호흡곤란
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1. 개요
호흡곤란은 '숨이 가쁨'을 의미하는 의학 용어이다. 심혈관계나 호흡기계 질환이 주요 원인이지만, 신경계, 근골격계, 내분비계, 조혈계, 정신과적 질환도 호흡곤란을 유발할 수 있다. 급성 호흡곤란은 갑작스러운 생리적 변화와 관련 있으며, 만성 호흡곤란은 점진적으로 진행된다. 심장 질환, 폐 질환, 빈혈, 암, 신경계 질환 등 다양한 질환이 호흡곤란을 유발하며, 호흡곤란 평가 척도를 통해 중증도를 평가한다. 치료는 원인 질환 해결에 초점을 맞추며, 약물 치료, 비약물 치료, 수술적 치료가 사용될 수 있다. 호흡곤란은 응급실 방문의 주요 원인 중 하나이며, 입원 및 사망과 관련이 있다.
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| 호흡곤란 | |
|---|---|
| 개요 | |
| 정의 | |
| 설명 | 호흡의 불편함에 대한 주관적인 경험으로, 강도가 다양한 질적으로 뚜렷한 감각으로 구성됨 |
| 증상 및 징후 | |
| 일반적인 증상 | 숨가쁨 가슴 답답함 |
| 기타 | 전경으로 어깨를 사용하여 숨쉬는 자세 |
| 원인 | |
| 심혈관계 | 심근 허혈 심부전 |
| 호흡기계 | 천식 만성 폐쇄성 폐질환 폐렴 기흉 폐색전증 |
| 기타 | 빈혈 불안 공황 장애 비만 열 저산소증 |
| 진단 | |
| 평가 | 병력 청취 및 신체 검진 |
| 추가 검사 | 혈액 검사 흉부 엑스레이 심전도 폐 기능 검사 |
| 치료 | |
| 일반적인 치료 | 원인 질환 치료 산소 공급 약물 치료 (예: 기관지 확장제, 이뇨제) |
| 완화 치료 | 완화 치료 |
| 기타 | |
| 관련 질환 | 심인성 질환, 심인성 통증 |
2. 정의
의학적으로 호흡곤란(dyspnea)은 '숨이 가쁨'을 의미한다. 미국흉부학회(American Thoracic Society)는 호흡곤란을 다음과 같이 정의한다.
호흡곤란은 심혈관계나 호흡기계 질환 외에도 신경계,[12] 근골격계, 내분비계, 조혈계, 정신과적 질환에 의해서도 발생할 수 있다.[10] 온라인 의료 전문가 시스템인 DiagnosisPro는 2010년 10월 497가지의 원인을 제시했다.[11]
> 강도가 다양한 질적으로 구별되는 감각으로 구성된 주관적인 호흡 불편의 경험[5]
다른 정의에서는 "호흡 곤란",[6] "호흡 장애 또는 부적절한 호흡",[7] "호흡에 대한 불편한 인식",[43] 그리고 "숨가쁨"(급성 또는 만성일 수 있음)[2][8][9]의 경험으로 설명한다.
호흡곤란은 “숨가쁨”을 의미하는 의학 용어이다. 미국흉부학회는 호흡곤란을 “강도는 다양하지만, 평소와 다른 느낌으로 이루어지는 주관적인 호흡 곤란의 증상”으로 정의하고 있다.[57] 다른 정의에서는 “숨쉬기가 어려운 것”[58], “불규칙하거나 불충분한 호흡”[59], “호흡의 불쾌감을 자각하는 것”[54] 또는 “숨가쁨”의 경험이며, 급성 또는 만성일 수 있다고 기술하고 있다.[52][56][60]
3. 원인
호흡곤란의 발병 속도와 지속 시간은 원인 파악에 중요한 단서가 된다.
빈혈은 운동 시 숨가쁨, 피로, 쇠약, 빈맥을 유발하며, 심하면 심부전으로 이어질 수 있다.[18] 특히 과다한 월경은 여성의 빈혈과 호흡곤란을 유발하는 주요 원인 중 하나이다.
