요붕증

3. 원인

중추성 요붕증은 뇌하수체와 그 상위 중추가 손상되어 바소프레신 분비가 저하되어 발생한다. 원인은 다음과 같다:

• 뇌하수체나 시상하부의 종양, 염증, 외상 등으로 인한 속발성
• 원인을 알 수 없는 특발성
• 유전적으로 발생하는 가족성

• 신장 손상: 신염
• 전해질 대사 이상: 고칼슘혈증, 저칼륨혈증
• 유전적 요인

4. 증상

다뇨증, 극심한 갈증과 수분 섭취 증가(특히 찬물, 때로는 얼음 또는 얼음물)는 요붕증의 전형적인 증상이다.^[7] 다뇨증과 극심한 갈증 증상은 치료받지 않은 당뇨병에서 나타나는 증상과 유사하지만, 소변에 포도당이 포함되어 있지 않다는 점에서 차이가 있다. 흐릿한 시야는 드문 현상이다. 신체가 섭취하는 수분량을 제대로 조절할 수 없기 때문에 일부 개인에게서 탈수 증상이 나타날 수 있다.^[8]

극심한 배뇨는 낮과 밤을 가리지 않고 지속된다. 소아의 경우, 요붕증은 식욕, 식사, 체중 증가 및 성장을 방해할 수 있다. 발열, 구토 또는 설사를 보일 수 있다. 치료받지 않은 성인 요붕증 환자는 소변 손실을 상쇄할 만큼 충분한 물을 섭취하는 한 수십 년 동안 건강을 유지할 수 있다. 그러나 탈수와 칼륨 손실로 인한 저칼륨혈증의 지속적인 위험이 있다.^[9] 중추성 요붕증과 신성 요붕증은 증상에 차이가 없다.

요붕증의 주요 증상은 다음과 같다.

• 다음(多飲), 다뇨, 갈증
• 야간뇨, 야뇨증
• 탈수 증상, 급성 신전성 신부전에 이른다.

5. 병태 생리

정상적인 신장은 바소프레신의 작용에 의해 물의 재흡수를 촉진한다. 요붕증은 바소프레신의 합성 또는 작용이 저하되어 물의 재흡수가 감소하여 다뇨가 나타나는 질환이다. 당뇨병과 같은 삼투압 이뇨와 달리, 요 삼투압은 일반적으로 저하된다. 또한, 다뇨로 인해 혈장 삼투압이 상승하여 갈증 및 다음을 유발한다.^[15]

체액 항상성의 주요 효과기는 신장이다. ADH는 집합관과 원위 세뇨관에서 수분 투과성을 증가시킴으로써 작용한다. 구체적으로는 아쿠아포린이라고 하는 단백질, 특히 아쿠아포린 2에 작용한다. ADH가 방출되면 원위 세뇨관 내 V2 G 단백질 결합 수용체에 결합하여 사이클릭 AMP를 증가시키고, 이는 단백질 키나아제 A와 결합하여 원위 세뇨관 및 집합관의 세포질에 저장된 아쿠아포린 2 채널의 정점 막으로의 전위를 자극한다. 이러한 전사된 채널은 물이 집합관 세포로 들어가게 한다. 투과성 증가는 물이 혈류로 재흡수되도록 하여 소변을 농축시킨다.

신성 요붕증은 원위 집합관에서 아쿠아포린 채널이 부족하여 발생한다(표면 발현 및 전사 감소). 이는 리튬 독성, 고칼슘혈증, 저칼륨혈증 또는 요관 폐쇄 해제 시 관찰된다. ADH가 부족하면 수분 재흡수를 막고 혈액의 삼투질 농도가 증가한다. 삼투질 농도가 증가하면 시상하부의 삼투압 수용체가 이러한 변화를 감지하고 갈증을 자극한다. 갈증이 증가하면 환자는 다갈증과 다뇨증의 악순환을 경험하게 된다.

