부정맥

3. 분류

부정맥은 심박수 이상, 발생 부위, 전기 자극 전달 경로의 문제(전도 장애) 등 다양한 기준에 따라 분류한다.
발생 부위에 따른 분류

• 상심실성 부정맥: 심방이나 방실 결절 등 심실 위쪽에서 발생하는 부정맥이다. 동결절 서맥, 동성 부정맥, 동성 빈맥, 조기 심방 수축(PAC), 심방 빈맥, 심방 세동(Afib), 심방 조동(AFL) 등이 있다.
• 심실성 부정맥: His속이 좌우 각으로 갈라진 이하 부위, 즉 심실에서 발생하는 부정맥이다. 심실 조기 박동(PVC), 심실 빈맥(VT), 심실 세동(Vf) 등이 이에 속한다. 심실성 부정맥은 심박동수, 부정맥 발작 기간, 심실 기능 등에 따라 심각한 혈역학적 영향을 미칠 수 있으며, 심실 기능이 저하된 환자에게서는 돌연심장사를 일으키기도 한다.^[14]
• 전도 장애 (차단): 심장의 전기 자극 전달 경로에 문제가 생겨 발생하는 부정맥이다. 방실 결절 차단이 대표적이며, 1도 방실 차단, 2도 방실 차단, 3도 방실 차단 등으로 나뉜다. 동방 결절에서도 차단이 발생할 수 있으며, 이를 동방 차단이라고 한다.

• 속도: 빈맥(빠른맥), 서맥(느린맥)
• 기전: 자동성, 재입성, 유발성
• 지속 시간: 고립된 조기 박동, 커플렛, 런(3개 이상의 박동), 비지속성(30초 미만), 지속성(30초 이상)

3. 1. 심박수에 따른 분류

3. 2. 발생 부위에 따른 분류

• 상심실성 부정맥: 심방이나 방실 결절 등 심실 위쪽에서 발생하는 부정맥이다. 동결절 서맥, 동성 부정맥, 동성 빈맥, 조기 심방 수축(PAC), 심방 빈맥, 심방 세동(Afib), 심방 조동(AFL) 등이 있다.
• 심실성 부정맥: His속이 좌우 각으로 갈라진 이하 부위, 즉 심실에서 발생하는 부정맥이다. 심실 조기 박동(PVC), 심실 빈맥(VT), 심실 세동(Vf) 등이 이에 속한다. 심실성 부정맥은 심박동수, 부정맥 발작 기간, 심실 기능 등에 따라 심각한 혈역학적 영향을 미칠 수 있으며, 심실 기능이 저하된 환자에게서는 돌연심장사를 일으키기도 한다.^[14]
• 전도 장애 (차단): 심장의 전기 자극 전달 경로에 문제가 생겨 발생하는 부정맥이다. 방실 결절 차단이 대표적이며, 1도 방실 차단, 2도 방실 차단, 3도 방실 차단 등으로 나뉜다. 동방 결절에서도 차단이 발생할 수 있으며, 이를 동방 차단이라고 한다.

3. 2. 1. 상심실성 부정맥

• 동결절 서맥
• 동성 부정맥
• 동성 빈맥
• 조기 심방 수축(PAC)
• 방랑 심방 박동조율
• 심방 빈맥
• 다초점 심방 빈맥
• 상심실성 빈맥(SVT)
• 심방 조동
• 심방 세동(Afib)
• 방실 결절 회귀성 빈맥

• WPW 증후군
• 발작성 상실성 빈맥(PSVT: Paroxysmal supraventricular tachycardia)
• 방실 결절의 재관류에 의한 빈맥. P파(심방의 활동)가 인정되지 않는다.^[2]

