류마티스 관절염
1. 개요
류마티스 관절염은 자가면역 질환으로, 관절의 통증, 뻣뻣함, 부종을 특징으로 한다. 정확한 원인은 밝혀지지 않았지만, 유전적 요인, 환경적 요인, 면역 체계의 이상이 복합적으로 작용하는 것으로 알려져 있다. 관절 증상 외에도 피부, 폐, 심혈관 등 다른 장기에도 영향을 미칠 수 있으며, 조기에 진단하고 치료하면 증상 완화와 관절 손상 지연이 가능하다. 치료에는 약물 치료, 운동, 물리 치료 등이 사용되며, 심한 경우 수술적 치료가 고려될 수 있다. 류마티스 관절염의 예후는 다양하며, 조절되지 않는 만성 염증은 수명 단축 및 심혈관 질환 위험 증가와 관련이 있다.
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| 진료 분야 | 류마티스학, 면역학 |
|---|---|
| 증상 | 따뜻하고 부어오른 통증성 관절 |
| 합병증 | 낮은 적혈구 수치, 폐 주변 염증, 심장 주변 염증 |
| 발병 시기 | 중년 |
| 지속 기간 | 평생 |
| 원인 | 알려지지 않음 |
| 진단 | 증상, 의료 영상, 혈액 검사 기반 |
| 감별 진단 | 전신 홍반 루푸스, 건선 관절염, 섬유근통 |
| 약물 치료 | 통증 약물, 스테로이드, 비스테로이드 항염증제, 항류마티스제 |
| 유병률 | 0.5–1% (선진국 성인) |
| 사망자 수 (2015년) | 30,000명 |
| ICD-10 | - |
|---|
| OMIM | 180300 |
|---|---|
| 메드라인플러스 (MedlinePlus) | 000431 |
| e메디신 (eMedicine) 주제 | med/2024 |
| e메디신 (eMedicine) 멀티 | |
| 메시 (MeSH) | D001172 |
| 일본어 | 関節リウマチ (칸세츠류마치) |
|---|---|
| 문화어 | 류마치스 관절염 |
| 로마자 표기 | lyumatismeu gwanjeol-yeom |
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류마티스내과 -
섬유근육통
섬유근육통은 중추신경계의 통증 신호 처리 이상으로 발생하는 만성 전신 통증 질환으로, 만성적인 전신 통증, 피로, 수면 장애가 주요 증상이며, 삶의 질 저하를 초래한다. -
류마티스내과 -
관절염
관절염은 관절에 염증이 생겨 통증, 부종, 강직 등을 유발하는 질환을 통칭하며, 다양한 종류가 있고, 약물 치료, 물리 치료, 수술적 치료 등으로 치료하며, 고령화 사회에서 유병률이 증가할 것으로 예상된다. -
자가 면역 질환 -
크론병
크론병은 위장관에 만성 염증을 일으키는 질환으로, 유전적 요인, 면역계 이상, 환경적 요인이 복합적으로 작용하며 복통, 설사, 합병증 등을 유발할 수 있고, 약물 요법, 영양 요법, 수술 등으로 치료하며 완치 치료법은 없다. -
자가 면역 질환 -
피부근염
피부근염은 특징적인 피부 발진과 근력 약화를 동반하는 자가면역 질환으로, 헬리오트로프 발진, 고트론 징후 등의 피부 증상과 근위부 근력 약화가 나타나며, 원인은 불명확하지만 유전적, 환경적 요인이 복합적으로 작용하는 것으로 추정되고, 증상 완화와 질병 진행 억제를 목표로 치료한다. -
피부 질환 -
두드러기
두드러기는 피부에 붉은 팽진과 가려움증을 동반하는 질환으로, 다양한 원인에 의해 발생하며 급성 및 만성으로 분류되고, 항히스타민제 등의 치료를 받는다. -
피부 질환 -
칸디다증
2. 명칭
이전에는 "만성 관절 류마티스"라고 불렸다. 1962년 제6회 일본 류마티스 학회 총회에서 "rheumatoid arthritis"의 일본어 번역을 "만성 관절 류마티스"로 결정했기 때문이다. 그러나 해당 학명에는 "만성"에 해당하는 단어가 전혀 포함되어 있지 않고, 실제로 급성으로 발병하는 경우도 있기 때문에 이는 완전한 오역이라는 의견이 많았다. 2002년 제46회 일본 류마티스 학회 총회에서 정식 명칭을 "관절 류마티스"로 개정했다. 이에 따라 2006년 후생노동성의 특정 질환 명칭도 "관절 류마티스"로 변경되었다.
