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플러시보

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목차

1. 개요

플라시보는 실제 약물이 아닌데도 환자가 약이라고 믿고 복용하여 나타나는 심리적, 생리적 효과를 의미한다. 16세기 유럽에서 악령 쫓기의 신빙성을 없애기 위한 시도로부터 시작되어, 18세기에는 의학적 용어로 사용되었으며, 20세기 들어 플라시보 효과의 임상적 중요성이 부각되었다. 플라시보 효과는 통증, 메스꺼움과 같은 증상 개선에 효과적일 수 있으며, 뇌의 신경전달물질 변화와 관련이 있는 것으로 추정된다. 의학적 치료, 연구 윤리, 임상 윤리와 관련된 윤리적 문제들이 있으며, 위약 대조 연구에서 플라시보 효과를 통제하기 위해 위약 대조군이 사용된다. 플라시보 효과와 반대되는 노시보 효과도 존재하며, 약물 임상 시험에서 위약의 역할은 매우 중요하다.

2. 역사

16세기 유럽에서 가톨릭 교회는 악령 쫓기의 신빙성을 없애기 위해 플라시보 통제를 사용했다.

제임스 길레이가 그린 그림, 1801년, "금속 트랙터"로 환자를 치료하는 모습. 존 헤이거스는 이 요법을 사용하여 플라시보 효과의 힘을 설명했다.


플라시보라는 단어는 18세기 후반에 "일반적인 방법 또는 약물"을 묘사하는 의학적 맥락에서 사용되었으며, 1811년에는 "환자에게 이익을 주기보다는 기쁘게 하기 위해 적응된 모든 약"으로 정의되었다. 이 정의는 경멸적인 의미를 담고 있었지만, 반드시 그 치료법이 효과가 없다는 것을 의미하지는 않았다.[91][92]

18세기와 19세기에는 약물이나 치료법이 새로운 상태일 때 종종 가장 효과가 있는 것으로 인식되었다.[93]

플라시보는 20세기까지 의료 분야에서 사용되었다.[96]

2. 1. 어원

라틴어 placebo|플라케보la(발음: /plaˈkebo/ 또는 /plaˈt͡ʃebo/)는 ''[나는] 기쁘게 할 것이다''라는 뜻이다. 이 단어는 만과(晩課)의 위령 미사에 사용되었으며, 불가타 성경 시편 116:9 (Psalm 114|시편 114la:9) 구절인 placēbō Dominō in regiōne vīvōrum|플라케보 도미노 인 레지오네 비보룸la ("내가 산 자의 땅에서 주를 기쁘게 하리로다")에서 유래한 시작 구절에서 따온 것이다.[9][10][11] 이로 인해, '플라세보의 노래를 부르는 사람'은 고인과의 관계를 거짓으로 주장하여 장례 식사에서 몫을 얻으려는 사람, 즉 아첨꾼, 그리고 기쁘게 하기 위한 속이는 행위와 연관되었다.[91]

2. 2. 초기 역사

16세기 유럽에서 가톨릭 교회가 악령 쫓기의 신빙성을 없애기 위해 플라시보 통제를 사용한 것이 초기 사례 중 하나이다.

프란츠 안톤 메스머의 동물 자기 이론을 검증하는 과정에서 벤저민 프랭클린과 앙투안 라부아지에 등을 포함한 위원회는 환자들을 대상으로 실험을 진행했다. 메스머의 제자들이 환자들한테서 숨은 상태에서는 아무런 영향을 줄 수 없었다. 메스머가 자력을 주었다는 물을 환자가 모른 채 마셔도 효과가 없었고, 평범한 물을 자력이 있는 줄 알고 마시자 즉각 반응했다. 해당 환자는 자력이 있다는 물을 평범한 물인 줄 알고 마시자 다시 정상 상태로 돌아왔다.

