뇌혈관 질환

3. 병태생리학

뇌혈관 질환은 기본적으로 머릿속 혈관, 즉 혈류의 이상 때문에 발생한다. 이러한 이상은 크게 두 가지 방식으로 뇌 조직에 손상을 입히는데, 하나는 혈관이 터져 발생하는 출혈이고, 다른 하나는 혈관이 막혀 혈액 공급이 부족해지는 허혈이다. 출혈은 흘러나온 피가 주변 뇌 조직에 염증을 일으키거나 압박을 가해 손상을 주고, 허혈은 뇌 세포에 필요한 산소와 영양분 공급을 차단하여 직접적인 뇌 조직 손상을 일으킨다.

3. 1. 뇌 세포 손상 기전

3. 2. 뇌졸중의 종류

3. 2. 1. 허혈성 뇌졸중

• T2 강조 영상(T2WI): 발병 약 6시간 후부터 병변 부위가 고신호(밝게 보임)로 나타난다. 이는 세포( 細胞|사이보^jpn )의 부종을 반영한다.
• 확산강조영상(DWI): 발병 약 3시간 후부터 병변 부위가 고신호로 나타나 DWI가 가장 초기에 뇌경색을 진단하는 데 유용하다. 이론적으로 DWI에서 고신호를 보이는 부위는 이미 비가역적인 손상을 입은 것으로 간주하며, 그 주변에는 아직 회복 가능한 영역인 페넘브라( ペナンブラ|페난부라^jpn )가 존재한다고 본다. 하지만 DWI 고신호 영역 대부분이 실제 괴사 부위와 일치하지만, 일부 희미한 병변 속에는 회복 가능한 조직이 포함될 수도 있다. 반대로, 발병 극초기에는 DWI에서도 병변이 나타나지 않는 위음성(false negative) 경우가 있다. 발병 24시간 이내에도 약 5%의 위음성이 보고되며, 특히 발병 6시간 이내의 척추동맥 관류 영역에서는 위음성률이 20%에 달하며, 연수 병변에서 흔하다. 대뇌피질 병변의 위음성률은 약 2%로 낮다. 따라서 첫 DWI 검사에서 이상 소견이 없더라도 임상 증상으로 뇌경색이 강력히 의심되면 24시간 후에 재촬영하는 것이 권장된다. 이때는 3mm 정도의 얇은 절편 두께와 높은 b 값(2000 이상)으로 촬영하면 검출률을 높일 수 있다.

위 표는 뇌경색에서 MRI 영상 소견이 시간에 따라 어떻게 변하는지를 보여준다.

• 초급성기: 세포성 부종으로 인해 물 분자의 확산이 제한되어 확산 계수가 낮아진다. 이는 DWI에서 고신호, ADC-MAP에서 저신호로 나타난다.
• 급성기: 모세혈관의 혈액뇌장벽(BBB)이 손상되어 혈관성 부종이 발생한다. 이로 인해 조직 내 수분 함량이 증가하여 T2WI에서 고신호로 보인다. 급성기에 혈류가 재개통되면 혈관성 부종이 악화되어 심한 뇌부종( 脳浮腫|노후슈^jpn )이나 출혈성 뇌경색( 出血性梗塞|슛케쓰세이 코소쿠^jpn )이 발생할 수도 있다.
• 아급성기: 세포가 괴사하고 혈관이 손상되면서 확산 계수가 다시 증가하여 일시적으로 정상처럼 보이는 현상(pseudo-normalization)이 나타날 수 있다. DWI는 T2 강조 영상의 영향(T2 shine through)으로 아급성기 후반까지 고신호가 지속될 수 있다. 따라서 DWI 고신호만으로 확산 계수 저하나 초급성기 뇌경색으로 단정할 수 없으므로 ADC-MAP과 함께 평가해야 한다. 발병 약 2주경에는 CT에서도 혈관성 부종이 감소하면서 병변이 주변 조직과 비슷한 밀도로 보여 일시적으로 잘 보이지 않게 되는데, 이를 포깅 효과(fogging effect, FE)라고 한다. 아급성기에는 연막-뇌막 문합을 통한 측부 혈행로나 보상적인 혈류 증가로 인해 비교적 작은 괴사 부위 내에 미세 출혈이 관찰될 수 있으며, 이는 T2* 강조 영상에서 저신호로 나타난다. 이러한 출혈은 급성기의 출혈성 뇌경색과 달리 심각한 신경학적 증상 악화를 유발하지는 않지만, 소뇌 뇌경색에서 이러한 소견이 보일 경우 항혈소판제 투여를 신중히 고려해야 한다.
• 만성기: 괴사된 조직이 흡수되고 흉터 조직으로 대체되면서 T2WI에서 고신호 소견을 보인다. 조직 결손 정도에 따라 FLAIR 영상에서는 세포외액 공간 확대로 인해 저신호로 보일 수도 있다.