3. 원인
류마티스 관절염의 정확한 원인은 아직 밝혀지지 않았지만, 유전적 요인과 환경적 요인이 복합적으로 작용하는 것으로 알려져 있다.
유전적 요인
주요 조직 적합성 복합체(MHC) 항원 유전자는 류마티스 관절염과 강하게 연관되어 있다. 특히 HLA-DR4는 주요 유전적 요인으로 여겨지며, 민족에 따라 그 중요도가 다르다. 전장 유전체 연관성 연구에서는 단일 뉴클레오타이드 다형성을 조사하여 류마티스 관절염 위험과 관련된 약 100개의 대립 유전자를 발견했다. HLA(특히 HLA-DRB1) 유전자 내의 위험 대립 유전자는 다른 유전자좌보다 더 높은 위험을 가진다. HLA는 자기 및 비자기 분자 인식을 조절하는 단백질을 암호화한다. 이외에도 공동자극 면역 경로(예: CD28, CD40)에 영향을 미치는 유전자, 사이토카인 신호 전달, 림프구 수용체 활성화 역치(예: PTPN22) 및 선천 면역 활성화와 관련된 유전자좌들이 있지만, HLA 돌연변이보다는 영향력이 적다.
환경적 요인
흡연은 류마티스 관절염의 확립된 위험 요인이며, 특히 남성, 흡연량이 많은 사람, 류마티스 인자 양성인 사람에게서 비흡연자에 비해 위험이 세 배 증가한다. 알코올을 적당히 섭취하면 보호 효과가 있을 수 있다. 이산화규소 노출도 류마티스 관절염과 관련이 있다.
치주 질환은 류마티스 관절염과 일관되게 연관되어 있다. 류마티스 환자의 치주염 발병률은 유의하게 높고, 치주염 치료를 통해 류마티스 관절염이 완화된 사례가 보고되고 있다.
면역 체계 이상
류마티스 관절염은 면역 체계가 자신의 관절 조직을 공격하는 자가면역 질환이다. 면역 관용의 파탄이 발병의 계기가 된다. 지속적인 세포 활성화는 주로 관절 및 다른 장기에 자가면역 및 면역 복합체를 형성한다. 이 질병의 임상적 징후는 주로 활액막의 염증과 관절 손상이며, 섬유모세포 유사 활액세포가 이러한 병인 과정에서 중요한 역할을 한다.
일단 시작된 비정상적인 면역 반응이 영구적이고 만성적인 상태가 되도록 하는 요인에는 적응 면역 반응의 조절을 변화시키는 유전 질환이 있다.
기타 요인
* 출산 후 발병이나 호르몬 약물 등 다른 환경적 및 호르몬적 요인들이 여성의 위험 증가를 설명할 수 있다.
* GGPL-III 항원 연구에서 마이코플라스마속의 Mycoplasma fermentans가 류마티스 관절염(RA)의 원인 중 하나라는 보고가 있다.
* 미국에서 약 18만 명을 대상으로 실시한 대규모 여성 코호트 연구에 따르면, 당분이 들어간 탄산음료를 많이 마시면 발병 위험이 높아지며, 55세부터 더욱 현저해진다.
4. 증상
류마티스 관절염의 주요 증상은 관절의 통증, 뻣뻣함, 부종이다. 주로 활막의 염증으로 인해 발생하며, 시간이 지남에 따라 여러 관절에 영향을 미치는 다발성 관절염으로 진행된다. 손, 발, 경추의 작은 관절뿐만 아니라 어깨나 무릎과 같은 큰 관절에도 영향을 줄 수 있다.
관절 증상:
* 통증: 염증 부위에서 발생하며, 신경병성이 아닌 통각 수용성으로 분류된다.
* 뻣뻣함 (강직): 특히 아침에 일어나거나 오랫동안 활동하지 않은 후에 심해지며, 1시간 이상 지속되는 경우가 많다.
