대장암

1. 개요

대장암은 결장 또는 직장에 생기는 암으로, 종양의 위치와 전이 여부에 따라 증상이 다르며, 변비, 혈변, 체중 감소 등이 나타날 수 있다. 원인으로는 고령, 식습관, 유전적 요인 등이 있으며, 75~95%는 유전적 위험이 거의 없는 사람에게서 발생한다. 진단은 대장 내시경, CT 스캔 등을 통해 이루어지며, 병기에 따라 수술, 화학 요법, 방사선 치료, 면역 요법, 완화 치료 등을 시행한다. 조기 발견 시 완치 가능성이 높으며, 5년 생존율은 암의 병기에 따라 다르다. 예방을 위해 생활 습관 개선, 약물 및 보충제 섭취, 정기적인 검진이 권장된다.

2. 징후 및 증상

대장암의 징후와 증상은 종양의 위치와 신체의 다른 곳으로 퍼졌는지(전이) 여부에 따라 다르다. 대표적인 경고 신호로는 변비 악화, 대변에 피가 섞여 나오거나 대변의 굵기가 감소하고 식욕이 떨어지며 체중이 감소하고 50세 이상에서 메스꺼움이나 구토가 나타나는 경우가 있다. 대장암 환자의 약 50%는 아무런 증상이 나타나지 않는다.

직장 출혈이나 빈혈은 50세 이상의 사람들에게 나타나는 고위험 증상이다. 체중 감소와 배변 습관의 변화는 일반적으로 직장 출혈과 관련이 있는 경우에 암 발생의 가능성이 있다.

일반적으로 조기 대장암의 경우 자각 증상이 없으며, 건강 검진이나 종합 건강 검진으로 발견된다. 증상이 전혀 나타나지 않는 경우도 적지 않다. 진행성 대장암에서도 환주도가 1/4 이하이면 증상은 거의 없다. 1/2주를 넘으면 장 내용물 통과 장애를 일으키는 경우가 있다.

좌측 결장에 존재하면 변비, 복통, 복부 팽만감 등이 있으며, 혈변을 동반하는 경우도 있다. 그러나 우측 결장에서는 이러한 증상은 적고 빈혈, 체중 감소, 종괴 촉지 등의 증상이 나타난다. 이는 상행 결장에서는 내용물이 아직 액체 상태이기 때문이라고 설명된다. 좌측 결장의 전주성 병변이 되면 배변 곤란, 변비, 장폐색을 일으키는 경우도 있다.

3. 원인

대장암의 75~95%는 유전적 위험이 거의 없거나 전혀 없는 사람에게서 발생한다. 주요 위험 요인으로는 고령, 남성, 고지방, 고당분, 알코올, 붉은 육류, 가공육 섭취, 비만, 흡연, 운동 부족 등이 있다. 약 10%의 사례는 운동 부족과 관련이 있으며, 알코올 섭취는 하루에 한 잔 이상 마시면 위험이 증가하는 것으로 보인다. 하루 5잔의 물을 마시면 대장암 및 선종성 용종의 위험이 감소하는 것으로 알려져 있다. 스트렙토코쿠스 갈롤리티쿠스(Streptococcus gallolyticus)는 대장암과 관련이 있다. 병원성 대장균은 유전 독성 대사산물인 콜리박틴을 생성하여 대장암의 위험을 증가시킬 수 있다.

3.1. 염증성 장질환

염증성 장질환(궤양성 대장염 및 크론병) 환자는 대장암 발병 위험이 높다. 질환을 앓는 기간이 길수록, 그리고 염증의 정도가 심할수록 위험이 증가한다. 이러한 고위험군에서는 아스피린을 통한 예방과 정기적인 대장내시경 검사가 모두 권장된다. 내시경 검사를 받으면 조기 진단을 통해 대장암 발병을 줄일 수 있으며 대장암으로 사망할 가능성도 줄일 수 있다.

염증성 장 질환이 있는 사람은 매년 대장암 발병의 2% 미만을 차지한다. 크론병 환자의 경우 10년 후 2%, 20년 후 8%, 30년 후 18%가 대장암에 걸린다. 궤양성 대장염 환자의 경우, 약 16%가 30년 동안 이형성 또는 대장암이 발생한다.

