담관염
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1. 개요
담관염은 담관에 염증이 생기는 질환으로, 담석, 종양, 기생충 등에 의해 담즙의 흐름이 막혀 발생한다. 주요 증상으로는 복통, 발열, 오한, 황달 등이 나타나며, 심한 경우 쇼크, 다발성 장기 부전으로 이어질 수 있다. 진단은 혈액 검사, 초음파, MRCP, ERCP 등을 통해 이루어진다. 치료는 항생제 투여와 담즙 배액술을 시행하며, 담석이 원인일 경우 담낭 절제술을 고려한다. 급성 담관염은 사망 위험이 높으며, 고령, 간경변, 암 등이 위험 요인으로 작용한다.
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| 담관염 | |
|---|---|
| 일반 정보 | |
 | |
| 다른 이름 | 급성 담관염, 담관염 |
| 진료 분야 | 소화기학, 일반 외과 |
| 증상 및 징후 | |
| 주요 증상 | 황달, 발열, 복통 |
| 원인 및 위험 요소 | |
| 진단 및 감별 진단 | |
| 예방 및 치료 | |
| 예후 및 빈도 | |
| 질병 코드 | |
| DiseasesDB | 2514 |
| ICD-10 | K83.0, K80 |
| ICD-9 | 576.1 |
| eMedicineSubj | med |
| eMedicineTopic | 2665 |
| MeshID | D002761 |
2. 원인
급성 담관염에서 흔히 나타나는 담관 폐쇄는 대부분 담석 때문에 발생한다. 하지만 약 10~30%는 다른 원인으로 발생하는데, 다음과 같은 경우가 있다.[1]
- 양성 협착(암이 아닌 다른 이유로 담관이 좁아지는 경우)
- 수술 후 손상이나 수술로 연결한 부위(문합)가 좁아지는 경우
- 다양한 종양(담관암, 담낭암, 파터 팽대부 암, 췌장암, 십이지장암)
- 혐기성 세균(특히 노인이나 이전에 담도계 수술을 받은 환자에게서 Clostridium 및 Bacteroides 같은 세균 감염)
간과 담도를 감염시키는 기생충도 담관염을 일으킬 수 있다. 대표적으로 회충(Ascaris lumbricoides)과 간흡충(Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini, Opisthorchis felineus) 등이 있다.[5]
AIDS 환자는 다양한 기회 감염으로 인해 'AIDS 담관병증'이 발생할 수 있었지만, 항레트로바이러스제 치료가 도입된 후에는 그 위험이 크게 줄었다.[1][6]
담관 관련 의료 시술, 특히 ERCP 후에 담관염이 합병증으로 발생하기도 한다. 이를 막기 위해 ERCP 시술을 받는 환자에게는 예방적으로 항생제를 투여하는 것이 권장된다.[14][7]
췌장암 등으로 인해 담관에 영구적으로 스텐트를 삽입한 경우에도 담관염의 위험이 약간 높아질 수 있다. 하지만 스텐트는 외부 압력으로부터 담관을 계속 열어두기 위해 필요한 경우가 많다.[1]
3. 증상
담관염 환자는 주로 복통, 발열, 오한, 권태감 등의 증상을 경험할 수 있다.[33] 복통은 특히 복부의 오른쪽 윗부분(우상복부)에서 나타나는 경우가 많다.[1] 오한은 몸이 조절할 수 없을 정도로 떨리는 증상을 동반하기도 한다.[1] 일부 환자에게서는 피부나 눈의 흰자위가 노랗게 변하는 황달 증상이 나타나기도 한다.[33][1]
3. 1. 중증 증상
담관염의 전형적인 증상은 발열, 황달, 복통(특히 복부의 우상복부 통증)이며, 이를 샤르코 삼징이라고 한다.[2][32] 신체 검사 시 황달과 우상복부 압통이 흔히 발견된다.[1] 과거에는 담관염 사례의 50–70%에서 샤르코 삼징이 나타난다고 추정되었으나, 최근에는 15–20% 정도로 보고되고 있다.[1] 환자는 이러한 주요 증상 외에도 오한(조절하기 어려운 떨림)이나 권태감을 느낄 수 있다.[33][1]
