요독증

3. 증상 및 징후

요독증의 증상 및 징후는 매우 다양하며, 신부전의 진행 정도와 환자의 전반적인 건강 상태에 따라 다르게 나타난다.

일반적인 증상 외에도, 요독증은 신체의 여러 부위에 걸쳐 다양한 징후와 증상을 유발할 수 있다. 예를 들어, 중추신경계에 영향을 미쳐 수면 장애, 기억력 및 집중력 저하, 심한 경우 혼수 상태를 유발할 수 있다. 또한 말초신경계에 영향을 주어 다발성 신경염, 불안한 다리 증후군, 경련 등을 일으킬 수 있다.

요독증은 소화기계에도 영향을 미쳐 식욕부진, 메스꺼움, 구토 등의 증상을 유발하며, 혈액학적으로는 빈혈, 지혈 장애 등을 일으킬 수 있다. 심혈관계에는 고혈압, 동맥경화증, 심낭염 등의 문제를 야기하며, 피부에는 가려움증, 피부 건조증, 심한 경우 요독증 서리가 나타날 수 있다. 내분비계에서는 성장 장애, 발기부전, 불임 등의 문제가 발생할 수 있으며, 골격계에는 골연화증, 아밀로이드증 등의 질환이 나타날 수 있다. 또한 영양실조, 체중 감소, 근육 이화작용 등의 영양 관련 문제와 면역력 저하, 전신 염증 등의 면역 관련 문제도 발생할 수 있다.

요독증의 구강 증상은 신장 질환 환자의 최대 90%에서 발견될 수 있다. 환자는 입에서 암모니아와 같은 맛과 냄새, 구내염, 치은염, 타액 분비 감소, 구강건조증 및 이하선염을 보일 수 있다.^[12] 신부전의 초기 증상 중 하나는 요독증 악취인데, 이는 타액 내 요소 농도가 높아 암모니아로 분해되어 발생하는 입에서 나는 암모니아 냄새이다.^[12] 혈중 요소 질소(BUN) 수치가 증가함에 따라 환자는 요독증성 구내염이 발생할 수 있다.

신장 투석 치료를 받는 환자들에게는 "잔여 증후군"이 발생할 수 있다. 이는 요독증과 유사한 여러 징후와 증상을 유발하는 독성 효과로 나타나며, 투석으로 완전히 제거되지 않는 특정 물질의 축적, 불완전하게 제거되는 투석 가능한 용질, 또는 투석 자체의 독성 효과 등이 원인으로 제기되고 있다.^[4][5]

3. 1. 일반적인 증상

사구체 여과율(GFR)은 매분 신장을 통해 여과되는 플라스마의 양(밀리리터)을 측정한다. GFR이 감소함에 따라 예후는 악화된다.

3. 2. 신체 부위별 증상

요독증의 구강 증상은 신장 질환 환자의 최대 90%에서 발견될 수 있다. 환자는 입에서 암모니아와 같은 맛과 냄새, 구내염, 치은염, 타액 분비 감소, 구강건조증 및 이하선염을 보일 수 있다.^[12] 신부전의 초기 증상 중 하나는 요독증 악취인데, 이는 타액 내 요소 농도가 높아 암모니아로 분해되어 발생하는 입에서 나는 암모니아 냄새이다.^[12] 혈중 요소 질소(BUN) 수치가 증가함에 따라 환자는 요독증성 구내염이 발생할 수 있다. 요독증성 구내염은 입안에 헛막이나 궤양이 나타나고 붉어지며 치즈 같은 막이 생기는 것을 특징으로 한다. 이러한 병변은 높은 BUN 수치(>150mg/dL)와 관련이 있으며, 의학적 치료로 BUN 수치가 감소하면 자연적으로 사라진다.^[12]

그 외에도 환자는 요독증 가루라고 하는 드문 증상이 나타날 수 있다. 이는 땀과 타액 증발 후 상피 표면에 남은 요소 결정으로 인해 피부나 입안에 나타나는 백색 반점이거나, 타액 분비 감소의 결과로 나타날 수 있다.^[12] 구강건조증은 흔한 구강 증상이며,^[12] 수분 섭취 제한, 약물 치료의 부작용 또는 타액 분비량 감소 때문일 수 있다.^[13] 어떤 경우에는 타액선 종창도 관찰된다.^[12]