* 부종: 관절이 붓고 따뜻해지며, 움직임이 제한된다.
* 변형: 염증이 진행되면서 힘줄 고정, 관절 표면 침식 및 파괴로 인해 운동 범위가 손상되고 변형이 발생한다. 손가락에는 척골 편위, 버튼홀 변형, 백조 목 변형, "Z 엄지" 등 다양한 변형이 나타날 수 있다. 망치 발가락 변형도 나타날 수 있다.
관절 외 증상:
류마티스 관절염은 관절뿐만 아니라 다른 장기에도 영향을 미칠 수 있다.
* 폐: 폐섬유증, 캡란 증후군(석탄 먼지 노출 시 폐 결절 발생), 흉막 삼출액 등이 나타날 수 있다.
* 눈: 강막염, 공막염, 결막건조증 등이 나타날 수 있으며, 심한 경우 시력 상실로 이어질 수 있다.
* 간: 질병 자체 또는 치료 약물로 인해 간 문제가 발생할 수 있다.
* 신경계: 말초신경병증, 다발성 단일신경염, 수근관 증후군 등이 발생할 수 있다.
* 심혈관계: 협심증, 심근경색, 심낭액 저류등이 발생 할 수 있다.
* 척추: 환추축추 관절 탈구로 인해 척수가 압박되어 사지마비나 사망으로 이어질 수 있다.
* 기타: 전신 증상(피로, 저열, 불쾌감, 식욕부진, 체중 감소), 골다공증, 림프종(드물게 발생), 비흑색종 피부암, 치주염, 치아 상실, 레이노 현상, 쇼그렌 증후군, 안구건조증, 상공막염, 공막염, 간질성 폐렴, 기도 병변, 흉막 병변, 류마티스 결절, 혈관 병변, 수면 무호흡증, AA아밀로이드증, 허혈성 대장염, 위궤양, 간질성 신염, 막성 신염, 우울증, 갑상선 질환(바세도우병, 하시모토병), 펠티 증후군 등이 있다.
진행 단계에 따른 증상 변화:
* 초기에는 비특이적 염증으로 인한 증상이 나타나고, 이후 T세포 활성화로 증폭되다가, 만성 염증 단계에서는 사이토카인(IL-1, TNF-알파, IL-6)에 의한 조직 손상이 발생한다.
* 질병이 진행되면서 활액막 가장자리에 판누스(과립 조직)가 형성되고, 혈관 신생과 조직 손상을 일으키는 효소가 생성된다.
* 활액막이 두꺼워지고 연골과 뼈가 파괴되면서 관절이 악화된다.
5. 진단
류마티스 관절염의 진단은 환자의 증상, 신체 검사, 혈액 검사, 영상 검사 등을 종합하여 이루어진다.
* 혈액 검사: 류마티스 인자(RF), 항 CCP 항체(ACPA), 적혈구 침강 속도(ESR), C-반응성 단백질(CRP) 등을 검사한다. 류마티스 인자(RF)는 비특이적 항체이며, 건강한 사람의 약 10%에서도 발견될 수 있다. 항 CCP 항체(ACPA) 검사는 류마티스 관절염 사례의 61~75%에서 양성 반응을 보이지만, 특이도는 약 95%이다.
* 영상 검사: X선, 자기공명영상(MRI), 초음파 등을 통해 관절의 염증 및 손상 정도를 확인한다. 고주파 트랜스듀서(10MHz 이상)를 이용한 초음파 검사는 기존의 방사선 사진보다 20% 더 많은 골 손상을 보여준다. 컬러 도플러 및 파워 도플러 초음파는 활막 염증의 정도를 평가하는 데 유용하다.
* 분류 기준: 2010년 미국 류마티스 학회(ACR)와 유럽 류마티스 학회(EULAR)가 공동으로 제정한 분류 기준이 널리 사용된다. 이 기준은 관절 침범 정도, 혈청학적 지표, 급성기 반응 단백질, 증상 지속 기간 등을 종합하여 점수를 매긴다. 6점 이상이면 류마티스 관절염으로 분류된다.