암 환자, 특히 말기암 환자는 심한 호흡곤란을 겪을 수 있다.[16]
심장압전, 아나필락시스, 간질성 폐질환, 공황 발작[8][10][18], 폐고혈압도 호흡곤란의 주요 원인이다.
척수 손상, 횡격막 신경 손상, 길랭-바레 증후군, 근위축성측삭경화증, 다발성 경화증, 근이영양증과 같은 신경 질환도 호흡곤란을 유발할 수 있다.[12] 성대 기능 장애 역시 호흡곤란의 원인이 될 수 있다.[20]
사르코이드증은 원인 불명의 염증성 질환으로, 건성 기침, 피로, 호흡곤란 외에도 눈, 피부, 관절 등 다양한 장기를 침범할 수 있다.[21]
3. 1. 심장 질환
호흡곤란을 일으키는 가장 흔한 심혈관계 질환은 심근 경색과 심부전이다.[2]
급성관상동맥증후군은 종종 흉골 뒤쪽 가슴 불편감과 호흡곤란으로 나타나지만,[2] 비정형적으로 호흡곤란만으로 나타날 수도 있다.[22] 고령, 흡연, 고혈압, 고지혈증, 당뇨병은 급성관상동맥증후군의 위험 요인이다.[22] 심전도와 심장 효소 검사는 진단 및 치료 방향 설정에 중요하다.[22] 치료는 심장의 산소 요구량을 줄이고 혈류를 증가시키는 것을 목표로 한다.[2]
심부전은 종종 운동 시 숨가쁨, 앙와위 호흡곤란, 발작성 야간 호흡곤란을 유발한다.[2] 심부전은 미국 인구의 1~2%에서 발생하며, 65세 이상 인구의 10%에서 발생한다.[2][22] 급성 심부전 악화의 위험 요인으로는 고염분 섭취, 약물 복용 불순응, 관상동맥 허혈, 심부정맥, 신부전, 폐색전증, 고혈압, 감염이 있다.[22] 치료는 폐울혈 감소에 중점을 둔다.[2]
3. 2. 폐 질환
만성 폐쇄성 폐질환(COPD), 특히 폐기종이나 만성기관지염 환자는 만성적인 호흡 곤란과 만성적인 가래를 동반하는 기침을 경험하는 경우가 많다.[2] 급성 악화 시에는 호흡 곤란이 심해지고 가래 생성이 증가하는 증상으로 나타난다.[2] COPD는 폐렴의 위험 요소이므로, 이 질환을 배제해야 한다.[2] 급성 악화의 치료는 항콜린제, 베타2-아드레날린 작용제, 스테로이드를 사용하거나, 경우에 따라 양압 환기를 병용한다.[2]
천식은 호흡곤란으로 응급실을 찾는 가장 흔한 이유이다.[2] 개발도상국과 선진국 모두에서 가장 흔한 폐 질환이며, 인구의 약 5%가 영향을 받는다.[2] 다른 증상으로는 쌕쌕거림, 가슴 답답함, 비생산적 기침이 있다.[2] 소아의 경우 흡입용 코르티코스테로이드가 선호되는 치료법이지만, 이 약물은 성장률을 낮출 수 있다.[14] 급성 증상은 단기 작용 기관지 확장제로 치료한다.
