고혈압약

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1. 개요

고혈압 치료는 뇌졸중, 심근경색 등 심뇌혈관 질환 예방과 삶의 질 유지를 목표로 하며, 다양한 혈압강하제가 사용된다. 혈압강하제는 이뇨제, 칼슘 통로 차단제, ACE 억제제, 안지오텐신 II 수용체 차단제, 레닌 억제제, 교감신경 차단제 등 종류가 다양하며, 초기에는 단일 제제 또는 저용량의 병용 요법을 사용하고, 환자의 상태에 따라 약물을 선택한다. 고혈압 치료는 장기간 지속되므로 경제적인 측면도 고려해야 하며, 인지 기능 저하 예방과 관련한 약물 선택도 중요하다.

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고혈압약

2. 고혈압 치료

고혈압 치료의 목적은 혈압을 정상으로 유지하여 뇌졸중, 심근경색 등 뇌심혈관 질환의 발병, 진행, 재발을 억제하고, 그로 인한 사망을 감소시키며, 삶의 질 유지를 통해 건강한 일상생활을 지원하는 데 있다.^[2]

혈압 변동에는 일중 변동에서 경년 변화까지 다양한 주기적 요소가 포함된다.^[3] 미국 심장 협회(AHA)와 미국 심장병 학회(ACC)의 2017년 가이드라인에서는 24시간 활동 혈압 측정(ABPM)을 중시하는 입장을 명확히 하고 있다.^[4] 또한, 백의 고혈압이라고 불리는 가정 혈압과 진료실 혈압의 값이 각각 다른 값을 나타내는^[5] 상태가 도호쿠 대학의 이마이 등에 의해 수행된 오사코 연구를 통해 밝혀졌으며^[6], 가이드라인에서도 고려되고 있다.

공중 보건상으로는 고혈압 환자의 혈압 관리 개선을 통해 국민 전체의 고혈압 유병률을 낮추고, 순환기 질환의 발병률을 낮추는 목적이 있다.^[7] 일본에서는, 후생노동성이 실시한 2014년 조사^[9]에 따르면, 일본의 고혈압 인구는 1010만 8000명^[10]에 달한다고 하며, 이미 국민적인 질환이라고 할 수 있다. 한국의 상황도 이와 크게 다르지 않아, 고혈압은 이미 국민적인 질환으로 간주되고 있으며, 적극적인 관리가 필요하다. 2021년의 메타 분석에서는, 아시아에서는 혈압 강하제를 건너뛰는 경향이 있다는 보고가 있다.^[11]

고혈압 치료 약물 선택의 일반적인 원칙은 다음과 같다.

순응도 향상을 위해 원칙적으로 1일 1회 투여하는 약을 선택한다. 혈압강하제를 1일 1회 복용할 때 아침보다 잠자리에 들기 전에 복용하는 것이 사망률과 이환율을 유의하게 감소시켰다.^[12]
혈압강하제의 투여량은 저용량부터 시작한다. 저용량에서 고용량으로 증가시키는 것보다 병용 요법을 시행하는 것이 효과가 높다고 생각된다.
II도 이상(160/100mmHg 이상)의 고혈압에서는 처음부터 병용 요법을 고려한다. 병용 요법으로는 RA계 억제제와 칼슘 채널 차단제, RA계 억제제와 이뇨제, 칼슘 채널 차단제와 이뇨제, 베타 차단제와 칼슘 채널 차단제 등이 있다.
처음 투여한 혈압강하제로 혈압 강하 효과를 얻지 못하면 작용 기전이 다른 혈압강하제로 변경한다. 고혈압의 약물 치료는 통상 단일 제제 또는 저용량의 2제부터 시작하며, 혈압 강하 작용이 불충분한 경우에는 용량 증가 또는 다제제로의 변경, 다른 작용 기전을 가진 혈압강하제와의 병용 요법 등이 이루어진다.

혈압강하제는 다종 존재하며, 또한 이들의 작용 기전·약효·약가는 다양하다. 고혈압의 초기 약물 치료에서 어떤 약물을 사용할지는 대규모 임상 시험의 결과와 가이드라인에 따라 이루어진다. 치료 약물은 개별 환자의 병력이나 합병증 유무 등을 고려한 후 선택된다.

고혈압 환자는 약물을 장기간 복용하게 되며, 혈압강하제의 병용 외에 합병증에 대한 치료 약물도 다수 처방되어 결과적으로 10종류가 넘는 약제를 복용하는 경우도 적지 않다. 합제를 사용하여 조금이라도 약의 종류를 줄이는 것이 순응도의 개선으로 이어질 것으로 생각된다.^[16]

2형 또는 4형 안지오텐신 II 수용체를 자극하는 강압제 역시 인지 기능 저하를 예방할 가능성이 있으며, 고혈압 자체가 인지 기능 저하와 관련이 있다는 보고도 있다. 또한 혈압을 120/80 이하로 유지하는 것으로 인지 기능 저하를 막을 수 있다는 연구도 있다.

고혈압 치료는 일반적으로 장기간 지속되어 환자와 사회 모두에게 경제적 부담을 야기하므로, 경제적 측면을 고려해야 한다.^[18] 이 경우 의료비에는 직접적인 강압 요법 비용뿐만 아니라 진찰, 검사, 뇌심혈관 계통 합병증 치료 등의 비용이 포함된다.^[18] 무치료나 위약을 사용한 경우와 각종 치료제를 사용한 경우를 비교하여 증상에 따른 비용 효과를 평가한다.^[18]

2. 1. 치료 약물 선택의 일반적인 원칙

고혈압 치료 약물 선택의 일반적인 원칙은 다음과 같다.

순응도 향상을 위해 원칙적으로 1일 1회 투여하는 약을 선택한다. 혈압강하제를 1일 1회 복용할 때 아침보다 잠자리에 들기 전에 복용하는 것이 사망률과 이환율을 유의하게 감소시켰다.^[12]
혈압강하제의 투여량은 저용량부터 시작한다. 저용량에서 고용량으로 증가시키는 것보다 병용 요법을 시행하는 것이 효과가 높다고 생각된다.
II도 이상(160/100mmHg 이상)의 고혈압에서는 처음부터 병용 요법을 고려한다. 병용 요법으로는 RA계 억제제와 칼슘 채널 차단제, RA계 억제제와 이뇨제, 칼슘 채널 차단제와 이뇨제, 베타 차단제와 칼슘 채널 차단제 등이 있다.
처음 투여한 혈압강하제로 혈압 강하 효과를 얻지 못하면 작용 기전이 다른 혈압강하제로 변경한다. 고혈압의 약물 치료는 통상 단일 제제 또는 저용량의 2제부터 시작하며, 혈압 강하 작용이 불충분한 경우에는 용량 증가 또는 다제제로의 변경, 다른 작용 기전을 가진 혈압강하제와의 병용 요법 등이 이루어진다.

혈압강하제는 다종 존재하며, 또한 이들의 작용 기전·약효·약가는 다양하다. 고혈압의 초기 약물 치료에서 어떤 약물을 사용할지는 대규모 임상 시험의 결과와 가이드라인에 따라 이루어진다. 치료 약물은 개별 환자의 병력이나 합병증 유무 등을 고려한 후 선택된다.

