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느린맥

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목차

1. 개요

서맥은 분당 60회 미만의 느린 심박수를 특징으로 하는 부정맥의 일종이다. 원인으로는 심장 질환, 약물, 전해질 불균형, 자율 신경계 이상 등이 있으며, 동결절 장애, 방실 결절 장애로 인해 발생할 수 있다. 진단은 심전도 검사 등을 통해 이루어지며, 증상이 없는 경우 치료가 필요하지 않지만, 증상이 있는 경우 약물 중단, 전해질 교정, 인공 심박 조율기 삽입 등의 치료를 시행한다.

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    심방세동은 심장의 불규칙한 박동을 특징으로 하는 부정맥의 일종으로, 뇌졸중 등 합병증을 유발할 수 있으며, 항응고제, 심박수 조절 약물 등으로 치료한다.
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느린맥
개요
질병 분야심장학
정의
설명정상 범위보다 낮은 심박수
동의어서맥
부정맥
브라키카디아
진단
방법심전도
역학
빈도남성 15%, 여성 7%
추가 정보
관련 질환동기능부전증후군
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심전도
리드 II에서 보이는 동성 서맥, 심박수는 약 50BPM

2. 원인

건강한 사람(''상단'')과 서맥 환자(''하단'')의 심전도를 비교한 그림


서맥 부정맥의 원인은 심장성과 비심장성으로 나눌 수 있다. 서맥의 대부분은 심장 전도 시스템, 즉 동방 결절, 방실 결절, 또는 이들 사이나 뒤의 전도 조직 손상으로 인해 발생한다.

비심장성 원인은 보통 이차적이며, 레크리에이션 약물 사용 또는 약물 남용, 대사 또는 내분비 문제(특히 갑상선 기능 저하증), 전해질 불균형, 신경학적 요인, 자율 반사, 장기간의 침상 안정과 같은 상황적 요인, 자가면역 등이 있다.[22] 지방산 산화 장애에서 빈맥이 더 흔하지만, 드물게 급성 서맥이 발생할 수도 있다.[23]

일반적으로 서맥은 동결절 장애와 방실 결절 장애 두 가지 유형의 문제로 인해 발생한다.[25]

2. 1. 심장성 원인

심장성 원인으로는 급성 또는 만성 허혈성 심장 질환, 혈관성 심장 질환, 판막성 심장 질환, 퇴행성 일차 전기 질환 등이 있다. 이러한 원인들은 심장의 자동성 저하, 전도 차단, 이탈성 박동 조율 및 리듬을 통해 서맥을 유발한다.[24] 일반적으로 서맥은 동결절 장애와 방실 결절 장애 두 가지 유형의 문제로 인해 발생한다.[25]

심장의 전도체계 이외에도 다른 부위에 문제가 생길 경우 서맥이 생길 수 있다. 원인은 다음과 같다.

  • 생리학적 원인: 수면, 저체온증, 노화[51]
  • 신경성 원인: 미주신경의 자극 변화(vagal tone)와 교감신경의 억제[51]
  • 약제성 원인: 디지탈리스와 같은 강심제, β-adrenoreceptor을 막는 β-blocker, 칼슘채널 저해제[51], 프로프라놀롤과 같은 베타 차단제, 베라파밀 및 딜티아젬과 같은 칼슘 채널 차단제, 디곡신과 같은 강심 배당체, 클로니딘과 같은 알파-2 작용제, 리튬[5][27] (베타 차단제는 칼슘 채널 차단제와 함께 처방될 경우 심박수를 위험한 수준으로 늦출 수 있다.[28])
  • 심장 질환성 원인: 급성 심근경색, 협심증 등 심근 세포 자체에 문제 발생[51]
  • 전신 질환성 원인: 갑상선 기능 저하, 두개내압의 증가[51]
  • 기타: 만성 코카인 사용 (베타-아드레날린성 수용체의 둔감화가 원인으로 제시됨)[29][30][31], 포유류 잠수 반사[32], 코로나19[33] (코카인과 달리 메스암페타민은 서맥성 부정맥과 관련이 없다.[29])

2. 1. 1. 굴기능부전 (동기능부전증후군)