3.2. 유전학

부모나 형제자매와 같은 1촌 친척 중 2명 이상이 대장암 가족력이 있으면 대장암 발병 위험이 2~3배 높아지며, 이는 전체 대장암 발병의 약 20%를 차지한다. 여러 유전 증후군도 대장암 발병률 증가와 관련이 있는데, 가장 흔한 것은 유전성 비용종증 대장암(HNPCC, 또는 린치 증후군)으로, 대장암 환자의 약 3%에서 나타난다. 대장암과 밀접하게 관련된 다른 증후군으로는 가드너 증후군과 가족성 샘종 폴립증(FAP)이 있다. 이러한 증후군을 가진 사람들에게는 거의 항상 암이 발생하며, 전체 대장암 발생의 1%를 차지한다. FAP 환자는 악성 종양 위험이 높아 예방 조치로 직장-결장 전절제술이 권장될 수 있다. 결장만 제거하는 결장 절제술은 직장이 남아있는 경우 직장암 위험이 높기 때문에 예방 조치로 충분하지 않을 수 있다. 결장에 영향을 미치는 가장 흔한 폴립성 증후군은 톱니 용종 증후군으로, 25~40%의 대장암 위험이 있다.

POLE 및 POLD1 유전자 쌍의 돌연변이는 가족성 대장암과 관련이 있다.

대장암으로 인한 대부분의 사망은 전이성 질환과 관련이 있다. 전이성 질환에 영향을 주는 것으로 보이는 유전자, 전이성 대장암 관련 유전자 1(MACC1)이 분리되었다. 이 유전자는 간세포 성장 인자의 발현에 영향을 미치는 전사 인자이다. 이 유전자는 세포 배양에서 대장암 세포의 증식, 침습 및 산발, 생쥐의 종양 성장 및 전이와 관련이 있었다. MACC1은 암 치료의 잠재적 표적이 될 수 있지만, 임상 연구를 통해 추가적인 확인이 필요하다.

종양 억제 유전자의 비정상적인 DNA 메틸화와 같은 후성유전학적 요인이 대장암 발병에 중요한 역할을 한다.

아슈케나즈 유대인은 선종에 이어 대장암에 걸릴 위험이 6% 더 높은데, 이는 APC 유전자의 돌연변이가 더 흔하기 때문이다.

4. 발병 기전

대장암은 위장관의 결장이나 직장을 덮고 있는 상피 세포에서 발생하는 질병으로, 대부분 윈트(Wnt) 신호전달 경로의 유전적 돌연변이로 인해 발생한다. Wnt 신호 경로는 세포의 정상적인 기능에 중요한 역할을 하는데, 이 경로에 돌연변이가 생기면 암을 유발할 수 있다. 돌연변이는 유전되거나 후천적으로 발생할 수 있으며, 대부분 장의 선와 줄기세포에서 발생한다.

모든 대장암에서 가장 흔하게 돌연변이가 일어나는 유전자는 APC 유전자로, APC 단백질을 생성한다. APC 단백질은 β-카테닌 단백질의 축적을 막는 역할을 한다. APC에 돌연변이가 생기면 β-카테닌이 과도하게 축적되어 세포 핵으로 이동하고 DNA와 결합하여 종양 유전자의 전사를 활성화시킨다. 이 유전자는 일반적으로 줄기세포의 재생과 분화에 중요하지만, 과도하게 발현되면 암을 유발할 수 있다. APC 외에도 β-카테닌(CTNNB1) 자체의 돌연변이나 AXIN1, AXIN2, TCF7L2, NKD1 등 다른 유전자의 돌연변이도 β-카테닌의 축적을 유발할 수 있다.

Wnt 신호 경로의 결함 외에도, p53 단백질을 생성하는 TP53 유전자의 돌연변이도 대장암 발병에 관여한다. p53은 세포 분열을 감시하고 Wnt 경로에 결함이 있는 세포의 세포사멸을 유도하는 역할을 한다. TP53 유전자에 돌연변이가 생기면 선종과 같은 양성 종양이 침습성 암종으로 진행될 수 있다. 때로는 p53 대신 BAX라는 다른 보호 단백질이 돌연변이를 일으키기도 한다.

TGF-β와 DCC(Netrin receptor DCC)도 대장암에서 비활성화되는 경우가 많다. TGF-β는 대장암의 절반 이상에서 비활성화 돌연변이를 가지며, 때로는 SMAD라는 하위 단백질이 비활성화되기도 한다. DCC는 대장암에서 염색체의 일부가 결실된 경우가 많다.

인간 유전자의 약 70%가 대장암에서 발현되며, 이 중 1% 정도가 다른 암에 비해 대장암에서 발현이 증가한다. 종양 유전자인 KRAS, RAF, PI3K를 암호화하는 유전자는 세포 증식을 과도하게 활성화하는 돌연변이를 획득할 수 있다. 이전에 APC 돌연변이가 발생한 경우, KRAS 돌연변이는 과형성이 아닌 암으로 진행되는 경우가 많다. PTEN은 PI3K를 억제하는 종양 억제 유전자이지만, 돌연변이로 인해 비활성화될 수 있다.