고혈압 환자는 약물을 장기간 복용하게 되며, 혈압강하제의 병용 외에 합병증에 대한 치료 약물도 다수 처방되어 결과적으로 10종류가 넘는 약제를 복용하는 경우도 적지 않다. 합제를 사용하여 조금이라도 약의 종류를 줄이는 것이 순응도의 개선으로 이어질 것으로 생각된다.^[16]

2. 2. 인지 기능 저하 예방

2형 또는 4형 안지오텐신 II 수용체를 자극하는 강압제 역시 인지 기능 저하를 예방할 가능성이 있으며, 고혈압 자체가 인지 기능 저하와 관련이 있다는 보고도 있다. 또한 혈압을 120/80 이하로 유지하는 것으로 인지 기능 저하를 막을 수 있다는 연구도 있다.

2. 3. 비용 대 효과 문제

고혈압 치료는 일반적으로 장기간 지속되어 환자와 사회 모두에게 경제적 부담을 야기하므로, 경제적 측면을 고려해야 한다.^[18] 이 경우 의료비에는 직접적인 강압 요법 비용뿐만 아니라 진찰, 검사, 뇌심혈관 계통 합병증 치료 등의 비용이 포함된다.^[18] 무치료나 위약을 사용한 경우와 각종 치료제를 사용한 경우를 비교하여 증상에 따른 비용 효과를 평가한다.^[18]

3. 혈압강하제의 종류

이뇨제는 콩팥이 과도한 물과 염분을 몸의 조직과 혈액에서 제거하는 것을 돕는다. 사용 초기에는 원위세뇨관의 나트륨 재흡수를 감소시켜, 나중에는 말초혈관저항을 감소시켜 항고혈압 효과를 보인다.^[26] 소변은 혈액 중의 불순물을 제거하고, 신장의 사구체에서 여과된 후 소변으로 배출된다. 소변은 체외 수분 배설 역할도 담당하며, 요량이 적고 순환 혈액량이 많으면 혈압이 높아지므로, 이뇨제에 의한 수분 배설은 강압 효과를 나타낸다.

사구체 여과를 받은 혈액 유래 수분은 요세관으로 이동한다. 요세관은 근위 요세관, 헨레 고리, 원위 세뇨관, 집합관을 거쳐 방광으로 흘러간다. 사구체 여과 수분 (원뇨)의 90%는 요세관 벽에서 재흡수되며, 재흡수되지 않은 수분만이 소변으로 배설된다. 소변 재흡수는 요세관 벽의 이온 교환체에 의한 나트륨 이온 (Na⁺) 재흡수로 시작되며, 삼투압 차이를 보정하기 위해 물도 요세관 밖으로 이동하여 수분 재흡수가 이루어진다. 이뇨제는 이온 교환체의 기능을 조절하여 수분 재흡수를 억제하고, 요량을 증가시킨다.

고리 이뇨제
* 부메타니드
* 에타크린산
* 토르세미드
* 푸로세미드
티아지드
* 메티클로티아지드
* 벤드로플루메티아지드
* 폴리티아지드
* 하이드로클로로티아지드, 클로로티아지드
티아지드 유사 이뇨제
* 메탈로존
* 인다파미드
* 지파미드
* 클로르탈리돈
* 클로파미드
칼륨 보존 이뇨제
* 스피로놀락톤
* 아밀로라이드
* 에플레레논
* 트리암테렌

이뇨제는 콩팥이 과도한 물과 염분을 몸의 조직과 혈액에서 제거하는 것을 돕는다. 티아지드계 이뇨제는 원위세뇨관에서 Na⁺ 및 Cl^-의 재흡수를 억제한다.^[26] 초기에는 원위세뇨관의 나트륨 재흡수를 감소시키고, 장기적으로는 말초혈관저항을 감소시켜 항고혈압 효과를 보인다. 미국의 가이드라인(JNC7)에서 사용이 권장되며, 중간 정도의 이뇨 작용을 한다. ALLHAT 시험에서 저용량 티아지드계 이뇨제 병용은 효과적이라고 밝혀졌지만, ALLHAT에서 사용된 근거가 있는 티아지드계 이뇨제는 클로르탈리돈이며, 이뇨제로서의 사용량보다 적다는 점에 주의해야 한다.

티아지드계 이뇨제는 신기능 장애(Cr ≧ 2.0), 저칼륨혈증, 통풍에는 사용 금기이며, 임신, 내당능 기능 장애의 경우에는 신중하게 투여해야 한다. 하지만 강압제로 사용할 경우, 이뇨 작용을 기대하는 경우의 1/4~1/2 용량 병용이므로 저칼륨혈증, 고요산혈증, 내당능 장애와 같은 부작용은 최소화할 수 있다. 그럼에도 장애가 심한 경우에는 칼륨 유지성 이뇨제나 로사르탄, 실니디핀, 알로푸리놀을 병용하기도 한다. 그러나 작용 기전 문제로 Cr ≧ 2.0에서 강압 효과와 이뇨 효과가 모두 무효가 되는 것은 변함없다.

저용량 티아지드계 이뇨제는 단기적으로 순환 혈장량을 감소시키지만, 장기적으로는 말초 혈관 저항을 저하시켜 혈압을 낮춘다. ADVANCE study에서 ACE와 티아지드계 이뇨제 병용 약물과 위약을 비교했을 때 아도비안스는 동등했기 때문에, 이뇨 작용에 의한 불편함은 장기적으로 문제가 되지 않는다.

대사성 알칼리증은 혈압 강하 작용을 유발하는 것으로 알려져 있으며, 티아지드계 강압제의 강압 기전 중 하나로 지적된다.^[19]

프레미넌트 등 ARB와 티아지드계 이뇨제와의 합제도 판매되고 있다.

트리클로르메티아지드 (풀리트란 등, 1일 1~2mg)
히드로클로로티아지드 (다이클로라이드 등, 1일 12.5~25mg)
티아지드 유사 이뇨제
* 메프루시드
* 인다파미드 (나트릭스) - 가장 근거가 보고된 이뇨제
* 메티크란
* 클로르탈리돈
* 트리파미드

헨레 고리 상행각에서 Na⁺의 재흡수에 관여하는 Na⁺/K⁺/2Cl^- 공수송계를 억제한다. 이로 인해 세뇨관 안팎의 삼투압 차이가 완화되어 하행각에서의 물의 재흡수가 억제된다. 루프 이뇨제는 강력한 이뇨 작용을 가지고 있지만, 강압 작용은 그다지 강하지 않다.

푸로세미드 (라식스)
토르세미드 (루프락)
부메타니드
에타크린산

대부분의 이뇨제는 나트륨 재흡수 억제와 함께 칼륨 배설 증가를 일으켜 저칼륨혈증을 부작용으로 갖는다. 칼륨 보존성 이뇨제는 다른 이뇨제와는 반대로 칼륨을 보충할 수 있기 때문에, 병용함으로써 혈중 칼륨 수치의 유지가 가능하다.

칼륨 보존성 이뇨제인 스피로놀락톤은 스테로이드 호르몬의 일종인 알도스테론과 수용체의 결합을 억제하여 Na⁺/K⁺ 교환계의 활성화를 억제한다. 한편, 트리암테렌은 집합관에서 Na⁺ 채널을 활성화시켜 세포 내 Na⁺ 양을 증가시킨다. 이로 인해 Na⁺/K⁺ 교환계가 억제된다. 칼륨 보존성 이뇨제는 이러한 기전을 통해 이뇨 작용과 혈중 K⁺ 증가 작용을 나타낸다.

스피로노락톤(알닥톤 A)

트리아메테렌
에플레레논(세라라)
아밀로라이드

칼슘 통로 차단제(CCB)는 혈관 평활근 세포의 세포막에 존재하는 전압 의존성 칼슘(Ca) 이온 채널을 억제하는 약물이며, 그 화학 구조에 따라 디히드로피리딘계와 비(非) 디히드로피리딘계로 세분류된다.^[26] 근육의 수축에는 이온 채널을 통한 세포 내로의 Ca²⁺ 섭취가 큰 역할을 담당하고 있으며, Ca²⁺ 섭취가 감소하면 평활근의 수축이 약화되어 혈압 저하로 이어진다.

