병력

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1. 개요

병력은 의료 종사자가 환자의 건강 상태를 파악하기 위해 수행하는 과정으로, 환자 또는 보호자에게 질문하여 얻은 정보를 기록하는 것이다. 병력 청취는 신원 및 인구통계학적 정보, 주된 건강 문제, 현재 증상에 대한 자세한 내용, 과거 병력, 가족력, 사회력, 복용 약물, 알레르기, 신체 계통별 검토 등을 포함한다. 병력 청취는 포괄적인 방식이나, 환자의 상태에 따라 질문을 제한하는 방식으로 진행될 수 있으며, 컴퓨터를 활용하기도 한다. 병력 청취는 환자와의 신뢰 관계를 형성하고, 환자 중심의 의료를 실현하는 데 중요한 역할을 한다.

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병력
의학적 역사
다른 이름	병력, 사례 역사
영어 이름	Medical history, case history, anamnesis
관련 정보	환자가 의사에게 제공하는 정보
역할	진단 및 치료 계획 수립에 필수적
정보 수집 방법
주요 방법	구두 질문, 환자 또는 대리인과의 인터뷰
추가 자료	이전 진료 기록, 약물 목록, 병원 기록 등
정보 종류
개인 정보	나이, 성별, 직업, 결혼 여부 등
주 호소	환자가 현재 겪고 있는 주요 문제
현재 병력	주 호소의 발병, 진행 과정, 관련 증상
과거 병력	이전 질병, 수술, 입원, 예방 접종 이력
가족력	가족 구성원의 질병 이력
사회력	흡연, 음주, 약물 사용, 식습관, 운동 습관 등
약물 복용력	현재 복용 중인 약물, 알레르기 이력
알레르기	특정 물질에 대한 알레르기 반응 이력
기타 정보	환자의 생활 환경, 직업 환경, 스트레스 요인 등
의학적 중요성
진단	질병을 진단하는 데 중요한 단서 제공
치료	환자에게 적합한 치료 계획 수립에 기여
예측	질병의 경과와 예후를 예측하는 데 도움
연구	의학 연구 및 질병의 패턴 분석에 활용
관련 용어
의학적 병력	환자가 제공하는 정보, 의료 전문가가 수집한 정보 모두 포함
병력	환자가 스스로 기억하여 제공하는 정보
문진	의사가 환자에게 질문하여 정보를 수집하는 과정
이력	과거 경험, 사건에 대한 정보

2. 과정

의료인은 환자에게서 진료에 필요한 정보를 얻기 위해 다음과 같은 질문을 한다.

질문 내용	설명
신원 및 인구통계학적 정보	이름, 나이, 키, 몸무게와 같은 기본적인 개인 정보를 확인한다.^[1]
주소증 (chief complaint) (CC)	환자가 가장 불편하게 느끼는 증상과 그 증상이 나타난 시점을 파악한다. (예: 지난 4시간 동안의 흉통)^[1]
현병력 (History of the present illness) (HPI)	주호소(CC)에 열거된 증상에 대한 자세한 내용 (현재 증상의 병력 또는 HPC라고도 함)^[1]
과거병력 (Past medical history) (PMH)	주요 질병, 이전 수술 경험(때로는 과거 수술 병력 또는 PSH로 구분됨), 현재 앓고 있는 질병(예: 당뇨병)을 포함한다.
신체계통별 검토 (Review of systems) (ROS)	다양한 장기계에 대한 체계적인 질문^[1]
가족력	환자의 주소증과 특히 관련된 질환^[1]
소아기 질환	소아과에서 매우 중요하다.^[1]
사회력 (medicine)	생활 환경, 직업, 결혼 여부, 자녀 수, 약물 사용(담배, 알코올, 기타 향정신성 약물 사용 포함), 최근 해외 여행 및 레크리에이션 활동이나 애완 동물을 통한 환경 병원체 노출 등을 포함한다.
정기적 및 급성 약물	의사가 처방한 약물과 일반 의약품이나 대체 의학을 통해 얻은 약물 포함
알레르기	약물, 음식, 라텍스 및 기타 환경 요인에 대한 알레르기
성적 병력, 산과학/부인과학 병력 등	필요에 따라 질문^[1]

병력 청취는 정해진 질문을 따르는 '포괄적인 병력 청취'와 환자의 상태에 따라 질문을 조절하는 '반복적 가설 검증' 방식이 있다. 컴퓨터화된 병력 청취는 임상의사결정지원시스템의 중요한 부분이 될 수 있다.