대장암은 과돌연변이 및 비과돌연변이 종양 유형으로 분류할 수 있다. 비과돌연변이 샘플에는 CTNNB1, FAM123B, SOX9, ATM, ARID1A 등의 돌연변이가 포함되며, 과돌연변이 종양은 ACVR2A, TGFBR2, MSH3, MSH6, SLC9A9, TCF7L2, BRAF 등의 돌연변이를 나타낸다. 두 유형 모두 Wnt 및 TGF-β 신호 전달 경로에 관여하여 MYC의 활성을 증가시킨다.

미스매치 복구(MMR) 결핍 종양은 많은 양의 폴리뉴클레오티드 탠덤 반복을 특징으로 한다. 이는 MMR 단백질 결핍으로 인해 발생하며, 후성 유전학적 침묵이나 유전적 돌연변이(린치 증후군 등)에 의해 발생할 수 있다. 대장암 종양의 15~18%는 MMR 결핍을 가지며, 3%는 린치 증후군으로 인해 발생한다. MMR 단백질 결핍은 유전적 손상을 복구하는 능력을 저하시켜 암 유발 돌연변이의 축적을 초래할 수 있다.

4.1. 구역 결함(field defect)

"구역 효과(field effect)", "구역 암화(field cancerization)", "구역 발암(field carcinogenesis)" 등은 암 발생 전, 주변 조직에 이미 유전적, 후성유전적 변화가 발생할 수 있음을 설명하는 용어이다. 1953년 "구역 암화"라는 용어가 처음 사용된 이후, 이러한 용어들은 암 발생 가능성이 높은 전암성 조직을 설명하는 데 사용되어 왔다.

구역 결함은 암으로의 진행에 중요한 역할을 한다. 그러나 대부분의 암 연구는 이미 형성된 종양이나 개별 종양 병소에 초점을 맞추고 있다. 하지만 연구 결과에 따르면, 대장 종양에서 발견되는 체세포 돌연변이의 상당 부분(80% 이상)은 종양 형성 이전에 이미 발생한다. 종양에서 나타나는 후성유전학적 변화도 종양 발생 전 구역 결함에서 비롯되었을 가능성이 제기된다.

"병인성 구역 효과"는 종양 전 세포의 변화뿐만 아니라, 종양 발생부터 환자 사망까지 종양 진화에 영향을 미치는 외부 환경 요인과 국소 미세 환경의 변화까지 고려하는 확장된 개념이다.

대장암 발생 기전과 관련하여 크게 다음 두 가지가 논의되고 있다.

* 선종-암 시퀀스 (Adenoma carcinoma sequence)
: 선종 (대장 폴립)에서 암이 발생하여 발전하는 것으로 생각된다.
* 드 노보 암 (de novo cancer, 신생 암)
: 선종(대장 폴립)을 거치지 않고 어떤 요인에 의해 암이 발생하는 것으로 생각된다.

4.2. 후성유전학

DNA^영어 메틸화, miRNA^영어 발현 변화 등 후성유전학적 변화는 대장암 발병에 중요한 역할을 한다. 후성유전적 변형은 유전적(돌연변이) 변형보다 대장암에서 훨씬 더 흔하게 나타난다. 평균적인 대장암은 1~2개의 종양 유전자 돌연변이와 1~5개의 종양억제유전자 돌연변이를 가지며, 약 60개의 추가적인 "동반자" 돌연변이를 갖는다.

miRNA^영어 발현의 후성유전적 변형 외에도, 유전자 발현 수준을 변화시키는 암의 다른 일반적인 유형의 후성유전적 변형에는 단백질 코딩 유전자의 CpG^영어 섬의 직접적인 과메틸화 또는 저메틸화와 유전자 발현에 영향을 미치는 히스톤 및 염색체 구조의 변화가 포함된다. 예를 들어, 147개의 과메틸화와 27개의 저메틸화된 단백질 코딩 유전자는 대장암과 자주 연관되어 있었다. 과메틸화된 유전자 중 10개는 100%의 대장암에서 과메틸화되었고, 다른 많은 유전자들은 50% 이상의 대장암에서 과메틸화되었다. 또한, 11개의 과메틸화와 96개의 miRNA^영어의 저메틸화도 대장암과 관련이 있었다.

비정상적인 메틸화는 정상적인 노화의 결과로 발생하며, 대장암의 위험은 나이가 들어감에 따라 증가한다. 이러한 연령 관련 메틸화의 원인과 유발 요인은 알려져 있지 않다. 연령 관련 메틸화 변화를 보이는 유전자의 약 절반은 대장암 발달에 관여하는 것으로 확인된 유전자와 동일하다. 이러한 발견은 연령이 대장암 발병 위험 증가와 관련이 있는 이유를 시사할 수 있다.