2008년 시점에서는, 임상에서의 사용 목적으로 출시된 칼슘 채널 차단제는 모두 L형 칼슘 채널을 억제하는 것이지만, 칼슘 채널 차단제 중 실니디핀만이 교감 신경 세포막에 존재하는 N형 칼슘 채널도 억제하는 작용이 있다.

심장에서는 동방 결절의 흥분 빈도 감소 및 방실 결절의 전도 억제가 효과가 있는 것으로 알려져 있다. 효과 발현이 비교적 빠르기 때문에, 다른 약물을 적극적으로 사용할 이유가 없는 경우에 제1선택으로 사용되는 경우가 많다.

칼슘 채널 차단제는 약물 대사 효소인 CYP3A4를 통해 대사를 받는 것으로 알려져 있으며, 동 효소를 억제하는 약물의 병용에 의해 혈중 농도 상승이 생길 가능성이 있다. 또한 자몽이나 자몽 주스에 포함된 성분도 소장 점막의 CYP3A4를 억제하는 것으로 알려져 있으며, CCB를 복용 중인 환자에 대해서는 자몽이나 자몽 주스의 섭취를 피하도록 지도한다.

칼슘 채널 차단제로 강압제로 사용되는 것은 디히드로피리딘계이다. 관상 경련(이형 협심증)이 많은 일본에서는 제1선택이 되는 경우가 많다. 칼슘 채널 차단제는 강압 효과가 높고, 이뇨제, β 차단제보다 뇌졸중의 발병 위험이 낮아지는 것으로 알려져 있다. 특히 암로디핀은 가장 반감기가 길고, 장시간 작용형이며, 혈관 확장에 따른 반사성 교감 신경 자극 작용이 적기 때문에 빈용되고 있다. 그러나 암로디핀에는 신기능 악화 억제 효과, 단백뇨 억제 효과는 적다고 여겨진다. 단백뇨 억제 효과는 실니디핀(아테렉), 에호니디핀(란델), 아젤니디핀(칼블록)에서 보고되고 있다.

최근에는 근거, 의료 경제 면에서 이뇨제도 재평가되고 있지만, 고요산혈증 개선 작용을 가진 칼슘 채널 차단제는 거의 없다. 예외는 실니디핀이며, 요산 저하 작용을 가지고 있으며, 이뇨제와 병용하기 쉽다(ARB에서는 로사르탄만이 요산 저하 작용을 가지며, 이뇨제와의 합제가 출시되어 있다).

다이하이드로피리딘
* 니모디핀
* 니솔디핀
* 니카르디핀
* 니트렌디핀
* 니페디핀
* 레르카니디핀
* 레밤로디핀
* 바르니디핀
* 실니디핀
* 암로디핀
* 이스라디핀
* 클레비디핀
* 펠로디핀
비-다이하이드로피리딘
* 딜티아젬
* 베라파밀

니페디핀(아달라트 등)이나 니카르디핀(페르지핀 등) 및 암로디핀(암로진, 노바스크) 등이 포함된 분류이다.

니페디핀은 L형 칼슘 채널의 N 부위에 결합한다. 혈관 확장 작용, 혈압 강하 작용이 강하며, 심근에 대한 작용은 거의 없다. 고혈압이나 관상 동맥 경련증, 협심증에 자주 사용된다. 음성 변력 작용이나 부정맥 유발 작용은 거의 없는 것으로 생각된다.

니페디핀은 작용 발현이 너무 빨라 심박수 상승이 나타나는 경우가 있었지만, 아달라트 L 등은 서방성 제제로 하여 그 문제점을 극복했다.

아달라트 캡슐은 서방성 제제가 아니기 때문에 고혈압 응급증에서의 신속한 혈압 강하에 이전에는 사용되었지만, 과도한 혈압 강하를 초래하거나, 오히려 허혈성 심질환을 유발할 가능성이 있다는 단점이 있다. 니카르디핀은 안정적인 점적 정맥 주사가 가능하다.

페르지핀 1 앰플은 10mg/10ml이다. 유지량이 2〜10γ이므로 체중이 50kg이라면 1γ는 원액으로 3ml/hr에 해당한다. 원액 2ml/hr부터 시작하여 스케일링 대응으로 2〜20ml/hr 범위에서 유지하는 경우가 많다. 부작용으로 빈맥성 부정맥이 있기 때문에 심부전을 합병하고 있는 경우에는 0.5γ인 1.5ml/hr라는 저용량부터 시작하는 경우가 많다.

암로디핀(암로진, 노바스크 등)
펠로디핀
니카르디핀(페르지핀 등)
니페디핀(아달라트 등)
니모디핀
니트렌디핀
닐바디핀
아라니디핀
아젤니디핀(카르블록 등)
마니디핀(카르슬롯 등)
바르니디핀
에포니디핀(란델 등)
실니디핀(아테렉 등)
베니디핀(코니르 등)
다이하이드로피리딘
* 니모디핀
* 니솔디핀
* 니카르디핀
* 니트렌디핀
* 니페디핀
* 레르카니디핀
* 레밤로디핀
* 바르니디핀
* 실니디핀
* 암로디핀
* 이스라디핀
* 클레비디핀
* 펠로디핀

칼슘 통로 차단제는 칼슘 이온이 동맥 벽에서 근세포로 들어오는 것을 막는다. 속효성은 빈맥 유발과 심장에 부담이 간다는 문제가 있으므로 장시간 지속형을 사용한다.^[26]

딜티아젬과 베라파밀은 심장과 혈관 모두에 작용한다. 완만한 혈압 강하, 서맥 작용을 기대할 때 사용하며, 고혈압, 부정맥, 협심증 치료에 사용된다.^[26]

벤조티아제핀계와 페닐알킬아민계가 포함되지만 페닐알킬아민계는 혈압 강하제로서 사용하는 경우는 거의 없다. 벤조티아제핀계에는 딜티아젬(헬베서 등)이 포함된다. 딜티아젬은 L형 칼슘 채널의 D 부위에 결합한다. 베라파밀이 결합하는 V 부위와 겹치기 때문에 병용하면 효과가 떨어지는 원인이 된다.

방실 전도의 억제, 서맥 작용으로는 베라파밀에 미치지 못하므로 PSVT의 중단 등에서는 그다지 사용하지 않는다. 정맥 주사를 하는 것은 고혈압성 응급증과 불안정 협심증일 때가 많다. 헬베서 1 앰플에는 50mg이 포함되어 있기 때문에 3A를 5% 포도당액으로 용해하면 1.5mg/ml가 된다. 체중이 50kg인 경우에는 1γ가 3mg/hr가 되므로 2ml/hr로 투여하면 1γ 투여가 된다. 고혈압성 응급증에서는 5~15γ로 불안정 협심증에서는 1~5γ로 유지된다. 벤조티아제핀계와 벤조디아제핀계는 명칭이 비슷하지만 전혀 다르다.

ACE 억제제는 안지오텐신 전환효소(ACE)의 활성을 억제한다. 안지오텐신 전환효소는 안지오텐신 I을 안지오텐신 II로 변환하는 효소로, 안지오텐신 II는 강력한 혈관수축을 일으킨다.

