된 제왕 절개가 자연 분만이나 응급 제왕 절개보다 전염 위험이 낮다.^[243][62]

HIV는 감염된 산모의 모유를 통해서도 전염될 수 있다.^[245][64] 세계보건기구(WHO)는 항레트로바이러스 치료를 받는 여성의 경우 모유 수유를 통한 전염 위험이 낮다는 점과, 모유 수유가 아기의 설사, 폐렴, 영양실조를 예방하는 이점을 고려하여 신중한 접근을 권고한다. 또한, 모유 수유를 하는 아기에게는 예방적 항레트로바이러스 치료를 강력히 권장한다.^[235][39] 반면, 미국 DHHS는 HIV 감염 여성에게 모유 수유를 권장하지 않는다.^[244][63]

=== 노인 ===

HIV 치료법의 발전으로 고소득 국가에서는 치료받는 HIV 감염인이 일반인과 비슷한 기대 수명을 누릴 수 있을 것으로 예상된다.^{[246][65][247][66]} 이에 따라 HIV 감염인 중 고령층의 비율이 증가하고 있으며, 노인 HIV 감염의 특성에 대한 연구가 활발히 진행 중이다. 일부 연구에서는 고령의 HIV 감염인이 치료 시 CD4 수치 회복 반응은 다소 느릴 수 있지만, 바이러스 수치를 검출되지 않는 수준까지 억제할 가능성은 젊은층과 비슷하거나 더 높다고 보고한다.^[248][67] 그러나 모든 연구에서 치료 반응의 차이가 나타난 것은 아니다.^[249][68] 현재 노인만을 위한 별도의 치료 지침은 없지만, 노인 환자는 다른 질환으로 여러 약물을 복용할 가능성이 높으므로, HIV 약물과의 잠재적 상호작용을 신중하게 고려하는 것이 중요하다.^[250][69] 또한, 노인 HIV 감염인은 심장 질환, 간 질환, 치매와 같은 HIV 관련 비-에이즈 질환(HANA)의 발병률이 높으며, B형 간염, C형 간염, 인간 유두종 바이러스(HPV)와 같은 동시 감염 문제도 더 흔하게 나타난다.^[250][69]

=== 우울증 환자 ===

HIV 감염 성인의 우울증에는 여러 요인이 복합적으로 작용할 수 있다. 바이러스 자체가 뇌에 미치는 영향, 다른 감염이나 종양, 항레트로바이러스 약물의 부작용, 기타 의학적 치료 등이 원인이 될 수 있다.^[251][70] 주요 우울증 발병률은 일반 인구보다 HIV 감염인에게서 더 높으며, 우울증은 항레트로바이러스 치료 순응도를 떨어뜨려 치료 효과에 부정적인 영향을 미칠 수 있다. 코크란 연합의 체계적 문헌고찰에서는 HIV와 우울증을 동시에 앓는 성인에게 항우울제를 투여하는 효과를 평가했다.^[251][70] 고소득 국가에서 주로 시행된 10개의 임상시험(참가자 709명) 결과를 분석한 결과, 항우울제가 위약보다 우울증 개선에 더 효과적일 수 있음을 시사했다. 그러나 이 결론의 근거 수준은 낮아, 향후 추가 연구 결과에 따라 달라질 가능성이 있다.^[251][70]

5. 우려

항레트로바이러스 요법이 HIV 감염인의 삶의 질을 향상시키는 데 도움을 주었지만, 여전히 질병 부담을 해결하기 위한 다른 방법들을 찾아야 할 필요성이 제기된다. 이러한 맥락에서 조사된 전략 중 하나로, HIV 감염 성인을 대상으로 한 항레트로바이러스 요법에 보조적으로 '''IL-2(인터루킨-2)'''를 추가하는 방안이 연구되었다. Cochrane 리뷰는 6개국에서 시행된 25건의 관련 무작위 통제 실험을 포함하여 이 전략을 검토했다.^[200]

5. 1. 내성

5. 2. 비용

5. 3. 공중 보건

6. 치료에 대한 반응

HIV는 생애 주기가 약 1.5일로 매우 짧고^[15], RNA를 DNA로 전환하는 과정에서 발생하는 오류를 수정하는 교정 효소가 없어 돌연변이가 매우 빠르게 일어난다. 이러한 특성 때문에 HIV는 유전적 변이가 심하며, 인간의 면역 체계나 항레트로바이러스제에 대한 내성을 가진 변종이 쉽게 나타날 수 있다. 바이러스 복제가 활발할수록 약물에 내성을 가진 바이러스가 생겨날 가능성이 높아진다.^[16]