DNA^영어 수선 효소 발현의 후성유전적 감소는 암의 특징인 유전체 및 후성유전체 불안정성을 유발할 수 있다. 일반적으로 산발적인 암의 경우, DNA^영어 수선의 결핍은 때때로 DNA^영어 수선 유전자의 돌연변이로 인해 발생하지만, DNA^영어 수선 유전자 발현을 감소시키거나 침묵시키는 후성유전적 변형으로 인해 훨씬 더 자주 발생한다.

대장암 발달에 관련된 후성유전적 변형은 개인의 화학 요법에 대한 반응에 영향을 미칠 수 있다.

2021년에 대장암 환자에서 4가지 인핸서 아형을 소개하는 새로운 대장암 후성유전체 기반 분류(EpiC^영어)가 제안되었다. 6개의 히스톤 마크를 사용하는 염색질 상태는 EpiC^영어 아형을 식별하는 특징이 있다. 이전에 도입된 합의 분자 아형(CMS^영어)과 EpiC^영어를 기반으로 한 조합적 치료 접근법은 현재의 치료 전략을 크게 향상시킬 수 있다.

5. 진단

대장암 진단은 대장 내시경이나 S상 결장 내시경을 통해 종양이 의심되는 부위를 채취하여 이루어진다. 이후 조직 샘플을 현미경으로 검사하여 확진한다. CT 스캔에서 처음 발견되기도 한다.

전이 여부는 흉부, 복부 및 골반의 CT 스캔을 통해 확인한다. 경우에 따라 PET 및 MRI과 같은 다른 영상 검사를 시행할 수 있다. MRI는 종양의 국소 병기를 결정하고 최적의 수술 방법을 계획하는 데 특히 유용하다.

5.1. 조직병리학

생검 또는 수술로 채취한 조직을 분석하여 종양의 조직병리학적 특성을 확인한다. 병리 보고서에는 종양 세포의 현미경적 특성, 종양이 건강한 조직으로 침투하는 양상, 종양의 완전 제거 여부 등이 기술된다. 대장암의 가장 흔한 형태는 선암종으로, 전체 대장암의 95%에서 98%를 차지한다. 드물게 림프종, 선편평세포암, 편평 세포 암종 등이 발생할 수 있으며, 일부 아형은 더 공격적이다. 불확실한 경우에는 면역조직화학 검사를 시행할 수 있다.

5.2. 병기 결정

암의 병기는 영상의학적 소견과 병리학적 소견을 모두 기반으로 한다. 대부분의 다른 형태의 암과 마찬가지로 종양 병기는 초기 종양이 얼마나 퍼졌는지, 림프절 및 더 먼 장기에 전이가 있는지 고려하는 TNM 시스템을 기반으로 한다.

대장암의 병기 분류는 주로 국소 침윤의 정도, 림프절 침윤의 정도 또는 원격 전이 유무에 따라 결정된다. 국제적으로는 TNM 분류가 병기 분류에 사용된다.

UICC의 TNM 분류 정의는 다음과 같다.

예를 들어 환자가 암에 걸리지 않았다면 T0N0M0이 된다.

6. 예방

대장암의 약 절반은 생활 습관 요인으로 인해 발생하며, 예방 가능하다. 검진을 늘리고, 신체 활동을 늘리고, 섬유질이 많은 식단을 섭취하고, 금연과 음주를 줄이면 대장암 위험을 줄일 수 있다.

6.1. 생활 습관

대장암의 약 절반은 생활 습관 요인으로 인해 발생하며, 전체 대장암의 약 4분의 1은 예방할 수 있는 것으로 추정된다. 대장암을 예방하기 위해서는 검진을 늘리고, 신체 활동을 늘리며, 섬유질이 많은 식단을 섭취하고, 흡연과 음주를 줄이는 것이 도움이 될 수 있다.

운동 부족, 흡연, 음주, 비만은 대장암 위험을 높이는 강력한 생활 습관 요인으로 알려져 있다. 충분한 운동과 건강한 식단을 통해 정상 체중을 유지하는 것은 대장암 위험을 줄이는 데 도움이 된다.