안지오텐신 전환 효소 (ACE)는 승압 작용을 하는 안지오텐신 II의 생산에 관여하며, 혈압 강하 물질인 브라디키닌의 분해에 관여하는 효소 키닌 분해 효소II와 동일하다. ACE 억제제는 이 효소 활성을 억제하여 안지오텐신 II의 생산 억제와 브라디키닌의 분해 억제를 통해 혈압 강하 작용을 나타낸다. 또한, 수출 세동맥을 확장시켜 사구체 내압을 낮추고 단백뇨를 감소시키는 신장 보호 작용을 한다. 이러한 이유로 만성 신장병, 당뇨병성 신증에 자주 사용된다.

ACE 억제제는 심장 리모델링 방지, 심근 경색 재발 예방, 심부전 환자의 예후 개선 효과가 있는것으로 알려져있다. 칼슘 채널 차단제와 유사한 뇌졸중 예방 효과 및 심방 세동 억제 효과도 있다고 알려져 있다.

ACE 억제제의 부작용으로는 마른 기침이 잘알려져 있다. 특히 이미다프릴(타나토릴)은 당뇨병성 신증에 적응증이 있다.

ACE 억제제의 종류는 다음과 같다.

캡토프릴 (캡토릴 등)
리시노프릴 (론게스 등)
에날라프릴 (레니베이스 등)
데라프릴
페린도프릴 (코바실 등)
베나제프릴
트란돌라프릴
퀴나프릴
알라세프릴
이미다프릴 (타나토릴 등)
테모카프릴
실라자프릴
라미프릴
모엑시프릴
포시노프릴

안지오텐신 II 수용체 차단제는 안지오텐신 수용체의 활성화를 길항하여 작용한다. 안지오텐신 II는 안지오텐신 수용체를 통해 작용을 나타내는 것으로 알려져 있다.

안지오텐신 수용체에는 서브 타입이 존재하며, 안지오텐신 수용체 길항제(앤지오텐신 수용체 차단제/Angiotensin Receptor Blocker, ARB^영어)의 혈압 강하 작용은 AT₁ 수용체의 차단에 근거한다. 모두 임산부에 대한 투여는 금기이다.

ARB에 속하는 약물은 다음과 같다.

로사르탄 (뉴로탄 등)
올메사르탄 (올메텍 등)
텔미사르탄 (미카르디스 등)
발사르탄 (디오반 등)
칸데사르탄 실렉세틸 (브로프레스 등)
이르베사르탄 (이르베탄, 아바프로 등)
아질사르탄 (아질바 등)
피마사르탄
에프로사르탄

레닌은 안지오텐시노겐으로부터 안지오텐신 I으로의 전환 반응을 촉매하는 효소로, 혈압 조절에 관여하는 레닌-안지오텐신계의 상류에 위치한다.

직접 레닌 억제제(DRI)인 알리스키렌은 레닌의 Asp32와 Asp215의 양쪽 잔기에 수소 결합하여 그 활성을 억제함으로써 강압 효과를 나타내는 새로운 종류의 혈압 강하제이다. 알리스키렌의 강압 효과는 지속적이며, 단독 투여로 24시간 이상 충분한 강압 효과를 나타내는 것으로 알려져 있으며, ACE 억제 작용을 하지 않기 때문에 키닌 대사로 인한 마른 기침 등의 부작용은 발생하기 어렵다고 여겨진다.

교감신경 차단제는 교감신경계의 활성을 억제하여 혈압을 낮춘다. 교감신경 차단제는 크게 α 수용체와 β 수용체를 차단하는 약물로 나뉜다.

베타 차단제
* 나돌롤
* 네비볼롤
* 라베탈롤
* 메토프롤롤
* 베탁솔롤
* 비소프롤롤
* 아세부톨롤
* 아테놀롤
* 옥스프레놀롤
* 카르베딜롤
* 카르테올롤
* 티몰롤
* 펜부톨롤
* 프로프라놀롤
* 핀돌롤
알파 차단제
* 독사조신
* 우라피딜
* 인도라민
* 클로르프로마진
* 테라조신
* 토라졸린
* 페녹시벤자민
* 펜톨아민
* 프라조신
알파, 베타 혼합 차단제
* 라베탈롤
* 부신돌롤
* 카르베딜롤
* 클로니딘 (간접적)

교감 신경의 신경근 접합부에는 아드레날린 수용체가 존재한다. 아드레날린 수용체는 크게 α 수용체와 β 수용체로 나뉘며, α₁ 수용체는 혈관 평활근의 수축을 통해 혈압 상승에 작용하고, α₂ 수용체는 시냅스 전막에 존재하여 억제적인 피드백 기전으로 작용한다. β 수용체에는 β_1-3의 세 종류가 있으며, β₁ 수용체를 통한 심 기능 항진 작용 및 β₂ 수용체를 통한 혈관 평활근 이완 작용이 혈압 조절에 중요하다.

α 수용체 차단제에는 비선택적으로 α 수용체를 차단하는 것과 선택적으로 α₁ 수용체만을 차단하는 것이 있다.

비선택적 차단제인 트라졸린 및 펜톨라민은 α₂ 수용체에 대해서도 저해 작용을 나타내기 때문에 α₂ 수용체를 매개로 한 억제적 피드백이 벗어나 시냅스 전막에서 신경전달물질인 노르에피네프린의 방출이 촉진된다. 이 노르에피네프린이 순환 혈액을 돌아 심장 등으로 가면 β 수용체의 자극을 일으켜 부작용의 원인이 된다.

한편, α₁ 수용체의 선택적인 차단제는 α₂ 수용체 차단 작용을 가지지 않기 때문에 이러한 부차적인 효과를 일으키기 어렵다(다만, 부작용이 전혀 없는 것은 아니다).

α 차단제에는 심혈관계의 억제 효과가 보고되지 않아 혈압 강하제의 첫 번째 선택 사항은 아니다. 그러나 지질대사나 인슐린 저항성을 개선하기 때문에 지질 이상증, 대사 증후군을 동반하는 고혈압에서는 병용 약물로 사용되는 경우가 많다.

이른 아침 혈압 상승이 심혈관계 질환과 관련되어 있으며, 그 상승에 교감신경의 항진이 관여한다고 여겨져서 이른 아침 고혈압에 대해 독사조신(카르데날린 등)이 사용되는 경우가 많다. 또한 전립선 비대가 합병되어 있을 때도 많이 사용되는 경향이 있다. 카르데날린의 경우, 순응도 불량의 원인이 되는 것이 기립성 저혈압의 부작용인 경우가 많아, 고령자에서의 사용에는 주의가 필요하다. 카르데날린의 유지량은 1일 1~4mg(1회)이지만 0.5mg부터 시작하여 서서히 증량해 간다. 기립성 저혈압은 나타나도 며칠 후에 자연 소실되는 경우도 많지만, 넘어질 위험이 있는 환자에서는 주의가 필요하다.

트라졸린
펜톨라민
독사조신(카르데날린 등)
프라조신(미니프레스 등)
부나조신(데탄톨 등)
테라조신
우라피딜

베타 차단제는 β 수용체를 차단하여 심박수·심박출량을 감소시키고, 신장 사구체 옆 세포로부터의 레닌 방출을 억제하여 혈압을 낮춘다. 프로프라놀롤은 비선택적인 β 수용체 차단제로, 혈관 평활근 이완 효과를 가져오는 β₂ 수용체를 억제하여 혈압을 상승시킬 수 있다. 그러나 β₁ 수용체 억제에 의한 심박수 및 심박출량 감소, 레닌 방출 억제 효과가 더 우세하여 결과적으로 혈압은 낮아진다. β₂ 수용체는 기관지 확장에도 관여하므로, β₂ 수용체 차단은 기도 협착을 유발할 수 있어 기관지 천식 환자에게는 사용이 금기된다. β₁ 수용체 선택적 차단제는 β₂ 수용체 차단 작용이 없어 비교적 안전하다.