6. 진단

혈액 검사를 통해 혈당, 탄산수소염, 칼슘 수치를 검사하여 과도한 배뇨를 유발하는 다른 질환과 요붕증을 구별한다. 혈중 전해질을 측정하면 탈수가 진행됨에 따라 고나트륨혈증(높은 나트륨 수치)이 나타날 수 있다. 소변 검사에서는 비중이 낮은 희석된 소변이 확인되며, 소변의 삼투질 농도와 전해질 수치는 일반적으로 낮다.^[17]

수분 제한 검사는 요붕증과 다른 과도한 배뇨 원인을 구별하는 방법이다. 수분 섭취를 제한하고 체중 변화, 소변량, 소변 성분 변화를 측정한다. 정상적인 신체는 탈수에 반응하여 소변을 농축해 수분을 보존하지만, 요붕증 환자는 수분 섭취를 제한해도 계속 다량의 묽은 소변을 배출한다. 원발성 다음증의 경우, 수분 제한 시 소변 삼투질 농도가 280mOsm/kg 이상에서 안정화되어야 하며, 이보다 낮은 수준에서 안정화되면 요붕증을 의심할 수 있다.^[18] 안정화는 소변 삼투질 농도 증가가 최소 3시간 동안 시간당 30Osm/kg 미만인 경우를 의미한다.^[18]

데스모프레신 자극 검사는 요붕증의 주요 형태를 구별하는 데 사용된다. 데스모프레신(합성 바소프레신)은 주사, 비강 스프레이, 정제 형태로 투여할 수 있다. 데스모프레신 투여 후 소변량이 줄고 소변 삼투질 농도가 증가하면, ADH 생성 결핍이 있는 중추성 요붕증으로 진단한다. 신장이 외부 바소프레신에 정상적으로 반응하는 것이다. 신장 병리가 원인인 신성 요붕증의 경우, 데스모프레신은 소변량이나 삼투질 농도에 영향을 주지 않는다.^[17]

요붕증은 대개 다음증과 함께 나타나지만, 드물게 다음증이 없거나 반대로 무갈증 (또는 저다음증)이 동반되는 경우도 있다. "무갈증 요붕증"은 과삼투압에도 갈증이 없는 것이 특징이다.^[19]

중추성 요붕증이 의심되면 뇌하수체의 다른 호르몬 검사와 자기 공명 영상(MRI)을 통해 프로락틴종, 조직구증, 매독, 결핵, 종양, 육아종 등 뇌하수체 기능에 영향을 미치는 질환을 확인한다.

요붕증 진단을 위해서는 먼저 소변 삼투압 검사를 실시하여 당뇨병 여부를 감별한다. 이후 고장성 식염수 부하 검사 또는 데스모프레신 부하 검사를 통해 중추성인지 신성인지를 구별한다.

• 고장성 식염수 부하 검사: 5% 식염수를 0.05ml/kg/min의 속도로 투여한다. 중추성 요붕증에서는 바소프레신 분비가 저하되고, 신성 요붕증에서는 경도 항진한다.
• 데스모프레신 부하 검사: 데스모프레신 투여 후 소변량 감소 여부를 확인한다. 감소하면 중추성, 감소하지 않으면 신성 요붕증이다.

위의 주 증상 및 검사 소견 중 최소 1~4가지를 만족하면 중추성 요붕증으로 진단한다.

7. 감별 진단

요붕증은 과도한 배뇨를 유발하는 다른 질환들과 구별되어야 한다. 혈당 수치, 탄산수소염 수치, 칼슘 수치를 검사하여 당뇨병을 감별할 수 있다. 혈중 전해질 측정을 통해 고나트륨혈증(탈수가 진행될수록 발생)을 확인할 수 있으며, 소변 검사를 통해 낮은 비중의 희석된 소변을 확인할 수 있다. 소변의 삼투압몰 농도와 전해질 수치는 일반적으로 낮다.^[17]