심장은 박동의 자율성을 가지고 있으며, 이는 심장 내부에 박동원 세포(pacemaker cell)에 해당하는 근육세포들이 존재해 심장 전체에 전기적 신호를 주어 일정한 주기로 심장을 수축시킬 수 있도록 하는 현상을 의미한다. (주기를 빠르고 느리게 하는 것은 자율신경계가 조절한다.) 굴기능부전은 심장의 주 박동원 세포인 굴심방결절(Sinoatrial node, SA node)에 문제가 생겨 맥박이 느려지거나 한 번씩 쉬어버리는 것을 말한다.[49]

동방 결절 활동의 변화로 인한 서맥은 세 가지 유형으로 나뉜다.

동성 서맥은 분당 50회 미만의 동 리듬이다.[5] 심장 활동 전위는 동방 결절에서 생성되어 정상적인 전도계를 통해 전파되지만 느린 속도로 발생한다. 이는 건강한 개인과 컨디션이 좋은 운동선수 모두에게서 발견되는 일반적인 상태이다.[1] 연구에 따르면 일반 인구의 23%에 비해 컨디션이 좋은 운동선수의 50~85%가 양성 동성 서맥을 가지고 있는 것으로 나타났다.[13] 운동선수의 심장 근육은 더 높은 일회 박출량을 가지며, 동일한 혈액량을 순환시키기 위해 더 적은 수축을 필요로 한다.[14] 무증상 동성 서맥은 나이가 들어감에 따라 유병률이 감소한다.

본태성 동결절 질환 증후군인 동방결절 기능 부전 증후군 또는 동결절 기능 부전은 증상이 있는 동성 서맥 또는 지속적인 크로노트로피 부전, 동방 차단, 동 정지, 빈맥-서맥 증후군을 포함하는 상태를 포괄한다. 이러한 상태는 고유한 동결절 자체의 손상으로 인해 발생할 수 있으며, 손상된 방실 결절 전도 및 감소된 백업 박동기 활동을 동반하는 경우가 많다.[15] 이 질환은 결절을 조절하는 자율 신경계의 기능 부전으로 인해 발생할 수도 있으며, 약물에 의해 악화되는 경우가 흔하다.

동기능 부전 증후군과 방실 차단이 있는 것으로 알려져 있다. 그 외, 일과성 부교감 신경계의 긴장이나 약물에 의한 부작용이 알려져 있으며, 항부정맥제, 항우울제, 고혈압이나 협심증 치료제인 교감 신경계를 억제하는 약이 원인이 되기도 한다. 이 경우, 투약을 중지함으로써 서맥은 회복되지만, 투약이 필요한 경우에는 심장 박동기가 필요하다.

심장의 수축을 전기 신호에 의해 지배하는 동결절로부터의 자극이 정상적으로 나오지 않는 상태를 가리킨다. 또는 심방에서 심실로 전기 신호를 전달하는 자극 전도계의 장애가 있을 수 있다.

2. 1. 2. 방실전도차단

심장의 굴심방결절에서 발생한 전기 신호는 방실결절(AV node), 퍼킨지 섬유, 히스색을 거쳐 심실을 수축시킨다. 이때 방실결절에 문제가 생겨 심실을 수축하기 위한 전기 신호가 만들어지지 않는 경우, 맥박이 느려질 수 있는데 이를 방실전도차단에 의한 서맥이라고 한다.[49] 느린맥은 방실 결절(AV node)을 통한 활동 전위 흐름의 억제에서 기인할 수도 있다. 이는 과도한 미주 신경의 긴장으로 인해 젊은 환자에게는 정상일 수 있지만, 노인에서 방실 결절 기능 부전으로 인한 증상성 느린맥은 일반적으로 구조적 심장 질환, 심근 허혈 또는 연령 관련 섬유증으로 인해 발생한다.[18]

방실 차단의 정도별 특징적인 심전도


방실 차단은 심각도에 따라 세 가지 범주로 나뉜다. AV 차단은 표면 심전도를 통해 진단되며, 이는 침습적인 전기생리학적 검사 없이 차단의 원인 병변을 찾는 데 일반적으로 충분하다.