추적 절차는 질병 발생 초기에 시작되어 치료 또는 퇴원 후의 경과와 결과에 대한 세부 정보를 기록하며, 의학 용어로 카타메네시스(catamnesis)라고 불린다.

환자 또는 환자와 가까운 사람으로부터 보고된 증상은 의학적으로 타당할 때 증상으로 참고되고, 의사의 직접적인 조사에 의해 확인된 것은 임상징후로 여겨진다. 많은 의학적 징후는 환자의 병력으로부터도 판단된다.

병력은 환자의 심각도나 상황에 따라 다를 수 있다. 예를 들어, 구급차 의료에서는 환자의 이름, 징후가 나타난 시기, 알레르기 등의 상세한 정보를 얻는 데 한계가 있다. 이와는 대조적으로, 정신질환자의 병력은 장기간에 걸쳐 상세하게 기록된다.

이렇게 얻어진 정보는 의사가 진찰 및 치료 계획을 세우는 것을 가능하게 한다. 만약 그러한 계획을 세울 수 없더라도, 잠정적인 진찰 및 치료를 시행하고 그 기록을 진료 기록에 보관함으로써 다른 가능성을 탐색할 수도 있다(감별 진찰).

2. 1. 개인 정보 및 주호소(CC)

환자를 처음 만났을 때, 의료 종사자는 진단을 위해 다음과 같은 정보를 묻고 기록한다.

신원 및 인구통계학적 정보: 이름, 나이, 키, 몸무게 등 기본적인 개인 정보를 확인한다.^[1]
주소증 (chief complaint) (CC): 환자가 가장 불편하게 느끼는 증상과 그 증상이 나타난 시점을 파악한다. 예를 들어, "지난 4시간 동안의 흉통"과 같이 기록한다.^[1]

2. 2. 현병력(HPI)

현병력(HPI)은 주소증(CC)에 열거된 증상에 대한 자세한 내용을 의미한다. 종종 '현재 증상의 병력' 또는 HPC라고도 불린다.^[1]

2. 3. 과거병력(PMH)

과거병력(PMH)은 이전에 앓았던 주요 질병, 이전 수술 경험(때로는 '과거 수술 병력' 또는 PSH로 구분됨), 그리고 현재 앓고 있는 질병(예: 당뇨병)을 포함한다. 환자에게서 이러한 정보를 얻는 것은 현재의 건강 상태를 파악하고, 앞으로의 치료 계획을 세우는 데 중요한 단서가 된다. 특히, 한국인에게 흔한 만성 질환인 고혈압, 당뇨병, 고지혈증 등의 유병 여부와 가족력을 확인하는 것은 매우 중요하다.

2. 4. 가족력

가족력은 환자의 주소증과 특히 관련된 질환을 의미한다.^[1] 가족력을 파악하면 유전적 요인이나 가족 내에서 공유하는 생활 습관 등을 확인할 수 있다. 특히, 암, 심혈관 질환, 정신 질환 등은 가족력의 영향을 많이 받으므로 주의 깊게 확인해야 한다.

2. 5. 사회력

사회력(Social history, Social history (medicine)^영어)은 생활 환경, 직업, 결혼 여부, 자녀 수, 약물 사용(담배, 알코올, 기타 향정신성 약물 사용 포함), 최근 해외 여행 및 레크리에이션 활동이나 애완 동물을 통한 환경 병원체 노출 등을 포함한다.

