쓸개암
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1. 개요
쓸개암은 아직 명확한 발병 원인이 밝혀지지 않은 질환으로, 담석, 만성 담낭염 등 여러 위험 인자들이 관련되어 있다. 초기에는 증상이 미미하여 조기 진단이 어렵고, 진행된 경우 황달, 복통 등의 증상이 나타난다. 진단은 초음파, CT, MRI 등의 영상 검사를 통해 이루어지며, 병기에 따라 수술, 항암 화학 요법, 방사선 치료 등을 시행한다. 예후는 좋지 않은 편이며, 조기 진단 및 치료가 중요하며, 유전체 프로파일링 연구를 통해 치료법 개발이 진행 중이다.
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| 쓸개암 | |
|---|---|
| 일반 정보 | |
 | |
| 분야 | 소화기학 간장학 종양학 |
| 증상 | 복통 팽만감 발열 설명되지 않는 체중 감소 구역질 피부의 황변 무증상일 수도 있음 |
| 발병 연령 | 65세 이상 |
| 종류 | 샘암종 (가장 흔함) 편평 세포 암종 (드묾) |
| 원인 | 알 수 없음 |
| 위험 요인 | 담석 병력 기타 쓸개 질환 |
| 진단 | 혈액 검사 의료 영상 담관 검사 |
| 감별 진단 | 소화기 계통의 다른 유형의 암 |
| 치료 | 수술 방사선 요법 화학 요법 |
| 예후 | 5년 생존율 ~19% (미국) (2020년 1월) |
| 빈도 | 연간 약 3,700건 (미국) |
| 사망자 수 | 연간 약 2,000명 사망 (미국) |
| 기타 | |
| 영어 | Gallbladder cancer |
2. 원인
쓸개암의 발병 원인은 아직 명확하게 밝혀진 바가 없다. 다만, 여러 가지 담도계 질환이 담낭암 발생과 연관되어 있다고 알려져 있어, 유전적, 환경적 요소가 담낭암 발생에 영향을 줄 것이라고 추정되고 있다.
쓸개암 발생의 위험 인자로는 담석과 만성 담낭염, 췌담관 합류 이상, 석회화 담낭(porcelain gallbladder영어), 장티푸스 보균자, 여러 가지 화학물질 등이 제시되고 있다. 그러나 이들이 어떠한 과정을 통해 담낭암 발생과 연관되는지는 아직 불명확하다.
다음은 쓸개암 발생의 위험 인자로 알려진 것들이다.
- 성별: 여성에게 남성보다 약 2배 더 흔하며, 보통 70대와 80대에 발생한다.
- 비만
- 만성 담낭염 및 담석증
- 원발성 경화성 담관염[10]
- 담낭의 만성 장티푸스 감염: 만성 살모넬라 티피 보균자는 비보균자보다 담낭암 위험이 3배에서 200배까지 높고, 평생 암 발생 위험이 1~6%이다.[11]
- 여러 가지 단일 뉴클레오티드 다형성(SNP)이 담낭암과 관련이 있는 것으로 나타났지만, 지금까지 GBC(담낭암)의 감수성에 대한 기존 유전 연구는 어떠한 연관성도 확인하기에 불충분했다.[12]
- 담낭 용종[13]
- 석회화된 담낭벽 (도자기 담낭)[13]
- 담관의 선천적 기형, 예: 담낭낭종[13]
3. 증상
쓸개암은 초기에 별 증상이 없어 조기 진단이 어렵다. 비특이적인 증상이나 간 기능 수치의 이상으로 담석증이 의심되어 담낭절제술을 받은 후 담낭암으로 진단되는 경우가 있으며, 최근에는 건강검진의 보급으로 복부초음파 검사를 통하여 우연히 진단되는 경우가 많다.
초기 증상은 담석으로 인한 담낭염과 유사하다. 후기에는 담관 및 위 폐쇄 증상이 나타날 수 있다. 진행암이 되면 황달, 우상복부 통증, 식욕부진, 전신 권태감, 체중 감소 등이 나타난다. 종양표지자로서 암태아항원(CEA)·CA19-9가 고농도를 나타내는 경우가 많지만 특이적이지는 않다.