그 외에도 피질층상괴사(cortical laminar necrosis)는 대뇌피질의 특정 층(주로 제3층의 추체세포층)이 선택적으로 허혈 손상을 입는 것으로, 발병 후 약 3주경 T1 강조 영상(T1WI)에서 피질을 따라 선상의 고신호 영역으로 확인된다.

3. 2. 2. 출혈성 뇌졸중

• 지주막하출혈: 손상된 혈관에서 혈액이 새어 나와 뇌 주변의 지주막하 공간에 있는 뇌척수액으로 흘러 들어가는 경우이다.^[112][45] 가장 흔한 원인은 혈관벽이 약해지고 혈관 내 압력이 높아져 동맥류(혈관이 꽈리처럼 부풀어 오른 것)가 터지는 것이다.^[113][46] 신경학적 증상은 흘러나온 혈액 덩어리가 주변 신경 구조를 압박하거나, 혈액 자체가 뇌 조직에 독성을 나타내거나, 머릿속 압력(두개내압)이 높아져서 발생한다.^[114][47]
• 뇌내출혈: 뇌를 둘러싼 공간이 아닌 뇌 조직 안으로 직접 출혈이 발생하는 경우이다.^[115][40] 주요 원인 및 위험 요인으로는 고혈압, 항응고제(혈액이 굳는 것을 막는 약) 사용, 머리 외상, 뇌동정맥 기형(뇌 속 동맥과 정맥이 비정상적으로 연결된 상태) 등이 있다.^[116][48]

4. 증상

• 안면 마비 없이 목 아래쪽으로만 편마비가 나타나면 척수 수준의 혈관 장애를 의심할 수 있다.
• 편마비와 반대쪽 얼굴에 마비가 나타나는 교대성 편마비는 뇌간 장애를 시사한다. 뇌간 장애는 인두 반사 소실 등 구마비 증상을 동반할 수 있으며, 기관 삽관의 필요성이 높아질 수 있으므로 주의가 필요하다.
• 뇌출혈이 의심되면 즉시 두부 CT 검사가 필요하다. (응급 상황에서는 뇌출혈 진단 자체만으로도 치료 방침 결정에 영향을 미치므로, 상세한 국소 진단보다 우선될 수 있다.)
• 뇌신경 검사를 통해 병변 위치를 추정할 수 있다.
• 뇌신경 I~IV 마비: 중뇌 병변 가능성
• 뇌신경 V~VIII 마비: 교뇌 병변 가능성
• 뇌신경 IX~XII 마비: 연수 병변 가능성
• 편마비와 같은 쪽에 안면 마비가 나타나면 대뇌 피질 또는 피질하 수준의 장애(천막상 병변)이다.
• 동공 편위가 병변 쪽으로 나타나면 피질 수준 장애이다. (참고: 동공 편위는 천막상 병변에서는 병변 쪽을, 천막하 병변에서는 반대쪽을 향한다.)
• 동공 편위가 없으면 피질 증상 유무로 감별한다.
• 피질 증상 있음: 피질 수준 장애
• 피질 증상 없음 또는 감각 장애 없음: 피질하 수준 장애 (예: 락쿤 경색)
• 피질 증상에는 우성 반구 손상 시 실어증, 열성 반구 손상 시 고차 기능 장애, 실인증, 실행증, 편측 공간 무시 등이 있다. 양측 대뇌 피질 기능과 관련된 복합 감각 장애나 광범위한 피질 손상 시 의식 장애도 피질 증상에 포함된다.

