마비

2. 원인

마비는 신경계, 특히 척수의 손상으로 인해 가장 자주 발생한다. 그 외 주요 원인으로는 뇌졸중, 외상으로 인한 신경 손상, 소아마비, 뇌성마비, 말초 신경병증, 파킨슨병, 근위축성 측삭 경화증(ALS), 보툴리누스 중독증, 이분척추, 다발성 경화증, 길랭-바레 증후군 등이 있다.^[7] 렘 수면 중에는 일시적인 마비가 발생할 수 있으며, 이 시스템의 조절 장애는 각성 마비를 유발할 수 있다. 신경 기능을 방해하는 큐라레와 같은 약물도 마비를 일으킬 수 있다.

'''가성 마비'''(''가짜''를 의미하는 그리스어 ψεῦδος에서 유래)는 통증, 협응 부전, 오르가즘 또는 기타 원인으로 인해 자발적으로 운동을 제한하거나 억제하는 것으로, 실제 근육 마비로 인한 것이 아니다.^[8] 유아의 경우 선천성 매독의 증상일 수 있다.^[9] 가성 마비는 극심한 정신적 스트레스에 의해 발생할 수 있으며, 공황 불안 장애와 같은 정신 질환의 흔한 특징이다.^[10]

수의운동 경로는 대뇌 중심전회(일차 운동피질)의 신경세포 흥분으로 시작된다. 일차 뉴런 축삭은 방사관, 내포후각, 중뇌 대뇌각을 거쳐 연수 하부 추체교차에서 좌우 섬유가 교차하고, 척수에서 이차 뉴런에 시냅스 변화를 일으켜 전각 세포를 흥분시킨다. 일차 뉴런을 상위운동신경원, 이차 뉴런을 하위운동신경원(α 섬유)이라고 한다. 하위운동신경원은 말초 신경으로 감각 섬유와 함께 신경근 접합부에 도달하여 근섬유를 흥분시킨다. 이 경로 손상은 운동마비를 유발할 수 있다.

신경진단학에서는 문진과 신체 소견을 통해 손상 부위를 좁히고, 영상 검사로 확인한다. 신경근 접합부에 작용하여 신경에서 근섬유로의 신경 전달을 억제하는 신경근 차단제의 작용은 '''근이완'''이라고 불리지만, 영어로는 paralysis로 표기되는 경우가 많다.^[15]

일반적으로 손상 부위는 한 곳이라고 가정하고 진단을 진행한다. 뇌혈관 질환은 상위 뉴런 손상, 경추증은 하위 운동 뉴런 손상에서 빈도가 높다. 상위 운동 뉴런 손상은 뇌신경외과, 신경내과, 하위 운동 뉴런 손상, 근질환은 정형외과, 신경내과 등 전문 진료과가 다르다. 근위축성 측삭 경화증은 상위/하위 운동 뉴런 손상이 혼재된 질환이다.

뇌신경도 운동 섬유를 포함하여 마비가 발생할 수 있다. 뇌신경은 시신경, 후신경 외에는 지지 세포가 슈반 세포인 말초 신경이다. 안면 신경 마비는 벨 마비가 흔하며, 29%에서 후유증이 남아 기능 예후가 좋지 않다. 스트레스가 관여하며, 봄에 많고, 헤르페스 바이러스가 원인으로 추정되어 항바이러스제와 스테로이드로 후유증 위험을 줄일 수 있다.

척수는 각 신경근이 나오는 높이에 따라 31개의 척수 분절(제1~8경수(C1~C8), 제1~12흉수(T1~T12), 제1~5요수(L1~L5), 제1~5천수(S1~S5) 및 미수(Co))로 나뉜다. 각 척수 분절은 특정 근육을 지배하며, 척수 분절(전각)에서 신경근(전근)이 나와 추간공에서 척주관 밖으로 나와 전지 및 후지로 나뉜다. 추간공까지가 신경근이며, 이후 분지하는 전지와 후지는 말초 신경이다.

척수는 척주관 안에 있으며, 연수 추체 교차 하단에서 시작하여 제1~제2 요추 높이에서 끝난다. 척수, 척추, 신경근은 분절 구조이며, 신경근은 해당 척수 분절에서 나와 척추간공을 통과하여 척주관 밖으로 나온다. 경수와 경추는 수가 달라 제1~제7 경신경근은 해당 척추 위 추간공, 제8 경추 신경근은 제7 경추와 제1 흉추 사이 추간공에서 나온다. 그 이하 신경근은 해당 척추 아래 추간공에서 나온다. 척추와 척수 발육 불균형으로 척수는 척추보다 짧고(척수 최하단은 척추 L1 높이), 척수 분절과 추체 높이에 차이가 생긴다.

요천수 신경근은 척주관 내에서 수직으로 하행하며, 이를 말총이라고 한다. 척수는 경수 팽대(C4~T1 척수 분절, C3/4~C7/T1 추체)와 요수 팽대(L1~S3 척수 분절, T11~L1 추체) 두 곳이 굵다. 각각 상지 및 하지를 지배하며, 신경근도 굵고 전각도 크다.