1도 AV 차단에서 SA 노드(또는 심실 상부의 다른 이소성 초점)에서 시작된 전기적 신호는 AV 노드를 통해 상당한 지연을 겪으며 전도된다. 이 상태는 200밀리초를 초과하는 PR 간격으로 심전도를 통해 진단된다. PR 간격은 심방 탈분극 시작과 심실 탈분극 시작 사이의 시간 간격을 나타내며, SA 노드와 AV 노드 사이의 전기적 신호 흐름을 나타낸다. "차단"이라는 용어에도 불구하고, 이 전도에서는 어떠한 신호도 완전히 손실되지 않고 단순히 지연될 뿐이다. 원인 병변의 위치는 AV 노드와 히스-퍼킨제 시스템 사이의 어느 곳에서든 발생할 수 있지만, 가장 흔하게는 AV 노드 자체에서 발견된다.[17] 일반적으로, 1도 AV 차단에서 고립된 PR 간격 연장은 사망률 또는 입원율 증가와 관련이 없다.[16]

2도 AV 차단은 SA 노드와 심실 사이의 신호 전도가 간헐적으로 손실되는 특징을 갖는다. 2도 차단은 두 가지 유형으로 분류된다. 벤케바흐의 이름을 따서 명명된 Mobitz 1형 차단은 심전도에서 고전적으로 심장 박동의 묶음 패턴을 보여준다. 묶음 전체에서 PR 간격이 점차 길어져 전도가 중단되어 마지막 P파 다음에 표면 심전도에서 QRS 복합체가 나타나지 않는다. 지연 후 묶음이 반복되면서 PR 간격이 다시 기준선으로 짧아진다.[17] AV 노드(히스-퍼킨제 시스템이 아닌)의 질환으로 인한 1형 2도 AV 차단은 드물게 심박 조율기 삽입술이 필요하다.[17]

2도, Mobitz 2형 AV 차단은 표면 심전도에서 보이는 박동의 특징적인 묶음 후에 QRS 복합체가 간헐적으로 떨어지는 또 다른 현상이다. PR 및 RR 간격은 이 상태에서 일치하며, 갑작스러운 AV 차단과 QRS 복합체의 소실이 따른다.[17] 2형 차단은 일반적으로 AV 노드 아래의 병변으로 인해 발생하므로, 심실 탈출 리듬이 심박출량을 유지하는 능력이 손상된다. 영구적인 심박 조율기 삽입이 종종 필요하다.[18]

방실 전도 장애(1도 방실 차단, 2도 제1형 방실 차단, 2도 제2형 방실 차단, 3도 방실 차단)는 방실 결절 또는 히스 다발과 같이 그 아래의 어느 곳에서든 전도 장애로 인해 발생할 수 있다. 방실 차단과 관련된 임상적 관련성은 동방 차단보다 더 크다.[26]

심장의 자극 전도계에서 심방에서 심실로 자극이 전달되지 않거나, 자극 전달이 지연되어 서맥이 일어난다.

2. 1. 3. 방실 접합 리듬

방실 접합 리듬, 또는 방실 결절 서맥은 일반적으로 동결절에서 전기적 자극이 없을 때 발생한다. 이는 심전도에서 정상적인 QRS complex와 함께, QRS complex의 앞, 도중 또는 뒤에 역전된 P 파가 동반되어 나타난다.[14]

방실 접합 탈출 박동은 이소성 초점에서 시작되어 AV 접합부 어딘가에서 발생하는 지연된 심장 박동이다. 이는 SA 노드의 탈분극 속도가 AV 노드의 속도보다 느려지거나, SA 노드에서 발생한 전기적 자극이 SA 또는 AV 차단으로 인해 AV 노드에 도달하지 못할 때 발생한다.[14][19] 이는 더 이상 심장 박동 조절 기능을 수행하지 못하는 SA 노드를 보상하기 위한 심장의 보호 메커니즘이며, SA 노드가 심장 박동 조절 기능을 수행하지 못할 때 이를 대신할 수 있는 일련의 백업 사이트 중 하나이다. 방실 접합 탈출 복합체는 더 긴 PR 간격으로 나타나며, SA 노드에 대한 과도한 미주 신경 긴장으로 인해 발생할 수 있는 정상적인 반응이다. 병리학적 원인으로는 동성 서맥, 동성 정지, 동성 탈출 차단 또는 AV 차단 등이 있다.[14]