3. 2. 2. 심실성 부정맥

• 심실 조기 수축 (PVC, 조기 심실 박동, VEB)
• 정상 박동마다 조기 심실 박동이 발생하는 경우를 심실 이단맥이라고 한다.
• 정상 박동 2회에 조기 심실 박동 1회, 또는 정상 박동 1회에 조기 심실 박동 2회가 발생하는 PVC를 "삼단맥 PVC"라고 한다.^[13]
• 조기 심실 박동 3개가 묶여서 나타나는 것을 삼련이라고 하며, 이는 짧은 비지속성 심실 빈맥 (NSVT)으로 간주된다. 이 묶음이 30초 이상 지속되면 지속적인 심실 빈맥 (VT)으로 간주된다.^[14]
• 가속 심실 고유 리듬
• 단일 형태 심실 빈맥
• 다형 심실 빈맥
• 심실 세동
• Torsades de pointes (꼬임 심실 빈맥)
• 부정맥성 우심실 이형성증
• 재입성 심실 부정맥
• 심실성 빈맥(VT: Ventricular tachycardia): 모든 QRS 폭이 0.2초 이상이다. P파는 존재하지 않는다.
• 심실 세동(Vf: Ventricular fibrillation):

  

  기선이 없고 진폭이 작은 정현파에 가까운 파형으로만 구성된 파형. 말초에서는 맥박을 만질 수 없다. 임상적으로는 심정지 상태이다.
• 심실 조동 (VF: Ventricular Flutter)
• 심실성 조기 수축(PVC(VPC): Premature Ventricular Contraction): 조기 수축의 QRS 폭이 넓다. 특히 QRS의 형태와 방향이 일정하지 않은 상태를 다원성 PVC라고 하며, 심실벽의 여러 부위 또는 넓은 범위에 이상이 생기고 있음을 나타낸다. 특히 1분당 6~10회 이상 관찰될 경우, 상술한 심실성 빈맥으로 발전할 우려가 있다.

3. 2. 3. 전도 장애 (차단)

• 1도 방실 차단: PR 간격 연장으로 나타난다.
• 2도 방실 차단
• 2도 방실 차단, 제1형: Mobitz I 또는 Wenckebach라고도 한다.
• 2도 방실 차단, 제2형: Mobitz II라고도 한다.
• 3도 방실 차단: 완전 방실 차단이라고도 한다.

• 동방 결절 차단 (S-A block): 동결절에서 발생한 흥분 전도가 심방으로 전달되지 않는 상태.
• 방실 차단 (A-V block): 심방에서 심실로의 흥분 전도가 불완전하거나 전혀 없는 상태.
• 1도 방실 차단: P파가 존재하고, P파와 QRS 간격이 일정하지만, PR 간격이 0.21초 이상이다.
• 2도 방실 차단: P파 후에 QRS가 탈락하는 부정맥.
• 웬케바흐형 방실 차단: PR 간격이 점차 벌어진 후, QRS가 탈락한다.
• 모비츠 II형 방실 차단: 때때로 QRS가 탈락하지만, 탈락하지 않은 심박의 PR 간격은 일정하다.
• 3도 방실 차단: P파가 존재하지만, P파와 QRS파 사이에 어떠한 시간적 관련성도 없다.
• 방실 해리 (A-V dissociation)
• 접합부성 리듬 (Junctional rhythm)
• 동기능 부전 증후군 (SSS)
• 호흡성 부정맥 (Respiratory Arrhythmia): 흡기 시에 맥박이 상승하고, 호기 시에 저하된다. 젊은 연령층에서 자주 나타난다. 맥박이 불규칙하지만 질병은 아니다.
• 다리 차단(각 차단): 좌우 심실벽 중 하나에서 신경 전달이 끊어진 상태. 끊어진 쪽 심실벽은 심근 전도에 의해 다른 쪽보다 늦게 수축하므로 QRS 파형은 이봉성(토끼 귀 모양)이 된다.
• 분류
• 부위에 따른 분류: 우각 차단 (RBBB)과 좌각 차단 (LBBB)의 두 종류가 있으며, '''W'''illia'''M''' '''M'''orro'''W'''로 기억한다. 즉, 흉부 유도 심전도에서 V1에서 아래쪽 이봉성, V6에서 위쪽 이봉성이면 좌각 차단이고, 우각 차단은 그 반대이다.
• 정도에 따른 분류: 완전 각 차단과 불완전 각 차단으로 분류된다.
• 완전 우각 차단, 불완전 우각 차단, 완전 좌각 차단, 불완전 좌각 차단의 4가지 종류로 분류된다.