각 척수 분절은 특정 근육군(근절, myotome)을 지배하며, 많은 근육은 복수의 척수 분절, 신경근(전근) 지배(다분절성 지배)를 받는다. 주요 척수 분절·신경근을 알면 장애 근육 분포로 병변 위치를 추정할 수 있다.

상지에서는 팔꿈치 굴곡 C5, 손목 배굴 C6, 팔꿈치 신전 C7이 중요하다. 하지에서는 발목 관절 배굴 L4~5, 엄지 발가락 배굴 L5~S1, 엄지 발가락 저굴 L5~S2가 중요하다. 뒤꿈치 들기는 L5, 발가락 들기는 S1, 무릎 굽힘은 L1~3으로 추정된다.

경부 근육은 주로 C1~C4 척수 분절에 지배되며, 흉쇄유돌근(C2, C3), 승모근(C3, C4), 심경근(C1, C2), 횡격막(C3, C4, 특히 C4)이 대표적이다. 흉쇄유돌근과 승모근은 부신경에도 지배되어 상위 경수 또는 연수 병변에서 장애될 수 있다.

어깨·상완부, 전완부, 손 근육은 각각 C5, C6, C7, C8, T1 척수 분절에 의해 지배된다.

흉부·복부·배부 근육은 T1~T12(L1) 척수 분절로 지배된다.

하지대 및 하지근은 요수 및 천수 분절에 지배된다. 요수 분절 지배 근육은 장요근(장골근과 대요근)(L2, L3), 대퇴사두근(L2, L3, L4), 봉공근(L2, L3, L4), 대퇴 내전근군(L3, L4) 등이다. 요·천수 분절 지배 근육은 대둔근(L5, S1, S2), 중둔근 및 소둔근(L4, L5, S1), 대퇴 이두근 등 슬 굴근군(L4, L5, S1, S2), 전경골근 및 발·족지 배굴근군(L4, L5, S1), 장·단무지 굴근 등 족지 굴근군(L5, S1, S2, S3)이다. 천수 분절 지배 근육은 하퇴 삼두근(비복근과 가자미근)(S1, S2)이다.

마비를 주 증상으로 내원하는 환자 중 상당수는 뇌혈관 질환을 의심한다. 최근에는 TIA 개념이 확립되어 뇌혈관 질환 전조 증상을 의심하여 진찰받는 경우가 많다. 마비는 기본적으로 뇌혈관 질환과 관련이 없지만, 다음과 같은 경우에는 뇌혈관 질환 가능성이 있다.

• 명백한 급성 발병이며 근력 저하를 동반하는 경우
• 한쪽 상하지에 나타나는 경우
• 뇌혈관 질환을 의심할 수 있는 분포(얼굴과 반대쪽 상하지, 혹은 입과 손바닥 등)

뼈와 근막으로 구성된 폐쇄 공간을 구획이라고 한다. 구획 내 압력 상승으로 허혈성 신경 마비, 횡문근 융해 및 괴사가 진행되고, 크러시 증후군으로 이어진다. 이러한 일련의 증후군을 구획 증후군이라고 한다.

엄지 대립 운동이나 단무지 외전근(APB) 근력 저하, 엄지손가락 근육 위축 결과로 원숭이 손이 나타난다. 원회내근 증후군이나 전골간신경 장애를 포함한 다른 근위부 신경 장애는 드물며, 상완 신경총염 부분형으로 나타나는 경우가 많다.

; 손목 터널 증후군 (Carpal tunnel syndrome, CTS)

손목 터널은 손목뼈가 바닥, 굴근 지대가 위를 형성한 좁은 공간이다. 정중 신경과 9개 힘줄이 통과하며, 어떤 원인으로 압력이 높아지면 정중 신경 압박성 장애가 나타난다. 요골 골절, 종양, 신경절, 손목뼈 골절, 임신, 당뇨병, 갑상선 기능 저하증, 장기간 혈액 투석 등이 원인이지만, 원인 불명인 경우도 많다. 주로 사용하는 손에 발병하며 증상도 심하지만, 중년 여성 절반 이상은 양쪽에서 나타난다. 요측 3개 손가락 이상 감각으로 발병하며 야간에 악화된다. 중증례에서는 단무지 외전근 근력 저하로 엄지손가락 근육 위축에 이른다. 손목 관절 손바닥 쪽, 정중 신경 바로 위에서 티넬 징후가 잘 나타난다. 파렌 징후도 나타난다. 경증례는 야간 부목으로 손목 가동성을 제한하거나, 부신 피질 스테로이드 국소 주사가 효과적이다. 진행된 증상에는 손목 터널 유리술을 시행한다. 근육 위축이 명확해지기 전에 하는 것이 좋다.

; 원회내근 증후군

정중 신경은 팔꿈치에서 원회내근 두 갈래 사이를 통과하며, 이 사이에서 압박이 일어나는 것이 원회내근 증후군이다. 정중 신경 장애이므로 CTS와 유사하지만, 전완 회내, 팔꿈치 굴곡, 시지 얕은 손가락 굴근 수축에 의해 증상이 악화된다. 압박 부위 티넬 징후는 양성이지만, 파렌 징후나 증상 야간 악화는 드물다.