베타 차단제는 다른 혈압 강하제에 비해 심혈관 계통 사건 억제 효과가 낮고, 고령자, 내당능 장애자에게는 우선적으로 사용되지 않는다. 그러나 심장 리모델링 작용이 있어 협심증, 심근 경색, 빈맥성 부정맥, 대동맥 박리, 심부전을 동반하는 고혈압에는 효과적이다. 티아지드계 이뇨제와의 병용은 대사 측면에서 불리할 수 있다.

베타 차단제는 천식, 고도 서맥에서는 사용이 금지되며, 내당능 장애, 폐쇄성 폐질환, 말초 동맥 질환에서는 신중하게 투여해야 한다.

베타 차단제의 종류에는 β₁ 선택성, 내인성 교감 신경 자극 작용 (ISA), α 차단 작용, 지용성, 수용성 등이 있다. 젊은 중년의 협심증을 동반한 고혈압의 경우 β₁ 선택성이 있는 아테놀롤, 비소프롤롤, 카르베딜롤 등이 주로 사용된다. 고령자에게는 셀리프로롤 등 ISA가 있는 것이 사용될 수 있다. 지질 대사 등 대사 측면에 대한 부작용이 우려되는 경우에는 αβ 차단제인 카르베딜롤이 사용될 수 있으며, 만성 신장 질환에는 메토프로롤, 카르베딜롤이 사용될 수 있다.

알파-베타 차단제는 알파 수용체와 베타 수용체를 모두 차단하여 혈압을 낮춘다. 알파 수용체 차단제의 부작용인 반사성 빈맥은 피드백으로 인해 발생하는데, 알파₁β 차단제는 빈맥의 원인이 되는 β₁ 수용체도 동시에 억제하여 이러한 부작용을 줄일 수 있다.

알파, 베타 혼합 차단제는 다음과 같다.

카르베딜롤(아티스트 등)
라베탈롤
아로티노롤
베반톨롤
클로니딘 (간접적)
부신돌롤

알파-2 수용체 작용제는 중추신경계의 알파-2 수용체를 자극하여 교감신경 활성을 억제하고 혈압을 낮춘다. 시냅스 전막에 존재하는 α₂ 수용체는 아드레날린 방출을 억제적으로 제어하여 혈압 상승을 막는다. 임신성 고혈압 증후군에 1차 선택 약물로 사용되기도 한다.

알파-2 수용체 작용제에는 클로니딘(아페레졸린 등), 메틸도파(알도메트 등), 구안파신 등이 있다.

체내에서 생성되는 혈압 강하 물질인 히스타민의 농도를 높이는 약효 성분으로 베타히스틴/Betahistine^영어이 제시되고 있다. 베타히스틴은 미국에서는 주의력결핍 과잉행동장애에 대한 약효도 임상 시험 중에 있다.

3. 1. 이뇨제

이뇨제는 콩팥이 과도한 물과 염분을 몸의 조직과 혈액에서 제거하는 것을 돕는다. 사용 초기에는 원위세뇨관의 나트륨 재흡수를 감소시켜서, 나중에는 말초혈관저항을 감소시켜 항고혈압 효과를 보인다.^[26]

고리 이뇨제
* 부메타니드
* 에타크린산
* 토르세미드
* 푸로세미드
티아지드
* 메티클로티아지드
* 벤드로플루메티아지드
* 폴리티아지드
* 하이드로클로로티아지드, 클로로티아지드
티아지드 유사 이뇨제
* 메탈로존
* 인다파미드
* 지파미드
* 클로르탈리돈
* 클로파미드
칼륨 보존 이뇨제
* 스피로놀락톤
* 아밀로라이드
* 에플레레논
* 트리암테렌

이뇨제 (이뇨강압제)는 요량을 증가시키기 위한 의약품이다. 원래 소변은 혈액 중의 불순물을 제거하기 위한 기구이며, 생체 내에서 생성되는 노폐물은 신장의 사구체에서 여과된 후 소변으로 배출된다. 한편, 소변은 체외로의 수분 배설 역할도 담당하고 있다. 요량이 적고 순환 혈액량이 많은 상태에서는 혈압이 높아지므로, 이뇨제에 의한 수분 배설은 강압 효과를 나타낸다.

사구체 여과를 받은 혈액 유래의 수분은 요세관으로 이동한다. 요세관은 사구체에 가까운 쪽부터 근위 요세관, 헨레 고리 (하행각 및 상행각), 원위 요세관, 집합관이라고 불리며, 방광으로 흘러 들어간다. 사구체 여과를 받은 수분 (원뇨)의 9할은 이들 요세관 벽에서 회수되는 것으로 알려져 있다. 이를 '''재흡수'''라고 부르며, 재흡수를 면한 수분만이 방광으로 흘러 들어가 소변으로 배설된다. 소변의 재흡수는 먼저 요세관 벽에 존재하는 이온 교환체에 의해 나트륨 이온 (Na)의 재흡수로 인해 요세관 내외에 삼투압 차이가 생기는 것으로 시작된다. 이 삼투압 차이를 보정하기 위해 Na에 수반되어 물도 요세관 밖으로 이동하게 되며, 결과적으로 수분의 재흡수가 이루어진다. 현재 판매되고 있는 이뇨제는 이들 이온 교환체의 기능을 조절하여 수분의 재흡수를 억제하고, 요량을 증가시키는 것이다.

3. 1. 1. 티아지드계 이뇨제

이뇨제는 콩팥이 과도한 물과 염분을 몸의 조직과 혈액에서 제거하는 것을 돕는다. 티아지드계 이뇨제는 원위세뇨관에서 Na⁺ 및 Cl^-의 재흡수를 억제한다.^[26] 초기에는 원위세뇨관의 나트륨 재흡수를 감소시키고, 장기적으로는 말초혈관저항을 감소시켜 항고혈압 효과를 보인다. 미국의 가이드라인(JNC7)에서 사용이 권장되며, 중간 정도의 이뇨 작용을 한다. ALLHAT 시험에서 저용량 티아지드계 이뇨제 병용은 효과적이라고 밝혀졌지만, ALLHAT에서 사용된 근거가 있는 티아지드계 이뇨제는 클로르탈리돈이며, 이뇨제로서의 사용량보다 적다는 점에 주의해야 한다.

티아지드계 이뇨제는 신기능 장애(Cr ≧ 2.0), 저칼륨혈증, 통풍에는 사용 금기이며, 임신, 내당능 기능 장애의 경우에는 신중하게 투여해야 한다. 하지만 강압제로 사용할 경우, 이뇨 작용을 기대하는 경우의 1/4~1/2 용량 병용이므로 저칼륨혈증, 고요산혈증, 내당능 장애와 같은 부작용은 최소화할 수 있다. 그럼에도 장애가 심한 경우에는 칼륨 유지성 이뇨제나 로사르탄, 실니디핀, 알로푸리놀을 병용하기도 한다. 그러나 작용 기전 문제로 Cr ≧ 2.0에서 강압 효과와 이뇨 효과가 모두 무효가 되는 것은 변함없다.

저용량 티아지드계 이뇨제는 단기적으로 순환 혈장량을 감소시키지만, 장기적으로는 말초 혈관 저항을 저하시켜 혈압을 낮춘다. ADVANCE study에서 ACE와 티아지드계 이뇨제 병용 약물과 위약을 비교했을 때 아도비안스는 동등했기 때문에, 이뇨 작용에 의한 불편함은 장기적으로 문제가 되지 않는다.

