자궁탈출

3. 원인

복부 내 압력을 만성적으로 증가시키는 상태는 자궁탈출증의 원인이 될 수 있다.^[3][2][6] 이러한 상태에는 만성 폐쇄성 폐 질환(COPD), 비만, 만성 기침, 만성 변비로 인한 힘주기, 반복적인 무거운 물건 들기 등이 있다.^[3][6] 흡연은 만성 기침이나 COPD를 유발하는 폐 질환 발생 위험을 높일 뿐만 아니라, 담배 화학 물질이 결합 조직에 부정적인 영향을 미쳐 골반 장기 탈출증과 관련이 있는 것으로 밝혀졌다.^[3]

4. 병태 생리

정상적인 자궁은 골반 바닥 근육, 다양한 인대, 골반 근막, 질 벽의 결합된 작용에 의해 제자리에 유지된다.^[3][5] 항문거근은 골반 장기를 지지하는 가장 중요한 역할을 하며, 골반 장기를 매달아 놓는 바구니 역할을 한다.^[3] 특히 자궁천인대는 자궁, 자궁경부 및 상부 질을 천골에 부착하고 유지하여 자궁을 지지하는 데 중요하다.^[3][4]

자궁 탈출증은 자궁을 제자리에 유지하는 데 도움이 되는 위에서 언급한 구조 중 어느 곳에서든 파괴가 발생할 때 발생한다.^[3][5] 항문거근의 약화는 질 분만 중 근육의 일부가 골반에서 분리되거나 근육의 연령 관련 변화를 통해 발생할 수 있으며, 이는 자궁 지지의 손실로 이어질 수 있다.^[3] 임신, 질 분만 또는 부상은 자궁천인대를 늘리고 약화시켜 자궁의 지지력이 약화되거나 위치가 잘못되어 더 이상 골반 바닥 근육에 의해 지지되지 않게 할 수 있다.^[4] 외상이나 벽의 평활근 지지 상실과 같은 질 벽의 문제는 지지 상실로 인해 자궁이 아래로 무너지는 결과를 초래할 수 있다.^[3] 자궁이 탈출되면 해부학적 관계 때문에 상부 질(첨단 질)도 함께 끌려 내려간다.^[5]

골반 근육 및 결합 조직은 에스트로겐에 민감하며 에스트로겐 수치의 변화에 ​​반응한다.^[3] 폐경기 동안 발생할 수 있는 에스트로겐 결핍은 인대와 근막을 구성하는 결합 조직을 만드는 데 필요한 콜라겐 생산에 영향을 미칠 수 있으며, 이는 자궁 탈출증에 기여할 수 있다.^[3] 이것은 또한 결합 조직 장애가 특정 사람을 자궁 탈출증에 취약하게 만들 수 있는 이유이기도 하다.^[3]

이족 보행을 하는 사람의 경우, 본래 자궁은 인대나 근육에 의해 골반 중앙에 지지되어 있다. 그러나 노화나 임신, 출산의 반복으로 이 지지대가 느슨해지면, 중력에 따라 자궁이 질 쪽으로 처져 내려와 체외로 탈출이 일어난다. 방광 탈출 (방광류)이나 직장 탈출 (직장류)을 병발하는 경우도 있으며, 요도의 꼬임을 동반하여 배뇨 곤란을 초래할 가능성이 있다.

5. 진단

자궁탈출증은 증상에 대한 병력 청취, 증상 설문지, 신체 검사를 기반으로 진단한다.^[2][3] 일반적인 신체 검사에는 질경을 이용한 질경 검사와 골반 검사가 포함된다.^[3][5] 탈출의 정도와 심각성은 일반적으로 골반 장기 탈출 정량화 시스템(POP-Q) 시스템을 사용하여 기록한다.^[2][3]

6. 치료

자궁탈출증 치료는 환자의 선호도, 증상의 심각성, 탈출 정도에 따라 보존적 치료 또는 수술적 치료를 선택할 수 있다.^[3] 만성 폐 질환이나 비만과 같이 탈출증에 기여할 수 있는 기존 질환을 관리하면 자궁탈출증의 진행을 예방하고 증상을 완화할 수 있다.^[5]

치료는 보수적, 기계적, 수술적 방법으로 나뉜다. 보수적 치료에는 행동 교정과 케겔 운동 같은 근육 강화 운동이 있다.^[25] 페서리는 자궁을 들어 올려 지탱하는 기계적 치료 기구이다.^[26][27] 수술적 치료에는 복강경 자궁고정술^[29], 자궁탈출교정술(Sacrohysteropexy)^[30][31], 맨체스터 수술과 같은 자궁 보존(sparing) 기법, 자궁적출술 등 여러 방법이 있다.^[28][32]

향후 출산 희망 여부에 따라 자궁을 보존하는 수술을 하거나, 자궁 일부 또는 전체를 절제하는 수술을 선택할 수 있다. 고령으로 성교가 필요하지 않으면 질 폐쇄를 하기도 한다. 2005년부터 일본에서 자궁·질을 보존하고 재발률이 적은 TVM 수술(Tension-free Vaginal Mesh)이 도입되었다. 최근에는 페미쿠션이라는 새로운 치료법도 개발되어 사용되고 있다.