위원회는 메스머의 이론이 근거가 없다는 보고서에 환자들이 겪은 경련, 딸꾹질, 울음 등의 반응은 상상에 의한 것이라고 적었다. '플라시보'라는 용어를 사용하지 않았지만, 오늘날 이 실험은 최초로 플라시보 효과를 증명한 것으로 여겨진다.[112]

2. 3. 20세기 이후

1955년 헨리 비처의 "강력한 플라시보" 연구는 플라시보 효과가 임상적으로 중요하다는 인식을 확산시켰으며,[97] 이는 신체가 건강에 미치는 뇌의 역할의 결과였다. 그러나 1997년의 재평가에서는 이 연구가 평균 회귀를 고려하지 않아 원본 데이터에서 플라시보 효과에 대한 증거를 찾을 수 없다는 비판이 제기되었다.[32][31][98]

3. 정의 및 효과

'''위약 효과'''(僞藥效果), '''플라시보 효과'''(placebo effect)는 가짜 약을 진짜 약으로 믿고 복용했을 때, 실제로 긍정적인 효과가 나타나는 현상을 말한다. 예를 들어, 단순한 사탕을 멀미약이라고 믿게 하고 핥게 하면 멀미가 가라앉는 경우가 있다. 이러한 개선은 주관적인 증상뿐만 아니라 객관적으로 측정 가능한 상태의 개선으로 나타나기도 한다.[106] "약을 복용하고 있다"는 정신적인 안도감이 위약 효과의 주된 목적이 되기도 하지만, 이러한 안도감만으로는 위약 효과를 설명하기 어렵다.

1955년 헨리 비처의 연구[104][105]를 통해 널리 알려졌다. 최근 천식 환자 연구에서는 위약이나 가짜 침술 치료가 객관적인 병세(최대 호기 유속)를 개선하지는 못했지만, 주관적인 호흡 곤란은 흡입제 (알부테롤)와 동등한 수준으로 개선하는 것으로 나타났다.[106] 이는 위약뿐만 아니라 '무개입군' 설정의 필요성을 보여준다.[107]

위약 효과는 특히 통증, 설사, 불면증 등에 효과가 있다고 알려져 있으며, 치료법이 없거나 부작용 문제가 있는 환자에게 안정을 주기 위해 처방되기도 한다. 의료법에서는 암시적 효과를 기대하는 처방전 발행이 그 효과를 방해하는 경우 처방전 교부 의무가 없다고 규정한다.

대부분의 경우, 위약 효과를 얻기 위해 속임수가 필요한 것은 아니다. 위약임을 알고 있어도 효과가 나타날 수 있다.[108]

그러나 위약 효과에 대한 의문도 꾸준히 제기된다. 2001년 뉴잉글랜드 의학 저널에 게재된 흐로비아르트손 등의 논문은 위약 효과가 제한적이라고 주장했다. 100편 이상의 논문을 검토한 결과, 통증 증상은 약간 개선되지만, 그 외에는 자각적·타각적 증상 개선 효과가 없다는 것이다.

위약 효과에 대해서는 "객관적 개선이 있다", "정신적 안정을 준다"는 긍정적 의견과 "증상 개선 효과가 없다", "윤리적으로 인정할 수 없다"는 부정적 의견이 대립한다. 2006년 현재, 표준적인 치료법이라고 보기 어렵다.

덴마크 조사에 따르면, 임상의 30%가 위약 효과에 의한 객관적 증상 개선을 믿고, 86%가 위약을 사용한 경험이 있으며, 46%가 윤리적으로 위약 사용을 인정한다고 응답했다.[109]

3. 1. 정의

치료 과정에서 특정 질병에 대해 특징적인 치료 요소가 환자에게 효과적이지 않은 경우(치료적이거나 유해한 경우) 해당 치료는 플라시보이다.[13]