4. 증상

부정맥의 가장 흔한 증상은 심계항진이라고 불리는 비정상적인 심장 박동에 대한 자각이다. 이는 드물게, 자주 또는 지속적으로 나타날 수 있다. 이러한 부정맥 중 일부는 무해하지만, 일부는 불리한 결과를 초래한다. 부정맥은 가슴 통증과 호흡 곤란을 유발하기도 한다.

일부 부정맥은 증상을 유발하지 않으며 사망률 증가와 관련이 없다. 그러나 일부 무증상 부정맥은 불리한 사건과 관련이 있는데, 심장 내 혈전 위험 증가와 약한 심장 박동으로 인해 심장으로 운반되는 혈액 부족 위험 증가가 있다. 기타 증가된 위험으로는 색전증과 뇌졸중, 심부전, 급사 등이 있다.^[20]

부정맥으로 인해 신체의 요구를 충족시키기에 너무 빠르거나, 너무 느리거나, 너무 약한 심장 박동이 나타나면 이는 낮은 혈압으로 나타나며, 뇌에 혈액과 산소 공급이 불충분하여 현기증, 어지럼증, 실신, 의식 상실, 혼수, 지속적 식물 상태, 또는 뇌사 등을 유발할 수 있다.^[20]

일부 유형의 부정맥은 심정지 또는 급사로 이어진다.

전혀 증상이 없는 경우에는 무증상 부정맥, 증상이 있는 경우에는 증상성 부정맥이라고 부른다. 증상으로는 심계항진, 어지럼증, 실신(아담스-스토크스 발작), 흉부 불쾌감, 호흡 곤란, 흉통 등이 있다.

5. 진단

심장 부정맥은 청진기를 이용한 심장 박동 청진이나 말초 맥박 촉진 등의 간단한 방법으로 처음 발견되기도 한다. 그러나 이러한 방법으로는 특정 부정맥을 진단하기는 어렵고, 심박수의 일반적인 지표와 규칙성 여부만 알 수 있다. 모든 심장의 전기적 신호가 청각이나 촉진 가능한 박동을 생성하는 것은 아니며, 많은 부정맥에서 조기 또는 비정상적인 박동은 효과적인 펌핑 작용을 생성하지 못해 "건너뛴" 박동으로 느껴지기도 한다.

심장 리듬 평가를 위한 가장 간단한 ''특정'' 진단 검사는 심전도(약칭 ECG 또는 EKG)이다.^[22][23] 홀터 모니터는 하루 종일 짧고 예측 불가능하게 발생할 수 있는 부정맥을 감지하기 위해 24시간 동안 기록된 EKG이다.

심장의 전기적 활동에 대한 보다 진보된 연구를 통해 이상 심장 박동의 근원을 평가할 수 있다. 이는 카테터를 사용하여 심장 내부의 전기적 활동을 "듣는" 전기 생리학적 연구인 혈관 내 시술로 수행할 수 있으며, 부정맥의 원인을 발견하면 비정상적인 세포를 절제하여 부정맥을 영구적으로 교정할 수도 있다. ''경식도 심방 자극''(TAS)은 식도를 통해 좌심방의 후벽까지의 거리가 약 5–6 mm에 불과한 부분에 삽입된 전극을 사용한다(다른 연령 및 체중의 사람에서 일정하게 유지됨).^[24] 경식도 심방 자극은 심방 조동, AV 결절 재관류 빈맥 및 직행성 방실 재관류 빈맥을 구별할 수 있다.^[25] 또한 Wolff–Parkinson–White 증후군이 있는 사람의 위험을 평가할 수 있으며 재관류로 인한 상심실성 빈맥을 종료할 수도 있다.^[25]

