장폐색
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1. 개요
장폐색은 위장관이 물리적인 요인이나 기능적 문제로 막혀 음식물이나 소화액이 통과하지 못하는 상태를 의미한다. 원인으로는 수술 후 유착, 전해질 불균형, 약물 복용 등이 있으며, 기계적 장폐색과 기능적 장폐색으로 분류된다. 증상으로는 복통, 변비, 복부 팽만, 구토 등이 나타나며, X선 및 CT 검사를 통해 진단한다. 치료는 금식, 수액 공급, 약물 치료 등의 보존적 치료와 수술적 치료가 있으며, 합병증으로는 유착 등이 발생할 수 있다. 말과 같은 동물에게도 발생하며, 말 복통의 원인이 되기도 한다.
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| 장폐색 | |
|---|---|
| 일반 정보 | |
| 학문 분야 | 위장병학, 일반외과 |
| 발음 | /ˈɪliəs/ |
| 어원 | (eileós)|장 폐쇄}} |
| 상세 정보 | |
| 추가 정보 | |
| ICD-10 | https://icd.who.int/browse10/2010/en#!K56.0 |
2. 원인
장폐색은 장의 운동 기능 저하로 인해 발생한다. 운동 기능 저하는 크게 장 폐쇄, 장 무력증, 마비로 나눌 수 있다. 기계적 폐쇄가 없는데도 장 폐쇄 증상이 나타나는 경우를 급성 대장성 거짓폐쇄증, 또는 오길비 증후군이라고 한다.[3]
장의 마비는 '마비성 장폐색'이라고 불리며, 완전 마비가 아니더라도 내용물 이동이 어려워 장 폐색을 유발할 정도로 운동 기능이 저하된 상태를 말한다. 마비성 장폐색은 수술 후 흔히 발생하는 부작용("수술 후 장폐색")이며, 약물, 외상, 급성 췌장염 등의 질환으로 인해 발생할 수도 있다. 변비와 복부 팽만감을 유발하며, 복부 청진 시 장음이 감소한다.
소장 일부의 일시적 마비는 복부 수술 후 자주 발생한다. 이 경우, 장 내용물이 움직일 수 없어 해당 부위에서 장음이 다시 들릴 때까지 금식한다. 장 무력증 또는 마비는 억제성 신경 반사, 염증, 신경호르몬 분비 이상으로 발생할 수 있다.
2023년 미국 식품의약국(FDA)은 세마글루타이드의 부작용으로 위장관 마비를 보고했지만, 발생 빈도와 인과 관계는 아직 밝혀지지 않았다.[4]
장폐색의 가장 흔한 원인(50~80%)은 수술 후 유착이며, 개복 수술 환자의 68%에서 유착이 발생했다.[14] 그 외에도 약물, 내분비 이상 (갑상선 기능 저하증) 등이 원인이 될 수 있다.
구체적인 원인은 다음과 같다.
- 하부 위장관 수술 및 기타 위장관 처치
- 전해질 불균형
- 당뇨병성 케톤혈증[23] 등의 대사성 산증
- 갑상선 기능 저하증
- 약물 (예: 아편 제제)
- 중한 질환 (예: 복막염)
- 척수 손상 (특히 T5 이상)
- 복강 내 또는 후복막 염증 (충수염, 게실염, 천공성 십이지장 궤양 등)[13]
- 후복막 또는 복강 내 혈종 (예: 복부 대동맥류 파열, 요추 압박 골절)[13]
- 대사 장애 (저칼륨혈증, 고칼슘혈증)[13]
- 약물 (타크로리무스[15], 아편유사제, 항콜린제, 칼슘 채널 차단제 등)[13]
- 드물게 신장 질환, 하위 늑골 골절, 폐렴, 심근 경색 등[13]
2. 1. 기계적 장폐색
장폐색은 일반적으로 위장관이 기계적으로 막힌 것을 의미하며, 트라이츠 인대에서 항문까지 어디에서나 발생할 수 있다. 소장에만 폐쇄가 발생한 경우 소장 폐쇄라고 하며, 대장 폐쇄와 구별된다. 소장 폐쇄는 대장에도 영향을 미칠 수 있다. 이러한 구별은 원인과 치료법을 좁히는 데 도움이 된다.[14]소장 폐쇄의 흔한 원인으로는 수술 후 유착, 탈장, 장중첩증, 복강 내 종양이 있다. 대장 폐쇄의 흔한 원인으로는 원발성 결장암, 염전, 수술 후 유착이 있다. 회맹판이 기능적이면 대장 폐쇄 시 결장에 가스 팽만이 나타날 수 있지만, 소장에는 나타나지 않는다. 회맹판 기능 부전 시에는 공기와 변의 역행성 통과를 막지 못해 대장과 소장 모두 팽창한다.