2. 1. 4. 심실성 서맥

특발성 심실 리듬은 방실 서맥 또는 심실 탈출 리듬이라고도 하며, 분당 50회 미만의 심박수를 특징으로 한다. 이는 심방에서 전기적 자극 또는 자극이 없을 때 발생하는 안전 메커니즘이다.[14] AV 노드의 히스 다발 내부 또는 그 아래에서 시작되는 자극은 심박수가 분당 20~40회 사이인 넓은 QRS군을 생성한다. 히스 다발 위에서 시작되는 자극(접합부라고도 함)은 일반적으로 분당 40~60회이며 좁은 QRS군을 갖는다.[20][21] 3도 방실 차단의 경우 약 61%가 다발 가지-푸르키네 시스템에서, 21%가 AV 노드에서, 15%가 히스 다발에서 발생한다.[21] "P파와 QRS군의 1:1 관계"를 나타내는 ECG로 AV 차단을 배제할 수 있다.[20] 심실 서맥은 동 서맥, 동 정지, AV 차단과 함께 발생한다. 치료는 종종 아트로핀과 심장 박동조율 투여로 구성된다.[14]

2. 2. 심장 외적인 원인

심장의 전도체계 외에도 다른 부위에 문제가 생기면 서맥이 발생할 수 있다. 원인은 다음과 같다.[51]

베타 차단제와 칼슘 채널 차단제를 함께 처방하면 심박수가 위험한 수준으로 느려질 수 있다.[28] 메스암페타민은 코카인과 달리 서맥성 부정맥과 관련이 없다.[29]

동기능 부전 증후군과 방실 차단이 코로나19의 원인으로 알려져 있다.[33] 그 외, 일과성 부교감 신경계의 긴장이나 약물에 의한 부작용이 알려져 있으며, 항부정맥제, 항우울제, 고혈압이나 협심증 치료제인 교감 신경계를 억제하는 약이 원인이 되기도 한다.

3. 진단

휴식을 취하고 있을 때 분당 60회 미만의 심박수를 가지는 경우 서맥을 의심해 볼 수 있고, 분당 40회 미만의 매우 느린 심박수를 가지는 경우 서맥의 강력한 임상적 증거가 될 수 있다. 자세한 진단은 보통 심전도 검사, 흉부방사선 촬영, 내과계 피검사가 필요하며, 추가적으로 홀터 검사, 운동부하 검사 등을 시행할 수 있다. 원인에 따라 다른 심전도 결과가 얻어진다.[50]

성인의 서맥 진단은 분당 60회 미만의 심박수를 기준으로 하며,[1] 일부 연구에서는 분당 50회 미만의 심박수를 사용하기도 한다.[34] 이는 일반적으로 촉진 또는 심전도로 결정된다.[1] 증상이 나타나는 경우, 전해질을 측정하여 근본적인 원인을 파악하는 데 도움이 될 수 있다.[28]

많은 건강한 젊은 성인, 특히 훈련된 운동선수는 증상이 없는 동성 서맥을 가지고 있다.[5] 여기에는 분당 50회 또는 60회 미만, 심지어 40회 미만의 심박수가 포함될 수 있다.[5] 이러한 증상이 없는 개인은 치료가 필요하지 않다.[5]

증상성 서맥의 진단을 위해서는 증상과 서맥의 시간적 연관성이 필요하다.[5] 이는 때때로 어려울 수 있다.[5] 동방 결절 기능 부전(SND)으로 인해 서맥이 발생한 사람의 경우, 경구 투여 테오필린으로 유발하는 검사를 통해 증상을 연관시키는 데 도움을 줄 수 있다.[5] 테오필린은 안정 시 심박수를 증가시키고, SND로 인한 서맥 환자의 주관적인 증상을 개선한다.[5]

4. 치료

느린맥의 치료는 환자의 상태에 따라 달라진다.[1][34][5]

동기능 부전 증후군과 방실 차단이 원인으로 알려져 있다. 그 외에도 일시적인 부교감 신경계 긴장이나 항부정맥제, 항우울제, 고혈압이나 협심증 치료제와 같이 교감 신경계를 억제하는 약물의 부작용도 원인이 될 수 있다. 이러한 경우 투약을 중지하면 서맥이 회복되지만, 투약이 필요한 경우에는 심장 박동기 사용이 필요할 수 있다.