모지내전근(AP) 근력 저하 외에, 모지구 이외 손 안 근육 위축 결과, 갈퀴손이 된다. 가이온관 증후군은 드물다.

;주관 증후군(Cubital tunnel syndrome)

척골 신경은 주관 높이에서 상완골 내측 상과 뒤쪽 척골 신경구를 통과하고, 내측 측부 인대와 척측 수근 굴근 상완두, 척골두 사이에 걸린 아치 인대로 둘러싸인 주관을 통과한다. 압박은 척골 신경구, 주관에서 일어날 수 있다. 주관 증후군은 압박성 신경병증으로 가장 많지만, 원인을 밝힐 수 없는 경우가 많다. 척골 신경 마비 증상은 특징적이다. 척골 신경 영역 감각 장애, 제5, 제4 손가락 갈퀴손 변형(PIP 관절 굴곡 동반), 소지구 위축이 생긴다. 배측 골간근도 위축되며, 처음 침범되는 것은 제1 배측 골간근으로 침범 정도가 가장 강하다. 모지 내전 장애도 나타난다. 모지 내전근 마비를 장모지 굴근으로 보상하기 때문에 모지 내전 시 지절간 관절이 굴곡하며, 이를 프로망 징후라고 한다.

;가이온관 증후군(Ulnar tunnel syndrome)

척골 신경은 팔꿈치뿐만 아니라 손목에서도 압박된다. 척골 신경은 손목에서 두상골과 유구골구 사이 가이온관을 통과한다.

장무지외전근(APL) 근력 외에도, 손목 및 손가락 신전 장애로 인한 손 처짐, 완요골근 근력 저하가 나타난다.

; 요골 신경 마비 Radial nerve palsy

요골 신경 병변은 상완골 신경구(나선구)에서 가장 빈번하게 발생한다. 의식 장애나 수면 중 압박 손상될 수 있어 Saturday night palsy라고도 한다. 손 처짐과 완요골근 근력 저하가 나타난다. 액와 등 상위 부위에서 압박되지 않는 한 상완 삼두근은 일반적으로 영향을 받지 않는다. 감각 장애는 손등 엄지와 시지 사이 부위에 국한되거나, 중지 근위부까지 미칠 수 있다.

; 후골간 신경 증후군

외상이나 요골두 골절로 인해 발생한다.

대퇴 외측 이상 감각이나 통증을 증상으로 한다. 증상은 서거나 보행 시 악화되고, 좌위 시 완화된다. 근력은 정상이어서 슬개건 반사도 유지된다. 말초 신경 혈관 장애이며, 비만인 사람이 꽉 끼는 속옷이나 청바지를 입었을 때 등에 발생할 수 있다.

대퇴신경마비는 후복막 혈종, 쇄석위, 고관절 성형술 및 고관절 탈구, 장골 동맥 폐쇄, 대퇴 동맥 처치, 악성 종양 혈행성 침윤, 서혜부 관통성 외상, 자궁 절제술 또는 신장 이식술과 같은 골반 수술, 당뇨병에 속발하여 발생한다. 특발성 대퇴신경마비도 있다. 대퇴신경마비에서는 무릎 신전 및 굴곡이 어려워진다.

좌골 신경 마비는 고관절 성형술, 장시간 쇄석위에 놓인 환자에서의 골반 처치, 외상, 혈종, 종양 침윤, 혈관염에 병발하여 일어난다. 많은 좌골 신경 장애는 특발성이다. 고관절 골절에 의한 골두 후방 탈구 및 대퇴 후방 구획으로의 출혈로 발생한다. 이상근에서는 좌골 신경, 총비골 신경, 상둔 신경 또는 후대퇴 피신경이 압박되는 경우도 보고되어 이상근 절개술로 치료된다.

족부 신경 마비는 족골두에서 외부 외상으로 손상되는 경우가 가장 많다. 다리를 꼬는 것으로 압박이 가해진다.

2. 1. 신경계 손상

일반적으로 손상 부위는 한 곳이라고 가정하고 진단을 진행한다. 상위 뉴런 손상에서는 뇌혈관 질환, 하위 운동 뉴런 손상에서는 경추증이 흔하다. 상위 운동 뉴런 손상은 뇌신경외과, 신경내과에서, 하위 운동 뉴런 손상, 근질환은 정형외과, 신경내과에서 전문적으로 진료한다. 근위축성 측삭 경화증과 같이 상위, 하위 운동 뉴런 손상이 혼재된 질환도 있다.

응급실에서는 병력을 통해 뇌혈관 질환이 의심되는 경우 경직성 운동마비, 건반사 항진, 표재반사 소실, 병적 반사(바빈스키 반사, 채독 반사) 출현, 무릎 클로누스(간대), 발 클로누스와 같은 추체로 징후를 진찰하고, 두부 CT에서 출혈을 평가한다. 출혈이 없으면 두부 MRI(특히 확산 강조 영상)를 시행한다. 뇌출혈은 긴급 수술, 뇌경색은 혈전 용해 요법의 적응 등 긴급한 판단이 필요하기 때문이다.