다음은 쓸개암의 주요 증상이다.
쿠르부아지에 법칙에 따르면 만져지는 확대된 담낭이 압통이 없고 경미한 무통성 황달을 동반하는 경우, 원인이 담석일 가능성은 낮다. 이는 담낭이나 췌장의 악성 종양을 시사하며, 담석과 관련된 만성 염증으로 인해 담낭이 위축되고 확장되지 않기 때문에 부종이 담석으로 인한 것은 아닐 가능성이 높다.[9] 그러나 1890년 독일에서 발표된 루드비히 게오르크 쿠르부아지에의 원래 관찰 결과는 법칙으로 언급되지 않았으며, 악성 종양이나 통증(압통)에 대한 언급도 없었다.[9]
4. 진단
쓸개암은 초기에 별 증상이 없어 조기 진단이 어렵다. 비특이적인 증상이나 간 기능 수치의 이상으로 담석증이 의심되어 담낭절제술을 받은 후 담낭암으로 진단되는 경우가 있으며, 최근에는 건강검진의 보급으로 복부초음파 검사를 통하여 우연히 진단되는 경우가 많다.
진단에는 다음과 같은 검사 방법들이 사용된다.
- 초음파검사 - 담낭 관찰에 가장 적합한 검사법이다. 암은 담낭벽의 비정상적인 비후로 나타난다. 도플러법으로 내부에 혈류가 보이는 경우도 있다. 또한, 직경이 1cm를 초과하는 담낭 용종은 암으로 의심된다.
- CT - 암은 조영 증강 효과를 보이는 담낭벽의 비후로 나타난다. 또한 간동맥 등 주변 장기로의 침윤이나 림프절 전이, 간 전이, 원격 전이 진단에도 유용하다.
- MRI - 조영제를 사용하지 않고 담관·담낭 내강을 표현할 수 있으며(MRCP), 돌출형 담낭암 진단에 유용하다.
- 내시경적 역행성 담관조영술 (ERC) - 소화관 내시경을 이용하여 유두부에서 튜브를 삽입하고, 조영제를 주입하여 담관을 표현하는 검사.
영상 소견을 통해 암의 진단 및 진행도를 판정한다. 담낭암의 진행도(Stage)는 I부터 IV까지 4단계로 표현된다. 국제적으로는 UICC의 TNM 분류가, 국내에서는 담도암 취급 규약이 사용된다.
4. 1. 감별 진단
조기 진단은 일반적으로 어렵다. 담석을 가진 여성이나 미국 원주민과 같이 고위험군에 속하는 사람들은 면밀하게 평가받는다. 경복부 초음파, CT 촬영, 내시경적 초음파, 자기공명영상(MRI), 그리고 자기공명 담도췌관조영술(MRCP)이 진단에 사용될 수 있다. 많은 쓸개암 환자들은 훨씬 더 흔한 담석증 또는 담석 형성을 평가받는 과정에서 우연히 발견된다.[14] 종양 성장이 악성인지 아닌지 확인하는 유일한 확실한 방법은 생검이다.[15]황색육아종성 담낭염(XGC, Xanthogranulomatous cholecystitis)은 드문 형태의 담낭 질환으로, 악성이 아니지만 쓸개암과 유사하게 나타난다.[16][17] 1976년 J.J. McCoy Jr.와 그의 동료들에 의해 의학 문헌에 처음 발견 및 보고되었다.[16][18]
5. 병기
쓸개암의 병기는 암의 진행 정도에 따라 1기에서 4기까지로 나뉜다. 1기는 암이 점막이나 근층에 국한된 경우이다. 2기는 암이 근층을 넘어섰으나 벽 내에 국한되거나, 혹은 근층에 국한되어 있더라도 인접 림프절로 전이된 경우이다. 3기는 암이 담낭 밖으로 노출되었거나, 벽 내에 국한되어 있더라도 다소 멀리 떨어진 림프절까지 전이된 경우를 말한다. 4기는 암이 인접 장기로 직접 침윤했거나, 대동맥 주위 림프절 등 멀리 떨어진 림프절로 전이되었거나, 다른 장기로 원격 전이된 경우이다.[1]
5. 1. 담도암 취급 규약 (제5판)에 따른 병기 분류
담도암 취급 규약(제5판)에 따른 병기는 다음과 같이 분류한다.[1]- Stage I: 암이 점막이나 근층에 국한되는 경우.