항레트로바이러스 약물을 부적절하게 사용하면 여러 약물에 동시에 내성을 보이는 균주가 빠르게 확산될 수 있다. 다양한 계열의 약물이 개발되기 전인 1997년 이전에는 지도부딘, 디다노신, 잘시타빈, 스타부딘, 라미부딘과 같은 역전사 효소 억제제들을 순차적으로 사용하거나 병용하면서 다제 내성 돌연변이가 발생하는 문제가 있었다.^[17]

이러한 내성 문제를 극복하기 위해 항레트로바이러스제 병용 요법이 개발되었다. 여러 종류의 약물을 동시에 사용하면 HIV 복제의 여러 단계에 장벽을 만들어 바이러스 증식을 효과적으로 억제하고, 내성 발생 가능성을 크게 줄일 수 있다.^[16] 특정 약물에 내성을 보이는 돌연변이가 발생하더라도, 다른 약물들이 해당 변이 바이러스의 증식을 억제하는 방식이다. 개별 항레트로바이러스 약물만으로는 장기간 HIV 감염을 억제하기 어렵기 때문에, 지속적인 효과를 위해서는 여러 약물을 병용하는 것이 필수적이다.^[7] 현재 표준 치료법은 일반적으로 서로 다른 계열의 약물 세 가지를 함께 사용하는 것이다.^[7] 이러한 3제 병용 요법은 흔히 '트리플 칵테일' 요법으로 불린다.^[18]

HIV는 돌연변이 경향이 강하기 때문에, 항레트로바이러스 치료를 시작한 환자가 정해진 시간에 맞춰 꾸준히 약물을 복용하지 않으면 내성이 발생할 위험이 크다.^[19] 반대로, 약물을 규칙적으로 복용하는 환자는 내성 발생 없이 한 가지 치료법을 오랫동안 유지할 수 있으며,^[19] 이는 기대 수명을 크게 늘리는 데 기여한다.

여러 알의 약을 매일 복용해야 하는 복잡함을 줄이기 위해, 2000년부터 제약 회사들은 여러 항레트로바이러스 약물을 하나의 알약으로 결합한 고정 용량 복합제를 개발하기 시작했다.^[20] 20가지 이상의 고정 용량 복합제가 개발되어 약물 복용의 편의성이 크게 향상되었고, 이는 환자들이 치료 지침을 잘 따르는 것(순응도)을 도와^[21] 장기적인 치료 효과를 높이는 데 중요한 역할을 했다.

한편, 항레트로바이러스 치료의 효과를 더욱 높이기 위한 보조 요법으로 인터류킨 2를 추가하는 방안이 연구되었으나, 코크란 리뷰 분석 결과 CD4 면역 세포 수를 증가시키는 효과는 있었지만 사망률 감소나 다른 감염 예방에는 효과가 없었으며 오히려 부작용 위험만 높이는 것으로 나타났다. 따라서 현재 인터류킨 2를 항레트로바이러스 치료의 부가 요법으로 사용하는 것은 권장되지 않는다.^[22]

6. 1. 바이러스 반응

6. 2. 면역 반응

7. 구제 요법

항레트로바이러스제를 복용하는 중에도 지속적으로 바이러스 수치가 감지되는 환자는 약물 내성 여부를 확인하기 위한 검사를 받을 수 있다. 일반적으로는 유전자형 분석을 통해 환자의 HIV 바이러스 유전자형을 내성 데이터베이스와 비교하여 치료 반응을 예측한다.^[285] 이러한 내성 검사는 치료에 실패한 환자의 바이러스학적 결과를 개선하는 데 도움이 될 수 있다.^[286]

만약 광범위한 내성이 의심될 경우, 다양한 약물 농도에 대한 환자 바이러스의 표현형 검사를 시행할 수도 있다. 하지만 이 검사는 비용이 많이 들고 결과가 나오기까지 몇 주가 걸릴 수 있어, 보통 유전자형 검사를 더 선호한다.^[260]