2010 ACR/EULAR 분류 기준은 다음과 같다.
| 영역 | 세부 항목 | 점수 |
|---|---|---|
| 관절 침범 | 대관절 1개 | 0 |
| 대관절 2~10개 | 1 | |
| 소관절 1~3개 (대관절 침범 유무와 관계없음) | 2 | |
| 소관절 4~10개 (대관절 침범 유무와 관계없음) | 3 | |
| 10개 이상 관절 (소관절 1개 이상 포함) | 5 | |
| 혈청학적 지표 | 음성 RF 및 음성 ACPA | 0 |
| 저농도 양성 RF 또는 저농도 양성 ACPA | 2 | |
| 고농도 양성 RF 또는 고농도 양성 ACPA | 3 | |
| 급성기 반응 단백질 | 정상 ESR 또는 정상 CRP | 0 |
| 상승된 ESR 또는 상승된 CRP | 1 | |
| 관절염 지속 기간 | 6주 미만 | 0 |
| 6주 이상 | 1 |
* 소관절: 중수지절 관절, 근위지절 관절, 엄지손가락의 지절 관절, 둘째부터 다섯째까지의 중족지절 관절, 손목
* 대관절: 어깨, 팔꿈치, 고관절, 무릎, 발목
14-3-3η(YWHAH)는 류마티스 인자와 항-CCP를 보완하는 지표 중 하나로, 류마티스 관절염의 조기 진단에 도움을 줄 수 있다.
다음은 활액액 검사 결과이다.
감별 진단이 필요한 질환으로는 결정 유발 관절염(통풍, 가성통풍), 골관절염, 전신성 홍반 루푸스(SLE), 건선성 관절염, 라임병, 반응성 관절염, 척추관절염(강직성 척추염 포함), C형 간염 등이 있다. 드물게는 사르코이드증, 아밀로이드증, 휘플병, 혈색소침착증 등이 류마티스 관절염과 유사한 증상을 보일 수 있다.
6. 치료
류마티스 관절염은 완치법이 없지만, 조기에 진단하고 적극적으로 치료하면 증상을 완화하고 관절 손상을 늦출 수 있다. 치료 목표는 통증, 붓기 등의 증상을 최소화하고, 뼈 변형을 예방하며, 일상생활 기능을 유지하는 것이다.
약물 치료
질병조절 항류마티스제(DMARDs)는 류마티스 관절염 치료의 핵심 약물이다. 증상 개선, 관절 손상 감소, 기능 향상에 효과가 있으며, 질병 초기에 사용할수록 좋다. 주요 DMARDs에는 메토트렉세이트, 설파살라진, 레플루노마이드, 히드록시클로로퀸 등이 있다.
* 메토트렉세이트(MTX): 가장 일반적으로 사용되는 DMARD이며, 보통 첫 번째 치료제로 사용된다.
* 설파살라진, 레플루노마이드: 메토트렉세이트 다음으로 자주 사용되는 약물이다.
종양괴사인자(TNF) 억제제 (세르톨리주맙 페골, 아달리무맙, 인플릭시맙, 에타너셉트 등), 아바타셉트, 아나킨라 등의 생물학적 제제도 DMARDs에 속한다. 리툭시맙, 토실리주맙은 단클론 항체 DMARDs이다.
약물들은 병용될 수 있지만, 부작용이 커질 수 있으므로 주의해야 한다. 메토트렉세이트와 생물학적 제제를 함께 사용하면 치료 효과가 더 좋다.
생물학적 제제는 기존 약물에 효과가 없을 때 사용하며, 심각한 감염 위험이 높다. 결핵 재활성화를 막기 위해 치료 전 잠복결핵 검사가 필요하다.
글루코코르티코이드(스테로이드)는 급성 악화 시 단기간 사용하거나, 작용이 느린 약물 효과가 나타날 때까지 사용할 수 있다. 류마티스 관절염 초기에는 DMARDs나 경구 스테로이드 사용 전에 스테로이드를 환부 관절에 주사할 수 있다.
비스테로이드성 항염증제(NSAIDs)는 통증과 경직을 줄여주지만, 질병 자체에는 영향을 주지 않아 1차 치료제는 아니다. 파라세타몰 같은 진통제는 통증 완화에 도움이 될 수 있다.
비약물 치료
규칙적인 운동은 근력과 신체 기능 유지에 도움이 된다. 신체 활동은 피로를 느끼는 환자에게 유익하며, 유산소 운동과 저항 운동은 심혈관 건강과 근력에 좋다.