대사성 알칼리증은 혈압 강하 작용을 유발하는 것으로 알려져 있으며, 티아지드계 강압제의 강압 기전 중 하나로 지적된다.^[19]

프레미넌트 등 ARB와 티아지드계 이뇨제와의 합제도 판매되고 있다.

트리클로르메티아지드 (Trichlormethiazide, 풀리트란 등, 1일 1~2mg)
히드로클로로티아지드 (Hydrochlorothiazide, 다이클로라이드 등, 1일 12.5~25mg)
티아지드 유사 이뇨제
* 메프루시드 (Mefruside)
* 인다파미드 (Indapamide, 나트릭스) - 가장 근거가 보고된 이뇨제
* 메티크란 (Meticrane)
* 클로르탈리돈 (Chlortalidone)
* 트리파미드 (Tripamide)

3. 1. 2. 루프 이뇨제

헨레 고리 상행각에서 Na⁺의 재흡수에 관여하는 공수송계를 억제한다. 이로 인해 세뇨관 안팎의 삼투압 차이가 완화되어 하행각에서의 물의 재흡수가 억제된다. 루프 이뇨제는 강력한 이뇨 작용을 가지고 있지만, 강압 작용은 그다지 강하지 않다.

푸로세미드 (Furosemide, 라식스)
토르세미드 (Torasemide, 루프락)
부메타니드 (Bumetanide)
에타크린산 (Ethacrynic Acid)

3. 1. 3. 칼륨 보존 이뇨제

대부분의 이뇨제는 나트륨 재흡수 억제와 함께 칼륨 배설 증가를 일으켜 저칼륨혈증을 부작용으로 갖는다. 칼륨 보존성 이뇨제는 다른 이뇨제와는 반대로 칼륨을 보충할 수 있기 때문에, 병용함으로써 혈중 칼륨 수치의 유지가 가능하다.

칼륨 보존성 이뇨제인 스피로놀락톤(Spironolactone)은 스테로이드 호르몬의 일종인 알도스테론과 수용체의 결합을 억제하여 Na⁺/K⁺ 교환계의 활성화를 억제한다. 한편, 트리암테렌(Triamterene)은 집합관에서 Na⁺ 채널을 활성화시켜 세포 내 Na⁺ 양을 증가시킨다. 이로 인해 Na⁺/K⁺ 교환계가 억제된다. 칼륨 보존성 이뇨제는 이러한 기전을 통해 이뇨 작용과 혈중 K⁺ 증가 작용을 나타낸다.

스피로노락톤(Spironolactone, 알닥톤 A)

트리아메테렌(Triamterene)
에플레레논(Eplerenone, 세라라)
아밀로라이드

3. 2. 칼슘 통로 차단제

칼슘 통로 차단제(Calcium Channel Blocker, CCB)는 혈관 평활근 세포의 세포막에 존재하는 전압 의존성 칼슘 (Ca) 이온 채널을 억제하는 약물이며, 그 화학 구조에 따라 디히드로피리딘계와 비(非) 디히드로피리딘계로 세분류된다.^[26] 근육의 수축에는 이온 채널을 통한 세포 내로의 Ca²⁺ 섭취가 큰 역할을 담당하고 있으며, Ca²⁺ 섭취가 감소하면 평활근의 수축이 약화되어 혈압 저하로 이어진다.

2008년 시점에서는, 임상에서의 사용 목적으로 출시된 칼슘 채널 차단제는 모두 L형 칼슘 채널을 억제하는 것이지만, 칼슘 채널 차단제 중 실니디핀만이 교감 신경 세포막에 존재하는 N형 칼슘 채널도 억제하는 작용이 있다.

심장에서는 동방 결절의 흥분 빈도 감소 및 방실 결절의 전도 억제가 효과가 있는 것으로 알려져 있다. 효과 발현이 비교적 빠르기 때문에, 다른 약물을 적극적으로 사용할 이유가 없는 경우에 제1선택으로 사용되는 경우가 많다.

칼슘 채널 차단제는 약물 대사 효소인 CYP3A4를 통해 대사를 받는 것으로 알려져 있으며, 동 효소를 억제하는 약물의 병용에 의해 혈중 농도 상승이 생길 가능성이 있다. 또한 자몽이나 자몽 주스에 포함된 성분도 소장 점막의 CYP3A4를 억제하는 것으로 알려져 있으며, CCB를 복용 중인 환자에 대해서는 자몽이나 자몽 주스의 섭취를 피하도록 지도한다.

칼슘 채널 차단제로 강압제로 사용되는 것은 디히드로피리딘계이다. 관상 경련(이형 협심증)이 많은 일본에서는 제1선택이 되는 경우가 많다. 칼슘 채널 차단제는 강압 효과가 높고, 이뇨제, β 차단제보다 뇌졸중의 발병 위험이 낮아지는 것으로 알려져 있다. 특히 암로디핀은 가장 반감기가 길고, 장시간 작용형이며, 혈관 확장에 따른 반사성 교감 신경 자극 작용이 적기 때문에 빈용되고 있다. 그러나 암로디핀에는 신기능 악화 억제 효과, 단백뇨 억제 효과는 적다고 여겨진다. 단백뇨 억제 효과는 실니디핀(아테렉), 에호니디핀(란델), 아젤니디핀(칼블록)에서 보고되고 있다.

최근에는 근거, 의료 경제 면에서 이뇨제도 재평가되고 있지만, 고요산혈증 개선 작용을 가진 칼슘 채널 차단제는 거의 없다. 예외는 실니디핀이며, 요산 저하 작용을 가지고 있으며, 이뇨제와 병용하기 쉽다(ARB에서는 로사르탄만이 요산 저하 작용을 가지며, 이뇨제와의 합제가 출시되어 있다).

다이하이드로피리딘
* 니모디핀
* 니솔디핀
* 니카르디핀
* 니트렌디핀
* 니페디핀
* 레르카니디핀
* 레밤로디핀
* 바르니디핀
* 실니디핀
* 암로디핀
* 이스라디핀
* 클레비디핀
* 펠로디핀
비-다이하이드로피리딘
* 딜티아젬
* 베라파밀

3. 2. 1. 디히드로피리딘계

니페디핀(아달라트 등)이나 니카르디핀(페르지핀 등) 및 암로디핀(암로진, 노바스크) 등이 포함된 분류이다.

니페디핀은 L형 칼슘 채널의 N 부위에 결합한다. 혈관 확장 작용, 혈압 강하 작용이 강하며, 심근에 대한 작용은 거의 없다. 고혈압이나 관상 동맥 경련증, 협심증에 자주 사용된다. 음성 변력 작용이나 부정맥 유발 작용은 거의 없는 것으로 생각된다.

니페디핀은 작용 발현이 너무 빨라 심박수 상승이 나타나는 경우가 있었지만, 아달라트 L 등은 서방성 제제로 하여 그 문제점을 극복했다.

아달라트 캡슐은 서방성 제제가 아니기 때문에 고혈압 응급증에서의 신속한 혈압 강하에 이전에는 사용되었지만, 과도한 혈압 강하를 초래하거나, 오히려 허혈성 심질환을 유발할 가능성이 있다는 단점이 있다. 니카르디핀은 안정적인 점적 정맥 주사가 가능하다.