내성 검사 결과를 바탕으로, 최소 2개에서 3개 종류 이상의 약물을 조합하여 바이러스를 효과적으로 억제할 수 있는 치료법을 구성한다. 만약 일반적으로 권장되는 1차 치료 약물 조합으로 치료 효과를 보기 어렵다면, 다른 약물 조합을 사용하는 구제 요법(Salvage therapy^영어)을 시행한다. 구제 요법에 6가지 이상의 약물이 필요한 경우, 이를 mega-HAART라고 부르기도 한다.^[287]

8. 구조화된 치료 중지

'구조화된 치료 중지(Structured Treatment Interruption, STI)' 또는 '휴약일(drug holiday)'은 항레트로바이러스 약물 치료를 의도적으로 중단하는 것을 말한다. 그러나 구조화된 치료 중지에 대한 무작위 대조 시험 연구 결과에 따르면, 휴약일을 가진 환자는 그렇지 않은 환자에 비해 기회감염, 암, 심장마비 발생률 및 사망률이 더 높은 것으로 나타났다.^{[288][289][290][40][41][102]} 따라서 노출후 예방요법과 같은 예외적인 경우를 제외하고, 치료 지침에서는 일단 약물 치료를 시작하면 중단하지 않도록 권고하고 있다.^{[260][291][258][290][7][39][79][102]}

9. 유해 효과

각 종류 및 개별적인 항레트로바이러스제는 고유한 부작용 위험을 수반한다.

항레트로바이러스 치료의 부가 요법으로서 인터류킨 2를 추가하는 연구가 진행되었으나, 코크란 리뷰는 6개국에서 수행된 25건의 무작위 대조 시험을 분석한 결과, 인터류킨 2가 CD4 면역 세포를 증가시키지만 사망률이나 다른 감염 발생률에는 차이가 없으며, 오히려 부작용이 증가할 가능성이 있다고 밝혔다.^[22] 따라서 현재로서는 인터류킨 2의 병용 사용은 권장되지 않는다.

9. 1. NRTI

9. 2. NNRTI

9. 3. 단백질분해효소 억제제

9. 4. 통합효소 억제제

10. HIV 노출 후 예방요법 (PEP)

피부 관통, 점막 접촉, 손상된 피부 접촉 등을 통해 HIV 양성 감염자의 체액에 노출될 경우 HIV에 감염될 위험이 있다. 감염 위험은 피부 관통 노출 시 0.3%,^[113] 점막 노출 시 0.63%^[114] 정도로 추정된다. 미국 지침에 따르면, 눈에 띄게 혈액이 섞이지 않은 분변, 비강 분비물, 타액, 가래, 땀, 눈물, 소변, 구토물 등은 감염성이 없는 것으로 간주된다.^[115]

이러한 노출 사건이 드물기 때문에 항레트로바이러스제의 예방 효과에 대한 엄격한 연구는 제한적이지만, 노출 후 항레트로바이러스제를 복용하면 감염 전파를 막을 수 있다는 증거들이 있다.^[116] 노출 후 가능한 한 빨리 항레트로바이러스 치료(ART)를 시작하는 것이 좋으며, 미국 공중보건국 지침에서는 노출 후 최대 1주일 이내에 예방 요법을 시작할 것을 권고한다.^[115] 어느 시점 이후에 효과가 없어지는지는 명확하지 않다. 동물 연구 결과에 근거하여 4주간의 치료가 권장된다.^[115]

권장되는 치료법은 엠트리시타빈 + 테노포비르 + 랄테그라비르(INSTI) 병용 요법이다. 이 조합은 내약성이 좋고, 효과가 강력하며, 투여가 편리하고, 약물 상호작용이 적다는 장점이 있다.^[115] 3가지 약물 요법이 2가지 약물 요법보다 더 효과적인지는 명확히 밝혀지지 않았다. HIV 노출 후에는 6주, 12주, 24주에 추적 검사를 받아야 한다.