- Stage II: 암이 근층을 넘어 벽 내에 국한되거나, 근층에 국한되지만 인접 림프절로 전이된 경우.
- Stage III: 암이 담낭 밖으로 노출되거나, 벽 내에 국한되지만 다소 먼 림프절까지 전이된 경우.
- Stage IVa: 인접 장기에 직접 침윤되거나, 대동맥 주위 림프절 등 먼 림프절로 전이된 경우.
- Stage IVb: 원격 장기로 전이된 경우.
6. 치료
쓸개암은 조기 발견이 어려워 치료가 쉽지 않지만, 다양한 치료법이 활용되고 있다. 크게 수술, 항암화학요법, 방사선 치료로 나눌 수 있으며, 경우에 따라 여러 치료법을 병행하기도 한다.
조기 쓸개암은 수술로 완치를 기대할 수 있지만, 진행된 경우에는 완치가 어렵다. 진행성 쓸개암의 경우, 수술, 항암화학요법, 방사선 치료 등을 병행하는 다학제적 치료가 이루어진다. 수술이 불가능한 경우에는 황달, 구토 등의 증상 완화를 위해 내시경적 스텐트 삽입술, 경피적 간경유 담즙 배액술 등을 시행할 수 있다.[20]
6. 1. 수술
쓸개암이 전이되지 않은 초기 단계에서 발견되면 수술로 치료할 수 있다. 담낭암 수술은 확대 담낭절제술(radical cholecystectomy) 또는 확장 담낭절제술(extended cholecystectomy)이라고 한다.[19] 이는 담낭을 제거하고 건강한 조직까지 간의 담낭 부착 부위를 적절히 절제하는 것을 포함한다. 주변의 림프절도 함께 제거한다. 종양을 완전히 제거하기 위해 간의 일부를 절제하는 간절제술(hepatectomy)이 필요한 경우도 있다. 담관이 침범된 경우에도 제거해야 한다.[13]그러나 담낭암의 예후가 매우 좋지 않기 때문에 대부분의 환자는 수술 후 1년 이내에 사망한다. 수술이 불가능한 경우, 담도의 내시경적 스텐트 삽입술(endoscopic stenting) 또는 경피적 간경유 담즙 배액술(PTBD)을 통해 황달을 감소시킬 수 있으며, 위에 스텐트를 삽입하여 구토를 완화할 수 있다. 수술과 함께 항암화학요법(chemotherapy)과 방사선 치료(radiation)를 병행할 수도 있다. 담석 질환으로 인한 담낭절제술 후에 담낭암이 진단되는 경우(우연히 발견된 암), 대부분의 경우 간과 림프절 일부를 제거하는 재수술이 필요하다. 가능한 한 조기에 수술을 시행하면 환자의 장기 생존 및 완치 가능성이 가장 높다.[20]
근치적 절제술(인지 가능한 암을 모두 제거하는 수술)이 가능한 경우에 시행된다. 다른 장기로의 전이가 있는 경우에는 절제술로 치료 효과를 기대할 수 없으므로, 일반적으로는 적용 대상이 되지 않는다.
- (단순) 담낭절제술: 담낭만을 절제하는 수술로, 림프절 전이가 없는 조기 담낭암에 시행된다. 담낭절제술은 복강경 하에서 시행되는 경우가 많다.
