횡문근육종

3. 종류 (아형)

횡문근육종은 진단이 어려워 아형을 정확하게 분류하기가 쉽지 않았다. 따라서 과거에는 기관마다 분류 체계가 달랐다. 하지만 2020년 세계보건기구(WHO)는 횡문근육종을 조직학적으로 네 가지 아형으로 분류했다.^[17]

• 배아형(Embryonal)
• 포상형(Alveolar)
• 다형성(Pleomorphic)
• 방추세포/경화형(Spindle-cell/sclerosing)

• 머리 및 목(약 35%): 일반적으로는 안와 또는 상인두강에 발생하며, 학령기 소아에게서 가장 많이 나타난다.
• 비뇨생식기계(약 25%): 방광, 전립선, 질 등에 발생한다.
• 사지(약 20%): 청소년에게서 가장 많이 나타난다.
• 체간/기타 부위(20%)

• 태아형: 염색체 11p15.5의 이형 접합성 소실이 특징이다.
• 포상형: PAX3 유전자를 FOXO1(FKHR) 유전자와 융합시키는 전좌 t(2;13), 그리고 PAX7 유전자를 FOXO1 (FKHR) 유전자와 융합시키는 전좌 t(1;13)과 관련이 있다.

• 포도송이 모양 아형 (botryoid variant)
• 방추 세포 아형 (spindle cell variant)
• 역형성 아형 (anaplastic variant)
• 고형 아형(solid variant)
• 태아 胞巣 혼합 아형(mixed embryonal / alveolar): 태아형과 혼재하기 때문에, 혼합형으로 진단되는 경우도 있다.
• 퇴형성 아형(anaplastic variant)

3. 1. 배아형 (Embryonal)

• 머리 및 목(약 35%): 안와 또는 상인두강에 주로 발생하며, 학령기 소아에게서 가장 많이 나타난다.
• 비뇨생식기계(약 25%): 방광, 전립선, 질 등에 발생한다.
• 사지(약 20%): 청소년에게서 가장 많이 나타난다.
• 체간/기타 부위(20%)

• 태아형: 염색체 11p15.5의 이형 접합성 소실이 특징이다.
• 포상형: PAX3 유전자를 FOXO1(FKHR) 유전자와 융합시키는 전좌 t(2;13), 그리고 PAX7 유전자를 FOXO1 (FKHR) 유전자와 융합시키는 전좌 t(1;13)과 관련이 있다.

• 포도송이 모양 아형 (botryoid variant)
• 방추 세포 아형 (spindle cell variant)
• 역형성 아형 (anaplastic variant)

3. 2. 포상형 (Alveolar)

• 고형 아형(solid variant)
• 태아 胞巣 혼합 아형(mixed embryonal / alveolar) : 태아형과 섞여 있기 때문에 혼합형으로 진단되기도 한다.
• 퇴형성 아형(anaplastic variant)

3. 3. 다형성 (Pleomorphic)

3. 4. 방추세포/경화형 (Spindle-cell/sclerosing)

4. 증상과 징후

횡문근육종(RMS)은 체내 연조직이라면 거의 모든 곳에서 발생할 수 있지만, 원발 종양의 부위에 따라 증상과 징후가 크게 다를 수 있다. 비뇨기계 종양은 혈뇨, 요로 폐쇄, 고환 또는 질의 덩어리로 나타날 수 있다.^[68][71] 후복막공간과 종격에 발생하는 경우에는 증상과 징후가 발생하기 전에 암의 크기가 상당히 증가할 수 있다. 뇌막 주위에 발생하는 종양은 뇌신경 기능 이상, 부비동염 증상, 귀 분비물, 두통, 그리고 얼굴 통증으로 나타날 수 있다.^[68][71] 안와에 발생하는 종양은 안와 부종과 안구 돌출로 나타날 수 있다. 사지에 발생하는 종양은 발생 조직에서 빠르게 커지며 단단한 종양으로 나타난다.^[68][71]

소아의 전형적인 사례에서는 전신 증상은 나타나지 않는다. 종양 발생 부위를 만져서 판별할 수 있는 단단한 종괴가 확인된다. 심부에 발생한 종양에서는 인접 장기가 압박되어 압박된 장기의 기능 장애나 혈뇨, 목소리 변화, 통증 등이 나타난다.

• 안와 및 상인두: 눈물, 안통, 안구 돌출.
• 상인두강: 코막힘, 목소리 변화, 점액농성 분비물.
• 비뇨생식기: 복통, 촉지 가능한 복부 종괴, 배뇨 곤란, 혈뇨.
• 사지: 밀착된 단단한 종괴가 상지 또는 하지의 모든 부위. 무증상인 채로 림프절로 전이. 폐, 골수

전이는 환자의 15-25%에서 발생하며 가장 흔한 부위는 폐이다. 뼈, 골수, 림프절에도 전이된다.