11. 임신 계획

HIV에 감염된 여성은 가임력이 감소할 수 있다.^[117][306]

여성이 HIV 음성이고 남성이 HIV 양성인 경우, HIV 전파를 막기 위해 주로 보조 생식술인 정자 세척 후 자궁 내 정자 주입 (IUI) 또는 체외 수정 (IVF)을 사용한다.^[118][307] 가능하면 남성의 혈장 바이러스 수치가 검출 불가능한 수준에 도달한 후에 시도하는 것이 좋다.^[118][307] 과거에는 처리된 정액을 이용한 인공 수정 과정에서 HIV 음성 파트너에게 바이러스가 전파된 사례가 있었으나,^[119][308] 최근 741쌍의 커플을 대상으로 한 대규모 연구에서는 남성이 안정적인 바이러스 수치를 유지하고 정액 검사를 통해 HIV-1 음성이 확인된 경우, HIV 전파 사례는 보고되지 않았다.^[120][309]

여성이 HIV 양성이고 남성이 HIV 음성인 경우에는 일반적으로 인공 수정을 통해 임신을 시도한다.^[118][307] 적절한 항레트로바이러스 치료 (ART)를 받으면 모자간 감염 위험을 1% 미만으로 낮출 수 있다.^[121][310]

임신한 HIV 감염 여성의 치료 목표는 산모 자신의 건강을 관리하는 동시에 태아에게 바이러스가 전파되는 것을 예방하는 것이다. 모자간 감염 위험은 산모의 혈중 바이러스 농도에 비례하는데, 치료받지 않아 바이러스 농도가 100,000 copies/ml 이상인 경우 전파 위험은 50%를 넘을 수 있다.^[61] 반면, 바이러스 농도를 1000 copies/ml 미만으로 관리하면 위험은 1% 미만으로 줄어든다.^[62] 임신 전, 임신 중, 분만 시, 그리고 출산 후 산모와 아기 모두에게 항레트로바이러스 치료(ART)를 시행하면 전파 위험을 크게 줄일 수 있다.^[63] 분만 방법도 중요한데, 계획된 제왕 절개는 질 분만이나 응급 제왕 절개보다 감염 위험이 낮다.^[62]

HIV는 감염된 산모의 모유에서도 발견될 수 있으며, 모유 수유를 통해 아기에게 전파될 수 있다.^[64] 세계보건기구 (WHO)는 항레트로바이러스 치료를 받는 여성의 경우 모유 수유를 통한 전파 위험이 낮다는 점과, 모유 수유가 아기의 설사, 폐렴, 영양실조 위험을 줄이는 이점을 고려하여 신중한 접근을 권고한다. 또한, 모유 수유를 하는 아기에게 예방적 항레트로바이러스 치료를 강력히 권장한다.^[39] 반면, 미국 보건복지부 (DHHS)는 HIV에 감염된 여성에게 모유 수유를 권장하지 않는다.^[63]

12. 역사

1986년부터 HIV 퇴치를 위한 구매자 클럽들이 생겨나기 시작했다. 최초의 뉴클레오사이드 역전사효소 억제제(NRTI) 계열 약물인 지도부딘(AZT)은 단독으로는 큰 효과를 보이지 못했지만, 1987년 미국 FDA의 승인을 받았다.^[311][122] 당시 FDA는 약물의 조기 보급을 위해 안전성과 효과 검증 절차 일부를 생략하기도 했다.^[312][123]

이후 여러 종류의 NRTI가 추가로 개발되었으나, 여러 약물을 함께 사용하더라도 바이러스를 장기간 억제하는 데에는 한계가 있었고, 환자들은 여전히 사망에 이르렀다.^[313][124] 이러한 초기 항레트로바이러스 치료법(ART)과 구분하기 위해 고활성 항레트로바이러스 치료법(HAART)이라는 용어가 등장했다. 1996년, 해머(Hammer) 연구팀^[314][125]과 굴릭(Gulick) 연구팀^[315][126]은 ''뉴 잉글랜드 의학 저널''에 연이어 논문을 발표하며, 2종류의 NRTI와 새로운 계열의 약물인 프로테아제 억제제(단백질분해효소 억제제) 인디나비르를 결합하는 것이 상당한 효과가 있음을 보여주었다. 이 3제 요법(이른바 '칵테일 요법')은 즉시 임상 현장에 도입되었고, AIDS 관련 사망률과 입원율을 60~80%까지 감소시키는 인상적인 효과를 빠르게 보여주었다.^[316][127] 이는 같은 해 캐나다 밴쿠버에서 열린 제11회 국제 AIDS 학회에서 새로운 낙관론을 낳았다.^[129] HAART의 도입 덕분에 1997년 미국에서는 신규 HIV/AIDS 발병 건수가 47%로 처음으로 유의미한 감소를 보였다.^[129]