부정맥의 진단에는 주로 심전도가 사용된다. 심전도 판독법은 방대하므로, 재단법인 심장혈관연구소의 야마시타 타케시(山下武志)의 분류를 참고할 수 있다. 심전도를 통해 할 수 있는 일은 "방치", "자력으로 해결", "긴급하게 타인의 도움을 받음"의 세 가지로 나눌 수 있다. 긴급성 평가는 심전도보다 활력 징후가 더 명확하다.

심전도 판독 및 진단 과정은 다음과 같다.

의료인은 방치, 자력 해결, 긴급한 타인의 도움 요청 중 하나를 선택한다. 심전도 판독 시에도 마찬가지이며, 특히 타인의 도움을 받을 것인가 하는 판단이 중요하다. 이는 활력 징후 등 다른 정보가 크게 참고가 된다. 부정맥 여부 판단은 주로 심전도로 한다. 부정맥 스크리닝은 12유도 중 II유도와 V1유도만으로 충분하다. II유도는 P파를 읽기 쉬워 유용하다. 단, 이 방법은 부정맥 이외의 것을 간과할 수 있으므로 주의해야 한다. ST 변화 간과를 피하기 위해 미리 ST 변화만 12유도로 제외해 두는 것이 중요하다. 모니터 심전도에는 ST 정보가 없다는 것을 인식해야 한다.

경험적으로 심박수가 정상이고 QRS 폭이 좁으면 혈역학적 상태는 안정되어 있다. 빈맥으로 QRS 폭이 넓으면 환자 상태를 확인해야 한다. 부정맥의 경우, 내버려두면 악화될 수 있다는 불안감이 있지만, 우선 필요한 것은 지금 치료가 필요한가 하는 문제이며, 미래의 일은 뒤로 미루고 생각하는 것이 일반적이다. 악화되는 경우에는 기저 심장 질환이 있는 경우가 많고, 심전도만 봐서는 아무것도 할 수 없는 경우가 많기 때문이다.

• 먼저 12유도로 동조율인지, ST 변화가 없는지 조사한다.
• II유도와 V1유도로 부정맥 스크리닝을 한다. 특히 중요한 것은 환자의 상태, 심박수, QRS 폭이다.

6. 치료

심장 리듬 관리 방법은 환자의 상태가 안정적인지, 아니면 불안정한지에 따라 달라진다. 치료법으로는 신체적 조작, 약물, 전기적 전환, 전기 소작술, 냉동 소작술 등이 있다. 미국에서는 2011년에 심장 부정맥 및 전도 장애로 입원한 환자 중 절반 이상이 중환자실에 입원했다.

몇몇 신체적 행위는 심장에 대한 부교감 신경의 공급을 증가시켜 방실 결절을 통한 전기 전도 차단을 유발할 수 있다. 이는 미주 신경을 통해 이루어지며, 이러한 조작을 통틀어 미주 신경 자극술이라고 한다.

항부정맥제에는 여러 종류가 있으며, 작용 기전이 다르고, 이들 종류 내에 많은 개별 약물이 존재한다. 약물 치료의 목표는 부정맥을 예방하는 것이지만, 거의 모든 항부정맥 약물은 전-부정맥으로 작용할 가능성이 있으므로 신중하게 선택하고 의료 감독 하에 사용해야 한다.

일부 부정맥은 심장 내 혈액 응고를 촉진하여 색전증과 뇌졸중의 위험을 증가시킨다. 항응고제인 와파린 및 헤파린, 아스피린과 같은 항혈소판제는 혈전 위험을 줄일 수 있다.