- 확대 담낭절제술: 담낭 주변의 간 실질(간하부)도 담낭과 함께 절제하는 수술법이다. 간하부 절제술이라고도 한다. 담낭암은 간하부에 침윤되기 쉬우므로, 육안으로 보이지 않는 암의 잔존을 방지한다는 의미가 있다. 동시에 해당 림프절 곽청도 시행된다. 진행성 담낭암에 대한 수술법으로는 비교적 흔하지만, 해부학적 구분을 무시한 간 절제에 대한 이견도 있다.
- 간 S4a, S5 절제술: 담낭과 함께 간장의 일부(S4a, S5)를 해부학적 구분에 따라 절제하는 수술법이다. 담낭에서 간으로 유입되는 정맥은 우선 이 영역으로 들어가므로, 초기 간전이는 이 영역에 발생한다는 이론에 기초하고 있다. 미세 전이가 포함될 가능성이 높은 영역을 체계적으로 절제함으로써 간 전이 재발을 억제하고 생존율을 향상시키는 것을 목표로 하지만, 확대 담낭절제술에 대한 우월성은 명확하지 않다.
- 간 확대 우엽 절제술: 담낭, 간외 담관과 함께 간장의 오른쪽 절반 정도(체적비로 약 7할)를 절제하는 수술법이다. 암의 침윤이 간 우엽의 주요 동맥이나 글리슨 鞘에 이르는 경우에 시행된다.
- 기타 체계적 간 절제술: 암의 침윤 범위에 따라 간 중앙 이구역 절제술, 간 우측 삼구역 절제술 등이 시행된다.
- 간췌두십이지장 절제술: 위에서 언급한 여러 수술법에 췌두십이지장 절제술을 추가하는 것이다. 암이 췌장이나 십이지장에 침윤되어 있는 경우에 고려된다. 또한 진행성 담낭암에 대해 간십이지장간막 림프절, 傍대동맥 림프절, No.13 림프절 등의 췌두 주위 림프절의 완전 곽청을 목적으로 시행되기도 한다. 간과 췌장을 동시에 절제하는 매우 침습적인 수술법이며, 위험을 상회하는 이점이 있는지 특히 신중하게 검토된다.
6. 2. 항암 화학 요법
담낭암이 전이되지 않은 초기 단계에서 발견되면 수술로 치료할 수 있지만, 대부분의 환자는 예후가 좋지 않아 수술 후 1년 이내에 사망한다.[13] 수술이 불가능한 경우, 내시경적 스텐트 삽입술이나 경피적 간경유 담즙 배액술로 황달을 완화하고, 위 스텐트 삽입으로 구토를 완화할 수 있다.[20]절제 불가능한 진행성 담낭암에는 항암 화학 요법이 시행된다. 담관암을 포함한 담도암에 대해 동일한 화학 요법이 선택되며, 젬시타빈을 중심으로 한 다약 병용 요법이 표준으로 여겨진다.
| 요법 종류 | 설명 |
|---|---|
| 젬시타빈(GEM) 단독 요법 | |
| S-1 단독 요법 | |
| 젬시타빈(GEM) + 시스플라틴(CDDP) 병용 요법 | GC 요법 (표준 1차 치료) |
| 젬시타빈(GEM) + S-1(S-1) 병용 요법 | GS 요법 |
| 젬시타빈(GEM) + 시스플라틴(CDDP) + S-1 병용 요법 | GCS 요법 |
| 젬시타빈(GEM) + 옥살리플라틴(L-OHP) 병용 요법 | GEMOX 요법 (보험 미적용) |
| GEMOX 요법 + 엘로티닙 요법 | GEMOX 요법보다 우수성이 지적됨 (보험 미적용) |
| GEMOX 요법 + 세툭시맙 요법 | GEMOX 요법보다 우수성이 지적됨 (보험 미적용) |
그 외 다양한 요법이 제시되고 있으나, 연구 단계이다.