장폐색은 부분적일 수도, 완전할 수도 있다. 이는 영상 검사에서 장내 가스 패턴으로 구별할 수 있다. 부분 폐쇄에서는 폐쇄 부위 원위부에 가스가 있지만, 완전 폐쇄에서는 가스가 없다. "급류와 딸깍거리는 소리"는 부분 폐쇄와 관련이 있으며, 이는 부분 폐쇄를 통과하는 액체와 가스의 짧은 통과를 나타낸다. 완전 폐쇄에서는 이러한 소리가 나지 않는다.
장폐색의 가장 흔한 원인은 수술 후 유착성 장폐색으로, 50-80%를 차지한다.[14] 개복 수술 환자의 68%에서 유착이 발생했다. 약물 작용으로 장 연동 운동이 억제되거나, 내분비 이상 (갑상선 기능 저하증)으로도 발생할 수 있다.
병원에서는 다음과 같이 분류한다.
- 기계성 장폐색 (좁은 의미의 장폐색)
- 단순성 장폐색 (폐쇄성 장폐색)
- 복잡성 장폐색 (교액성 장폐색): 장 꼬임, 장 중첩, 탈장 감돈
- 기능성 장폐색
- 마비성 장폐색
- 경련성 장폐색
장관 내 종양, 담석, 변괴, 이물이나 음식물, 기생충에 의한 폐쇄,[16] 염증이나 반흔에 의한 협착, 난소암 등 복강 내 병변에 의한 장관 압박 폐쇄 등이 원인이다. 장관 및 장간막이 수술 후 유착, 탈장 감돈, 장중첩증 등에 의해 꼬이거나 교액을 일으켜 장관의 혈행 장애가 동반된 경우를 교액성 장폐색이라고 한다.
2. 2. 기능적 장폐색
장 운동 감소는 크게 장 폐쇄 또는 장 무력증이나 마비로 인해 발생한다고 분류할 수 있다. 그러나 기계적 폐쇄가 없는데도 장 폐쇄 증상과 징후가 나타나는 경우가 있는데, 이는 주로 급성 대장 가성 장폐쇄증, 오길비 증후군에서 발생한다.[3]장의 마비는 ''마비성 장폐색''이라고 하는데, 완전 마비일 필요는 없으나 내용물이 이동하지 못해 장 폐색을 일으킬 정도로 운동 기능이 저하되어 있어야 한다. 마비성 장폐색은 변비와 복부 팽만감을 유발하며, 특정 수술 후에 흔하게 발생하는 부작용으로, 이때는 "수술 후 장폐색"이라고도 한다. 급성 췌장염과 같은 다양한 부상 및 질병, 또는 특정 약물 역시 원인이 될 수 있다.[4] 복부 청진 시 장음이 감소되어 있는 것이 소견이다.
복부 수술 후 일반적으로 장의 일부가 일시적으로 마비된다. 이 부분의 장 내용물이 앞으로 이동할 수 없으므로, 이 부분이 위치한 부위를 청진(청진기 사용)하여 연동 운동 소리가 들릴 때까지 음식이나 음료를 피해야 한다. 장 무력증 또는 마비는 억제 신경 반사, 염증 또는 신경 체액 펩타이드의 다른 영향으로 인해 발생할 수 있다.
장폐색의 가장 흔한 원인은 수술 후 유착성 장폐색으로 50-80%를 차지하며,[14] 그 중 개복 수술을 받은 환자의 68%에서 유착이 발생했다. 또한 약물 작용으로 장 연동 운동이 억제될 뿐만 아니라 내분비 이상(갑상선 기능 저하증)으로도 발생한다.
원인은 다음과 같다.