임상 시험에서 '플라시보 반응'은 플라시보에 대한 피험자의 측정된 반응이며, '플라시보 효과'는 그 반응과 무치료 간의 차이이다.[14] 플라시보 반응에는 자연적인 치유로 인한 개선, 자연적인 질병 진행으로 인한 악화, 일시적으로 평소보다 좋거나 나쁜 상태였던 사람들이 평균 상태로 돌아가는 경향 (평균으로의 회귀), 그리고 변화가 없었음에도 변화가 발생한 것처럼 보이게 하는 임상 시험 기록의 오류 등이 포함될 수 있다.[15] 이는 또한 모든 활성 의학적 개입에 대한 기록된 반응의 일부이기도 하다.[16]

측정 가능한 플라시보 효과는 '객관적'(예: 낮아진 혈압) 또는 '주관적'(예: 낮아진 통증 인식)일 수 있다.[17]

3. 2. 효과

플라시보는 통증, 메스꺼움과 같이 환자가 주관적으로 보고하는 증상을 개선하는 데 효과를 보일 수 있다.[17] 2001년 플라시보 효과에 대한 메타 분석에서는 40가지 질환에 대한 임상 실험을 검토한 결과, 유의미한 효과가 있는 유일한 질환은 통증이라고 결론 내렸다.[97] 2010년의 또 다른 코크란 리뷰에서는 플라시보 효과가 주관적이고 연속적인 측정, 통증 및 관련 질환의 치료에서만 나타나는 것으로 시사했다.[18]

플라시보의 영향을 받는 객관적인 결과에는 면역 체계 및 내분비계 매개 변수[28][85], 자율 신경계에 의해 조절되는 말단 기관 기능[29], 스포츠 수행 능력[30] 등이 있다.

플라시보 효과의 정도를 측정하기는 어렵다.[31] 환자는 평균으로의 회귀(증상의 자연 회복 또는 변화)[32][33][34] 때문에 플라시보를 복용한 후 더 나아질 수 있지만, 이는 플라시보 그룹과 무치료 그룹을 비교하여 배제할 수 있다. 하지만 플라시보 치료와 무치료를 비교하는 임상 실험은 눈가림 실험이 아니기 때문에 플라시보 효과와 반응 편향, 관찰자 편향 및 기타 임상 실험 방법론의 결점의 차이를 구분하는 것은 더욱 어렵다.[18][32]

어린이는 성인보다 위약에 더 큰 반응을 보이는 것으로 보인다.[38]

4. 원리

플라시보 효과의 정확한 원인은 아직 밝혀지지 않았다. 플라시보 효과를 단순히 기분의 문제라고 주장하는 과학자들도 있고, 실제 효과가 있다고 주장하는 과학자들도 있다. 이러한 논란은 플라시보 효과에 대한 의견만 있을 뿐 실제 효과를 확인하는 연구가 시행되지 않았기 때문이다.[113]

플라시보의 원인은 신경과학과 연관이 있으며, 도파민 같은 신경전달물질의 증가, 감정과 관련 있는 뇌 부위의 활성화, 감정적 반응, 자각 등이 구체적인 원리로 추정된다.

병원, 의료진, 치료제 같은 치료 과정 그 자체의 절차와 환경도 심리에 영향을 줄 수 있다. 한 연구에서는 세 집단의 환자들에게 각각 진짜 약, 플라시보라고 적힌 약을 주고, 마지막 집단에게는 아무것도 주지 않았는데, 플라시보를 인지한 환자 집단은 진짜 약을 먹은 환자 집단의 절반만큼 효과가 있었다. 약이 없다는 것을 알아도 치료 과정은 보살핌을 받는다는 뜻이므로 치료가 될 것이라고 믿게 되는 것이다.[114]

플라시보 효과를 증명하기 위해 뇌과학이 동원된 것은 2007년부터다. 당시 미시간대학 교수였던(현재 유타대 교수) 정신의학자 존 카 주비에타(Jon-Kar Zubieta) 박사는 진통제 대신 가짜 약을 투입하면 뇌 속에서 화학적 변화가 일어난다는 연구 결과를 발표했다.