페르지핀 1 앰플은 10mg/10ml이다. 유지량이 2〜10γ이므로 체중이 50kg이라면 1γ는 원액으로 3ml/hr에 해당한다. 원액 2ml/hr부터 시작하여 스케일링 대응으로 2〜20ml/hr 범위에서 유지하는 경우가 많다. 부작용으로 빈맥성 부정맥이 있기 때문에 심부전을 합병하고 있는 경우에는 0.5γ인 1.5ml/hr라는 저용량부터 시작하는 경우가 많다.

암로디핀(Amlodipine, 암로진, 노바스크 등)
펠로디핀(Felodipine)
니카르디핀(Nicardipine, 페르지핀 등)
니페디핀(Nifedipine, 아달라트 등)
니모디핀(Nimodipine)
니트렌디핀(Nitrendipine)
닐바디핀(Nilvadipine)
아라니디핀(Aranidipine)
아젤니디핀(Azelnidipine, 카르블록 등)
마니디핀(Manidipine, 카르슬롯 등)
바르니디핀(Barnidipine)
에포니디핀(Efonidipine, 란델 등)
실니디핀(Cilnidipine, 아테렉 등)
베니디핀(Benidipine, 코니르 등)
다이하이드로피리딘
* 니모디핀
* 니솔디핀
* 니카르디핀
* 니트렌디핀
* 니페디핀
* 레르카니디핀
* 레밤로디핀
* 바르니디핀
* 실니디핀
* 암로디핀
* 이스라디핀
* 클레비디핀
* 펠로디핀

칼슘 통로 차단제는 칼슘 이온이 동맥 벽에서 근세포로 들어오는 것을 막는다. 속효성은 빈맥 유발과 심장에 부담이 간다는 문제가 있으므로 장시간 지속형을 사용한다.^[26]

3. 2. 2. 비디히드로피리딘계

딜티아젬과 베라파밀은 심장과 혈관 모두에 작용한다. 완만한 혈압 강하, 서맥 작용을 기대할 때 사용하며, 고혈압, 부정맥, 협심증 치료에 사용된다.^[26]

벤조티아제핀계와 페닐알킬아민계가 포함되지만 페닐알킬아민계는 혈압 강하제로서 사용하는 경우는 거의 없다. 벤조티아제핀계에는 딜티아젬(헬베서 등)이 포함된다. 딜티아젬은 L형 칼슘 채널의 D 부위에 결합한다. 베라파밀이 결합하는 V 부위와 겹치기 때문에 병용하면 효과가 떨어지는 원인이 된다.

방실 전도의 억제, 서맥 작용으로는 베라파밀에 미치지 못하므로 PSVT의 중단 등에서는 그다지 사용하지 않는다. 정맥 주사를 하는 것은 고혈압성 응급증과 불안정 협심증일 때가 많다. 헬베서 1 앰플에는 50mg이 포함되어 있기 때문에 3A를 5% 포도당액으로 용해하면 1.5mg/ml가 된다. 체중이 50kg인 경우에는 1γ가 3mg/hr가 되므로 2ml/hr로 투여하면 1γ 투여가 된다. 고혈압성 응급증에서는 5~15γ로 불안정 협심증에서는 1~5γ로 유지된다. 벤조티아제핀계와 벤조디아제핀계는 명칭이 비슷하지만 전혀 다르다.

3. 3. 안지오텐신 전환 효소 (ACE) 억제제

ACE 억제제는 안지오텐신 전환효소(ACE)의 활성을 억제한다. 안지오텐신 전환효소는 안지오텐신 I을 안지오텐신 II로 변환하는 효소로, 안지오텐신 II는 강력한 혈관수축을 일으킨다.

안지오텐신 전환 효소 (ACE)는 승압 작용을 하는 안지오텐신 II의 생산에 관여하며, 혈압 강하 물질인 브라디키닌의 분해에 관여하는 효소 키닌 분해 효소II와 동일하다. ACE 억제제는 이 효소 활성을 억제하여 안지오텐신 II의 생산 억제와 브라디키닌의 분해 억제를 통해 혈압 강하 작용을 나타낸다. 또한, 수출 세동맥을 확장시켜 사구체 내압을 낮추고 단백뇨를 감소시키는 신장 보호 작용을 한다. 이러한 이유로 만성 신장병, 당뇨병성 신증에 자주 사용된다.

ACE 억제제는 심장 리모델링 방지, 심근 경색 재발 예방, 심부전 환자의 예후 개선 효과가 있는것으로 알려져있다. 칼슘 채널 차단제와 유사한 뇌졸중 예방 효과 및 심방 세동 억제 효과도 있다고 알려져 있다.

ACE 억제제의 부작용으로는 마른 기침이 잘알려져 있다. 특히 이미다프릴(타나토릴)은 당뇨병성 신증에 적응증이 있다.

ACE 억제제의 종류는 다음과 같다.

캡토프릴 (Captopril, 캡토릴 등)
리시노프릴 (Lisinopril, 론게스 등)
에날라프릴 (Enalapril, 레니베이스 등)
데라프릴 (Delapril)
페린도프릴 (Perindopril, 코바실 등)
베나제프릴 (Benazepril)
트란돌라프릴 (Trandolapril)
퀴나프릴 (Quinapril)
알라세프릴 (Alacepril)
이미다프릴 (Imidapril, 타나토릴 등)
테모카프릴 (Temocapril)
실라자프릴 (Cilazapril)
라미프릴
모엑시프릴
포시노프릴

3. 4. 안지오텐신 II 수용체 차단제 (ARB)

안지오텐신 II 수용체 차단제는 안지오텐신 수용체의 활성화를 길항하여 작용한다. 안지오텐신 II는 안지오텐신 수용체를 통해 작용을 나타내는 것으로 알려져 있다.

안지오텐신 수용체에는 서브 타입이 존재하며, 안지오텐신 수용체 길항제(앤지오텐신 수용체 차단제/Angiotensin Receptor Blocker, ARB^영어)의 혈압 강하 작용은 AT₁ 수용체의 차단에 근거한다. 모두 임산부에 대한 투여는 금기이다.

ARB에 속하는 약물은 다음과 같다.

로사르탄 (Losartan, 뉴로탄 등)
올메사르탄 (Olmesartan, 올메텍 등)
텔미사르탄 (Telmisartan, 미카르디스 등)
발사르탄 (Valsartan, 디오반 등)
칸데사르탄 실렉세틸 (Candesartan Cilexetil, 브로프레스 등)
이르베사르탄 (Irbesartan, 이르베탄, 아바프로 등)
아질사르탄 (Azilsartan, 아질바 등)
피마사르탄
에프로사르탄

3. 5. 직접 레닌 억제제

레닌은 안지오텐시노겐으로부터 안지오텐신 I으로의 전환 반응을 촉매하는 효소로, 혈압 조절에 관여하는 레닌-안지오텐신계의 상류에 위치한다.

직접 레닌 억제제(Direct Renin Inhibitor, DRI)인 알리스키렌은 레닌의 Asp32와 Asp215의 양쪽 잔기에 수소 결합하여 그 활성을 억제함으로써 강압 효과를 나타내는 새로운 종류의 혈압 강하제이다. 알리스키렌의 강압 효과는 지속적이며, 단독 투여로 24시간 이상 충분한 강압 효과를 나타내는 것으로 알려져 있으며, ACE 억제 작용을 하지 않기 때문에 키닌 대사로 인한 마른 기침 등의 부작용은 발생하기 어렵다고 여겨진다.

3. 6. 교감신경 차단제

교감신경 차단제는 교감신경계의 활성을 억제하여 혈압을 낮춘다. 교감신경 차단제는 크게 α 수용체와 β 수용체를 차단하는 약물로 나뉜다.