- 복강 내 또는 후복막 염증 (충수염, 게실염, 천공성 십이지장 궤양 등)[13]
- 후복막 또는 복강 내 혈종 (예: 복부 대동맥류 파열, 요추 압박 골절에 기인)[13]
- 대사 장애 (저칼륨혈증, 고칼슘혈증)[13]
- 약물성 (타크로리무스[15], 아편유사제, 항콜린제, 칼슘 채널 차단제 등의 부작용)[13]
- 드물게 신장 질환, 하위 늑골 골절, 폐렴, 심근 경색 등[13]
병원에 따라 다음과 같이 분류된다.
- 기능성 장폐색
- * 마비성 장폐색
- * 경련성 장폐색
복부 수술 후, 복막염, 저칼륨혈증 또는 납 중독, 약물 작용으로 장관의 운동 마비가 생기고 장관의 경련이 원인이 되는 것이다.
3. 증상
장폐색의 증상으로는 다음과 같은 것들이 있으며, 이외에도 훨씬 다양한 증상이 나타날 수 있다.
장관이 폐색되면 폐색 부위의 입쪽은 가스나 장액에 의해 확장되고, 정맥 환류가 장애를 받는다. 그 결과 장관벽이 부종을 일으키고, 장관강으로 물과 나트륨이 누출된다. 그리고 더욱 장관 내압이 상승하여 동맥 혈류의 장애도 일어나, 장관의 괴사·천공을 일으킨다. 또한, 물이나 나트륨의 누출에 의한 쇼크도 일어난다.
기계적 폐쇄에서 나타나는 전형적인 산통 패턴은 드물게 나타나며[13], 복부 팽만감, 심한 복통, 구역질, 구토, 배변 및 배가스 중단(장 중첩 등인 경우에는 혈변인 경우가 많음)이 발생하며, 단순성 장폐색에서는 간헐적인, 복잡성에서는 지속적인 통증이 동반된다. 장 내용물이 흡수되지 않아 탈수증이 발생한다. 청진 시 장음 소실 또는 연동 운동 미약.
4. 진단
기본적으로 X선이나 CT와 같은 영상 검사를 우선적으로 실시한다.
; X선
: 장관 내 가스 저류, 경면상(air-fluid level, niveau; 니보) 형성(기본적으로는 기립 상태에서 촬영한다. 불가능한 경우에는 복강 내 공기를 확인하기 위해 좌측와위를 취한다). 소장의 케르크링 주름.
; CT
: 부작용에 문제가 없다면 조영 CT 검사를 원칙적으로 실시한다. 장폐색 진단부터 원인 검색 평가에도 매우 많은 정보를 얻을 수 있다. 특히 장관 괴사 등의 혈류 평가를 얻을 수 있기 때문에 치료 선택 판단에서도 매우 중요한 검사 평가이다.
복통의 종류, 구토 유무, 배변 및 배출 가스 소실, X선 검사를 통해 단순성인지, 복잡성인지, 마비성인지를 진단한다. 복부 수술 병력이 있는 경우에는 유착에 의한 장폐색 가능성이 높으며, 복부 수술 병력이 있는 환자가 급성 복증을 일으킨 경우에는 이를 우선적으로 고려한다.
5. 치료
장폐색의 치료는 크게 보존적 치료와 수술적 치료로 나뉜다.
보존적 치료는 장폐색의 초기 단계나 경미한 경우에 우선적으로 고려된다. 여기에는 금식, 장관 안정, 수액 치료 등이 포함되며, 필요한 경우 비위관 또는 장폐색관 삽입을 통해 장 내용물을 흡인하고 감압하는 처치도 시행된다. 마비성 장폐색의 경우, 락툴로오스, 에리스로마이신 등의 약물 치료나 껌 씹기와 같은 '가짜 식사' 방법이 활용될 수 있다. 오길비 증후군과 같이 신경학적 요소가 있는 심각한 경우에는 네오스티그민을 처방하기도 한다.
보존적 치료에도 불구하고 증상이 호전되지 않거나, 장폐색이 반복되는 경우, 또는 대장암과 같은 폐색의 원인이 되는 병변이 있는 경우에는 수술적 치료가 필요하다. 특히, 장관 괴사로 인한 패혈증성 쇼크의 위험이 있는 교액성 장폐색의 경우에는 응급 수술이 시행된다.