뇌신경도 운동 섬유를 포함하여 마비가 발생할 수 있다. 뇌신경은 분류학상 말초 신경이며, 시신경, 후신경을 제외하고 지지 세포는 슈반 세포이다. 안면 신경 마비는 벨 마비가 흔하며, 29%에서 후유증이 남는다. 벨 마비는 스트레스와 관련이 있으며, 봄에 많이 발생한다. 헤르페스 바이러스 감염이 원인으로 추정되며, 항바이러스제와 스테로이드를 사용하여 후유증을 줄일 수 있다.

• 하지는 Rolando 야 피질 상방, 개구부 중심 전회와 최상부에서 대뇌 반구 내측면(시상면) 중심 방소엽에 걸쳐 위치한다.
• 하지를 잇는 체간부는 상대적으로 좁다.
• 하지, 체간에 비해 손, 특히 엄지가 크고 개구부 중앙을 차지한다.
• 엄지에 이어 시지, 중지, 약지, 소지, 손 순으로 상방에 배열된다. 각 손가락의 체성 기능 국재는 독립적인 듯하지만, 서로 겹쳐 존재한다는 설도 있다.
• 안면도 큰 부위를 차지한다.

신경근은 척수 하부로 갈수록 주행이 완만해지고, 요추·천골 레벨에서는 척주관 내를 거의 수직으로 하행한다. 이 요천수 신경근 집합을 말총이라고 한다. 척수는 C4~T1 척수 분절(C3/4~C7/T1 추체)에 해당하는 경수 팽대와 L1~S3 척수 분절(T11~L1 추체)에 해당하는 요수 팽대가 있다. 각각 상지 및 하지를 지배하는 곳으로, 이 높이의 신경근도 굵고, 전각도 크다.

각 척수 분절은 특정 근육군을 지배하며, 이를 근절(myotome, 마이오톰)이라고 한다. 많은 근육은 상하로 연결되는 복수의 척수 분절, 신경근(전근)의 지배를 받는다(다분절성 지배). 주요 척수 분절·신경근을 알면 장애된 근육 분포로부터 척수 분절·신경근 병변 국재를 추정할 수 있다.

'''상지에서는 팔꿈치 굴곡 C5, 손목 배굴 C6, 팔꿈치 신전 C7이 중요하다. 하지에서는 발목 관절 배굴 L4~5, 엄지 발가락 배굴 L5~S1, 엄지 발가락 저굴 L5~S2가 중요하다. 뒤꿈치 들기는 L5, 발가락 들기는 S1, 무릎 굽힘은 L1~3으로 추정된다.'''

;경수 분절·신경근과 지배 근육

경부를 중심으로 한 근육은 주로 C1~C4 척수 분절에 지배된다. 흉쇄유돌근(C2, C3), 승모근(C3, C4), 심경근(C1, C2), 횡격막(C3, C4, 특히 C4) 등이 있다. 흉쇄유돌근과 승모근은 부신경에도 지배되므로 상위 경수 또는 연수 병변에서도 장애될 수 있다.

어깨·상완부 근육은 주로 C5, C6 척수 분절에 지배된다. 삼각근(C5, C6), 극하근(C5, C6), 상완 이두근(C5, C6), 완요골근(C5, C6, C7), 상완 삼두근(C7, C8, T1) 등이 있다. 전완부 근육은 주로 C6, C7, C8 경수에 지배된다. 원회내근(C6, C7), 요측 및 척측 수근 굴근(C6, C7), 요측 및 척측 수근 신근(C7, C8), 총지 신근 및 장·단무지 신근(C7, C8), 장무지 외전근(C7, C8) 등이 있다. 손 근육은 주로 C8, T1 척수 분절에 지배된다. 단무지 외전근(C8, T1), 충양근(C7, C8, T1), 장측 골간근(C8, T1), 무지 대립근(C7, C8), 무지 내전근(C8, T1), 배측 골간근(C8, T1), 소지 외전근(C8, T1) 등이 있다.

;흉수 분절·신경근과 지배 근육

흉부·복부·배부 근육은 T1~T12(L1) 척수 분절로 지배된다.

;요천수 분절·신경근과 지배 근육

하지대 및 하지근은 요수 분절 및 천수 분절에 지배된다. 요수 분절 지배의 대표적인 근육은 장요근(장골근과 대요근)(L2, L3), 대퇴사두근(L2, L3, L4), 봉공근(L2, L3, L4), 대퇴 내전근군(L3, L4) 등이다. 요·천수 분절 지배의 대표적인 근육은 대둔근(L5, S1, S2), 중둔근 및 소둔근(L4, L5, S1), 대퇴 이두근 등 슬 굴근군(L4, L5, S1, S2), 전경골근 및 발·족지 배굴근군(L4, L5, S1), 장·단무지 굴근 등 족지 굴근군(L5, S1, S2, S3)이다. 천수 분절 지배의 대표적인 근육은 하퇴 삼두근(비복근과 가자미근)(S1, S2)이다.