HAART가 널리 사용되면서 복용 편의성을 높이기 위해 여러 약물을 하나로 합친 고정 용량 복합제가 개발되었다. 이후 일부 의사들은 HAART라는 용어가 환자들에게 치료법에 대한 오해를 줄 수 있다고 판단하여, 복합 항레트로바이러스 치료법(cART)이라는 보다 정확한 용어를 선호하게 되었다.^[317][128] 오늘날에는 여러 약물을 병용하는 것이 표준 치료법(ART)으로 자리 잡았기 때문에, HAART나 cART 대신 단순히 ART라고 부르는 경우가 많다.^[317][128] 이는 마치 초기의 '전자 컴퓨터'나 '디지털 컴퓨터'라는 용어가 기술 발전에 따라 단순히 '컴퓨터'로 불리게 된 것과 유사하다. 즉, 현재의 모든 ART는 기본적으로 복합 치료를 의미한다. 하지만 과거 문헌에서 HAART와 cART라는 용어가 널리 사용되었기 때문에 여전히 사용되고 있다.

HIV는 복제 과정에서 교정 효소가 없어 RNA를 DNA로 바꾸는 역전사 과정 중 발생하는 오류를 수정하지 못한다. 또한 바이러스의 증식 속도(생애 주기 약 1.5일)가 매우 빠르기 때문에 돌연변이가 쉽게 일어나 유전적 다양성이 매우 높다.^[15] 대부분의 돌연변이는 생존에 불리하지만, 일부 돌연변이는 인간의 면역 체계나 항레트로바이러스제의 공격을 회피하는 능력을 갖게 되어 자연 선택적으로 살아남는다. 바이러스 복제가 활발할수록 약물에 내성을 가진 바이러스가 나타날 확률이 높아진다.^[16]

따라서 항레트로바이러스 약물을 부적절하게 사용하면 여러 약물에 동시에 내성을 보이는 다제 내성 바이러스가 빠르게 확산될 수 있다. 실제로 여러 계열의 약물이 개발되기 전인 1997년 이전에는 지도부딘, 디다노신, 잘시타빈, 스타부딘, 라미부딘과 같은 NRTI 계열 약물들을 순차적으로 사용하거나 병용하는 과정에서 다제 내성 돌연변이가 발생하는 문제가 있었다.^[17]

반면, 여러 계열의 약물을 동시에 사용하는 병용 요법은 HIV 복제의 여러 단계를 동시에 차단함으로써 내성 발생을 효과적으로 억제한다. 이는 바이러스의 증식을 강력하게 억제하여 바이러스 수치를 낮게 유지하고, 내성 돌연변이가 발생할 가능성 자체를 줄여준다.^[16] 설령 특정 약물에 대한 내성이 발생하더라도 다른 약물들이 내성 바이러스의 증식을 억제할 수 있다. 따라서 현재 HIV 감염의 표준 치료법은 서로 다른 계열의 약물 3가지 이상을 함께 사용하는 병용 요법이다.^[7] 이 3제 병용 요법은 흔히 '트리플 칵테일'로 불린다.^[18] 항레트로바이러스제 조합은 약물 간 상호작용(긍정적 또는 부정적 시너지)을 고려해야 하므로, 효과적인 조합의 수는 제한적이다.

HIV는 돌연변이를 일으키기 쉬우므로, 치료를 시작한 환자가 약물 복용을 불규칙하게 하면 내성이 발생할 위험이 크다.^[19] 반대로, 약물을 꾸준히 복용하면 내성 발생 없이 오랫동안 효과적인 치료를 유지할 수 있으며, 이는 환자의 기대 수명을 크게 늘리고 추후 사용할 수 있는 치료 약물의 선택지를 보존하는 데 중요하다.^[19]

2000년대 들어 제약 회사들은 복잡한 약물 복용법을 단순화하기 위해 여러 약물을 하나의 알약으로 만든 고정 용량 복합제 개발에 협력했다.^[20] 현재까지 20가지 이상의 고정 용량 복합제가 개발되었으며, 이는 환자들의 복약 편의성을 크게 높여 복약 순응도를 향상시키고 장기적인 치료 효과를 높이는 데 기여하고 있다.^[21]