• 피질 수준 장애: 전대뇌 순환계 장애 의심
• 하지 장애가 심함: 전대뇌 동맥 영역
• 안면이나 상지 장애가 심함: 중대뇌 동맥 영역
• 동명 반맹이나 환시: 후대뇌 동맥 영역
• 피질하 장애 (내포, 시상, 대뇌 기저핵 등): 주로 관통 동맥에 의해 혈액 공급을 받으므로, 피질 증상이 없거나 감각 마비 없는 운동 마비, 또는 운동 마비 없는 감각 마비는 락쿤 경색을 의심한다.

• '''교대성 편마비''': 뇌간 장애의 중요한 징후이다. 뇌간 장애는 같은 쪽의 뇌신경 장애와 반대쪽의 상하지 마비가 특징이다. 이는 반대쪽 안면을 포함하는 편마비를 일으키는 대뇌 장애와 구별된다. 즉, 뇌신경 증상과 상하지 편마비의 방향이 반대이면 뇌간 병변으로 예측할 수 있으며, 이것이 교대성 편마비이다. 나타나는 뇌신경 증상은 해당 신경핵의 위치(중뇌, 교뇌, 연수)와 관련된다. 예를 들어, 좌측 동안 신경 마비가 있는 교대성 마비는 좌측 중뇌 장애를 시사한다. 연수 외측의 병변(발렌베르크 증후군)에서는 추체로 장애가 일어나지 않는다.
• '''해리성 감각 장애''': 척수 병변을 나타내는 징후이다.

5. 진단

뇌혈관 질환의 진단은 병력 청취, 신체검사, 신경학적 검사, 그리고 필요한 경우 영상 검사 등을 포함한다.^[117][49] 특히 새로운 증상이 나타났을 때는 급성 뇌졸중 영상 검사를 실시하는 것이 일반적이다.^[49]

• 안면 마비 없이 목 아래쪽 편마비: 척수 수준의 혈관 장애 가능성.
• 편마비와 반대쪽 안면 마비 (교대성 마비): 뇌간 장애 가능성. 뇌간 장애는 기관 삽관 필요성이 높으며, 인두 반사 소실 등 구마비 증상이나 교대성 마비가 있다면 기관 삽관을 적극 고려해야 한다.
• 편마비와 같은 쪽 안면 마비: 피질하 또는 피질 수준의 장애 가능성.

• 뇌신경 I~IV 마비: 중뇌 병변 가능성.
• 뇌신경 V~VIII 마비: 교뇌 병변 가능성.
• 뇌신경 IX~XII 마비: 연수 병변 가능성.

• 동공 편위 있음: 편위 방향의 피질 수준 장애 (천막상 병변에서는 병변 쪽, 천막하 병변에서는 반대쪽을 향함).
• 동공 편위 없음: 피질 증상 유무로 감별.
• 피질 증상 있음: 피질 수준 장애. 우성 반구 증상으로는 실어증이 대표적이며, 열성 반구 증상으로는 고차 기능 장애, 실인증, 실행증, 편측 공간 무시 등이 있다. 양측 대뇌 피질 기능인 복합 감각 이상이나 광범위한 의식 장애도 피질 증상에 포함된다.
• 피질 증상 없음 또는 감각 장애 없음: 피질하 수준 장애 (락주 뇌경색).

• 피질 수준 장애:
• 하지 장애 우세: 전대뇌 동맥 영역.
• 안면/상지 장애 우세: 중대뇌 동맥 영역.
• 동명 반맹이나 환시: 후대뇌 동맥 영역.
• 피질하 수준 장애 (락주 뇌경색): 내포, 시상, 대뇌 기저핵 등 관통 동맥 영역. 감각 마비를 동반하지 않는 운동 마비 또는 운동 마비를 동반하지 않는 감각 마비가 특징이다.