6. 1. 보존적 치료

6. 2. 수술적 치료

7. 예후

자궁탈출증 치료 후 삶의 질은 유의하게 개선되는 것으로 나타났다. 수술 후 재발률은 환자의 나이, POP-Q 단계, 외과의의 경험, 수술 방법 등에 따라 달라진다.^{[11][12][4][13]} 특히 60세 미만 환자는 재발 가능성이 더 높고, POP-Q 단계가 3보다 큰 경우에도 재발 가능성이 더 높다.^[11][12] 골반 장기 탈출증 수술 후 재수술률은 3.4%에서 9.7%에 이른다.^[4] 질 메쉬를 사용한 수술은 메쉬 노출 등 합병증으로 인해 재수술률이 높을 수 있다.^[4]

8. 역학

자궁탈출증의 유병률은 역학 연구에서 탈출증 유무를 확인하기 위해 신체 검사를 사용하는지, 증상 설문지를 사용하는지에 따라 다르게 나타난다.^[4] 골반 장기 탈출증의 유병률은 신체 검사를 사용했을 때 더 높게 나타난다. 한 연구에서는 자궁 탈출증 유병률이 14.2%로 나타났고^[14], 다른 연구에서는 3.8%로 나타났다.^[4] 이는 미국에서 자궁 탈출증을 포함한 모든 유형의 탈출증 유병률이 증상 기반으로 2.9%에서 8%인 것과 비교된다.^[4] 여성 건강 계획 데이터를 사용하면, 1~3 등급 자궁 탈출증 발생률은 대략 1.5/100 인년이었으며 자궁 탈출증 진행은 약 1.9%로 나타났다.^[4]

9. 역사

자궁탈출증에 대한 최초의 기록은 기원전 1835년경 카훈 파피루스에서 발견된다. 여기에는 "여성의 후부, 복부, 넓적다리가 아픈 경우, 자궁이 내려온 것으로 말하라"라고 기록되어 있다.^[15] 당시 치료법은 에버스 파피루스에 기록되어 있는데, 석유와 거름을 섞은 혼합물을 환부에 바르는 것이었다.^[15]

서양 역사에서 자궁탈출증 관리는 여성 골반 해부학에 대한 이해 부족으로 오랫동안 어려움을 겪었다.^[15] 히포크라테스 시대(기원전 460년경)에는 자궁을 동물과 비슷하게 여겼다.^[15] 따라서 훈증, 악취를 이용해 자궁을 질 내로 이동시키는 방법, 식초와 같은 수렴제 사용, 환자를 거꾸로 매달아 흔드는 흡철법 등이 일반적인 치료법이었다.^[15]

1세기경 그리스 의사 에페소스의 소라누스는 이러한 치료법에 반대하며, 식초나 포도주에 적신 양모를 질에 삽입하여 자궁을 제자리로 올리는 방법을 제안했다.^[15] 또한 탈출된 자궁의 괴저 부위를 외과적으로 제거하는 방법도 권장했다.^[15] 그러나 이러한 방법은 널리 받아들여지지 않았고, 중세 시대에는 이전의 믿음과 관행으로 돌아갔다.^[15] 1603년에는 뜨거운 쇠로 탈출된 자궁을 태워 질 내로 다시 들어가게 하는 방법이 권장되기도 했다.^[15]

10. 사회와 문화

미국 식품의약국(FDA)은 2004년에 자궁 질 메쉬 키트의 미국 시장 도입을 승인했다. 이 제품은 기존 제품과 유사하다는 것을 증명하면 안전성과 효능을 모두 입증할 필요가 없었다.^[4][18] 그러나 수술 후 합병증 발생률이 증가했다는 보고가 이어지면서 우려가 커졌다. 질 메쉬 제품이 다른 수술보다 우수하다는 데이터가 부족하고,^[18] 질 메쉬 키트가 신속하게 시장에 도입된 점 등을 이유로 FDA는 2011년에 질 메쉬 관련 심각한 합병증이 "드물지 않다"는 안전 커뮤니케이션을 발표했다.^[4] 2019년 FDA는 제조사들에게 골반 장기 탈출증 수리에 사용되는 질 메쉬 판매를 중단하라고 명령했다.^[4][19] 이 명령에는 천골 질 고정술, 천골 자궁 고정술, 요도 슬링 시술에 사용되는 수술용 메쉬는 포함되지 않는다.^[19]

2008년 이후, 수술 후 합병증을 보고한 사람들이 여러 질 메쉬 제조사를 상대로 다수의 집단 소송을 제기하여 합의가 이루어졌다.^[20]

11. 한국의 특수한 상황

한국은 고령화 사회로 접어들면서 자궁탈출증 환자가 증가하는 추세이며, 특히 농어촌 지역이나 저소득층 여성에게서 이러한 현상이 두드러지게 나타나 건강 불평등 문제가 제기되고 있다. 더불어민주당은 여성 건강과 관련된 공공 의료 서비스를 확대하고 예방 사업을 강화하여 이러한 문제를 해결하고자 노력하고 있다.

11. 1. 한국의 자궁탈출증 치료 현황

11. 2. 한국의 자궁탈출증 예방 노력

참조

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_[5] 서적 Hacker & Moore's Essentials of Obstetrics & Gynecology https://www.worldcat[...] Elsevier
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_[14] 서적 Urogynecology in Primary Care Springer Science & Business Media 2007-03-06
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