신장 질환 환자의 경우 에리스로포이에틴 감소로 인한 빈혈로 인해 구강 점막의 창백이 나타날 수 있다. 요독증은 혈소판 응집 변화를 유발할 수 있는데, 이러한 상황은 혈액투석에서 헤파린 및 기타 항응고제 사용과 결합하여 구강 내 반상출혈, 점상출혈 및 출혈이 발생할 위험이 높아진다.^[13] 또한 점막염과 설염을 유발하여 혀와 구강 점막의 통증과 염증을 유발할 수 있다. 환자는 미각 이상(미각이상)을 경험하고 박테리아 및 칸디다증 감염에 취약해질 수 있다. 칸디다증은 전신 면역억제로 인해 신장 이식 환자에게서 더 흔하게 발생한다.^[13]

신장 질환을 가진 어린이의 경우 유치와 영구치의 법랑질 형성부전이 관찰되었다. 치아 발달 이상은 대사 장애가 발생한 연령과 관련이 있다. 예를 들어, 유치의 백색 또는 갈색 변색 형태의 법랑질 형성부전은 조기 발병 신장 질환을 가진 어린이에게서 흔히 나타난다.^[13] 불량한 구강 위생, 탄수화물이 풍부한 식단, 질병 관련 허약, 형성부전성 법랑질, 낮은 타액 분비율 및 장기간 약물 복용은 충치 발생 위험을 증가시킨다.^[13] 그러나 환자는 특히 어린이의 경우 충치 활동이 낮은데,^[12] 이는 타액 내 요소 질소와 인산염의 농도가 높아 높은 완충 작용과 알칼리성 타액이 존재하기 때문이다. 타액의 pH는 일반적으로 법랑질 탈회가 발생하는 임계 pH 수준보다 높으며, 이는 충치 형성을 예방하는 데 도움이 된다.^[13] 그 외에도 수질 협착과 석회화는 신장 질환 환자에게서 흔히 발견되는 소견이다.^[13] 투석을 받는 환자의 경우 투석 치료로 인한 오심과 구토는 심각한 치아 부식으로 이어질 수 있다.^[12]

3. 3. 잔여 증후군

• 투석이 잘 되지 않는 고분자량 용질 (예: β₂-미크로글로불린)의 축적
• 투석이 잘 되지 않는 단백질 결합 저분자량 용질 (예: ''p''-크레솔 설페이트 및 인독실 설페이트)의 축적
• 불완전하게 제거되는 투석 가능한 용질 (예: 세포 내 인산염과 같이 격리된 용질 또는 다른 더 독성이 강한 용질의 불충분한 제거)
• 단백질 카르바밀화, 조직 석회화 또는 부갑상선 호르몬의 독성 효과와 같은 간접적인 현상
• 투석 자체의 독성 효과 (예: 알려지지 않은 중요한 비타민이나 무기질의 제거)^[4][5]

4. 진단

요독증의 급성/만성 여부를 판별하기 위해서는 상세하고 정확한 병력 및 신체 검사가 필요하다. 급성 요독증은 원인을 제거하고 적절히 치료하면 정상 신장 기능을 회복할 가능성이 높다.^[6]

24시간 소변 채취를 통해 크레아티닌 청소율을 측정할 수도 있지만, 채취 과정의 어려움으로 인해 정확도가 떨어질 수 있다.^[2]

4. 1. 혈액 검사

4. 2. 소변 검사

4. 3. 기타 검사

5. 기전

요독증 상태에서 신체는 체액 조절, 염분 유지, 산 및 질소성 대사산물 배설 등 다양한 조절 기능에 장애가 발생한다. 체액 조절은 체액 배설 실패 또는 구토나 설사로 인한 체액 손실로 인해 손상된다. 염분 섭취가 적거나 혈관 용적이 부적절할 때 염분 조절이 손상된다. 신장 기능이 손실되면 산 배설과 질소성 대사산물 배설이 손상된다.^[2]

5. 1. 요독성 용질

5. 2. 요독성 독소

5. 3. 생화학적 특징

6. 구강 증상

요독증의 구강 증상은 신장 질환 환자의 최대 90%에서 발견될 수 있다. 환자는 입에서 암모니아와 같은 맛과 냄새, 구내염, 치은염, 타액 분비 감소, 구강건조증 및 이하선염을 보일 수 있다.^[12]