2. 6. 약물 및 알레르기

의료 종사자는 환자의 알레르기(약물, 음식, 라텍스 및 기타 환경 요인)와 현재 복용 중인 약물(의사가 처방한 약, 일반 의약품, 대체 의학을 통해 얻은 약 포함)에 대해 질문한다.

2. 7. 여성력 (산부인과력)

여성 환자의 경우, 월경력(초경/폐경 여부, 월경 주기, 월경통 등), 임신/출산력, 피임 여부 등을 추가로 확인한다. 이는 여성 건강 관련 문제를 진단하고, 생식 건강을 관리하는 데 필요한 정보이다.^[1]

2. 8. 소아청소년과 병력

소아과에서 환자의 병력을 확인할 때는 소아청소년의 성장과 발달 과정, 예방 접종 여부, 과거에 앓았던 질병(특히 감염 질환) 등을 자세히 살펴봐야 한다. 소아기 질환은 소아청소년의 건강 문제를 빠르게 발견하고, 알맞은 치료와 예방 조치를 하는 데 매우 중요하다.^[1]

3. 신체계통별 검토(ROS)

특정 질환이 특정 계통에 국한되는 것처럼 보이더라도, 포괄적인 병력 청취에서는 다른 모든 계통도 일반적으로 검토한다. 신체계통 검토(ROS)는 환자가 미처 언급하지 못했을 수 있는 증상이나 우려 사항을 발견하기 위해 신체의 주요 계통을 모두 포함한다. 의료 전문가는 다음과 같이 신체계통 검토를 구성할 수 있다.^[1]

심혈관계통
호흡기계통
위장관계통
비뇨생식기계통
신경계통
뇌신경 증상
내분비계통
근골격계통
피부

환자 또는 환자와 가까운 사람으로부터 보고된 증상은 의학적으로 타당할 때 증상으로 참고하고, 의사의 직접적인 조사에 의해 확인된 것은 임상징후로 여긴다. 많은 의학적 징후는 환자의 병력으로부터도 판단된다.^[1]

병력은 환자의 심각도나 상황에 따라 다를 수 있다. 예를 들어, 구급차 의료에서는 환자의 이름, 징후가 나타난 시기, 알레르기 등의 상세한 정보를 얻는 데 한계가 있다. 이와는 대조적으로, 정신질환자의 병력은 정신병 치료에 필요한 정보를 충분히 얻기 위해 장기간에 걸쳐 상세하게 기록된다.^[1]

이렇게 얻어진 정보는 의사가 진찰 및 치료 계획을 세우는 것을 가능하게 한다. 만약 그러한 계획을 세울 수 없더라도, 잠정적인 진찰 및 치료를 시행하고 그 기록을 진료 기록에 보관함으로써 다른 가능성을 탐색할 수도 있다(감별 진찰). 이 경우, 질병이나 장애 등을 치유하기 위해 추가적인 조사나 연구가 진행될 수도 있다.^[1]

3. 1. 심혈관계

심혈관계통에서 가장 중요한 증상에는 흉통, 호흡곤란, 발목 부종, 두근거림이 있으며, 각 증상이 나타나는 경우 그에 대한 간략한 설명을 요청할 수 있다.^[1]

3. 2. 호흡기계

특정 질환이 특정 계통에 국한되는 것처럼 보이더라도, 포괄적인 병력 청취에서는 다른 모든 계통도 일반적으로 검토된다. 신체계통 검토는 종종 환자가 병력에서 언급하지 못했을 수 있는 증상이나 우려 사항을 언급할 기회를 제공할 수 있는 신체의 주요 계통을 모두 포함한다. 의료 전문가는 신체계통 검토를 다음과 같이 구성할 수 있다.