5. 위험 인자

횡문근육종의 발생 위험을 증가시키는 요인으로는 다음과 같은 유전 질환이 있다.

• 리-프라우메니 증후군
• 신경섬유종증 1형
• 베크위트-비데만 증후군
• 코스텔로 증후군
• 누난 증후군
• DICER1 증후군^[22]

※ CPK: 크레아틴 포스포키나아제, LDH: 젖산 탈수소 효소

6. 진단

횡문근육종은 다른 암과의 유사성과 분화 수준의 다양성으로 인해 진단이 어렵다. H&E 염색에서의 소견을 통해 소청색원형세포종양으로 분류되기도 한다. 소청색원형세포종양을 보이는 다른 종류의 암에는 신경모세포종, 유잉육종, 림프종 등이 있으며, 횡문근육종을 진단할 때는 이와 유사한 소견을 보이는 질병들을 명확하게 배제해야 한다.^[81]

횡문근육종의 결정적인 진단적 특징은 현미경하에서 근육 형성(통통하고 분홍색 세포질로 나타남)을 동반한 악성 골격근 분화를 확인하는 것이다.^[4] 가로 줄무늬가 있을 수도 있고 없을 수도 있다. 정확한 진단은 일반적으로 미오제닌, 근육 특이적 액틴, 데스민, D-미오신, myoD1과 같은 근육 특이적 단백질에 대한 면역조직화학 염색을 통해 이루어진다.^[33][37][34] 특히 미오제닌은 횡문근육종에 매우 특이적인 것으로 나타났지만,^[35] 각 단백질 표지자의 진단적 중요성은 악성 세포의 유형과 위치에 따라 다를 수 있다. 폐포형 횡문근육종은 근육 특이적 단백질 염색이 더 강한 경향이 있다. 전자 현미경 또한 진단에 도움이 될 수 있으며, 액틴과 미오신 또는 Z 띠의 존재는 횡문근육종의 양성 진단을 나타낸다.^[4][37]

유형 및 아형으로의 분류는 세포 형태(폐포 간격, 캄비움 층의 존재, aneuploidy 등)에 대한 추가 분석과 종양 세포의 유전자 염기 서열 분석을 통해 이루어진다. 폐포형 횡문근육종에서 ''PAX3-FKHR'' 융합 유전자 발현과 같은 일부 유전자 표지자는 진단에 도움이 될 수 있다. 정확한 진단을 위해 충분한 조직을 얻으려면 일반적으로 절개 생검이 필요하다.

진단에는 혈액 검사, 소변 검사, 영상 검사, 골수 검사(생검)를 조합하여 실시한다.

; 영상 검사: 자기 공명 영상, 전산 단층 촬영, 양전자 방출 단층 촬영

7. 치료

횡문근육종 치료에는 수술, 항암화학요법, 방사선 치료, 면역항암요법을 포함한 다학제적 접근이 필요하다.^[82][83] 수술은 보통 치료의 첫 단계이며, 종양 위치에 따라 제거 가능성이 달라진다. 일부 종양은 완전 절제가 불가능하거나 심각한 기능 손실을 일으키는 부위에 생긴다. 음성 절제면을 포함하여 완전히 절제할 수 있는 횡문근육종은 20% 미만이다.^[7][39]

횡문근육종은 항암화학요법에 매우 민감하며 약 80%에서 반응을 보인다. 거의 모든 횡문근육종 환자에게 다제 항암화학요법이 권고된다. 수술 전과 수술 후 항암화학요법을 시행하기 이전에는 수술 후 생존율이 20% 미만이었으나, 현대 항암화학요법의 생존율은 약 60~70%이다.^{[82][83][7][39]}

화학 요법 치료에는 빈크리스틴, 악티노마이신 D, 사이클로포스파미드로 구성된 VAC 요법과 이포스파미드, 빈크리스틴, 악티노마이신 D로 구성된 IVA 요법이 주로 쓰인다. 이 약물들은 질병의 병기와 다른 치료법에 따라 9~15주기로 투여된다.^[37] VAC 요법에 독소루비신과 시스플라틴을 추가하면 폐포형, 초기 단계 횡문근육종 환자의 생존율이 증가하고, 방광 III기 횡문근육종 환자의 생존율 개선 및 방광 보존율을 두 배로 늘린다는 연구 결과도 있다.^[14][37] 그러나 IV기 전이성 횡문근육종을 앓는 어린이 및 젊은 성인의 경우, 고용량 화학 요법이 표준 요법보다 효과적이라는 증거는 아직 부족하다.^[40]