신부전의 초기 증상 중 하나는 요독증 악취이다. 이는 타액 내 요소 농도가 높아 암모니아로 분해되어 발생하는 입에서 나는 암모니아 냄새이다.^[12] 혈중 요소 질소(BUN) 수치가 증가함에 따라 환자는 요독증성 구내염이 발생할 수 있다. 요독증성 구내염은 입안에 헛막이나 궤양이 나타나고 붉어지며 치즈 같은 막이 생기는 것을 특징으로 한다. 이러한 병변은 높은 BUN 수치(> 150mg/dL)와 관련이 있으며, 의학적 치료로 BUN 수치가 감소하면 자연적으로 사라진다. 조직 저항력 감소와 외상성 영향에 대한 저항력 저하로 인해 발생하는 것으로 여겨진다.^[12] 그 외에도 환자는 요독증 가루라고 하는 드문 증상이 나타날 수 있다. 이는 땀과 타액 증발 후 상피 표면에 남은 요소 결정으로 인해 피부나 입안에 나타나는 백색 반점이거나, 타액 분비 감소의 결과로 나타날 수 있다.^[12] 구강건조증은 흔한 구강 증상이다. 이는 타액선의 직접적인 병변, 화학적 염증, 탈수 및 구호흡의 결합으로 인해 발생한다.^[12] 수분 섭취 제한, 약물 치료의 부작용 또는 타액 분비량 감소 때문일 수 있다.^[13] 어떤 경우에는 타액선 종창도 관찰된다.^[12]

신장 질환 환자의 경우 에리스로포이에틴 감소로 인한 빈혈로 인해 구강 점막의 창백이 나타날 수 있다. 요독증은 혈소판 응집 변화를 유발할 수 있다. 이러한 상황은 혈액투석에서 헤파린 및 기타 항응고제 사용과 결합하여 구강 내 반상출혈, 점상출혈 및 출혈이 발생할 위험이 높아진다.^[13] 또한 점막염과 설염을 유발하여 혀와 구강 점막의 통증과 염증을 유발할 수 있다. 또한 환자는 미각 이상(미각이상)을 경험하고 박테리아 및 칸디다증 감염에 취약해질 수 있다. 칸디다증은 전신 면역억제로 인해 신장 이식 환자에게서 더 흔하게 발생한다.^[13]

신장 질환을 가진 어린이의 경우 유치와 영구치의 법랑질 형성부전이 관찰되었다. 치아 발달 이상은 대사 장애가 발생한 연령과 관련이 있다. 예를 들어, 유치의 백색 또는 갈색 변색 형태의 법랑질 형성부전은 조기 발병 신장 질환을 가진 어린이에게서 흔히 나타난다.^[13] 불량한 구강 위생, 탄수화물이 풍부한 식단, 질병 관련 허약, 형성부전성 법랑질, 낮은 타액 분비율 및 장기간 약물 복용은 충치 발생 위험을 증가시킨다.^[13] 그러나 환자는 특히 어린이의 경우 충치 활동이 낮다.^[12] 이는 타액 내 요소 질소와 인산염의 농도가 높아 높은 완충 작용과 알칼리성 타액이 존재하기 때문이다. 타액의 pH는 일반적으로 법랑질 탈회가 발생하는 임계 pH 수준보다 높으며, 이는 충치 형성을 예방하는 데 도움이 된다.^[13] 그 외에도 수질 협착과 석회화는 신장 질환 환자에게서 흔히 발견되는 소견이다.^[13] 투석을 받는 환자의 경우 투석 치료로 인한 오심과 구토는 심각한 치아 부식으로 이어질 수 있다.^[12]

7. 치과 치료 시 고려사항

신부전 환자를 치료할 때 치과의사는 완전한 병력을 수집해야 하며, 특히 말기 신부전(ESRD) 관련 질환, 처방된 약물의 용량, 혈액 수치, 투석의 종류와 시기에 주의를 기울여야 한다.^[14] 필요한 경우 신장내과 의사와 직접 이러한 측면에 대해 논의할 수 있다. 약물이나 치료의 다른 측면을 변경하는 것은 신장내과 의사와 사전에 합의해야 한다.^[15]

이러한 환자에 대한 치과 검사는 비침습적인 완전한 치과, 치주 및 점막 조직 평가로 구성되며, 진단 과정을 돕기 위해 방사선 사진을 사용한다. 감염의 모든 잠재적 병소는 차단되어야 한다. 여기에는 치주 및 치근단 병소, 잔존 치근, 부분적으로 맹출된 및 위치 이상의 사랑니, 치주염 및 점막 병소가 포함된다. 치주염이 의심되는 경우 치주 차트를 기록해야 한다. 구강 위생에 지장을 주지 않는 경우 교정 장치를 유지할 수 있다.^[14]