호흡기계통 (기침, 객혈, 코피, 천명음, 흡기 또는 호기 시 악화될 수 있는 흉통)^[1]

3. 3. 위장관계

체중 변화, 복부 팽만감 및 속쓰림, 삼킴곤란(음식을 삼키기 어려움), 연하통(음식을 삼킬 때의 통증), 토혈(피를 토하는 증상), 흑색변(검은색 변), 혈변(선홍색 또는 검붉은색 혈액이 섞여 나오는 변), 복통, 구토, 배변 습관 등을 확인한다.^[1]

3. 4. 비뇨생식기계

비뇨생식기계통 검토에서는 빈뇨, 배뇨통(배뇨곤란), 소변 색깔, 요도 분비물, 급박뇨 또는 요실금과 같은 방광 조절 이상, 월경 및 성 활동을 포함한 비뇨생식기 질환 관련 증상을 확인한다.^[1]

3. 5. 신경계

신체계통 검토에서는 특정 질환이 특정 계통에 국한되는 것처럼 보이더라도, 포괄적인 병력 청취를 위해 다른 모든 계통도 일반적으로 검토한다. 신경계통 검토에서는 두통, 의식 소실, 어지럼증, 현기증, 언어 및 관련 기능(읽기 및 쓰기 능력, 기억력)을 확인한다.^[1] 뇌신경 증상으로는 시력(실명), 복시, 안면 마비, 난청, 인두 삼킴곤란, 사지 운동 또는 감각 증상 및 조정력 상실 등이 있다.^[1]

3. 6. 내분비계

체중 감소나 과도한 피로감, 다뇨증, 갈증, 다식증과 같은 증상이 있는지 확인한다. 이러한 증상은 갑상선 기능 이상과 같은 내분비 질환과 관련이 있을 수 있다.^[1]

3. 7. 근골격계

관절 부종이나 압통을 동반한 뼈 또는 관절 통증, 통증의 악화 및 완화 요인, 관절 질환에 대한 양성 가족력 등을 확인한다.^[1]

3. 8. 피부

피부 발진, 최근 화장품 변화, 햇볕에 노출될 때 자외선 차단 크림 사용 여부를 확인한다.^[1]

4. 병력 청취의 제약 요인

환자의 의식불명이나 의사소통 장애와 같이 환자가 의사와 의사소통할 수 없는 신체적 무능력은 적절한 병력 청취를 저해하는 요인이 된다. 이러한 경우 환자를 아는 다른 사람으로부터 얻을 수 있는 정보를 기록해야 할 수 있다. 의학적으로 이는 자기 보고 병력과 대조적으로 타인 병력 또는 간접 병력으로 알려져 있다.

적절한 의사-환자 관계를 방해하는 다양한 요인으로 인해 병력 청취가 손상될 수도 있다. 예를 들어 환자에게 익숙하지 않은 의사로 전환하는 경우가 있다.

성 또는 생식의학 관련 문제의 병력 청취는 환자가 친밀하거나 불편한 정보를 공개하기를 꺼리는 것으로 인해 저해될 수 있다. 환자가 그러한 문제를 마음에 담고 있더라도, 의사가 성 또는 생식 건강에 대한 구체적인 질문으로 주제를 먼저 제기하지 않으면 그러한 문제에 대해 이야기하기 시작하지 않는 경우가 많다.^[2] 의사와의 친밀함은 일반적으로 환자가 성적 주제와 같은 친밀한 문제에 대해 이야기하기 쉽게 만들지만, 일부 환자의 경우 매우 높은 수준의 친밀함은 환자가 그러한 친밀한 문제를 밝히는 것을 꺼리게 만들 수 있다.^[2] 성 문제에 대해 의료 제공자를 방문할 때, 부부의 파트너가 모두 참석하는 것이 종종 필요하며 일반적으로 좋은 일이지만, 특정 주제의 공개를 막을 수도 있으며, 한 보고서에 따르면 스트레스 수준을 증가시키기도 한다.^[2]

환자 또는 환자와 가까운 사람으로부터 보고된 증상은 의학적으로 타당할 때 증상으로 참고되고, 반대로 의사의 직접적인 조사에 의해 확인된 것은 임상 징후로 여겨진다.