방사선 요법은 암세포를 죽이기 위해 집중된 방사선량을 사용하며, 횡문근육종 치료에 자주 권장된다. 이 치료법을 제외하면 재발률이 증가하는 것으로 나타났다. 종양 전체를 절제하는 것이 신체 변형이나 중요한 장기(눈, 방광 등)의 손실을 유발할 경우, 또는 불완전한 절제가 의심되는 경우에 방사선 요법이 사용된다.^[19] 보통 화학 요법 6~12주 후에 방사선 요법을 시행하지만, 뇌, 척수, 두개골에 침투한 파라수막 종양의 경우에는 즉시 방사선 치료를 시작한다.^[41][42] 고환, 방광, 질과 같이 민감한 부위에 종양이 있는 어린이에게는 근접 치료(작고 방사성인 "씨앗"을 종양 내부에 직접 배치)가 권장될 수 있다. 이는 산란을 줄이고 후기 독성 정도를 줄인다.^[43]

면역 요법은 비교적 최근에 개발되고 있는 치료 방식으로, 환자의 면역 체계를 훈련시켜 암세포를 표적으로 삼도록 한다.

8. 예후

횡문근육종 환자의 예후는 다양한 요인에 따라 달라진다.^[84][45] 여기에는 환자의 나이, 종양 발생 위치, 종양의 수술적 제거 가능 여부, 종양 크기, 림프절 전이 정도, 다른 부위로의 전이 여부 및 범위, 종양 세포의 생물학적·병리학적 특성이 포함된다.^[84] 암 재발 후 생존율은 낮으므로 새로운 구제치료 전략이 필요하다.

소아 횡문근육종은 병리 조직학 진단을 위해 현미경으로 관찰했을 때 보이는 종양 세포의 증식 패턴과 형태에 따라 크게 태아형(ERMS)과 포상형(ARMS) 두 가지 유형으로 나뉜다.^[63][64] 태아형은 주로 소아에게서 발견되며, 눈 주위(안와), 머리와 목, 비뇨생식기계에 종양이 발생하고, 장기적인 예후는 비교적 좋다.^[64] 비강, 질, 방광 등 점막으로 덮인 관강 장기에도 발생할 수 있는데, 이 경우 포도송이 모양의 조직 소견을 보이는 태아형의 특수한 형태로 나타난다.^[63] 포상형은 나이가 많은 어린이나 청소년에게서 주로 나타나며, 몸통과 팔다리에 종양이 발생한다. 포상형은 전이와 재발이 잘 되고, 치료 저항성이 높아 태아형보다 악성으로 간주된다.^[64]

예후 인자는 다음과 같다.^[60]

※ CPK: 크레아틴 포스포키나아제, LDH: 젖산 탈수소 효소

9. 역학

횡문근육종은 소아에서 가장 흔한 연조직 육종이며, 소아 고형 종양 중 세 번째로 흔하다. 최근 추산에 따르면 이 질환의 발병률은 어린이/청소년 100만 명당 약 4.5건이며, 매년 미국에서 약 250건의 새로운 사례가 발생한다.^[44][45] 횡문근육종 사례의 대다수가 어린이 또는 청소년에게서 발생하며, 보고된 사례의 2/3가 10세 미만의 청소년에게서 발생한다.^[4]

횡문근육종은 여성보다 남성에게서 약간 더 자주 발생하며, 그 비율은 약 1.3–1.5:1이다. 또한 백인 어린이에 비해 흑인 및 아시아 어린이에게서 질병 유병률이 약간 더 낮게 보고되었다.^[46][47][48] 일본에서의 발병자 수는 연간 90명 정도로 추정된다.^[63]

대부분의 경우 횡문근육종 발병에 대한 명확한 소인 위험 요소는 없다. 뚜렷한 원인 없이 산발적으로 발생하는 경향이 있다. 그러나 횡문근육종은 신경섬유종증 1형,^[49] 베크위드-비드만 증후군,^[50][51] 리-프라우메니 증후군,^[52] 심장얼굴피부 증후군,^[53] 및 코스텔로 증후군을 포함한 가족성 암 증후군 및 선천적 이상과 관련이 있다.^[54] 또한 부모의 코카인 및 마리화나 사용과도 관련이 있다.^[55]

성비는 남성(1.4): 여성(1.0)^[60], 소아암 전체에서 차지하는 비율은 3%^[61]에서 8% 정도^[63]로, 1세에서 4세 사이에 특히 많이 발생하며^[62], 전체의 2/3가 6세 이하^[60]이다. 영아기, 5~7세경, 10대에서 발생의 피크가 있다.^[60]

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