최근 연구에 따르면 붉은 육류와 가공육 섭취는 대장암 발병 위험을 높인다. 1970년대부터 대장암 예방을 위한 식단 권장 사항에는 통곡물, 과일, 채소 섭취를 늘리고 붉은 육류와 가공육 섭취를 줄이는 것이 포함되었다. 이러한 권장 사항은 동물 연구와 후향적 관찰 연구에 기반한 것이었다. 그러나 대규모 전향적 연구에서는 뚜렷한 보호 효과가 입증되지 않았으며, 암의 다양한 원인과 식단-건강 간 상관관계 연구의 복잡성으로 인해 특정 식이요법이 실질적인 보호 효과를 제공하는지 여부는 확실하게 판단하기 어렵다. 2018년 미국 국립암연구소는 "성인이 된 후 지방과 육류 섭취를 줄이고 섬유질, 과일, 채소 섭취를 늘린 식단이 임상적으로 의미 있는 수준으로 대장암 위험을 감소시킨다는 믿을 만한 증거는 없다"고 발표했다.

세계 암 연구 기금에 따르면 알코올 음료 섭취와 가공육 섭취는 모두 대장암 위험을 높인다.

2014년 세계보건기구 암 보고서는 식이섬유가 대장암 예방에 도움이 될 수 있다는 가설을 제시했지만, 당시 대부분의 연구에서는 상관관계가 아직 명확히 밝혀지지 않았다고 언급했다. 그러나 2019년 연구에서는 식이섬유와 통곡물이 대장암 예방에 도움이 된다는 증거가 발견되었다. 세계 암 연구 기금은 2017년에 식이섬유의 대장암 예방 효과를 "가능성이 있음"으로 분류했으며, 2022년 발표된 포괄적 검토에서는 이러한 연관성에 대해 "설득력 있는 증거"가 있다고 밝혔다.

대장암 예방을 위해서는 충분한 운동이 권장된다. 신체 활동은 결장암 위험을 약간 감소시키지만, 직장암 위험은 감소시키지 않는 것으로 알려져 있다. 높은 수준의 신체 활동은 대장암 위험을 약 21% 감소시킨다. 장시간 규칙적으로 앉아 있는 것은 대장암으로 인한 사망률 증가와 관련이 있으며, 규칙적인 운동은 이러한 위험을 완전히 없애지는 못하지만 낮출 수 있다.

6.2. 약물 및 보충제

아스피린과 셀레콕시브는 대장암 고위험군의 대장암 위험을 감소시키는 것으로 보인다. 아스피린은 50~60세 이상이며 출혈 위험이 높지 않고, 심혈관 질환 위험이 있는 사람에게 대장암 예방을 위해 권장된다. 그러나 일반적인 사람에게는 권장되지 않는다.

칼슘 보충제에 대한 약간의 증거가 있지만 권장하기에는 충분하지 않다. 비타민 D 섭취와 혈중 농도는 대장암 발생 위험을 낮추는 것과 관련이 있다.

6.3. 건강검진

대장암의 80% 이상이 선종성 용종에서 발생하기 때문에 대장암 검진은 조기 발견과 예방 모두에 효과적이다. 선별검사를 통한 대장암 진단은 증상이 나타나기 2~3년 전에 이루어지는 경향이 있다. 발견된 용종은 대장내시경이나 구불결장경 검사를 통해 제거할 수 있으므로 암으로 발전하는 것을 예방할 수 있다. 대장암 검진은 대장암으로 인한 사망을 60%까지 줄일 수 있다.

주요 선별 검사로는 대장 내시경, 분변 잠혈 검사, 굴곡성 구불결장경 검사가 있다. 일반적인 구불결장경 검사는 암의 42%가 발견되는 구불결장의 우측 부분을 검사할 수 없지만, 굴곡성 구불결장경 검사는 이를 수행할 수 있으므로, 건강검진을 통한 사망 위험 감소에 효과적이다.

분변 잠혈 검사(FOBT)는 2년마다 권장되며, 구아이악 기반 검사 또는 면역화학 검사 중 하나를 선택할 수 있다. 비정상적인 분변 잠혈 검사 결과가 발견되면 대장내시경 검사를 받게 된다. 1-2년에 한 번씩 분별잠혈 검사를 받으면 대장암 사망률이 16% 감소하며, 검사에 참여한 사람 중 대장암 사망률이 최대 23%까지 감소될 수 있다. 면역화학 검사는 정밀하며, 검사 전에 식단이나 약물 변경이 필요하지 않다.

CT 스캔을 통한 가상 대장내시경 검사와 대변 DNA 선별 검사(FIT-DNA)도 선택 가능하다. 가상 대장내시경 검사는 암과 큰 선종 발견에 효과적이지만, 비용이 비싸고 방사선 노출과 관련이 있으며, 발견된 비정상적인 조직을 제거할 수 없다. 대변 DNA 선별 검사는 대장암 및 전암성 병변과 관련된 바이오마커를 찾으며, 양성 결과 시 대장내시경 검사를 받아야 한다.