담관염이 심각해지면 레이놀즈 오징이라고 불리는 다섯 가지 증상이 나타날 수 있다. 이는 샤르코 삼징(복통, 황달, 발열)에 더하여 패혈성 쇼크와 정신 착란(의식 장애)이 동반되는 상태를 말한다.[3][32] 레이놀즈 오징은 상태가 악화되어 패혈증으로 진행되었음을 의미하며, 샤르코 삼징보다 훨씬 드물게 발생한다.[1][4]
고령 환자의 경우, 전형적인 증상 없이 패혈증으로 인해 갑자기 상태가 나빠질 수 있다.[4] 또한, 담관 내에 스텐트를 삽입한 환자는 담즙 배출이 원활하여 황달이 나타나지 않을 수도 있다.[4]
4. 진단
일상적인 혈액 검사에서는 급성 염증의 특징인 백혈구 수치와 C 반응 단백질 수치의 상승이 나타나며, 대개 간 기능 검사(LFT) 결과도 비정상적으로 나온다. 대부분의 경우 간 기능 검사는 담관 폐쇄 소견과 일치하여 빌리루빈, 알칼리성 인산분해효소, 감마-글루타밀 전이 효소 수치가 상승한다. 그러나 초기 단계에서는 간세포에 가해지는 압력이 주된 문제일 수 있어, 간염과 유사하게 알라닌 아미노전이효소와 아스파테이트 아미노전이효소 수치가 상승하는 양상을 보이기도 한다.[1]
발열과 급성 감염 증상이 있는 환자에게는 혈액 배양 검사를 자주 시행한다. 이 검사를 통해 약 36%의 경우에서 감염을 일으킨 박테리아를 확인할 수 있으며,[11] 결과는 보통 24~48시간의 배양 후에 나온다. 담즙 또한 내시경적 역행성 담관 췌장 조영술(ERCP) 중에 채취하여 배양 검사를 의뢰할 수 있다. 상행성 담관염과 관련된 가장 흔한 세균은 그람 음성 막대균으로, ''대장균''(25~50%), 클레브시엘라 (15~20%), 엔테로박터 (5~10%) 순이다. 그람 양성 구균 중에서는 장구균이 약 10~20%를 차지한다.[12]
상행성 담관염은 주로 담관 폐쇄 상태에서 발생하므로, 폐쇄의 위치와 원인을 파악하기 위해 다양한 의학 영상 기법이 사용된다. 가장 먼저 시행하는 검사는 일반적으로 접근성이 좋은 초음파 검사이다.[1] 초음파 검사는 담관 확장 소견과 담관석의 약 38%를 확인할 수 있지만, 담관 하부에 위치한 담석을 찾아내는 데는 상대적으로 정확도가 떨어진다. 초음파 검사는 담관염과 증상이 유사하지만 초음파 소견이 다른 담낭염(담낭의 염증)을 감별하는 데 도움이 될 수 있다.[13] 초음파보다 더 정확한 검사로는 자기 공명 담관 췌장 조영술 (MRCP)이 있다. 이는 자기 공명 영상 (MRI) 기술을 이용하며, ERCP와 비슷한 수준의 민감도를 보인다.[13] 하지만 병원 시설의 수준에 따라 MRCP 검사에서도 작은 담석을 놓칠 수 있다.[1]
담도 폐쇄 진단을 위한 표준 검사는 여전히 내시경적 역행성 담관 췌장 조영술 (ERCP)이다. 이 검사는 내시경 (입을 통해 식도, 위를 지나 십이지장까지 삽입하는 관)을 이용하여 작은 도관(캐뉼라)을 담관 안으로 넣는 방식으로 진행된다. 이후 방사선 조영제를 주입하여 담관을 X선 영상에서 보이게 만든 뒤, X선 촬영을 통해 담도계의 구조를 확인한다. 내시경으로 팽대부를 직접 관찰하면 총담관에 박힌 담석 때문에 팽대부가 튀어나와 보이거나, 총담관 입구에서 고름이 흘러나오는 것을 명확히 볼 수도 있다. X선 영상(담관 조영술)에서는 담석이 담관 내에서 조영제가 채워지지 않는 그림자(음영 결손)로 나타난다. 진단 목적으로만 시행하는 경우, ERCP는 현재 MRCP로 대체되는 추세이다. ERCP는 진단 검사를 미룰 수 없는 위중한 환자에게 우선적으로 사용되거나, 담관염이 강력히 의심될 때 막힌 총담관의 내용물을 빼내는 치료(배액)를 위해 주로 시행된다.[1]