심근 경색, 선천성 심장 질환, 심근증 등 불가역적인 원인으로 인해 심부전이나 뇌허혈을 동반하는 경우에도 심장 박동기가 필요할 수 있다.

4. 1. 무증상 서맥

별다른 증상을 보이지 않는 서맥은 특별히 치료하지 않는다. 증상이 있는 서맥은 우선 복용하고 있는 약물이 심장에 미치는 영향이나 심장의 전해질 농도 이상 유무를 살펴본다. 영향이 있는 약물은 사용을 중지하고, 전해질 이상은 채널 저해제 등을 통해 적절히 교정한다. 심장의 전도 체계 이외의 원인이 있는 경우에는 원인을 제거하면 대부분 정상으로 돌아오지만, 전기 전달 체계 자체의 이상인 경우에는 영구적으로 인공심박동기를 삽입하여야 한다.[46]

4. 2. 증상을 동반한 서맥

증상을 보이는 서맥의 경우, 우선 복용 약물이 심장에 미치는 영향이나 전해질 농도 이상 유무를 확인한다. 영향이 있는 약물 사용을 중지하고, 전해질 이상은 채널 저해제 등으로 교정한다. 심장 전도체계 외의 원인이 있다면 제거하면 대부분 정상으로 돌아오지만, 전기전달체계 자체의 이상은 영구적인 인공심박동기 삽입이 필요하다.[46]

증상이 없거나 경미한 경우에는 응급 치료가 필요하지 않다.[34] 만성적인 증상이 있는 서맥은 증상과의 상관관계를 먼저 파악해야 한다.[5] 증상이 서맥과 명확히 연관되면, 심박수를 늘리고 증상 개선을 위해 영구적인 심장 박동 조율을 할 수 있다.[5]

심장 박동기 삽입을 원하지 않거나 대상이 아닌 경우, 만성적인 경구 테오필린(아데노신 수용체 길항제)을 고려할 수 있다.[5][35] 혈관 확장제이자 고혈압 치료제인 히드랄라진, 알파-1 차단제인 프라조신, 항콜린성 약물, 베타-1 효능제 같은 교감신경 흥분제 등의 양성 변시성 약물도 서맥 치료에 사용되지만, 부작용과 제한된 데이터로 인해 일상적, 장기적 사용은 어렵다.[35]

갑상선 기능 저하증이 원인인 경우, 갑상선 호르몬(대체 요법)에 증상이 잘 반응한다.[5]

베타 차단제, 칼슘 채널 차단제, 나트륨 채널 차단제, 칼륨 채널 차단제 등 서맥 유발/악화 약물 중단은 증상을 개선할 수 있다.[5] 약물 중단이 불가능하면, 약물 사용을 계속하면서 심장 박동 조율을 고려할 수 있다.[5] 내인성 교감신경 작용(부분 효능제 작용)을 가진 베타 차단제(핀돌롤)는 프로프라놀롤, 아테놀롤, 메토프롤롤 같은 순수 베타 차단제의 대체제로, 서맥 위험이 적다.[36][37][38]

불안정한 환자는 정맥 내 아트로핀 투여가 초기 권장 치료법이다. 0.5mg 미만 용량은 심박수를 더 감소시킬 수 있어 사용하면 안 된다.[34] 효과가 없다면 정맥 내 강심제 주입 (도파민, 에피네프린) 또는 경피적 심박조율을 사용해야 한다.[34] 경정맥 심박조율은 서맥 원인이 빠르게 회복되지 않을 때 필요할 수 있다.[34] 메틸잔틴(테오필린, 아미노필린)은 동결절 기능 부전(SND)으로 인한 급성 서맥 치료에 사용된다.[5]

소아는 산소 공급, 호흡 지원, 흉부 압박이 권장된다.[39][40]

5. 기타

의료 용어에서 브라디(브래디)라고 부르기도 하는데, 이는 bradycardia|브래디카디아영어의 약어이다[45].

참조

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