한편, 기존 항레트로바이러스 치료에 면역 조절 물질인 인터류킨 2를 추가하는 부가 요법의 효과에 대한 연구도 진행되었다. 6개국에서 수행된 25개의 무작위 대조 시험 결과를 분석한 코크란 리뷰에 따르면, 인터류킨 2는 CD4 T 세포 수를 증가시키는 효과는 있었지만, 사망률이나 기회 감염 발생률을 낮추지는 못했으며 오히려 부작용 발생 가능성을 높이는 것으로 나타났다.^[22] 따라서 현재로서는 인터류킨 2를 HIV 치료의 부가 요법으로 사용하는 것은 권장되지 않는다.

13. 연구

항레트로바이러스 병용요법을 통해 지속적인 바이러스 억제를 달성하면 HIV 감염인은 거의 정상적인 수명을 기대할 수 있다. 그러나 이는 평생 약물 치료를 필요로 하며, 심혈관계 질환, 신장 질환, 간 질환, 신경계 질환 등의 발병 위험이 여전히 높아 완치를 위한 연구가 필수적이다.^[318][130]

HIV는 생애 주기가 약 1.5일로 짧고^[15], RNA를 DNA로 역전사하는 과정에서 발생하는 오류를 수정하는 교정 효소가 없다. 이 때문에 바이러스는 매우 빠르게 돌연변이를 일으켜 높은 유전적 변이성을 가지며, 이는 인간의 면역계나 항레트로바이러스제에 대한 내성으로 이어질 수 있다.^[16] 실제로 여러 약물 계열이 개발되기 전(1997년 이전)에는 지도부딘, 디다노신 등 초기 항레트로바이러스제를 순차적으로 또는 병용하여 사용하면서 다제 내성 돌연변이가 발생하는 문제가 있었다.^[17]

현재의 표준 치료법은 여러 계열의 약물을 함께 사용하는 항레트로바이러스 병용 요법이다. 보통 두 가지 이상 다른 계열의 약물 세 가지를 조합하며^[7], 이는 흔히 '트리플 칵테일'로 불린다.^[18] 이 병용 요법은 HIV 복제의 여러 단계에 장벽을 만들어 바이러스 수치를 낮게 유지하고 내성 발생 가능성을 줄인다.^[16] 약물을 꾸준히 복용하는 것이 내성 발생을 막고 장기적인 효과를 유지하는 데 매우 중요하다.^[19]

2000년대 들어서는 여러 약물을 하나의 알약으로 만든 고정 용량 복합제가 20종 이상 개발되면서^[20] 복용 편의성이 크게 향상되었다. 이는 환자의 순응도를 높여 치료 효과를 개선하는 데 기여했다.^[21]

하지만 현재의 항레트로바이러스 치료법은 HIV를 몸에서 완전히 제거하지 못하며 평생 약을 먹어야 한다는 근본적인 한계를 가지고 있다. 이러한 한계를 극복하고 HIV 감염을 완치하기 위한 다양한 접근법의 연구가 활발히 진행되고 있다.

13. 1. HIV 감염이 치료된 환자

13. 2. 바이러스 저장고

13. 3. 면역 활성화

13. 4. mRNA 백신

14. 광고

과거 소비자 직접 광고를 포함한 HIV 치료제 광고들은 질병을 앓고 있는 실제 환자들의 모습과는 거리가 먼, 건강하고 매력적인 모델을 사용했다는 비판을 받았다. HIV/AIDS 환자들은 대개 질병으로 인해 쇠약해진 모습을 보이지만, 광고에서는 등산과 같이 비현실적으로 격렬한 활동을 하는 사람들을 등장시켰다.^[165] 이러한 묘사는 HIV 감염인의 고통을 외면하고 무감각하게 다룬다는 지적을 받았다.

미국 식품의약국(FDA)은 2001년에 이러한 광고를 내보낸 여러 제약회사들에 대해 조치를 취했다. FDA는 해당 광고들이 입증되지 않은 효과를 암시하고 약물에 대한 중요한 정보를 누락하는 등 허위 광고의 소지가 있어 소비자들에게 해를 끼칠 수 있다고 판단했다.^[166] 일부 제약회사들이 자사 약물을 현실적으로 제시하지 않음으로써, HIV라는 질병의 심각성에 대한 대중의 인식을 왜곡할 수 있다는 우려가 제기되었다.