담석 외에 종양 등 다른 원인이 의심될 경우에는 폐쇄의 정확한 원인을 파악하기 위해 컴퓨터 단층 촬영(CT)이나 내시경 초음파 (EUS)를 시행할 수 있다. 특히 EUS는 의심스러운 병변에서 생검 (조직 검사)을 시행하는 데 사용될 수 있다.[1] EUS는 담석 질환 진단에서도 ERCP를 대체할 수 있지만, 이는 각 병원의 검사 가능 여부에 따라 달라진다.[14]
5. 치료
담관염 치료를 위해서는 일반적으로 입원이 필요하다. 초기에는 수액 공급과 항생제 투여를 통해 감염을 관리하고 환자의 상태를 안정시키는 데 중점을 둔다.[33][1] 혈압이 낮은 경우에는 혈압 상승제를 사용하기도 한다.[4]
담관염의 근본적인 치료는 담즙 흐름을 막는 원인, 즉 담도 폐쇄를 해결하는 것이다.[1] 이를 위해 내시경적 역행성 담관 췌장 조영술(ERCP)이나 경피적 담도 배액술(PBD)과 같은 시술을 통해 막힌 담관을 열어주는 치료(배액술)를 시행한다.[1][14] 배액술은 보통 환자가 항생제 치료로 어느 정도 안정된 후 24~48시간 이내에 시행하지만,[1] 상태가 지속적으로 악화되거나 항생제 효과가 없는 경우에는 응급으로 진행될 수 있다.[4][14]
담석이 담관염의 원인인 경우, 치료 후 재발을 막기 위해 담낭 절제술(담낭을 제거하는 수술)이 권장되는 경우가 많다. 이 수술은 일반적으로 담관염 증상이 호전되고 ERCP나 MRCP를 통해 담관에 남은 담석이 없는 것을 확인한 후에 시행된다.[1][4][14] 담낭 절제술을 받지 않으면 담관염 재발 위험이 높아질 수 있다.[21]
5. 1. 내과적 치료
담관염은 입원 치료가 필요하다. 혈압이 낮은 경우에는 정맥 수액을 투여하고 항생제 치료를 시작한다. 감염을 일으킨 정확한 병원균과 그 병원균이 어떤 항생제에 민감한지 확인되기 전까지는 보통 광범위 항생제를 이용한 경험적 치료를 시행한다. 페니실린과 아미노글리코사이드 조합이 널리 쓰이지만, 시프로플록사신은 대부분의 경우 효과적이면서 부작용이 적어 아미노글리코사이드보다 선호될 수 있다. 상태가 매우 심각하거나 혐기성 감염 위험이 있는 환자에게는 혐기성 병원균 치료를 위해 메트로니다졸을 추가하기도 한다. 항생제는 보통 7일에서 10일간 투여한다.[1] 낮은 혈압을 관리하기 위해 혈압을 높이는 약물(혈압 상승제)이 필요할 수도 있다.[4]5. 2. 배액술
담관염의 확실한 치료법은 기반이 되는 담즙 폐색을 완화시키는 것이다.[33] 이는 일반적으로 환자가 안정되고 항생제에 약간의 호전을 보인 후 입원 후 24~48시간까지 연기되지만,[1] 적절한 치료에도 불구하고 지속적인 악화가 발생하거나,[1] 항생제가 감염 징후를 줄이는 데 효과가 없는 경우(15%의 경우 발생) 응급 상황으로 진행될 수 있다.[4][14]내시경적 역행성 담관 췌장 조영술(ERCP)은 담관의 막힌 것을 제거하는 가장 일반적인 방법이다. 이 시술은 내시경(광섬유 튜브를 위를 거쳐 십이지장으로 통과시키는 것)을 사용하여 파터 팽대부를 확인하고 담관에 작은 튜브를 삽입하는 과정을 포함한다. 일반적으로 오디 괄약근에 절개를 가하는 괄약근 절개술을 시행하여 담즙 흐름을 원활하게 하고, 총담관을 막고 있는 담석을 제거하기 위한 기구를 삽입할 수 있도록 한다. 또는 이와 함께 풍선으로 총담관 구멍을 확장할 수도 있다.[15] 담석은 직접 흡입하거나, 담관을 훑어 담석을 십이지장으로 끌어내는 풍선이나 바스켓 같은 다양한 기구를 사용하여 제거할 수 있다. 큰 담석으로 인한 폐쇄는 제거 전에 기계적 쇄석기를 사용하여 담석을 부수는 과정이 필요할 수 있다.