미국에서는 50~75세 사이에 검진을 권장하며,미국 암 협회는 45세부터 시작할 것을 권장한다. 76~85세는 검진 여부를 개별적으로 결정해야 하며, 고위험군은 40세부터 검진을 시작한다.

캐나다에서는 50~75세의 정상 위험군에게 2년마다 분변 면역화학 검사 또는 분별잠혈검사를, 10년마다 구불결장경 검사를 권장한다.

영국, 호주, 네덜란드, 홍콩, 대만 등은 국가 대장암 검진 프로그램을 시행하고 있다. 영국은 60~74세에게 2년마다 분변 면역화학 검사(FIT)를 권장한다.

6.3.1. 대한민국에서의 대장암 검진

국민건강보험공단은 국가 암검진 사업의 일환으로 50세 이상을 대상으로 매년 1회 대장암 검진을 시행하고 있다. 대장암 검진은 2단계로 진행되는데, 먼저 분변잠혈검사로 이상 여부를 확인한다. 잠혈은 소변이나 대변에 화학검사로 확인 가능할 정도의 극소량 혈액(잠재혈액)이 섞여 나오는 것을 말한다. 궤양, 치질, 용종, 위암, 대장암 등이 출혈의 원인이며, 이러한 질환이 있는 경우 분변잠혈검사에서 양성이 나올 수 있다. 분변잠혈검사에서 이상 소견이 발견되면 2단계로 대장내시경 검사를 실시하는데, 내시경으로 대장을 직접 관찰하면서 용종과 암 여부를 확인한다. 이때 용종이 발견되면 바로 제거해 조직검사를 실시함으로써 대장암을 정확히 진단할 수 있다. 단, 대장내시경이 어려운 경우 대장이중조영검사를 선택적으로 시행할 수 있다. 대장 이중조영검사(대장조영술)는 항문을 통해 조영제와 가스를 넣고 방사선 사진을 찍는 것이다. 대장내시경 검사에 비해 검사 중 고통이 비교적 덜하며, 전체 대장을 확인할 수 있다는 장점이 있다. 그러나 대장내시경에 비해 정확도가 낮고, 용종이나 종양이 발견되는 경우에는 다시 대장내시경을 해야 하며, 방사선 노출도 있다. 이러한 이유로 미국에서는 2009년부터 대장암 검진 방법으로 대장조영술을 권장하지 않고 있다. 대장암 검진 비용은 공단에서 전액 부담하되, 대장내시경을 수면으로 진행하는 경우 발생하는 수면 비용은 수검자가 부담한다.

7. 치료

대장암 치료는 완치를 목표로 하거나 증상 완화를 목표로 할 수 있다. 치료 목표는 종양의 병기, 환자의 건강 상태 및 선호도 등 다양한 요인에 따라 결정된다. 환자가 수술에 적합한지 여부는 다학제적 연구방법을 통해 평가한다. 대장암을 조기에 발견하면 수술로 완치할 수 있지만, 전이된 경우에는 완치 가능성이 낮아져 완화 치료를 하는 경우가 많다.

대장암의 치료 방법으로는 수술, 화학 요법, 방사선 치료, 면역 요법, 완화 치료 등이 있으며, 암의 병기에 따라 치료 방침이 달라진다.

7.1. 수술

초기 대장암은 내시경 점막 절제술이나 내시경 점막하 박리술과 같은 기술을 이용해 대장 내시경 검사를 하면서 제거할 수 있다. 림프절 전이 가능성이 낮고, 종양의 크기와 위치 때문에 한 번에 제거할 수 있는 경우에 내시경 절제술을 시행할 수 있다.

국소 암 환자의 경우에는 수술을 통해 암을 완전히 제거하는 것이 일반적인 치료법이다. 이때 부분 결장 절제술이나 직장 절제술을 시행할 수 있는데, 결장이나 직장의 암이 발생한 부분과 함께 장간막 일부, 혈액 공급 부분까지 제거하여 림프절을 제거한다. 이 수술은 개복술이나 복강경으로 시행할 수 있으며, 환자나 종양의 상태에 따라 달라진다. 수술 후에는 결장을 다시 연결하거나 결장루를 만들기도 한다.

7.2. 화학 요법

3기 및 4기 대장암의 경우 화학 요법은 치료의 필수적인 부분이다. 암이 림프절이나 먼 장기로 퍼진 경우(3기 및 4기) 플루오로우라실, 카페시타빈, 옥살리플라틴 등의 화학요법제를 추가하면 기대 수명이 늘어날 수 있다.