수분 제한 검사는 요붕증과 다른 원인의 과도한 배뇨를 구별하는 방법이다. 수분 섭취를 제한해도 요붕증 환자는 계속해서 많은 양의 묽은 소변을 배출한다. 원발성 다음증의 경우, 수분 제한 시 소변 삼투질 농도가 280 mOsm/kg 이상에서 안정화되어야 하며, 더 낮은 수준에서 안정화되면 요붕증을 나타낸다.^[18]

데스모프레신 자극 검사를 통해 요붕증의 주요 형태를 구별할 수 있다. 데스모프레신 투여 후 소변량 감소 및 소변 삼투질 농도 증가는 시상하부의 ADH 생성 결핍을 의미하며, 신장은 외부 바소프레신(데스모프레신)에 정상적으로 반응한다. 신장 병리가 원인인 경우 데스모프레신은 소변량이나 삼투질 농도에 영향을 주지 않는다.

요붕증은 다음증과 함께 발생하는 경우가 일반적이지만, 드물게 무갈증 (또는 저다음증)이 동반되는 경우도 있다. "무갈증 요붕증"은 과삼투압에 대한 반응에서도 갈증이 없는 것으로 인식된다.^[19]

중추성 요붕증이 의심되는 경우, 뇌하수체 호르몬 검사 및 자기 공명 영상(MRI)을 통해 프로락틴종, 조직구증, 매독, 결핵, 종양, 육아종 등 뇌하수체 기능에 영향을 미치는 질환 여부를 확인해야 한다.

심인성 다음다갈증(구갈성 요붕증)은 혈청 나트륨 수치, 혈장 레닌 활성, 고장성 식염수 부하 검사 등을 통해 감별할 수 있다.

'''「바소프레신 분비 저하증(중추성 요붕증)의 진단 및 치료 지침(2010년 개정)」'''에 따른 중추성 요붕증의 진단 기준은 다음과 같다.

위의 주 증상 및 검사 소견 중 최소 1~4가지를 만족하면 중추성 요붕증으로 진단할 수 있다.

8. 치료

중추성 요붕증과 임신성 요붕증은 데스모프레신을 비강 내 투여 또는 경구 복용하여 치료한다.^[1] 항경련제인 카르바마제핀도 이러한 유형의 요붕증에 어느 정도 효과가 있다. 임신성 요붕증은 출산 후 4~6주 이내에 자연적으로 완화되는 경향이 있지만, 일부 여성은 이후 임신에서 다시 발병할 수 있다. 그러나 드문 경우 갈증 기전의 이상으로 임신성 요붕증이 발생하며, 이때는 데스모프레신을 사용해서는 안 된다.^[14]

신장성 요붕증의 경우, 데스모프레신은 효과가 없으며, 가능한 경우 근본적인 원인을 해결하고 수분 부족을 보충하여 치료한다.^[22] 히드로클로로티아지드나 인도메타신과 같은 티아지드 이뇨제를 사용하여 경미한 저혈량증을 유발할 수 있는데, 이는 근위세뇨관에서 염분과 물의 흡수를 촉진하여 신장성 요붕증을 개선한다.^[22] 아밀로라이드는 나트륨 흡수를 차단하는 추가적인 이점이 있다. 티아지드 이뇨제는 때때로 티아지드로 인해 발생하는 저칼륨혈증을 예방하기 위해 아밀로라이드와 함께 사용된다.^[23]

리튬으로 유발된 신장성 요붕증은 아밀로라이드를 투여하여 효과적으로 관리할 수 있다.^[24]

어떤 유형의 요붕증이든, 수분 부족을 예방하기 위해 충분한 양의 수분을 섭취하는 것이 중요하다.^[1]

9. 예후

중추성 요붕증은 임신이나 뇌 수술에 따른 일시적인 경우를 제외하고는 대개 영구적이다.^[1] 신성 요붕증은 원인이 되는 질환이 치료되면 호전될 수 있다.

참조

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