[16] ERCP로 제거하거나 기계적으로 부술 수 없을 정도로 큰 폐쇄 담석은 체외 충격파 쇄석술로 관리할 수 있는데, 이는 신체 외부에서 음향 충격파를 가해 담석을 파괴하는 기술이다.[17] 매우 큰 폐쇄 담석을 제거하는 또 다른 방법은 전기 수압 쇄석술이다. 이 방법은 담관경이라는 작은 내시경을 ERCP로 삽입하여 담석을 직접 보면서 프로브를 이용해 전기로 충격파를 발생시켜 폐쇄 담석을 부순다.[18] 드물게는 복강경 수술을 통해 총담관을 직접 탐색하여 담석을 제거하는 담관 절개술이 필요할 수도 있다.[19]
좁아진 부위에는 스텐트라는 속이 빈 튜브를 삽입하여 도관을 열어둘 수 있다. 제거 가능한 플라스틱 스텐트는 합병증이 없는 담석 질환에 사용되며, 수명이 더 긴 영구적인 자가 팽창형 금속 스텐트는 췌장암과 같은 종양의 압력으로 인한 폐쇄의 경우에 사용된다. 비담관 배액관을 남겨둘 수도 있는데, 이는 담관에서 위와 코를 통해 담즙이 용기로 지속적으로 배액되도록 하는 플라스틱 튜브이다. 이는 비위관과 유사하지만 총담관으로 직접 들어가 반복적인 X선 담관 조영술을 통해 폐쇄 개선 여부를 확인할 수 있다. 어떤 치료법을 적용할지는 폐쇄의 심각성, 다른 영상 검사 결과, 환자의 항생제 치료 반응 등을 고려하여 결정된다.[1] 응고 기능에 문제가 있는 경우 특정 치료법은 안전하지 않을 수 있다. 특히 괄약근 절개술 시 출혈 위험이 클로피도그렐(혈소판 응집 억제제)과 같은 약물 사용이나 프로트롬빈 시간 연장 시 증가하기 때문이다. 프로트롬빈 시간이 길어진 경우 출혈 위험을 줄이기 위해 비타민 K나 신선 냉동 혈장을 투여할 수 있다.[1]
담관염 환자가 내시경 시술을 견디기 어려울 정도로 상태가 심각하거나, 역행성 내시경 접근 방식으로 폐쇄 부위에 도달하지 못하는 경우에는 경피적 경간 담관 조영술(PTC)을 시행하여 담도계를 평가하고 경피적 담도 배액술(PBD)을 시도할 수 있다.[20][14] 이는 근위부 협착이나 담도-장 문합술(담관과 소장, 예를 들어 십이지장 또는 공장 사이의 외과적 연결)이 있는 경우에 종종 필요하다.[4] 협착 부위를 통과하는 접근이 확보되면 풍선 확장술을 시행하고 결석을 십이지장으로 밀어낼 수 있다.[20] 그러나 경피적 담도 배액관 삽입은 잠재적 합병증이 있고 정기적인 배액관 관리가 필요하므로,[4] 여전히 역행성 내시경적 담도 췌관 조영술(ERCP)을 통한 접근 방식이 1차 치료법으로 선호된다.[1]
6. 합병증
급성 담관염은 사망 위험이 상당하며, 주요 원인은 돌이킬 수 없는 쇼크와 다발성 장기 부전이다.[6] 진단 및 치료의 개선으로 사망률이 감소했다: 1980년 이전에는 사망률이 50% 이상이었지만, 1980년 이후에는 10~30%였다.[6] 다발성 장기 부전의 징후가 있는 환자는 조기에 담즙 배액과 전신 항생제 치료를 받지 않으면 사망할 가능성이 높다. 심각한 담관염 이후 사망의 다른 원인으로는 심부전과 폐렴이 있다.[22]
사망 위험 증가를 나타내는 위험 요인으로는 고령, 여성, 간경변의 병력, 암으로 인한 담관 협착, 급성 신장 손상 및 간 농양의 존재 등이 있다.[23] 심각한 담관염 후의 합병증으로는 신부전, 호흡 부전(호흡계가 혈액에 산소를 공급하거나 이산화탄소를 제거하지 못하는 것), 심장 부정맥, 상처 감염, 폐렴, 위장관 출혈, 심근 허혈 (심장으로의 혈류 부족으로 심장 마비를 유발) 등이 있다.[22]
7. 담관염의 종류
담관염은 담낭염과 함께 담도 감염증이라는 큰 범주로 묶이기도 한다.[1] 담도 감염증은 원인과 양상에 따라 다음과 같이 분류될 수 있다.