기흉은 흔히 급성으로 시작되는 늑막통과 산소를 공급해도 호전되지 않는 호흡곤란으로 나타난다.[2] 징후로는 한쪽 흉부에서의 호흡음 소실, 경정맥 울혈, 기관 밀림 등이 있다.[2]
폐렴의 증상은 발열, 담이 있는 기침, 호흡곤란, 그리고 흉막통이다.[2] 흡기 시 수포음이 들릴 수 있다.[2] 흉부 X선 촬영은 폐렴과 울혈성 심부전을 감별하는 데 유용할 수 있다.[2] 원인이 대개 세균 감염이므로, 일반적으로 항생제를 사용하여 치료한다.[2]
폐색전증은 전형적으로 급성 호흡곤란으로 나타난다.[2] 다른 증상으로는 흉막성 흉통, 기침, 객혈, 발열이 있다.[2] 위험 요인으로는 심부 정맥 혈전증, 최근 수술, 암, 이전 혈전색전증이 있다.[2] 높은 사망률 위험 때문에 급성 호흡곤란이 있는 경우 항상 고려해야 한다.[2] 그러나 진단이 어려울 수 있으며,[2] 임상적 확률을 평가하기 위해 웰스 점수가 종종 사용된다. 증상의 심각도에 따라 치료는 일반적으로 항응고제로 시작하며, 불길한 징후(저혈압)가 있는 경우 혈전용해요법이 적절할 수 있다.[2]
3. 3. 신경계 질환
신경계 질환도 호흡곤란의 원인이 될 수 있다.[12] 허혈성 뇌졸중, 출혈, 종양, 감염, 발작 및 뇌간의 외상도 호흡곤란을 유발할 수 있으며, 이는 호흡곤란의 유일한 신경학적 원인이다.
3. 4. 기타 질환
호흡곤란은 심혈관계나 호흡기계 질환 외에도 신경계,[12] 근골격계, 내분비계, 조혈계, 정신과적 질환에 의해서도 발생할 수 있다.[10]
호흡곤란의 발병 속도와 지속 시간은 원인 파악에 중요한 단서가 된다. 급성 호흡곤란은 후두 부종, 기관지 경련, 심근 경색, 폐색전증, 기흉 등 갑작스러운 생리적 변화와 관련이 있다. 만성 폐쇄성 폐질환(COPD)이나 특발성 폐섬유증(IPF) 환자는 운동 시 호흡곤란이 서서히 심해지며, 급성 악화가 나타나기도 한다. 반면, 천식 환자는 평소에는 증상이 없다가 특정 유발 요인에 노출되면 간헐적으로 호흡곤란, 기침, 흉부 압박감을 경험한다.[13]
빈혈은 운동 시 숨가쁨, 피로, 쇠약, 빈맥을 유발하며, 심하면 심부전으로 이어질 수 있다.[18] 특히 과다한 월경은 여성의 빈혈과 호흡곤란을 유발하는 주요 원인 중 하나이다. 빈혈 환자는 두통, 머리 마비, 시력 흐림 등을 호소하며, 심한 경우 영구적인 뇌 손상으로 이어질 수 있다. 집중력 저하, 피로, 언어 능력 장애, 기억력 감퇴 등도 빈혈의 증상이다.[15]
암 환자, 특히 말기암 환자는 심한 호흡곤란을 겪을 수 있다.[16]
심장압전, 아나필락시스, 간질성 폐질환, 공황 발작[8][10][18], 폐고혈압도 호흡곤란의 주요 원인이다. 비교적 작은 폐를 가진 사람들에게서 더 흔하게 나타난다.[19] 또한, 여성의 약 2/3는 정상적인 임신 과정에서 호흡곤란을 경험한다.[7]
심장압전은 호흡곤란, 빈맥, 경정맥압 상승, 맥박 역설을 동반하며, 초음파 검사로 진단한다.[18]
아나필락시스는 수 분 이내에 급격히 발생하며, 두드러기, 혈관부종, 위장 장애 등의 증상을 동반한다.[8] 일차 치료는 에피네프린(약물) 투여이다.[8]
간질성 폐질환은 환경 노출 병력과 함께 점진적인 호흡곤란을 보인다.[10] 빈맥부정맥 환자는 호흡곤란이 유일한 증상일 수 있다.[22]
공황 발작은 과호흡, 발한, 감각 이상을 동반하지만, 다른 질환을 배제한 후 진단해야 한다.[8][10]
