성인형 스틸병

3. 역학

성인형 스틸병은 희귀 질환이나 전 세계적으로 발견되고 있다. 발병률은 10만명~100만명 중 1.5건 정도로 추측되고 있다.^[21] 15세~25세 사이와 36세~46세 사이의 두 연령대에서 발병률이 높다는 것이 발견되었다.^[22]

4. 원인

성인형 스틸병의 원인은 알려져 있지 않으며 유전되지 않지만, 인터루킨-1(IL-1)과 관련이 있는 것으로 추정된다. IL-1β의 작용을 차단하는 약물이 효과적인 치료법이기 때문이다.^[6][7][8] 인터루킨-18이 높은 수준으로 발현된다.

IL-18을 생산하는 활성화된 대식세포의 관여가 시사되고 있다.^[29] 페리틴을 대식세포나 조직구가 생산하는 것도 방증이라고는 하지만, 정확한 기전은 불명이다.

5. 증상

16~35세의 연령에서 관절통, 저장철의 증가, 연어 살색의 홍반, 발열, 부은 림프절이 관찰된다. 류마티스 인자(RF)와 항핵항체(ANA)는 전형적으로 음성이다. 환자는 피로감과 흉선의 비대를 보고한다.^[2]

성인형 스틸병은 전형적으로 관절통, 고열, 연어 분홍색의 반점 또는 구진성 발진, 간 및 비장 비대, 림프절 부종, 혈액 내 호중구 우세 백혈구 증가로 나타난다.^[2] 류마티스 인자와 항핵항체 검사는 대개 음성이며, 혈청 페리틴 수치가 현저하게 상승한다. 성인형 스틸병으로 인한 재발을 경험하는 환자들은 대개 극심한 피로감, 림프절 부종을 호소하며, 드물게 폐와 심장에 체액이 축적되기도 한다. 드물게 성인형 스틸병은 혈구탐식성 림프조직구증, 척추간판 석회화(IVDC), 전격성 간염, 또는 무균성 수막염 및 감각신경성 난청과 같은 심각한 합병증을 유발하여 생명을 위협할 수 있다.^[3][4][5]

성인형 스틸병의 주요 증상은 다음과 같다:

• 발열: 교원병에서 흔히 나타나는 발열과 달리, 성인형 스틸병의 발열은 특징적이다. 39℃를 넘는 이완열이 수 시간 동안 지속되며, 발열 사이에는 해열되거나 미열이 남기도 한다. 이러한 발열 상태는 1주일 이상 지속된다.
• 관절염: 단일 관절염부터 다발성 관절염까지 다양하게 나타나며, 류마티스 관절염과 유사한 활막염을 동반한다.
• 피부 발진: 전흉부에 나타나는 연어색 피부 발진은 매우 특징적이며, 발열과 함께 악화 및 개선된다.^[30][31] 긁으면 경계가 뚜렷한 선홍색 선상 홍반이 체간에 여러 줄 나타날 수 있다. (Flagellate erythema, Flagellate dermatitis, Scratch dermatitis라고도 불림). 표고 버섯 피부염, 블레오마이신/페플레오마이신에 의한 약진, 피부근염, 거대세포바이러스 감염증에서도 유사한 홍반이 나타날 수 있다.
• 인두통: 소아 스틸병과 달리 성인형 스틸병에서 거의 항상 나타나는 특징적인 증상이다.
• 림프절 종창: 전신 림프절 종창이 흔하게 관찰된다.
• 간 손상: 간 효소 수치가 상승하며, 질병 활성도와 함께 악화 및 개선된다.
• 비장 비대: 림프절 종창과 같은 원인으로 인해 비장이 비대해지는 경우가 많다.
• 근육통
• 심막염

6. 진단

성인형 스틸병의 진단은 혈청학 검사가 아닌 임상적 소견을 바탕으로 이루어진다. 주로 사용되는 진단 기준은 야마구치 판별법으로, 스틸병의 5가지 특징 중 최소 2가지의 큰 특징이 나타나면 진단할 수 있다.^[9][10]

야마구치 기준 외에도 여러 진단 기준이 있지만, 야마구치 기준이 가장 민감도가 높다. 최소 5가지 특징이 필요하며, 이 중 최소 2개는 주요 진단 기준이어야 한다.^[10]

난치병 정보 센터에서는 다음과 같은 분류 기준을 제시한다.^[32]

대항목 중 2개 이상, 소항목 포함 5개 항목 이상에 해당하면 성인 스틸병으로 진단한다. 단, 감염(특히 패혈증, 전염성 단핵구증), 악성 종양(특히 악성 림프종), 교원병(특히 결절성 다발 동맥염, 악성 류마티스 관절염) 등은 제외한다.^[32]

Fautrel 등의 분류 기준(2002년)은 다음과 같다.^[33]

대항목 4개 이상, 또는 대항목 3개 + 소항목 2개로 분류한다.