마비를 주 증상으로 내원하는 환자 중 상당수는 뇌혈관 질환을 의심한다. 최근에는 TIA 개념이 확립되어 뇌혈관 질환 전조 증상을 의심하여 진찰받는 경우가 많다. 마비는 기본적으로 뇌혈관 질환과 관련이 없지만, 다음과 같은 경우에는 뇌혈관 질환 가능성이 있다.

• 명백한 급성 발병이며 근력 저하를 동반하는 경우
• 한쪽 상하지에 나타나는 경우
• 뇌혈관 질환을 의심할 수 있는 분포(얼굴과 반대쪽 상하지, 혹은 입과 손바닥 등)

뼈와 근막으로 구성된 폐쇄 공간을 구획이라고 한다. 구획 내 압력 상승으로 허혈성 신경 마비, 횡문근 융해 및 괴사가 진행되고, 크러시 증후군으로 이어진다. 이러한 일련의 증후군을 구획 증후군이라고 한다.

엄지 대립 운동이나 단무지 외전근(APB, 엄지를 수직으로 세움) 근력 저하, 엄지손가락 근육 위축 결과로 원숭이 손이 나타난다. 원회내근 증후군이나 전골간신경 장애를 포함한 다른 근위부 신경 장애는 드물며, 상완 신경총염 부분형으로 나타나는 경우가 많다.

; 손목 터널 증후군 (Carpal tunnel syndrome, CTS)

손목 터널은 바닥을 손목뼈, 위를 굴근 지대로 형성된 좁은 공간이다. 이 안을 정중 신경과 9개의 힘줄이 통과한다. 어떤 원인으로 손목 터널 내 압력이 높아지면 정중 신경 압박성 장애가 나타난다. 요골 골절, 종양, 신경절, 손목뼈 골절, 임신, 당뇨병, 갑상선 기능 저하증, 장기간 혈액 투석 등이 원인이지만, 원인 불명인 경우도 많다. 보통 주로 사용하는 손에 발병하며 증상도 심하지만, 중년 여성 절반 이상은 양쪽에서 나타난다. 요측 3개 손가락 이상 감각으로 발병하며 야간에 악화된다. 중증례에서는 단무지 외전근 근력 저하로 엄지손가락 근육 위축에 이른다. 손목 관절 손바닥 쪽, 정중 신경 바로 위에서 티넬 징후가 잘 나타난다. 파렌 징후도 나타난다. 경증례는 야간 부목으로 손목 가동성을 제한하거나, 부신 피질 스테로이드 국소 주사가 효과적이다. 진행된 증상에는 손목 터널 유리술을 시행한다. 근육 위축이 명확해지기 전에 하는 것이 좋다. 엄지손가락 근육이 위축된 경우를 원숭이 손이라고 한다.

; 원회내근 증후군

정중 신경은 팔꿈치에서 원회내근 두 갈래 사이를 통과한다. 이 두 갈래 사이에서 압박이 일어나는 것이 원회내근 증후군이다. 정중 신경 장애이므로 CTS와 유사하지만, 전완 회내, 팔꿈치 굴곡, 시지 얕은 손가락 굴근 수축에 의해 증상이 악화된다. 압박 부위 티넬 징후는 양성이지만, 파렌 징후나 증상 야간 악화는 드물다.

모지내전근(AP: 엄지 모음) 근력 저하 외에, 모지구 이외 손 안 근육 위축 결과, 갈퀴손이 된다. 가이온관 증후군은 드물다.

;주관 증후군(Cubital tunnel syndrome)

척골 신경은 주관 높이에서 상완골 내측 상과 뒤쪽 척골 신경구를 통과하고, 내측 측부 인대와 척측 수근 굴근 상완두, 척골두 사이에 걸린 아치 인대로 둘러싸인 장소, 즉 주관을 통과한다. 압박은 척골 신경구, 주관에서 일어날 수 있다. 주관 증후군은 압박성 신경병증으로 가장 많지만, 많은 증례에서 원인을 밝힐 수 없다. 척골 신경 마비 증상은 특징적이다. 척골 신경 영역 감각 장애, 제5, 제4 손가락 갈퀴손 변형(PIP 관절 굴곡 동반), 소지구 위축도 생긴다. 배측 골간근도 위축되며, 처음 침범되는 것은 제1 배측 골간근으로 침범 정도가 가장 강하다. 모지 내전 장애도 나타난다. 모지 내전근 마비를 장모지 굴근으로 보상하기 때문에 모지 내전 시 지절간 관절이 굴곡하며, 이를 프로망 징후라고 한다.

;가이온관 증후군(Ulnar tunnel syndrome)

척골 신경은 팔꿈치뿐만 아니라 손목에서도 압박된다. 척골 신경은 손목에서는 두상골과 유구골구 사이 가이온관을 통과한다.