척수 손상, 횡격막 신경 손상, 길랭-바레 증후군, 근위축성측삭경화증, 다발성 경화증, 근이영양증과 같은 신경 질환도 호흡곤란을 유발할 수 있다.[12] 성대 기능 장애 역시 호흡곤란의 원인이 될 수 있다.[20]
사르코이드증은 원인 불명의 염증성 질환으로, 건성 기침, 피로, 호흡곤란 외에도 눈, 피부, 관절 등 다양한 장기를 침범할 수 있다.[21]
4. 병태 생리
호흡곤란은 ASIC, 화학수용기, 기계수용기, 폐 수용기 등 여러 생리적 경로를 통해 발생한다.[22]
호흡곤란은 구심성 신호, 원심성 신호, 그리고 뇌의 중추 정보 처리라는 세 가지 주요 요소로 구성된다. 뇌는 구심성 신호와 원심성 신호를 비교하며, 환기 필요성(구심성 신호)이 실제 호흡(원심성 신호)에 의해 충족되지 않는 "불일치"가 발생하면 호흡곤란이 발생한다.[42]
구심성 신호는 뇌로 올라가는 감각 신경 신호이다. 호흡곤란에 중요한 구심성 뉴런은 경동맥 소체, 연수, 폐, 흉벽 등 여러 곳에서 발생한다. 경동맥 소체와 연수의 화학수용기는 혈액 내 산소(O2), 이산화탄소(CO2), 수소 이온(H+) 농도에 대한 정보를 제공한다.[23] 폐에서는 모세혈관 근처(J) 수용체가 폐 간질 부종에 민감하게 반응하고, 신장 수용기는 기관지 수축을 감지한다. 흉벽의 근방추는 호흡근의 신장과 긴장을 감지한다. 따라서 환기가 잘 안 되면 과탄산혈증이 발생할 수 있고, 좌심부전으로 인한 간질성 부종은 가스 교환을 방해하며, 천식으로 인한 기관지 수축은 기류를 제한하고, 근육 피로는 호흡근의 효율을 떨어뜨려 호흡곤란을 유발할 수 있다.[42]
원심성 신호는 호흡근으로 내려가는 운동 신경 신호이다. 가장 중요한 호흡근은 횡격막이며, 이 외에도 외측 및 내측 늑간근, 복근, 그리고 호흡 보조근 등이 있다.[24] 뇌는 환기에 대한 다양한 구심성 정보를 받아 현재 호흡 수준(원심성 신호)과 비교한다. 만약 호흡 수준이 신체 상태에 적절하지 않으면 호흡곤란이 발생할 수 있다. 호흡곤란에는 심리적인 요소도 작용하여, 어떤 사람들은 이러한 상황에서 자신의 호흡을 인지하지만, 전형적인 호흡곤란의 고통을 느끼지 않을 수도 있다.[42]
5. 진단
호흡곤란 진단은 기도, 호흡, 순환(ABC)을 우선 평가하고, 자세한 병력 청취 및 신체 검사를 통해 이루어진다.[2] 저혈압, 저산소혈증, 기관 이상, 의식 변화, 불안정한 심부정맥, 천명, 함몰 호흡, 청색증, 삼각대 자세, 호흡 보조근(흉쇄유돌근, 사각근)의 과도한 사용, 호흡음 소실 등은 중증 징후로 간주된다.[10]
여러 검사를 통해 호흡곤란의 원인을 찾을 수 있다. D-다이머 검사는 위험도가 낮은 환자에게서 폐색전증을 배제하는 데 유용하지만, 다른 여러 호흡곤란 유발 질환에서도 양성으로 나타날 수 있어 주의해야 한다.[22] 뇌 나트륨이뇨 펩타이드 수치가 낮으면 울혈성 심부전을 배제할 수 있지만, 수치가 높더라도 신부전, 급성 관상동맥 증후군, 폐색전증 등 다른 원인일 수 있다.[22]
흉부 X선 촬영은 기흉, 폐부종, 폐렴 등을 확인하거나 배제하는 데 유용하다.[22] 조영제를 사용한 나선형 컴퓨터 단층촬영(CT)은 폐색전증을 평가하는 데 사용되는 검사이다.[22]
몇몇 질환들은 특징적인 증상으로 호흡곤란을 유발한다.