6. 3. 방사선 치료
암의 크기를 줄이거나 증상을 개선하기 위해 방사선 치료가 시행될 수 있다.6. 4. 기타 치료
담낭암이 전이되지 않은 초기 단계에서 발견되면 수술로 치료할 수 있다. 담낭암 수술은 확대 담낭절제술(radical cholecystectomy) 또는 확장 담낭절제술(extended cholecystectomy)이라고 한다.[19] 이는 담낭을 제거하고 건강한 조직까지 간의 담낭 부착 부위를 적절히 절제하는 것을 포함하며, 주변의 림프절도 함께 제거한다. 종양을 완전히 제거하기 위해 간의 일부를 절제하는 간절제술(hepatectomy)이 필요한 경우도 있고, 담관이 침범된 경우에도 제거해야 한다.[13] 그러나 담낭암의 예후가 매우 좋지 않기 때문에 대부분의 환자는 수술 후 1년 이내에 사망한다. 수술이 불가능한 경우, 담도의 내시경적 스텐트 삽입술(endoscopic stenting) 또는 경피적 간경유 담즙 배액술(PTBD)을 통해 황달을 감소시킬 수 있으며, 위에 스텐트를 삽입하여 구토를 완화할 수 있다. 수술과 함께 항암화학요법(chemotherapy)과 방사선 치료(radiation)를 병행할 수도 있다. 담석 질환으로 인한 담낭절제술 후에 담낭암이 진단되는 경우(우연히 발견된 암), 대부분의 경우 간과 림프절 일부를 제거하는 재수술이 필요하다. 가능한 한 조기에 수술을 시행하면 환자의 장기 생존 및 완치 가능성이 가장 높다.[20]7. 역학
쓸개암은 선암이 대부분을 차지하며, 일부는 편평세포암으로 나타난다.
쓸개암은 비교적 드문 암으로, 미국에서는 연간 5,000명 미만의 환자가 발생한다.[21] 남미 국가, 일본, 이스라엘 등에서 더 흔하게 나타나며, 칠레에서는 암 사망 원인 중 4위를 차지한다. 위장관암 중에서는 다섯 번째로 흔하다.
지역에 따라 여성에게서 남성보다 최대 5배 더 많이 발생하기도 한다 (예: 중국에서는 여성 환자가 73%를 차지한다).[22] 칠레에서 가장 높은 연령 표준화 발생률을 보이며, 인도 아삼 주가 그 뒤를 잇는다.[23] 남녀 비율은 1:2로 여성에게 약간 더 많으며, 70세 이상 고령자에게서 많이 발생한다고 알려져 있다. 담석증을 동반하는 경우도 많다.
위험 요인으로는 췌담관 합류 이상증, 도자기 모양 담낭, 분절형 담낭선근증 등이 알려져 있다. 담석증이나 담낭염은 직접적인 발병 위험 요인으로 여겨지지는 않는다.
니가타 대학 연구팀이 일본, 헝가리, 칠레에서 실시한 역학 조사를 통해 다음과 같은 요인들이 밝혀졌다.[26]
8. 예후
쓸개암의 예후는 좋지 않다. 이 암은 흔히 간, 담관, 위, 십이지장으로 전이된다.[24] 조기 담낭암을 절제하면 예후가 양호하며, Stage I의 5년 생존율은 대략 90%를 넘는다. Stage II에서도 절제 후 5년 생존율은 60% 정도이지만, Stage III 이후의 치료 성적은 매우 불량하며, 5년 생존은 드물다. 절제 불가능한 담도암(담낭암 이외 포함)에 대한 젬시타빈 단독 투여의 생존 기간 중앙값은 7.6개월로 보고되고 있다.
9. 연구 동향
유전체 프로파일링의 발전으로 담낭암을 포함한 담도암의 생물학에 대한 이해가 향상되고 있다.[25] 이 연구는 종양 세포가 자체 DNA 손상을 정확하게 복구하는 능력에 결함이 있다는 통찰력을 제공한다. 담도암 환자의 약 25%에서 종양은 어떤 형태의 DNA 손상 복구 결함을 가지고 있다.[2] 이러한 결함에 대한 지식은 항암화학요법, 방사선 치료, 면역 요법과 같은 현재 사용 가능한 치료 전략에 대한 반응을 잠재적으로 증가시키는 데 활용될 수 있다.
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