요독증은 신부전으로 인해 투석을 받는 환자에게서 흔히 볼 수 있다. 혈액 투석 환자의 경우 치료 일정을 결정하는 것이 중요하다. 여러 가지 이유로 혈액 투석 다음 날에 치과 치료를 시작해야 한다. 혈중 요독성 독소가 축적되지 않고 순환 헤파린이 없기 때문이다. 환자가 보통 몸이 불편하고 혈액에 헤파रीन이 들어 있어 과다 출혈을 유발할 수 있으므로 혈액 투석과 같은 날 치료를 시작해서는 안 된다. 복막 투석을 받는 환자의 경우, 급성 복막 감염의 경우를 제외하고는 치과 치료에 금기 사항이 없으며, 이 경우 선택적 시술을 연기해야 한다.^[12][15]

혈액 투석을 위한 혈관 접근 부위가 있는 팔의 압박을 피하여 환자의 자세를 취할 때 특별히 주의해야 한다. 동정맥루(AV)가 있는 팔에는 주사 또는 혈압 측정을 하지 말아야 한다. AV 부위가 다리에 있는 경우, 정맥 배액이 막힐 수 있으므로 환자는 오랫동안 앉지 않도록 해야 한다. 장시간의 치과 시술 중에 치과의사는 다리에 AV 부위가 있는 환자가 매시간 잠시 걸어 다니거나 서 있도록 해야 한다.

요독증과 신부전에서 흔히 볼 수 있는 과다 출혈의 경우 지혈 보조제를 사용해야 한다. 수술 후 출혈을 관리하기 위해 일상적으로 일차적 봉합 기술과 국소 지혈제를 사용해야 한다. 시술 중 및 시술 후 출혈을 줄이기 위해 트랜 넥사믹산을 세척제로 또는 경구 투여할 수 있다.^[12][15]

투석을 받는 환자는 수많은 수혈과 신부전 관련 면역 억제에 노출되므로 인간 면역 결핍 바이러스(HIV)와 B형 및 C형 간염에 감염될 위험이 더 크다. 치과 클리닉에서 교차 감염을 피하고 치과 직원의 노출 위험을 예방하기 위해 감염 관리 조치를 취하는 것이 중요하다.^[15]

대부분의 약물은 적어도 부분적으로 신장을 통해 체내에서 제거된다. 신부전으로 인해 일반적으로 소변으로 배설되는 약물의 혈장 반감기가 길어져 독성이 증가한다. 일반적으로 안전하게 투여되는 많은 약물은 신기능이 저하된 환자에게 투여할 수 없다. 게다가 일부 약물은 투여할 수 있지만 용량을 줄여야 한다. 그러나 투석을 받는 환자의 경우 약물의 혈장 반감기가 감소하는 것이 관찰된다.^[12] 아미노글리코사이드와 테트라사이클린 계열의 항생제는 신독성 때문에 피해야 한다. 선택 항생제는 페니실린, 클린다마이신 및 세팔로스포린이며, 치료 범위가 확장되더라도 정상 용량으로 투여할 수 있다.^[15] 진통제의 경우, 파라세타몰이 일시적 통증의 경우 선택 약물이다. 아스피린은 항혈소판 활성을 특징으로 하므로 요독증 환자에서는 사용을 피해야 한다.^[15] 신장 질환 환자의 약물 치료에서 어려움은 저치료 용량과 독성을 피하기 위해 좁은 범위 내에서 약물의 치료 수준을 유지하는 것이다.^[12]

참조

_[1] 서적 Clinical Chemistry: Techniques, Principles, Correlations https://archive.org/[...] Lippincott Williams and Wilkins
_[2] 서적 Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics https://archive.org/[...] Elsevier Saunders
_[3] 논문 Uremia
_[4] 논문 Uremic Toxicity: Urea and Beyond
_[5] 논문 Searching for Uremic Toxins
_[6] 웹사이트 Uremia Workup http://emedicine.med[...]
_[7] 논문 The General Picture of Uremia
_[8] 논문 Uremic Toxin Indoxyl Sulfate Promotes Proinflammatory Macrophage Activation Via the Interplay of OATP2B1 and Dll4-Notch Signaling. 2019-01-02
_[9] 논문 Uremic Toxins Activate Macrophages. 2019-01-02
_[10] 논문 Microbial metabolism of dietary components to bioactive metabolites: opportunities for new therapeutic interventions 2016-04-01
_[11] 논문 Early history of Uremia http://www.kidney-in[...]
_[12] 서적 Burket's oral medicine People's Medical Publishing House 2014-06-30
_[13] 논문 Oral conditions in renal disorders and treatment considerations – A review for pediatric dentist 2015-07-01
_[14] 논문 Dental Care for Patients with End-Stage Renal Disease and Undergoing Hemodialysis 2018-11-13
_[15] 논문 Oral manifestations in chronic uremia patients 2016-01-02
_[16] 논문 Uremia http://content.nejm.[...]