베타 차단제
* 나돌롤
* 네비볼롤
* 라베탈롤
* 메토프롤롤
* 베탁솔롤
* 비소프롤롤
* 아세부톨롤
* 아테놀롤
* 옥스프레놀롤
* 카르베딜롤
* 카르테올롤
* 티몰롤
* 펜부톨롤
* 프로프라놀롤
* 핀돌롤
알파 차단제
* 독사조신
* 우라피딜
* 인도라민
* 클로르프로마진
* 테라조신
* 토라졸린
* 페녹시벤자민
* 펜톨아민
* 프라조신
알파, 베타 혼합 차단제
* 라베탈롤
* 부신돌롤
* 카르베딜롤
* 클로니딘 (간접적)

교감 신경의 신경근 접합부에는 아드레날린 수용체가 존재한다. 아드레날린 수용체는 크게 α 수용체와 β 수용체로 나뉘며, α₁ 수용체는 혈관 평활근의 수축을 통해 혈압 상승에 작용하고, α₂ 수용체는 시냅스 전막에 존재하여 억제적인 피드백 기전으로 작용한다. β 수용체에는 β_1-3의 세 종류가 있으며, β₁ 수용체를 통한 심 기능 항진 작용 및 β₂ 수용체를 통한 혈관 평활근 이완 작용이 혈압 조절에 중요하다.

3. 6. 1. 알파 차단제

α 수용체 차단제에는 비선택적으로 α 수용체를 차단하는 것과 선택적으로 α₁ 수용체만을 차단하는 것이 있다.

비선택적 차단제인 트라졸린 및 펜톨라민은 α₂ 수용체에 대해서도 저해 작용을 나타내기 때문에 α₂ 수용체를 매개로 한 억제적 피드백이 벗어나 시냅스 전막에서 신경전달물질인 노르에피네프린의 방출이 촉진된다. 이 노르에피네프린이 순환 혈액을 돌아 심장 등으로 가면 β 수용체의 자극을 일으켜 부작용의 원인이 된다.

한편, α₁ 수용체의 선택적인 차단제는 α₂ 수용체 차단 작용을 가지지 않기 때문에 이러한 부차적인 효과를 일으키기 어렵다(다만, 부작용이 전혀 없는 것은 아니다).

α 차단제에는 심혈관계의 억제 효과가 보고되지 않아 혈압 강하제의 첫 번째 선택 사항은 아니다. 그러나 지질대사나 인슐린 저항성을 개선하기 때문에 지질 이상증, 대사 증후군을 동반하는 고혈압에서는 병용 약물로 사용되는 경우가 많다.

이른 아침 혈압 상승이 심혈관계 질환과 관련되어 있으며, 그 상승에 교감신경의 항진이 관여한다고 여겨져서 이른 아침 고혈압에 대해 독사조신(카르데날린 등)이 사용되는 경우가 많다. 또한 전립선 비대가 합병되어 있을 때도 많이 사용되는 경향이 있다. 카르데날린의 경우, 순응도 불량의 원인이 되는 것이 기립성 저혈압의 부작용인 경우가 많아, 고령자에서의 사용에는 주의가 필요하다. 카르데날린의 유지량은 1일 1~4mg(1회)이지만 0.5mg부터 시작하여 서서히 증량해 간다. 기립성 저혈압은 나타나도 며칠 후에 자연 소실되는 경우도 많지만, 넘어질 위험이 있는 환자에서는 주의가 필요하다.

트라졸린(Tolazoline)
펜톨라민(Phentolamine)
독사조신(Doxazosin, 카르데날린 등)
프라조신(Prazosin, 미니프레스 등)
부나조신(Bunazosin, 데탄톨 등)
테라조신(Terazosin)
우라피딜(Urapidil)

3. 6. 2. 베타 차단제

베타 차단제는 β 수용체를 차단하여 심박수·심박출량을 감소시키고, 신장 사구체 옆 세포로부터의 레닌 방출을 억제하여 혈압을 낮춘다. 프로프라놀롤은 비선택적인 β 수용체 차단제로, 혈관 평활근 이완 효과를 가져오는 β₂ 수용체를 억제하여 혈압을 상승시킬 수 있다. 그러나 β₁ 수용체 억제에 의한 심박수 및 심박출량 감소, 레닌 방출 억제 효과가 더 우세하여 결과적으로 혈압은 낮아진다. β₂ 수용체는 기관지 확장에도 관여하므로, β₂ 수용체 차단은 기도 협착을 유발할 수 있어 기관지 천식 환자에게는 사용이 금기된다. β₁ 수용체 선택적 차단제는 β₂ 수용체 차단 작용이 없어 비교적 안전하다.

베타 차단제는 다른 혈압 강하제에 비해 심혈관 계통 사건 억제 효과가 낮고, 고령자, 내당능 장애자에게는 우선적으로 사용되지 않는다. 그러나 심장 리모델링 작용이 있어 협심증, 심근 경색, 빈맥성 부정맥, 대동맥 박리, 심부전을 동반하는 고혈압에는 효과적이다. 티아지드계 이뇨제와의 병용은 대사 측면에서 불리할 수 있다.

베타 차단제는 천식, 고도 서맥에서는 사용이 금지되며, 내당능 장애, 폐쇄성 폐질환, 말초 동맥 질환에서는 신중하게 투여해야 한다.

베타 차단제의 종류에는 β₁ 선택성, 내인성 교감 신경 자극 작용 (ISA), α 차단 작용, 지용성, 수용성 등이 있다. 젊은 중년의 협심증을 동반한 고혈압의 경우 β₁ 선택성이 있는 아테놀롤, 비소프롤롤, 카르베딜롤 등이 주로 사용된다. 고령자에게는 셀리프로롤 등 ISA가 있는 것이 사용될 수 있다. 지질 대사 등 대사 측면에 대한 부작용이 우려되는 경우에는 αβ 차단제인 카르베딜롤이 사용될 수 있으며, 만성 신장 질환에는 메토프로롤, 카르베딜롤이 사용될 수 있다.

3. 6. 3. 알파-베타 차단제

알파-베타 차단제는 알파 수용체와 베타 수용체를 모두 차단하여 혈압을 낮춘다. 알파 수용체 차단제의 부작용인 반사성 빈맥은 피드백으로 인해 발생하는데, 알파₁β 차단제는 빈맥의 원인이 되는 β₁ 수용체도 동시에 억제하여 이러한 부작용을 줄일 수 있다.

알파, 베타 혼합 차단제는 다음과 같다.

카르베딜롤(Carvedilol, 아티스트 등)
라베탈롤(Labetalol)
아로티노롤(Arotinolol)
베반톨롤(Bevantolol)
클로니딘 (간접적)
부신돌롤

3. 7. 알파-2 수용체 작용제

알파-2 수용체 작용제는 중추신경계의 알파-2 수용체를 자극하여 교감신경 활성을 억제하고 혈압을 낮춘다. 시냅스 전막에 존재하는 α₂ 수용체는 아드레날린 방출을 억제적으로 제어하여 혈압 상승을 막는다. 임신성 고혈압 증후군에 1차 선택 약물로 사용되기도 한다.

알파-2 수용체 작용제에는 클로니딘(Clonidine, 아페레졸린 등), 메틸도파(Methyldopa, 알도메트 등), 구안파신(Guanfacine) 등이 있다.

3. 8. 기타

체내에서 생성되는 혈압 강하 물질인 히스타민의 농도를 높이는 약효 성분으로 베타히스틴/Betahistine^영어이 제시되고 있다. 베타히스틴은 미국에서는 주의력결핍 과잉행동장애에 대한 약효도 임상 시험 중에 있다.

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