- '''급성 담관염''': 흔히 상행성 담관염을 의미하며, 담석, 종양, 기생충 등에 의해 담즙 흐름이 막혀 발생한다.[1][5] 자세한 원인과 증상은 상행성 담관염 섹션에서 다룬다.
- '''담낭염''': 담낭에 염증이 생기는 질환으로, 급성 담낭염, 무결석 담낭염, 만성 담낭염 등으로 나뉜다.
이 외에도 담관염은 발생 원인과 특징에 따라 다음과 같은 종류로 나눌 수 있다.
- 원발성 경화성 담관염: 자가면역 질환으로 추정되는 담관염이다.
- 이차성 경화성 담관염: 다른 특정 원인에 의해 발생하는 담관염이다.
- 재발성 화농성 담관염: 담석과 관련하여 재발하는 담관염이다.
- IgG4 관련 경화성 담관염: IgG4 관련 질환의 일부로 나타나는 담관염이다.[27]
7. 1. 상행성 담관염
상행성 담관염은 세균 감염에 의해 발생하며, 주로 통증, 황달, 발열 증상을 동반한다. 가장 흔한 원인은 기존의 총담관 결석증이다.그러나 담석 외에도 다양한 원인이 존재한다.[1]
- 양성 협착(기저 종양 없이 담관이 좁아지는 경우), 수술 후 손상 또는 문합 부위(수술적 연결 부위)의 협착과 같은 담관 구조 변화
- 다양한 종양: 담관암, 담낭암, 파터 팽대부 암, 췌장암, 십이지장암
- 혐기성 세균 감염: 특히 노인이나 이전에 담도계 수술을 받은 환자에게서 ''Clostridium'' 및 ''Bacteroides''와 같은 세균 감염
간과 담도를 감염시키는 기생충도 담관염을 유발할 수 있다. 여기에는 회충 ''Ascaris lumbricoides''와 간흡충인 ''Clonorchis sinensis'', ''Opisthorchis viverrini'', ''Opisthorchis felineus'' 등이 포함된다.[5]
AIDS 환자의 경우, 다양한 기회 감염이 'AIDS 담관병증'을 유발할 수 있었지만, 항레트로바이러스제 치료 도입 이후 그 위험은 크게 줄었다.[1][6]
담관염은 담관 관련 의료 시술, 특히 ERCP 후에 합병증으로 발생할 수도 있다. 이를 예방하기 위해 어떤 적응증으로든 ERCP 시술을 받는 사람들에게 예방적 항생제 투여가 권장된다.[14][7]
췌장암 등에서 외부 압력 하에서 담관을 열어두기 위해 삽입하는 영구적인 담도 스텐트 역시 담관염의 위험을 약간 증가시킬 수 있다.[1]
7. 2. 원발성 경화성 담관염
원발성 경화성 담관염은 자가면역성 담관염이다.7. 3. 이차성 경화성 담관염
이차성 경화성 담관염은 다른 확인된 원인에 의해 발생하는 담관염을 의미한다.7. 4. 재발성 화농성 담관염
재발성 화농성 담관염은 재발을 반복하는 담석과 관련된 담관염이다. 이것 역시 담관염으로 알려져 있다.7. 5. IgG4 관련 경화성 담관염
IgG4 관련 질환의 한 형태로 나타날 수 있으며, 혈액 검사에서 높은 IgG4 수치(135mg/dL 이상)가 확인되는 특징을 보인다.[27]8. 급성 담관염
급성 담관염은 담관에 급성 염증이 발생한 상태로, 담관염의 흔한 형태이다. 주로 담석으로 인해 발생하지만, 10~30% 정도는 다른 원인으로 발생한다.[1] 다른 원인으로는 양성 협착(종양 없이 담관이 좁아지는 것), 수술 후 손상이나 문합 부위(수술로 연결한 부위)의 협착과 같은 담관 구조 변화, 다양한 종양(담관암, 담낭암, 파터 팽대부 암, 췌장암, 십이지장암), 특정 혐기성 세균(특히 노인이나 이전에 담도계 수술을 받은 환자에게서 보이는 ''Clostridium'', ''Bacteroides'' 등) 감염이 있다.[1]