- 급성관상동맥증후군은 흉골 뒤쪽 가슴 불편감과 호흡곤란으로 나타나지만, 비정형적으로 호흡곤란만 나타날 수도 있다.[2][22] 심전도와 심장 효소 검사가 진단에 중요하다.[22]
- 기흉은 급성으로 시작되는 늑막통과 산소 공급에도 호전되지 않는 호흡곤란으로 나타난다.[2]
- 폐렴은 발열, 가래, 호흡곤란, 흉막통을 동반한다.[2]
- 폐색전증은 급성 호흡곤란, 흉막성 흉통, 기침, 객혈, 발열 등의 증상을 보인다.[2]
- 빈혈은 서서히 진행되며 운동 시 숨가쁨, 피로, 쇠약, 빈맥을 동반한다.[18]
5. 1. 호흡곤란 평가 척도
MRC 숨가쁨 척도는 호흡곤란이 발생하는 상황과 중증도에 따라 5단계로 호흡곤란을 제시하는 척도이다.[78] 국제적으로 널리 사용되는 호흡곤란 평가 척도이며, 한국에서도 개정판인 '''수정 MRC 숨가쁨 척도'''가 최근 많은 임상지침에 포함되고 있지만, 학회나 지침에 따라 번역이 다르기 때문에 어떤 한국어판을 사용해야 하는지에 대한 혼란이 임상 현장에서 발생하고 있다.[79]
숨가쁨의 정도는 수정된 보그 척도와 같이 숫자와 관련된 기술자를 사용하여 1~10의 척도로 주관적으로 평가할 수 있다.[25]
일본에서 오래전부터 사용되어 온 휴-존스 분류(Hugh-Jones classification)가[80][81] 있는데, 이는 원래 Fletcher 등이 사용했던[80] 것이기 때문에 명칭에 의문이 있어 국제적으로 통용되지 않는 분류이며, MRC 척도의 사용이 권장되고 있다.[79]
| 등급 | 호흡곤란 정도 |
|---|---|
| Ⅰ | 같은 연령대의 건강한 사람과 마찬가지로 생활과 직장 생활을 할 수 있으며, 계단도 건강한 사람과 마찬가지로 오를 수 있다. |
| Ⅱ | 같은 연령대의 건강한 사람과 마찬가지로 보행은 가능하지만, 계단을 오르내리는 것은 건강한 사람과 마찬가지로 할 수 없다. |
| Ⅲ | 건강한 사람과 마찬가지로 보행은 불가능하지만, 자신의 페이스로 1km(또는 1마일) 정도의 보행은 가능하다. |
| Ⅳ | 쉬지 않고서는 50m 이상의 보행이 불가능하다. |
| Ⅴ | 대화나 옷을 입고 벗는 것만으로도 숨이 차서 외출을 할 수 없다. |
6. 치료
호흡곤란의 주된 치료는 그 근본적인 원인을 해결하는 데 초점을 맞춘다.[8] 저산소증 환자에게는 추가적인 산소 공급이 효과적이지만, 혈중 산소 포화도가 정상인 환자에게는 효과가 없다.[43][27]
6. 1. 약물 치료
전신 작용 속효성 오피오이드는 암 또는 비암성 원인으로 인한 호흡곤란 증상의 중증도를 긴급히 감소시키는 데 유익하다.[43][36] 또한, 장시간 작용/서방형 오피오이드는 완화 의료 환경에서 호흡곤란의 예방/지속 치료에도 사용된다. 미다졸람, 분무형 오피오이드, 기체 혼합물의 사용 또는 인지행동치료를 권장할 만한 증거는 아직 부족하다.[37]심한 만성 또는 조절되지 않는 호흡곤란 환자의 경우, 비약물적 호흡곤란 치료법과 약물 치료를 병행할 수 있다. 호흡곤란의 원인이 암인 경우, 오피오이드, 벤조디아제핀, 산소 및 스테로이드 등의 약물이 제안되었다.[16] 최근 체계적 고찰 및 메타 분석 결과에 따르면, 말기암 환자 치료에서 오피오이드가 반드시 효과가 더 높은 것과는 관련이 없다는 사실이 밝혀졌다.[38][39]