장무지외전근(APL, 엄지 벌림) 근력 외에도, 손목 및 손가락 신전 장애로 인한 손 처짐, 완요골근 근력 저하가 나타난다.

; 요골 신경 마비 Radial nerve palsy

요골 신경 병변은 상완골 신경구(나선구)에서 가장 빈번하게 발생한다. 의식 장애나 수면 중 압박 손상될 수 있어 Saturday night palsy라고도 한다. 손 처짐과 완요골근 근력 저하가 나타난다. 액와 등 상위 부위에서 압박되지 않는 한 상완 삼두근은 일반적으로 영향을 받지 않는다. 감각 장애는 손등 엄지와 시지 사이 부위에 국한되거나, 중지 근위부까지 미칠 수 있다.

; 후골간 신경 증후군

외상이나 요골두 골절로 인해 발생한다.

대퇴 외측 이상 감각이나 통증을 증상으로 한다. 증상은 서거나 보행 시 악화되고, 좌위 시 완화된다. 근력은 정상이어서 슬개건 반사도 유지된다. 말초 신경 혈관 장애이며, 비만인 사람이 꽉 끼는 속옷이나 청바지를 입었을 때 등에 발생할 수 있다.

대퇴신경마비는 후복막 혈종, 쇄석위, 고관절 성형술 및 고관절 탈구, 장골 동맥 폐쇄, 대퇴 동맥 처치, 악성 종양 혈행성 침윤, 서혜부 관통성 외상, 자궁 절제술 또는 신장 이식술과 같은 골반 수술, 당뇨병에 속발하여 발생한다. 특발성 대퇴신경마비도 있다. 대퇴신경마비에서는 무릎 신전 및 굴곡이 어려워진다.

좌골 신경 마비는 고관절 성형술, 장시간 쇄석위에 놓인 환자에서의 골반 처치, 외상, 혈종, 종양 침윤, 혈관염에 병발하여 일어난다. 많은 좌골 신경 장애는 특발성이다. 고관절 골절에 의한 골두 후방 탈구 및 대퇴 후방 구획으로의 출혈로 발생한다. 이상근에서는 좌골 신경, 총비골 신경, 상둔 신경 또는 후대퇴 피신경이 압박되는 경우도 보고되어 이상근 절개술로 치료된다.

족부 신경 마비는 족골두에서 외부 외상으로 손상되는 경우가 가장 많다. 다리를 꼬는 것으로 압박이 가해진다. 체

2. 2. 신경계 질환

일반적으로 손상 부위는 한 곳이라고 생각하고 진단을 진행한다. 상위 뉴런 손상에서는 뇌혈관 질환, 하위 운동 뉴런 손상에서는 경추증의 빈도가 높다. 상위 운동 뉴런 손상에서는 뇌신경외과, 신경내과, 하위 운동 뉴런 손상, 근질환에서는 정형외과, 신경내과가 전문 진료과이다. 또한, 상위 운동 뉴런 손상, 하위 운동 뉴런 손상의 혼재된 질환으로 근위축성 측삭 경화증 등이 있다.

뇌신경도 운동 섬유를 포함하고 있어 마비가 일어날 수 있다. 뇌신경은 분류학상 말초 신경이며 시신경, 후신경 외에는 지지 세포는 슈반 세포이다. 뇌혈관 질환 외에 안면 신경 마비의 원인으로 벨 마비가 많다. 벨 마비는 29%에서 후유증이 남고, 치명적이지는 않지만 기능 예후가 좋다고는 할 수 없다. 스트레스 발생이 관여하며, 봄에 매우 많다. 원인으로는 헤르페스 바이러스의 관여가 생각되고 있으며, 항바이러스제와 스테로이드 사용으로 후유증을 남길 위험을 경감할 수 있다.

골격근의 수의 운동을 일으키는 운동 세포가 분포하는 대뇌 운동 피질(운동 피질)은 브로드만 4영역이라고 불리며, 중심 앞이랑(전회)의 거의 후반과 중심방소엽의 전반을 차지하고 있다. 각 신체 부위에 대응하는 체성 기능 국재(somatotopy)가 있다.

대뇌 운동 피질(중심 앞이랑)에서는 구부, 안면, 상지, 체간, 하지 순으로 체성 기능 국재가 존재하며, 신체가 거꾸로 배열되어 있다.

• 하지는 Rolando 고랑 피질의 상방에 있으며, 입구의 중심 앞이랑과 최상부에서 대뇌 반구 내측면(시상면)의 중심방소엽에 걸쳐 위치하고 있다.
• 하지를 잇는 체간부는 상대적으로 좁다.
• 하지·체간에 비해 손, 특히 엄지가 크고 입구 중앙을 차지하고 있다.
• 엄지에 이어 시지, 중지, 약지, 소지 그리고 손 순으로 상방에 배열되어 있다.
• 안면도 큰 부위를 차지하고 있다.

2. 3. 기타 원인

요천수 신경근은 척주관 내에서 수직으로 하행하며, 이를 말총이라고 한다. 척수는 경수 팽대(C4~T1 척수 분절, C3/4~C7/T1 추체)와 요수 팽대(L1~S3 척수 분절, T11~L1 추체) 두 곳이 굵다. 각각 상지 및 하지를 지배하며, 신경근도 굵고 전각도 크다.