성인형 스틸병은 특징적인 증상이 없어, 여러 임상 증상과 검사 소견을 종합하고 다른 열성 질환을 배제하여 진단한다. 지속열, 관절염, 전흉부의 연어색 발진, 간비종, 림프절 종창 등이 나타날 수 있다. 백혈구 상승, CRP 상승, 페리틴 상승이 나타나며, 특히 페리틴의 현저한 증가는 특징적이지만, 무근증후성 피부근염과 감별해야 한다.^[34]

만성 염증성 질환으로 관절염을 동반하면서 항핵항체, 류마티스 인자 등의 자가항체가 음성인 것이 특징이다. 범혈구 감소증이 나타나면 혈구탐식 증후군 합병 가능성을 고려해야 한다.

다른 질환(감염증, 악성 종양, 교원병 등)이 아니라는 점이 중요하며, 배제 진단을 통해 진단되는 질환이다.

7. 치료

성인형 스틸병은 항염증 약물로 치료한다. 프레드니손과 같은 스테로이드는 스틸병의 심각한 증상을 치료하는 데 사용된다.^[12] 관절 증상을 조절하기 위해 항류마티스제 단독 또는 병합요법이 필요하며, NSAID와 글루코코르티코이드에 반응을 보이지 않는 환자에게는 메토트렉세이트(MTX)를 포함한 항류마티스제가 관절 증상 조절 및 글루코코르티코이드 용량 감소에 효과적이다.

MTX와 글루코코르티코이드에 반응하지 않는 환자는 발병 기전에 관여하는 것으로 알려진 염증성 사이토카인을 직접 표적으로 하는 치료가 효과적이다. 대표적으로 IL-6 수용체 단클론항체인 토실리주맙, IL-1 수용체 길항체인 아나킨라의 치료 효과가 보고되었다.^[17]

인터루킨-1(IL-1), 특히 IL-1β를 표적으로 하는 신약도 사용된다.^[13] 2020년 6월, 미국 FDA는 성인형 스틸병 치료제로 Ilaris (카나키누맙)를 승인했는데, 이는 성인형 스틸병에 대한 최초의 FDA 승인 치료제이다.^[15] 카나키누맙은 IL-1β에 선택적으로 결합하는 항-IL1 약물이며, 릴로셉트는 IL-1A와 IL-1β를 모두 차단한다.^[16]

이 외에도 히드록시클로로퀸, 페니실아민, 아자티오프린, 에타너셉트, 아달리무맙, 리툭시맙, 인플릭시맙이 사용된다.^[12] 사이클로스포린 A, 메토트렉세이트, 타크로리무스도 사용되며, 사이클로포스파미드 처방은 감소 추세에 있다.

질병 경과는 예측하기 어렵지만, 경미한 경우 자연 관해될 수 있다. 초기에는 심한 발열에 대한 대증 요법으로 비스테로이드성 소염 진통제(NSAIDs)가 사용되나, 효과가 없으면 스테로이드나 면역 억제제를 사용해야 한다.

8. 연구 동향

연구자들은 칼프로텍틴이라는 단백질 수치가 진단 및 모니터링을 개선하는 데 사용될 수 있는지 여부를 연구하고 있다.^[25]

참조

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_[2] 논문 Aseptic meningitis in adult onset Still's disease 2012-12
_[3] 논문 "[Adult-onset Still's disease complications]" 2020-01-07
_[4] 논문 Complications of adult-onset Still's disease and their management https://hal.sorbonne[...] 2023-04-24
_[5] 논문 Diagnostic and management of life-threatening Adult-Onset Still Disease: a French nationwide multicenter study and systematic literature review 2018-04-11
_[6] 논문 IL-18 Serum Level in Adult Onset Still's Disease: A Marker of Disease Activity
_[7] 논문 Association between adult-onset Still's disease and interleukin-18 gene polymorphisms. 2002-11
_[8] 논문 Pathogenesis of adult-onset Still's disease: new insights from the juvenile counterpart. http://doc.rero.ch/r[...] 2022-04-21
_[9] 논문 Adult-onset Still's disease: can recent advances in our understanding of its pathogenesis lead to targeted therapy? 2007-06
_[10] 논문 Preliminary criteria for classification of adult Still's disease
_[11] 논문 Adult-onset Still's disease. Clinical course and outcome. 1987-02
_[12] 논문 Treatment of adult-onset Still's disease: a review. 2014-12-22
_[13] 논문 Anakinra in children and adults with Still's disease 2019-11-01
_[14] 논문 Beneficial effect of interleukin 1 inhibition with anakinra in adult-onset Still's disease. An open, randomized, multicenter study 2012-10
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_[17] 논문 Biologic treatments for adult-onset Still's disease 2014-01-01
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_[19] 논문 Anakinra in children and adults with Still's disease 2019
_[20] 논문 "[It is time to reconcile systemic juvenile idiopathic arthritis and adult-onset Still's disease]" 2019
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