2016년 발표된 한 연구 결과에서는 플라시보 효과가 이 효과를 믿는 사람들에게 집중적으로 일어나고 있다는 사실이 밝혀졌다. 그렇지 않은 경우는 효과가 떨어진다는 것을 의미한다.[115]

4. 1. 심리학적 요인

어빙 키르쉬는 1985년에 플라시보 효과가 반응 기대, 즉 다르게 느낄 것이라는 믿음이 실제로 다르게 느끼도록 만드는 자기 충족적 예언에 의해 생성된다고 주장했다.[69] 이 이론에 따르면, 실제 치료를 받았다는 믿음은 실제 치료에 의해 생성될 것으로 예상되는 주관적인 변화를 유발할 수 있다.

플라시보 효과는 고전적 조건화의 결과일 수도 있다. 플라시보와 실제 자극을 반복적으로 짝지으면, 플라시보가 실제 자극의 효과와 연관되어 학습된 반응을 유발할 수 있다.[70] 조건화와 기대는 모두 플라시보 효과에 서로 다른 방식으로 작용한다.[71] 조건화는 더 오래 지속되는 효과를 가지며,[72] 정보 처리의 초기 단계에 영향을 줄 수 있다.[73] 치료 효과를 믿는 사람들은 그렇지 않은 사람들보다 더 강력한 플라시보 효과를 경험하는데, 이는 침술 연구에서 확인되었다.[74]

동기 부여 또한 플라시보 효과에 영향을 줄 수 있다. 개인의 목표는 기대와 일치하는 증상을 감지하고 해석하는 방식을 바꾸며, 행동 전략을 변경하여 신체 경험을 변화시킨다.[75]

4. 2. 신경생물학적 요인

기능적 뇌 영상 연구에 따르면 플라시보 진통은 전대상피질, 전전두피질, 안와전두피질 등 뇌 영역의 활성화와 관련이 있다.[76][77][78][79][80] 1978년 이후, 플라시보 진통은 뇌 내 내인성 오피오이드의 방출에 의존한다는 것이 알려져 왔다.[81] 도파민 경로는 이러한 기대를 뒷받침할 수 있다.[82] 도파민성 경로는 통증 및 우울증에서의 위약 반응과 관련되어 있다.[88]

5. 윤리적 문제

위약 효과를 이용한 위약 투여는 의사와 환자 간의 신뢰를 깨뜨릴 수 있다는 이유로 의학계에서 강력히 반대한다. 환자가 위약 투여 사실을 알게 될 경우, 일부는 노시보 효과가 발생하여 건강이 악화될 수 있기 때문이다. 이러한 위험성 때문에 현재 위약 사용은 실제 치료에서 거의 이루어지지 않고 있다.

5. 1. 연구 윤리

유효한 치료법이 있음에도 불구하고, 의도적으로 사람에게 위약을 투여하는 것은 생명 윤리적으로 복잡한 문제이다. 위약 대조 임상은 치료법의 효과에 대한 정보를 제공할 수 있지만, 일부 환자에게는 (입증되지 않았더라도) 최선의 치료법을 제공하지 못하게 된다. 연구가 윤리적으로 간주되려면 일반적으로 사전 동의가 필요하며, 여기에는 일부 실험 대상자가 위약 치료를 받게 된다는 사실의 공개가 포함된다.[53]

헬싱키 선언 개정 과정에서 위약 대조 연구의 윤리가 논의되었다. 특히 우려되는 점은 불활성 위약과 실험적 치료법을 비교하는 임상과, 최선의 치료법과 실험적 치료법을 비교하는 임상 간의 차이점이다. 또한, 후원국가가 선진국인지 아니면 개발도상국인지에 따른 임상의 차이점도 문제가 된다.[53]