15. 의료 관리를 넘어서

항레트로바이러스 병용요법을 통해 지속적인 바이러스 억제를 달성한 HIV 감염인은 거의 정상적인 수명을 기대할 수 있다. 하지만 평생 약물 치료가 필요하며, 심혈관, 신장, 간, 신경계 질환의 발병률이 높아질 수 있다는 문제도 안고 있다.^[318]

세계보건기구(WHO)는 건강을 "단순히 질병이나 허약함이 없는 상태가 아니라, 완전한 신체적, 정신적, 사회적 안녕 상태"로 정의한다.^[340][167] 이러한 정의에 비추어 볼 때, 오늘날 HIV와 함께 살아가는 사람들은 단순히 바이러스 수치를 관리하는 것 이상의 여러 어려움에 직면하고 있다. 연구에 따르면, HIV와 관련된 사회적 낙인을 심하게 경험하는 사람일수록 신체적, 정신적 건강 상태가 더 나쁠 가능성이 높다.^[341][6] 이는 HIV 검사를 덜 받게 만들고, 감염 위험을 줄이는 방법에 대한 정보 부족으로 이어져 사회적 지원 부족과 진단 지연을 초래하는 원인 중 하나로 지적된다.^{[341][342][343][344][345][168][5][169][170]} 실제로 HIV 감염인은 일반 인구보다 건강 관련 삶의 질(HRQoL) 점수가 낮게 나타난다.^{[344][342][169][168]}

HIV 감염은 전 세계적으로 이성 간의 성 접촉을 통한 전파가 85%를 차지함에도 불구하고,^{[346][347][171][102]} 종종 LGBTQ 커뮤니티나 주사 약물 사용자(IDU)와 연관 지어지는 사회적 낙인이 존재한다. 에이즈(AIDS)는 감염병 중 가장 심한 낙인이 찍힌 질환으로 여겨지기도 한다.^[345][170] 이러한 낙인은 HIV 감염인이 자신의 상태에 책임이 있으며 치료받을 자격이 부족하다는 잘못된 인식을 심어줄 수 있다.^{[346][341][171][6]}

이러한 현실을 반영하여, 2016년 한 연구는 2030년까지 에이즈 유행 종식을 목표로 하는 90-90-90 목표^[5](HIV 감염 인지율 90%, 치료율 90%, 바이러스 억제율 90%)가 HIV 감염인의 전반적인 건강을 보장하기에는 충분하지 않다고 비판했다.^[343] 이 연구는 바이러스 억제와 기회감염 예방을 넘어, 바이러스 수치가 검출되지 않는 수준으로 관리되는 사람들의 삶의 질 향상에 초점을 맞춘 '네 번째 90' 목표를 추가할 것을 제안했다. 이를 위해서는 삶의 질 개선 정도를 측정할 새로운 지표 개발이 필요하다.^[343][5]

이는 의료 시스템이 단순히 '질병 중심'에서 보다 '인간 중심'으로 변화해야 한다는 주장을 뒷받침한다. '인간 중심' 치료는 HIV 감염인이 바이러스 관리 외에 사회적 낙인에 대처하고 이를 극복하기 위해 어떤 종류의 지원이 필요한지에 주목한다.^{[341][343][6][5]} 구체적인 방안으로는 다음과 같은 것들이 제시된다.

• 일반 대중을 대상으로 HIV 감염에 대한 잘못된 정보와 두려움을 줄이기 위한 교육 캠페인 및 홍보 활동 강화.^[341][6]
• HIV 감염인이 자신들의 입장을 대변하고 의사 결정 과정에 참여할 수 있도록 리더십 역량 강화 및 지원.^[341][6]
• 차별 금지법 강화, 고용 기회 확대 등 법적, 제도적 개선을 통한 구조적 장벽 해소.^[341][6]
• 의료진이 HIV 감염인의 경험을 존중하고, 비판단적이며 비밀이 보장되는 환경을 조성.^[341][6]

16. 상호 참조

• HIV‑단백질분해효소 억제제의 발견과 발전
• 비뉴클레오사이드 역전사효소 억제제의 발견과 발전
• 뉴클레오사이드와 뉴클레오타이드 역전사효소 억제제의 발견과 발전

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