이러한 상황에서 사용될 수 있는 화학 요법 약물에는 카페시타빈, 플루오로우라실, 이리노테칸, 옥살리플라틴, UFT 등이 있다. 카페시타빈과 플루오로우라실은 서로 바꿔서 사용할 수 있는데, 카페시타빈은 경구용 약물이고 플루오로우라실은 정맥주사용 약물이다. 대장암에 사용되는 특정 요법으로는 CAPOX, 폴폭스, 폴폭시리, 폴피리 등이 있다. 베바시주맙과 같은 항혈관 신생 약물은 종종 1차 치료에서 추가된다. 2차 치료에서 사용되는 또 다른 종류의 약물은 표피 성장 인자 수용체 억제제이며, 이 중 FDA 승인을 받은 세 가지 약물은 아플리버셉트, 세툭시맙, 파니투무맙이다.

7.3. 방사선 치료

화학 요법과 방사선을 병용하는 것은 직장암 치료에 유용할 수 있다. 그러나 이러한 병용 치료는 일부 환자에게 급성 치료 관련 독성을 증가시킬 수 있으며, 방사선 단독 치료에 비해 생존율을 향상시키지는 않지만 국소 재발은 덜 발생한다. 결장은 방사선에 민감하기 때문에 대장암에서 방사선 치료는 일반적이지 않다.

방사선 치료는 임상 단계 T3 및 T4 직장암에 대해 신보조항암 요법으로 사용될 수 있다. 이는 종양의 크기를 줄이거나 단계를 낮추어 외과적 절제를 준비하고, 국소 재발률을 감소시킨다. 국소 진행성 직장암의 경우, 신보조 항암화학방사선요법이 표준 치료법이 되었다. 또한, 수술이 불가능할 때 방사선 치료는 대장암 환자의 10-15%에서 발생하는 폐 전이에 대한 효과적인 치료법으로 제시되었다.

특히 직장암의 경우, 원발 종양 덩어리를 줄이는 효과가 크고 수술 시 항문 기능을 보존할 가능성도 있어, 수술 전 방사선 치료가 우선적으로 널리 시행되고 있다.

7.4. 면역 요법

면역 요법은 불일치 복구 결핍과 미세 위성 불안정성이 있는 대장암 유형에 유용한 것으로 밝혀졌다. 펨브롤리주맙은 불일치 복구 과정이 결핍되고 일반적인 치료에 실패한 진행성 대장암 종양에 대해 승인되었다. 그러나 대부분의 환자는 증상이 완화되더라도 수개월 또는 수년이 지나면 다시 악화된다.

2022년 6월 뉴잉글랜드 저널 오브 메디슨(NEJM)에 발표된 전향적 2상 임상 연구에서는 불일치 복구 결핍(dMMR) 2기 또는 3기 직장 선암 환자 12명에게 6개월 동안 3주마다 항 PD-1 단일클론 항체인 도스타리맙을 단일 제제로 투여했다. 평균 12개월(범위: 6~25개월) 동안 추적 관찰한 결과, 12명의 환자 모두 MRI, 18F플루오로데옥시글루코스 양전자방출단층촬영, 내시경 평가, 직장 수지 검사 또는 생검에서 종양의 증거가 없는 완전한 임상 치료 반응을 나타냈다. 임상시험에 참여한 환자 중 화학 방사선 요법이나 수술이 필요한 환자는 없었으며, 3등급 이상의 부작용을 보고한 환자도 없었다. 그러나 이 연구 결과는 유망하지만, 연구 규모가 작고 장기적인 결과에 대한 불확실성이 있다.

7.5. 완화 요법

대장암이 진행되었거나 심각한 증상이 있는 모든 사람에게 완화 치료를 권장한다. 완화 치료는 증상과 불안을 개선하고, 응급 상황으로 인한 병원 입원을 예방하여 환자와 가족 모두의 삶의 질을 향상시키는 데 도움이 될 수 있다.

난치성 대장암 환자의 경우, 완화 치료는 암으로 인한 증상이나 합병증을 완화하지만 근본적인 암을 치료하지 않고 삶의 질을 개선하는 시술로 구성될 수 있다. 수술 옵션에는 일부 암 조직을 제거하는 비치료적 수술, 장의 일부를 우회하는 수술, 스텐트 삽입술 등이 포함될 수 있다. 이러한 시술은 증상을 개선하고 종양으로 인한 출혈, 복통, 장폐색 등의 합병증을 줄이기 위해 고려할 수 있다. 비수술적 대증 치료 방법으로는 종양 크기를 줄이기 위한 방사선 치료와 진통제가 있다.

8. 예후

대장암 치료는 완치 또는 증상 완화를 목표로 할 수 있으며, 환자의 건강, 선호도, 종양의 병기 등 다양한 요인에 따라 결정된다. 조기에 발견하면 수술로 완치할 수 있지만, 전이가 있는 말기에는 완치 가능성이 낮아져 완화 치료를 하는 경우가 많다.