작업 치료는 기능 능력 향상에 도움이 되며, 왁스 목욕(온열 요법)은 손 관절염에 효과가 있을 수 있다. 교육적 접근은 심리적 상태와 우울증을 개선할 수 있다. 특수 신발과 깔창은 체중 부하 활동 중 통증을 줄이고 무지외반증 진행을 예방할 수 있다.
물리치료는 통증 감소에 효과적인 보조 수단이며, 냉찜질, 온찜질, 전기 자극, 수치료 등이 포함된다.
수술
약물 치료로 조절되지 않는 심한 관절 손상이나 통증이 있는 경우 활막절제술이나 관절 치환술 등을 고려할 수 있다. 수술 후에는 물리 치료가 필요하다.
기타
오메가-3 지방산은 항염증 효과와 증상 완화에 도움이 될 수 있지만, 추가 연구가 필요하다.
7. 예후
류마티스 관절염(RA)의 경과는 매우 다양하다. 어떤 사람들은 가벼운 단기 증상을 겪기도 하지만, 대부분의 경우 평생 동안 병이 진행된다. 류마티스 관절염은 평균 수명을 3년에서 12년까지 단축시킬 수 있다. 그러나 새로운 생물학적 약물 치료제의 사용으로 류마티스 관절염 환자의 수명이 연장되고 죽상동맥경화증의 위험과 진행을 줄일 가능성이 있다.
류마티스 관절염은 주로 관절에 영향을 미치지만, 15~25% 이상의 경우 다른 장기에도 영향을 미친다. 이와 관련된 문제로는 심혈관 질환, 골다공증, 간질성 폐 질환, 감염, 암, 피로감, 우울증 등이 있다. 만성 염증을 치료하지 않으면 신장 아밀로이드증이 발생할 수 있다.
불량한 예후 인자는 다음과 같다.
* 지속적인 활막염
* 조기 침식성 질환
* 관절 외 병변 (피하 류마티스 결절 포함)
* 혈청 RF 검사 양성
* 혈청 항-CCP 자가항체 양성
* 류마티스 관절염 가족력
* 불량한 기능 상태
* 사회경제적 요인
* 상승된 급성기 반응 (적혈구 침강 속도 [ESR], C-반응성 단백질 [CRP])
* 증가된 임상 중증도
최근 연구 결과(2012년 12월 기준)에 따르면, 발병 초기(5년 이내)부터 항사이토카인 요법을 시행하면 30~50%의 경우 임상적 관해(DAS28<2.6)를 얻을 수 있다. 특히 인플릭시맙(상품명 레미케이드)의 경우 임상적 관해에 도달한 후 특정 조건을 충족하면 투여를 중단해도 임상적 관해가 지속되는 것이 확인되었다. 항사이토카인 요법 중단과 더불어 DMARDs, 스테로이드 등 모든 치료제를 중단한 상태(drug-free)를 "진정한 관해"라고 하며, 수년 후의 치료 목표로 여겨지고 있다.
8. 연구 동향
메타 분석 결과, 치주 질환과 류마티스 관절염 사이의 연관성이 발견되었지만, 그 연관성의 메커니즘은 여전히 불분명하다. 치주염과 관련된 두 가지 박테리아 종은 류마티스 관절염 환자의 잇몸에서 단백질 시트룰린화의 매개체로 작용하는 것으로 여겨진다.
비타민 D 결핍은 일반 인구보다 류마티스 관절염 환자에게서 더 흔하다. 그러나 비타민 D 결핍이 질병의 원인인지 결과인지는 여전히 불분명하다. 한 메타 분석에 따르면, 류마티스 관절염 환자의 비타민 D 수치가 낮고 비타민 D 상태는 류마티스 관절염의 유병률과 반비례 관계가 있어 비타민 D 결핍이 류마티스 관절염에 대한 감수성과 관련이 있음을 시사한다.
섬유아세포 유사 활막 세포는 류마티스 관절의 병원성 과정에서 중요한 역할을 하며, 이러한 세포를 표적으로 하는 치료법이 유망한 치료 도구로 등장하여 류마티스 관절염의 미래 적용에 대한 희망을 높이고 있다.
장벽 기능 장애와의 연관성도 조사되고 있다.