각 척수 분절은 특정 근육군(근절, myotome)을 지배하며, 많은 근육은 복수의 척수 분절, 신경근(전근) 지배(다분절성 지배)를 받는다. 주요 척수 분절·신경근을 알면 장애 근육 분포로 병변 위치를 추정할 수 있다.

상지에서는 팔꿈치 굴곡 C5, 손목 배굴 C6, 팔꿈치 신전 C7이 중요하다. 하지에서는 발목 관절 배굴 L4~5, 엄지 발가락 배굴 L5~S1, 엄지 발가락 저굴 L5~S2가 중요하다. 뒤꿈치 들기는 L5, 발가락 들기는 S1, 무릎 굽힘은 L1~3으로 추정된다.

경부 근육은 주로 C1~C4 척수 분절에 지배되며, 흉쇄유돌근(C2, C3), 승모근(C3, C4), 심경근(C1, C2), 횡격막(C3, C4, 특히 C4)이 대표적이다. 흉쇄유돌근과 승모근은 부신경에도 지배되어 상위 경수 또는 연수 병변에서 장애될 수 있다.

어깨·상완부 근육은 주로 C5, C6 척수 분절에 지배되며, 삼각근(C5, C6), 극하근(C5, C6), 상완 이두근(C5, C6), 완요골근(C5, C6, C7), 상완 삼두근(C7, C8, T1) 등이 대표적이다. 전완부 근육은 주로 C6, C7, C8 경수에 지배되며, 원회내근(C6, C7), 요측 및 척측 수근 굴근(C6, C7), 요측 및 척측 수근 신근(C7, C8), 총지 신근 및 장·단무지 신근(C7, C8), 장무지 외전근(C7, C8) 등이 대표적이다. 손 근육은 주로 C8, T1 척수 분절에 지배되며, 단무지 외전근(C8, T1), 충양근(C7, C8, T1), 장측 골간근(C8, T1), 무지 대립근(C7, C8), 무지 내전근(C8, T1), 배측 골간근(C8, T1), 소지 외전근(C8, T1) 등이 대표적이다.

흉부·복부·배부 근육은 T1~T12(L1) 척수 분절로 지배된다.

하지대 및 하지근은 요수 및 천수 분절에 지배된다. 요수 분절 지배 근육은 장요근(장골근과 대요근)(L2, L3), 대퇴사두근(L2, L3, L4), 봉공근(L2, L3, L4), 대퇴 내전근군(L3, L4) 등이다. 요·천수 분절 지배 근육은 대둔근(L5, S1, S2), 중둔근 및 소둔근(L4, L5, S1), 대퇴 이두근 등 슬 굴근군(L4, L5, S1, S2), 전경골근 및 발·족지 배굴근군(L4, L5, S1), 장·단무지 굴근 등 족지 굴근군(L5, S1, S2, S3)이다. 천수 분절 지배 근육은 하퇴 삼두근(비복근과 가자미근)(S1, S2)이다.

4. 진단

감각 마비(감각 장애)는 장애 부위에 따라 분류하는 경우가 많다. 뇌 질환인지, 척수병증인지, 근증인지, 신경병증인지, 포착 증후군인지에 따라 협진해야 할 진료과가 결정된다. 감각 장애의 부위, 특히 더마톰에 따르는지 여부, 병합되는 운동 장애의 평가, 특히 상위 운동 뉴런 장애(UMD)인지 하위 운동 뉴런 장애(LMD)인지, 그 외의 신경학적 이상 소견에 따라 평가된다.

; 뇌 질환

대부분 뇌혈관 질환에 의한 것이다. 운동 마비와 일치하는 부분에 감각 마비도 발생한다. 뇌간보다 상위의 장애일 경우 뇌신경의 장애 부위와 편마비가 같은 쪽에 나타난다.

; 척수병증(myelopathy)

척수 장애를 말하며, 더마톰의 다분절에 걸쳐 감각 마비가 발생한다. 둔부는 S 영역이 되므로 감각 마비 평가에 적합하다. 또한, 척수 장애에서는 방광 직장 장애 등 다른 증상이 나타나기 쉽다.

; 근증(radiculopathy)

신경근 장애이며, 감각 마비의 부위는 더마톰의 1분절이 된다.

; 신경병증(neuropathy)

말초 신경의 정상적인 전도가 장애되는 병태이다. 전형적으로는 손발의 끝에서 감각 마비가 발생하여 중추 측으로 진행해 오며, 발에서 발생하는 것이 일반적이다. glove&stocking형 감각 장애로 유명하다.

; 포착 증후군(entrapment syndrome)

손목 터널 증후군이나 흉곽 출구 증후군과 같이 말초 신경이 뼈나 인대에 의해 압박되어 그 이하의 말초 신경이 장애되는 경우다.