일부에서는 임상 중 일부 환자가 약을 받지 못하는 상황을 피하기 위해 위약 대신 기존 의학적 치료법을 사용해야 한다고 제안한다.[54]

5. 2. 임상 윤리

의사가 플라시보를 처방하는 행위는 환자와의 신뢰 관계를 손상시킬 수 있다는 점에서 논란이 있다.[55] 환자가 위약 투여 사실을 알게 되면 노시보 효과가 발생하여 건강이 악화될 수 있기 때문이다. 환자의 자율성과 알 권리를 존중해야 한다는 주장이 제기된다.[56] 정당한 의사와 약사가 플라시보 사용으로 인해 사기 또는 의료 과실 혐의를 받을 수 있다는 우려도 있다.[57]

이러한 문제에도 불구하고, 일부 의사들은 플라시보를 사용하고 있다. 이스라엘 연구에서는 의사와 수간호사의 60%가 플라시보를 사용한다고 보고했다.[59] ''영국 의학 저널'' 사설에서는 플라시보를 통해 통증 완화를 얻는 것이 통증이 진짜가 아니라는 것을 의미하지는 않는다고 주장했다.[60]

벤 골드에이커는 의사가 환자를 속이는 대신 플라시보 효과를 활용하여 약물 효과를 높여야 한다고 주장했다.[63] 에드자드 에른스트는 의사의 연민을 통해 플라시보 효과를 전달할 수 있어야 한다고 말했다.[64] 그러나 그는 대체의학을 지지하는 근거로 플라시보 효과를 사용하는 것은 기만적이고 신뢰할 수 없다는 점에서 잘못된 일이라고 주장한다.[65]

플라시보 효과에 대한 의문도 제기된다. 2001년 뉴잉글랜드 의학 저널에 게재된 논문은 플라시보 효과가 제한적이라고 주장했다.

플라시보 사용에 대한 긍정적, 부정적 의견이 대립하고 있으며, 2006년 기준으로 표준적인 치료법이라고 할 수 없는 상황이다. 덴마크의 한 조사에서는 임상의 중 30%가 위약 효과에 의한 객관적인 증상 개선을 믿고 있으며, 86%가 최소 1번 위약을 사용한 경험이 있고, 46%가 윤리적으로 위약 사용을 인정한다고 응답했다.[109]

6. 위약 대조 연구

임상 시험에서 위약 효과를 통제하기 위해 위약 대조군을 사용한다. 이중맹검법을 통해 실험자와 피험자 모두 누가 진짜 약을 받았는지 모르게 하여 편향을 최소화한다.[116][117]

위약 대조 연구는 종종 교란 요인을 제대로 식별하지 못한다.[8][89] 위약 효과에 대한 그릇된 인상은 평균으로의 회귀, 추가적인 치료, 피험자의 반응 편향, 실험자의 보고 편향 등 다양한 요인에 의해 발생할 수 있다.[8][32][89][71][90]

임상 시험은 종종 이중 맹검 방식으로 진행되어 연구자도 어떤 시험 대상이 활성 또는 위약 치료를 받고 있는지 알 수 없게 된다. 이러한 임상 시험에서의 위약 효과는 대상이 자신이 받고 있는 치료가 활성인지 확신하지 못하기 때문에 일반적인 치료보다 약하다.[100]

2001년 뉴잉글랜드 의학 저널에 게재된 흐로비아르트손 등의 논문은 치료 수단으로서의 위약 효과가 제한적이라고 주장했다. 이들은 위약이 자각 증상이나 타각 증상을 개선한다는 증거는 없다고 언급했다.