부정맥은 심장에 전기 충격을 가하여 치료할 수도 있다.^[33] 전기 심율동 전환술은 약리학적으로 또는 근본적인 심장 박동에 "동기화된" 충격을 가하여 수행된다. 제세동은 충격이 동기화되지 않는다는 점에서 다르며, 심실세동의 혼란스러운 리듬이나 무맥성 심실 빈맥에 사용된다. 제세동 또는 전기 심율동 전환술은 이식형 제세동기(ICD)로 수행될 수 있다.

부정맥의 전기적 치료에는 심장 박동조율도 포함된다. 서맥이 회복되지 않을 것으로 예상되는 상황에서는 영구적인 인공 심장 박동기를 삽입할 수 있다.

일부 심장 전문의는 전기 생리학 분야를 세분화하여 전공하기도 한다. 특수 카테터 실험실에서 혈관을 통해 삽입된 미세 탐침을 사용하여 심장 내부의 전기적 활동을 매핑하고, 카테터 절제술이라는 과정에서 열, 냉기, 전기 또는 레이저 탐침으로 비정상적인 전도 영역을 파괴한다. 방실 결절 재관류 빈맥은 방실 결절의 경로 중 하나를 절제함으로써 종종 치료할 수 있다. 심방 세동 또한 폐정맥 격리를 수행하여 치료할 수 있지만, 결과는 덜 신뢰할 수 있다.

치료가 필요한 부정맥에 대해서는 항부정맥제로 부정맥을 억제하거나, 맥박을 조절하는 약물 치료, 또는 심장 박동 조율기나 삽입형 제세동기(ICD) 등의 외과적 처치를 하는 비약물 치료가 시행된다. 심실 세동과 같은 위험한 부정맥에서는 제세동기로 심장에 전기 충격을 가해 심장 리듬을 정상으로 되돌릴 필요가 있다.

ACLS에서는 모든 항부정맥제가 그 자체가 부정맥의 원인이 될 수 있다는 인식 하에 전기적 치료를 우선하고, 약물 치료도 사용하는 약물의 종류를 최대한 줄이도록 권장하고 있다.

7. 합병증

부정맥의 가장 흔한 증상은 심계항진이라고 불리는 비정상적인 심장 박동에 대한 자각이다. 이는 드물게, 자주 또는 지속적으로 나타날 수 있다. 이러한 부정맥 중 일부는 무해하지만, 일부는 불리한 결과를 초래한다. 부정맥은 가슴 통증과 호흡 곤란을 유발하기도 한다.

일부 부정맥은 증상을 유발하지 않으며 사망률 증가와 관련이 없다. 그러나 일부 무증상 부정맥은 심장 내 혈전 위험 증가와 약한 심장 박동으로 인해 심장으로 운반되는 혈액 부족 위험 증가와 관련이 있다. 기타 증가된 위험으로는 색전증과 뇌졸중, 심부전, 급사 등이 있다.^[20]

부정맥으로 인해 신체의 요구를 충족시키기에 너무 빠르거나, 너무 느리거나, 너무 약한 심장 박동이 나타나면, 뇌에 혈액과 산소 공급이 불충분하여 현기증, 어지럼증, 실신, 의식 상실, 혼수, 지속적 식물 상태, 또는 뇌사 등을 유발할 수 있다.

일부 유형의 부정맥은 심정지 또는 급사로 이어질 수 있다.

심장 내 혈액 응고를 촉진하는 부정맥은 색전증과 뇌졸중의 위험을 증가시킨다. 항응고제인 와파린 및 헤파린, 아스피린과 같은 항혈소판제는 혈전 위험을 줄일 수 있다.

부정맥, 심근 경색, 심근증, 판막증 등의 심장 질환으로 인한 급사를 심장 돌연사라고 한다. 심장 돌연사의 원인으로는, 허혈성 심장 질환이나 심실 세동이 많은 것으로 알려져 있다. QT 연장 증후군이나 브루가다 증후군 등의 특수한 심전도 파형을 보이는 부정맥도 심장 돌연사의 원인으로 알려져 있다.

참조

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