5. 1. 보존적 치료
전통적으로는 모든 경우에 금식이 필수적인 것으로 여겨졌지만, 영양 튜브를 통한 부드러운 영양 공급은 장의 정상적인 피드백 신호를 유발하여 운동성을 회복하는 데 도움이 될 수 있으므로, 이것이 초기 권장 관리법이다.[24][7] 환자가 운동성이 완전히 파괴된 심각하고 지속적인 징후를 보일 경우, 비위관 삽입과 정맥 영양이 통과가 회복될 때까지 필요할 수 있다. 이러한 경우, 지속적인 공격적인 장내 영양 공급은 장 천공의 위험을 야기한다.마비성 장폐색의 경우 몇 가지 선택 사항이 있다. 대부분의 치료는 보조적이다. 약물로 인해 발생한 경우, 원인 약물을 중단하거나 줄인다. 락툴로오스, 에리스로마이신을 처방하거나, 오길비 증후군과 같이 신경학적 요소가 있는 것으로 생각되는 심각한 경우, 네오스티그민을 처방하여 배변을 자극할 수 있다. 또한, '가짜 식사'의 한 형태로 껌을 씹는 것이 수술 후 기간에 위장 운동성을 자극하고 수술 후 장폐색 기간을 줄일 수 있다는 무작위 대조 시험의 체계적 검토에서 증거가 있다.[25][8]
가능하다면 근본 원인을 교정한다(예: 전해질 보충). 기본적으로 장폐색으로 진단된 경우에는 금식, 장관 안정, 수액 치료를 통한 보존적 치료가 우선적으로 선택된다. 경미한 경우에는 보존적 치료만으로 호전될 수 있다. 장관 확장이 심한 경우에는 비위관 또는 장폐색관(Miller–Abbott tube)을 삽입하여 확장된 장 내용물을 흡인 및 감압 처치를 시행하여 개선을 촉진한다.
5. 2. 수술적 치료
금식, 장관 안정, 수액 치료를 통한 보존적 치료가 효과가 없거나, 수술 후 유착 등으로 개선되더라도 장폐색이 반복되는 경우, 또는 대장암과 같은 폐색의 원인이 되는 병변이 있는 경우에는 이에 대한 수술 치료를 시행한다. 교액성 장폐색의 경우에는 장관 괴사로 인한 패혈증성 쇼크가 발생하기 전에 응급 수술이 적용된다.6. 합병증
장폐색은 장 사이의 접촉 시간을 늘리면서 그 사이에 섬유가 침착되게 하여 유착을 유발할 수 있다. 또 장 팽만으로 인해 장막의 손상과 허혈이 일어날 수 있다. 말의 경우 장 팽만으로 인해서도 유착이 발생할 수 있다고 보고되어 있으며, 수술 후 말을 걷게 하는 것이 운동성 자극에 도움이 된다고 한다. 반복적 개복술로 소장 내부를 감압하고 섬유성 유착을 제거하는 것도 장폐색으로 인한 유착을 줄이는 데 도움이 되며, 결과도 좋은 것으로 보고되고 있다.[26][27]
장관이 폐색되면 폐색 부위의 입쪽은 가스나 장액에 의해 확장되고, 정맥 환류가 장애를 받는다. 그 결과 장관벽이 부종을 일으키고, 장관강으로 물과 나트륨이 누출된다. 그리고 더욱 장관 내압이 상승하여 동맥 혈류의 장애도 일어나, 장관의 괴사·천공을 일으킨다. 또한, 물이나 나트륨의 누출에 의한 쇼크도 일어난다.
7. 기타 동물
장폐색은 말의 장 기능적 폐쇄로 인해 복통을 유발하는 원인이다. 이는 수술 후, 특히 복통 수술 후에 말에게서 가장 흔하게 나타난다.[9] 장폐색을 경험하는 말은 급격한 역류 축적으로 인해 위 파열의 위험이 있으며, 잦은 비위관 삽관을 통한 집중적인 의학적 관리가 필요하다.[9] 장폐색은 장 분절이 더 오랫동안 접촉하고 장 팽창이 장막 손상 및 허혈을 유발하기 때문에 유착 형성을 증가시킬 수 있다. 일반적으로 공격적인 수액 보충, 운동 촉진제, 그리고 소염제로 치료한다.[9]
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