약물의 부작용 및 유해 작용과 약물의 잠재적 개선 효과 간의 균형을 신중하게 고려한 후에 약물을 처방해야 한다.[16] 암 환자의 완화 치료에서 전신 코르티코스테로이드 사용은 일반적이지만, 암 성인 환자에서 이러한 접근법의 효과와 잠재적 유해 작용에 대한 연구는 충분하지 않다.[16]
| 질환 | 치료 |
|---|---|
| 만성폐쇄성폐질환의 급성 악화[52] | 항콜린제, β2 아드레날린 수용체 작용제, 스테로이드, 경우에 따라 인공호흡기를 사용하거나, 이들을 병용. |
| 천식[66][67] | 소아의 경우 흡입 코르티코스테로이드 치료가 바람직. (단, 성장 속도를 늦출 수 있음) 급성 증상은 단기 작용 기관지 확장제로 치료. |
| 폐렴[52] | 일반적으로 세균 감염이 원인이므로, 항생제 사용. |
| 폐색전증[52] | 증상의 중증도에 따라 항응고제부터 시작. 위험 징후(저혈압)가 있는 경우 혈전용해요법 시행. |
6. 2. 비약물 치료
비약물적 치료는 숨가쁨 관리에 중요한 수단을 제공한다.[70] 심리사회적 문제(불안, 우울 등)를 적극적으로 관리하고, 신체적 및 정신적 이완 기법, 속도 조절 기법, 에너지 절약 기법, 호흡 조절 운동 학습 및 교육과 같은 자가 관리 전략을 실행하는 것이 도움이 될 수 있다.[70]물리 치료 중재는 개인에게 도움이 될 수 있다.[28] 신경/근육 이상이 있는 사람들은 환기에 필요한 늑간근, 복근 및/또는 다른 근육이 약하거나 마비되어 호흡 곤란을 경험할 수 있다.[29] 이러한 환자를 위한 물리 치료에는 능동 보조 기침 기술,[30] 호흡 적층과 같은 용량 증강,[31] 체위 및 환기 패턴에 대한 교육[32] 및 호흡을 용이하게 하는 움직임 전략이 포함된다.[31]
폐 재활은 만성 폐쇄성 폐 질환(COPD) 환자와 같이 일부 사람들의 증상을 완화시킬 수 있지만, 근본적인 질병을 치료하지는 않는다.[33][34] 얼굴에 바람을 쐬는 요법은 암을 포함한 다양한 말기 질환 환자의 호흡 곤란을 완화하는 것으로 나타났다.[35] 작용 메커니즘은 삼차 신경 자극으로 생각된다.
선풍기 사용이 도움이 될 수 있으며,[16] 인지 행동 치료도 도움이 될 수 있다.[16]
7. 예후
호흡곤란은 미국에서 응급실을 찾는 사람들의 주요 이유 중 3.5%를 차지한다. 이들 중 약 51%는 입원하고, 13%는 1년 이내에 사망한다.[40] 일부 연구에 따르면 입원 환자의 최대 27%가 호흡곤란을 경험하며,[41] 임종 환자의 경우 75%가 호흡곤란을 경험한다.[42] 급성 호흡곤란은 완화의료가 필요한 사람들이 응급실을 방문하는 가장 흔한 이유이다.[43] 말기 암 환자의 최대 70%도 호흡곤란을 경험한다.[16]
8. 한국의 호흡곤란 환자 현황 및 관리
미국에서 호흡곤란은 응급실 방문의 주요 원인 중 3.5%를 차지하며,[40] 이들 중 약 51%는 입원하고, 13%는 1년 이내에 사망한다.[40] 입원 환자의 최대 27%[41], 임종 환자의 75%[42]가 호흡곤란을 경험한다. 급성 호흡곤란은 완화 의료가 필요한 사람들이 응급실을 방문하는 가장 흔한 이유이며,[43] 말기 암 환자의 최대 70%도 호흡곤란을 경험한다.[16]
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