응급실에서는 급성기 소견에 근거하여 병명과 뇌압 상승, 뇌수종 유무를 구별하는 것이 중요하며, 위 표를 기반으로 평가하는 것이 일반적이다. 혈전 용해 요법의 보급에 따라 우선 CT 촬영을 실시하고, 출혈이 없고 명확한 뇌혈관 장애를 의심할 만한 증상, 병력이 있다면 뇌경색으로 간주하고 치료를 하는 경우도 빈번하다. 급성기 뇌내 출혈의 검출력은 CT와 MRI가 동등하지만, 간편성 때문에 CT가 선호된다.

6. 치료

뇌혈관 질환의 치료는 원인, 증상, 환자 상태에 따라 다르며, 약물 치료, 생활 습관 개선, 그리고 수술 등이 포함될 수 있다.^[118][51] 뇌혈관 장애가 발생하는 경우, 대부분 고혈압을 동반하는 경우가 많다.

각 질환의 종류에 따라 치료 방침이 다르므로, 정확한 진단 없이 함부로 치료를 시작해서는 안 된다.

• 뇌경색: 급성기에는 원칙적으로 혈압을 급격히 낮추지 않는다. CT에서 출혈이 확인되지 않으면 뇌경색일 가능성이 높으며, 발병 후 일정 시간 이내라면 혈전용해요법을 고려할 수 있다. 정확한 적용을 위해서는 뇌신경외과 전문의와의 상담이 필수적이다.
• 뇌출혈 (뇌일혈): 급성기에는 극단적인 고혈압을 제외하고는 혈압을 강하하지 않지만, 만성기에는 재발 방지를 위해 혈압을 조절한다. 출혈 부위와 합병증 여부를 평가하여 응급 수술 여부를 결정한다. 피각, 소뇌, 피질하, 시상 출혈 등 부위에 따라 수술 방법(혈종 제거술, 뇌실 배액 등)과 적용 기준이 다르다.
• 지주막하출혈: 재출혈 예방을 위해 적극적으로 혈압을 조절하는 것이 중요하다.

6. 1. 약물 치료

• 항혈소판제 (아스피린, 클로피도그렐)
• 혈액 희석제 (헤파린, 와파린)
• 항고혈압제:
• * ACE 억제제
• * 베타 차단제
• * 칼슘 채널 차단제 - 특히 니모디핀은 지주막하 출혈(SAH) 환자에서 허혈성 결핍의 발생률과 중증도를 감소시킨다.^[119][52]
• 당뇨병 치료제

6. 2. 수술 및 시술

• 혈관내 수술
• 혈관 수술

6. 3. 재활 치료

7. 예방

뇌혈관 질환, 특히 뇌졸중의 가장 큰 위험 인자는 동맥경화증이다. 동맥경화증은 주로 고혈압, 이상지질혈증(고지혈증), 당뇨병, 흡연 등에 의해 발생하거나 악화된다. 또한, 뇌출혈의 경우 뇌내출혈은 고혈압이, 지주막하출혈은 뇌동맥류, 뇌동정맥기형, 모야모야병 등이 주요 원인이 된다. 따라서 이러한 위험 인자들을 적극적으로 관리하는 것이 뇌혈관 질환 예방의 핵심이다.

특히 고혈압은 뇌혈관 질환 예방에 있어 매우 중요하게 관리해야 한다. 혈압 중에서도 수축기 혈압은 성별이나 인종에 관계없이 뇌졸중 발생을 예측하는 가장 중요한 지표로 알려져 있다.

한 연구에 따르면, 다음 9가지 요인이 여러 국가에서 발생하는 뇌졸중 위험의 90%를 차지하는 것으로 나타났다.^[59]

생활 습관 개선 또한 뇌혈관 질환 예방에 중요하다. 만성적인 수면 부족은 고혈압, 당뇨병, 고지혈증의 위험을 높일 뿐만 아니라, 심근경색, 협심증과 같은 관상동맥질환 및 뇌혈관 장애 등 생활 습관병 발병 위험을 증가시킨다. 따라서 충분한 수면을 취하는 것이 예방에 도움이 된다.^[60]

8. 역학

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