면역 요법은 불일치 복구 결핍과 미세 위성 불안정성이 있는 대장암 유형에 유용한 것으로 밝혀졌다. 특히, 펨브롤리주맙은 불일치 복구 과정이 결핍되고 일반적인 치료에 실패한 진행성 대장암 종양에 대해 승인되었다. 2022년에는 도스타리맙을 투여한 결과, 종양의 증거가 없는 완전한 임상 치료 반응을 보였다는 연구 결과가 발표되기도 했다.

미국 국립 종합 암 네트워크와 미국 임상 종양학회는 대장암 추적 관찰에 대한 가이드라인을 제공한다. 이 가이드라인에 따르면, 대장암 치료 후 2년간은 3~6개월마다, 그 후 5년간은 6개월마다 병력 및 신체 검사를 받는 것이 좋다. 암배아성 항원 혈액 수치 측정, CT 스캔, 대장내시경 검사 등도 정해진 주기에 따라 시행할 수 있다.

600개 가량의 유전자가 대장암의 결과와 관련이 있는 것으로 알려져 있다. 예를 들어, 열충격 70kDa 단백질 1(HSPA1A)의 발현이 높을수록 예후가 좋지 않고, RNA 결합 단백질 3(RBM3)의 발현이 높을수록 생존율이 높아진다.

대장암 생존자는 질병과 치료로 인한 신체적, 심리적 결과에 적응해야 하는 경우가 많다. 요실금, 성기능 장애, 장루 관리 문제, 암 재발에 대한 두려움 등을 경험할 수 있다.

8.1. 재발률

수술에 성공한 환자의 평균 5년 재발률은 1기 암의 경우 5%, 2기는 12%, 3기는 33%이다. 그러나 위험 인자의 수에 따라 2기에서는 9~22%, 3기에서는 17~44%까지 다양하다.

8.2. 생존율

대장암은 조기에 발견하면 치료를 통해 완치 가능성이 높지만, 늦게 발견하면 완치가 어려워져 증상 완화를 위한 치료를 받게 된다.

5년 생존율은 암의 진행 정도에 따라 크게 달라진다. 근육 점막을 침범하지 않은 종양은 거의 100%에 가깝다. 점막하층 또는 근육층까지 침범한 암은 평균 약 90%이다. 더 깊이 침범했지만 림프절 전이가 없는 경우는 약 70%이다. 림프절 전이가 있는 경우는 약 40%로 떨어진다. 원격 전이가 있는 경우에는 5%에서 31% 사이로 매우 낮다.

유럽에서는 대장암의 5년 생존율이 60% 미만이다. 선진국에서는 대장암 환자의 약 1/3이 대장암으로 사망한다.

9. 역학

전 세계적으로 매년 100만 명 이상이 대장암에 걸리며, 1990년 49만 명에서 2010년 기준 약 71만 5천 명이 대장암으로 사망하고 있다.

2012년 기준, 여성에서 두 번째로 흔한 암 원인(진단의 9.2%)이며, 남성에서 세 번째로 흔한 암 원인(10.0%)이다. 폐암, 위암, 간암에 이어 암 사망의 네 번째로 흔한 원인이다. 개발도상국보다 선진국에서 더 흔하며, 전 세계적으로 발병률은 10배 정도 차이가 나는데, 호주, 뉴질랜드, 유럽, 미국에서 가장 높고 아프리카와 중앙아시아에서 가장 낮다.

세계적으로 대장암은 암 중에서 3번째로 흔하며, 전체 사례의 10%를 차지한다. 2012년에는 140만 건의 새로운 사례가 발생했으며, 69만 4천 명이 사망했다. 선진국에서 더 흔하며, 전체 사례의 65% 이상을 차지한다. 여성보다 남성이 더 많이 발병한다.

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9.1. 대한민국

2017년 통계에 따르면, 일본에서 대장암은 여성 암 사망 원인 1위, 남성 암 사망 원인 3위를 기록했다. 2015년에는 남성 암 사망 원인 2위로 상승할 것으로 예상되었다.

10. 연구

시험관 내 예비 연구에 따르면 유산균(예: 락토바실러스, 연쇄상구균 또는 유산구균)은 항산화 활동, 면역 조절, 프로그램된 세포 사멸 촉진, 항증식 효과, 암세포의 후성 유전적 변형 등 여러 메커니즘을 통해 대장암의 발생과 진행을 예방할 수 있다고 한다. 대장암과 직장암의 마우스 모델이 개발되어 연구에 사용되고 있다.

대장암 조직 및 세포주와 관련된 유전체 및 단백질체 데이터를 통합하는 대장암 아틀라스가 개발되었다.