병력은 환자의 심각도나 상황에 따라 다를 수 있다. 예를 들어, 구급차 의료에서는 환자의 이름, 징후가 나타난 시기, 알레르기 등의 상세한 정보를 얻는 데 한계가 있다. 이와는 대조적으로, 정신 질환 치료에 적합한 많은 정보를 얻기 위해 정신질환자의 병력은 장기간에 걸쳐 상세하게 기록된다.

5. 컴퓨터 지원 병력 청취

최근에는 컴퓨터를 이용한 병력 청취 시스템이 개발되어 활용되고 있다. 이러한 시스템은 1960년대부터 사용 가능했지만,^[3] 의료 서비스 제공 시스템 전반에 걸쳐 그 사용은 다양하다.^[4]

컴퓨터 지원 병력 청취 시스템의 장점은 다음과 같다.

환자가 사회적 바람직성 편향에 덜 영향을 받아 건강에 해로운 생활 습관 등을 더 솔직하게 보고할 가능성이 높다.
환자의 전자 의료 기록으로 쉽고 정확하게 정보를 이전할 수 있다.
비용과 종이를 절약할 수 있다.

반면, 컴퓨터 지원 병력 청취 시스템의 단점도 존재한다.

불안감을 완화하고 치료 계획을 명확히 하는 데 유용한 비언어적 의사소통을 감지할 수 없다.
일부 환자는 사람과 대화하는 것보다 컴퓨터와 대화하는 것을 덜 편안하게 느낄 수 있다. 호주에서 컴퓨터 지원 자가 면접을 사용한 성병력 청취 환경에서 51%의 사람들이 매우 편안함을 느꼈고, 35%는 편안함을 느꼈으며, 14%는 불편하거나 매우 불편함을 느꼈다.^[5]

2011년 현재, 컴퓨터 지원 방식과 전통적인 구두 및 서면 가족력 청취 방식을 비교하여 2형 당뇨병 발병 위험이 높은 환자를 식별하는 무작위 대조 시험은 없었다.^[6] 2021년, 대규모 전향적 코호트 연구^[8]의 하위 연구^[7]에 따르면, 급성 흉통 환자의 대다수(70%)가 전산화된 병력 청취를 통해 확립된 위험 점수(HEART 점수)를 사용하여 위험층화에 충분한 데이터를 제공할 수 있었다.

참조

_[1] 웹사이트 Patient Responsibilities https://www.ama-assn[...] American Medical Association 2020-10-24
_[2] 논문 'The Cringe Report': Why patients don't dare ask questions, and what we can do about that
_[3] 논문 Toward automating the medical history
_[4] 논문 Computer-Assisted versus Oral-and-Written History Taking for the Prevention and Management of Cardiovascular Disease: a Systematic Review of the Literature. 2017
_[5] 논문 A randomised controlled trial comparing computer-assisted with face-to-face sexual history taking in a clinical setting
_[6] 논문 Cochrane Database of Systematic Reviews
_[7] 논문 Use of Self-Reported Computerized Medical History Taking for Acute Chest Pain in the Emergency Department - the Clinical Expert Operating System Chest Pain Danderyd Study (CLEOS-CPDS): Prospective Cohort Study. 2021-04-27
_[8] 논문 A prospective cohort study of self-reported computerised medical history taking for acute chest pain: protocol of the CLEOS-Chest Pain Danderyd Study (CLEOS-CPDS). 2020-01-21
_[9] 웹사이트 2023-01-22
_[10] 문서 Many medical practitioners no longer understand the term "anamnesis", but dictionaries still list it, but they often find it necessary (based on their databanks) to distinguish its meaning nowadays from the modern term "medical (case) history". Oxford: ''a patient’s account of their medical history''. Merriam-Webster: ''a preliminary case history of a medical or psychiatric patient''.
_[11] 서적 The Elements of clinical diagnosis http://books.google.[...] Macmillan
_[12] 서적 Roman medicine http://books.google.[...] Horatius Press

병력