위약 효과에 대해서는 긍정적, 부정적 의견이 다양하게 대립하고 있으며, 덴마크의 한 조사에 따르면 임상의 중 30%가 위약 효과에 의한 객관적인 증상 개선을 믿고, 86%가 최소 1번 위약을 사용한 경험이 있으며, 46%가 윤리적으로 위약 사용을 인정한다고 답했다.[109]

근거 기반 의학의 개념에 기반하여 신약 및 치료법의 효과를 검토하기 위해 이중맹검법에 의한 평가가 수행된다. 이때 환자는 무작위로 약제 투여군과 위약 투여군으로 배정되며, 위약은 "치료 중의 우연한 치유나 생활 습관, 다른 치료법의 영향"과 같은 미지의 요소에 의한 변화도 고려하여 투여된다.

유사의학 업자들은 위약 효과를 단순한 심리적 효과로 간주하여 자신들의 약이나 시술이 확실성이 높은 것이라고 주장하기도 한다.

7. 노시보 효과

노시보la 효과는 불활성 물질을 받은 사람이 부정적인 효과나 증상의 악화를 보고할 때 발생하며, 그 결과는 물질 자체가 아니라 치료에 대한 부정적인 기대에서 비롯된다.[49][50] 위약 효과와 정반대 현상이다.[48]

위약 치료 후에도 약물 금단 증상이 나타날 수 있다.[52] 예를 들어, 여성 건강 이니셔티브의 폐경기 호르몬 대체 요법 연구 중단 후, 위약을 복용한 여성의 4.8%가 중등도 또는 심각한 약물 금단 증상을 보고했다.[52]

반위약 효과라고도 하며[110], 부작용이 있다고 믿음으로써 그러한 부작용이 더 강하게 나타나는 현상을 뜻한다. 약제 투여를 계속하고 있어도 피험자가 "투여되지 않았다" 또는 "이 약은 효과가 없다"고 생각하는 것으로 인해 약제의 효과가 없어지는 케이스 또한 노시보 효과라고 부르기도 한다.[111]

8. 기타

환자가 플라시보임을 알고 복용하는 경우에도 효과가 나타날 수 있다는 연구 결과가 있다.[108] 일부 연구에서는 치료 물질이 비활성 물질임을 환자가 완전히 알고 있는 상태에서 위약을 사용하는 ''공개 라벨 위약''을 조사했는데, 임상 시험 결과 무치료에 비해 긍정적인 효과를 보일 수 있어 새로운 치료 방법을 제시하기도 한다.[40] 하지만 이러한 시험에 대한 검토에서는 소수의 참가자를 대상으로 수행되었으므로, 더 많은 통제된 시험이 수행될 때까지 "주의"해서 해석해야 한다고 언급했다.[41] 2021년에 업데이트된 체계적 검토 및 11개의 연구를 기반으로 한 메타 분석에서도 공개 라벨 위약의 전반적인 효과가 유의미하지만 약간 더 작다는 것을 발견했으며, "OLP에 대한 연구는 아직 초기 단계에 있다"고 언급했다.[42]

8. 1. 공개 라벨 플라시보

환자가 플라시보임을 알고 복용하는 경우에도 효과가 나타날 수 있다는 연구 결과가 있다.[108] 일부 연구에서는 치료 물질이 비활성 물질임을 환자가 완전히 알고 있는 상태에서 위약을 사용하는 ''공개 라벨 위약''을 조사했다. 임상 시험 결과에 따르면 공개 라벨 위약은 무치료에 비해 긍정적인 효과를 보일 수 있으며, 이는 새로운 치료 방법을 열 수 있다.[40] 하지만 이러한 시험에 대한 검토에서는 소수의 참가자를 대상으로 수행되었으므로, 더 많은 통제된 시험이 수행될 때까지 "주의"해서 해석해야 한다고 언급했다.[41] 2021년에 업데이트된 체계적 검토 및 11개의 연구를 기반으로 한 메타 분석에서도 공개 라벨 위약의 전반적인 효과가 유의미하지만 약간 더 작다는 것을 발견했으며, "OLP에 대한 연구는 아직 초기 단계에 있다"고 언급했다.[42]

참조

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