간과 담도에 기생하는 기생충도 담관염을 일으킬 수 있는데, 회충(''Ascaris lumbricoides'')이나 간흡충(''Clonorchis sinensis'', ''Opisthorchis viverrini'', ''Opisthorchis felineus'') 등이 해당된다.[5] AIDS 환자의 경우, 여러 기회 감염이 'AIDS 담관병증'을 유발할 수 있었으나, 항레트로바이러스제 치료 도입 후 그 위험은 크게 줄었다.[1][6] 또한, ERCP와 같은 담관 관련 의료 시술 후 합병증으로 담관염이 발생할 수 있어, 시술 시 예방적 항생제 투여가 권장된다.[14][7] 췌장암 등으로 인해 영구적인 담도 스텐트를 삽입한 경우에도 담관염 위험이 약간 증가한다.[1]
급성 담관염은 단순히 세균 감염만으로 발생하는 것이 아니라, "담관 내 세균의 현저한 증가"와 "담관 내압 상승으로 인해 세균이나 내독소가 혈류로 역류하는 상황"이 동시에 필요하다.[28][29][30] 담관 내 압력이 높아지면 담즙 속 세균이나 내독소가 혈액 및 림프액으로 퍼져나가 패혈증과 같은 심각한 상태로 이어질 수 있다.[29][31]
일반적인 초기 치료는 금식, 수액 공급, 항생제 투여이다.[32] 만약 초기 치료에 반응하지 않으면, 담즙을 배출시켜 담관 내 압력을 낮추는 담도 감압 드레나지 시술을 시행한다.[32][30]
8. 1. 중증도 판정
9. 담관염에서 자주 사용되는 항생제
담관염은 신우신염과 함께 혈액 배양에서 세균이 검출되기 쉬운 질환이다. 따라서 혈액 배양 및 담즙 배양 결과를 참고하여 항생제를 선택하거나 수정하는 경우가 많다.
담관염 치료에 자주 사용되는 항생제의 예시는 다음과 같다.
| 항생제 물질명 | 투여 방법 |
|---|---|
| 세포탁심(Cefmetazole) | 2g을 6-8시간 간격으로 투여 |
| 암피실린/설박탐(Ampicillin/Sulbactam) | 3g을 6시간 간격으로 투여 |
| 피페라실린/타조박탐(Piperacillin/Tazobactam) | 4.5g을 6-8시간 간격으로 투여 |
또한 ESBL 생성균이나 AmpC 과잉 생성균과 같이 특정 내성을 가진 균에 대한 치료가 필요한 경우에는 다음과 같은 항생제를 고려할 수 있다.
| 항생제 물질명 | 투여 방법 |
|---|---|
| 메로페넴(Meropenem) | 1g을 8시간 간격으로 투여 |
| 이미페넴/실라스타틴(Imipenem/Cilastatin) | 1g을 6-8시간 간격으로 투여 |
항생제 투여 기간은 담즙 배액술의 성공 여부 및 균혈증(혈액 내 세균 감염)의 유무에 따라 달라진다. 일반적으로 균혈증이 있는 경우에는 10-14일간 투여하며, 배액술이 불가능한 경우에는 간농양 치료에 준하여 4-6주 정도 치료하는 경우도 있다.
참조
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