뇌혈관 질환의 가능성을 염두에 두고 병원을 찾는 경우가 많지만, 기본적으로 마비는 뇌혈관 질환과 관계가 없는 경우가 많다. 하지만 다음과 같은 경우에는 뇌혈관 질환의 가능성이 있다.

• 명백한 급성 발병이며 근력 저하를 동반하는 경우
• 한쪽 상하지에 나타나는 경우
• 뇌혈관 질환을 적극적으로 의심할 수 있는 분포의 경우 (얼굴과 반대쪽 상하지, 혹은 입과 손바닥 등)

신경 진단은 신경 진단학에 기초하여 병인 진단, 해부학적 진단, 임상 진단 3단계로 진행하는 것이 일반적이다. 응급실에서는 뇌혈관 질환이 의심되는 환자가 많기 때문에, 보다 간편한 스크리닝법이 발전해 왔다.

대부분의 뇌혈관 질환이 편마비를 주 증상으로 하기 때문에, 이를 가정한다. 먼저 안면에 마비가 없는 경부 이하의 편마비라면 척수 레벨의 혈관 장애로 생각할 수 있다. 편마비와 반대쪽에 안면 마비가 있는 경우, 즉 교대성 편마비라면 뇌간 장애이다.

두부 CT를 긴급하게 시행할 필요가 있다. 어림짐작으로 시행하는 신경 진단으로는 뇌신경 검사가 있다. 뇌신경 I~IV 마비라면 중뇌, 뇌신경 V~VIII 마비라면 교, 뇌신경 IX~XII 마비라면 연수가 책임 병소일 가능성이 높다.

척수는 압박으로 인한 손상을 받기 쉽고, 시간 경과에 따라 비가역적인 변화를 일으킨다. 급성 척수 압박의 병인으로는 외상, 종양, 혈관 장애, 감염증 등이 있다.

척수 하단은 상위 진단이 어려운 경우가 많다. 척추와 척수의 상위가 다르기 때문이다. 척수 원추부는 원추 상부와 원추부로 나뉜다.

	원추 상부 증후군(L4~S2)	원추 증후군(S3~)	마미 증후군
자발통	+	+	+++
지각 장애	하지	회음부	회음부, 하지
운동 장애	하지(하수족, 근위축, 섬유속 연축)	-	하지(하수족, 근위축)
심부 건 반사	슬개건 반사(-)~(+), 아킬레스건 반사(-)~(+)	슬개건 반사(+), 아킬레스건 반사(+)	슬개건 반사(-), 아킬레스건 반사(-)
병적 반사	바빈스키 반사(+)	바빈스키 반사(-)	바빈스키 반사(-)
표재 반사		항문 반사(-)	항문 반사(-)
방광 직장 장애	++	+++	+
간헐성 파행	-	-	+

경추증은 목의 통증, 어깨 결림, 상지의 통증, 저림, 감각 둔마, 손가락 움직임의 둔함(미세 운동 장애), 걷기 어려움(보행 장애) 등을 호소하는 경우가 많다.

신경근	C5	C6	C7	C8
건 반사	(상완이두근 반사 저하)	상완이두근 반사 저하	상완삼두근 반사 저하	(상완삼두근 반사 저하)
근력 저하	삼각근 근력 저하(상완이두근 근력 저하)	상완이두근 근력 저하	상완삼두근 근력 저하	(상완삼두근 근력 저하), 손 근력 저하
감각 장애	어깨 주변	엄지, 검지	검지, 중지	약지, 소지

요추증을 비롯한 요추 질환에서는 요통이나 둔부 통증과 같은 척추 증상과 하지 통증, 저림, 감각 둔마, 간헐성 파행(하지 통증으로 장거리를 걷지 못함), 방광 직장 장애와 같은 신경 증상이 나타난다.

신경근	방사통	지각 장애	탈력	근위축	반사	유발 시험
L1	서혜부, 대퇴 내측	서혜부, 대퇴 내측				없음
L2	요배부, 측복부, 대퇴 전내측부	대퇴 전내측부	무릎 신전의 근력 저하	대퇴사두근	슬개건 반사 저하	FNST
L3	요배부, 고관절부, 대퇴 전외측부	대퇴 전외측부	무릎 신전의 근력 저하	대퇴사두근	슬개건 반사 저하	FNST
L4	둔부, 대퇴 후외측부, 하퇴 전면, 족배 내측	하퇴 내측, 족지 내연	발, 모지의 배굴 저하, 족배근 굴근력 저하	대퇴사두근, 전경골근	슬개건 반사 저하	FNST
L5	천장 관절 위에서 고관절, 하지 외측, 족배까지	하퇴 하부 외측, 1~2지간 족배	발, 모지의 저굴 저하, 발꿈치 들기 어려움	중둔근, 슬굴근, 장모지 신근, 장·단지 신근	후경골근건 반사	SLR
S1	천장 관절 위에서 고관절, 하지 후면, 족 외연까지	비복부 배측, 족지 외연	발, 모지의 저굴 저하, 발끝으로 서기 어려움	대둔근, 장·단비골근, 비복근, 가자미근	아킬레스건 반사 저하	SLR