요통

3. 원인

요통은 특정 질환이 아니라 다양한 심각도를 가진 여러 기저 문제로 인해 발생할 수 있는 증상이다.^[27] 대부분의 요통은 명확한 원인을 찾기 어렵지만,^[5] 염좌나 좌상과 같은 심각하지 않은 근육 또는 골격 문제에서 비롯된 것으로 여겨진다.^[28] 비만, 흡연, 임신 중 체중 증가, 스트레스, 좋지 않은 신체 상태, 잘못된 수면 자세 등도 요통의 원인이 될 수 있다.^[28] 척추 자세나 특정 신체 활동이 요통의 직접적인 원인인지에 대해서는 아직 전문가들 사이에서도 의견이 일치하지 않는다.^[29]

요통을 유발할 수 있는 가능한 원인은 매우 다양하며, 드문 질환들도 포함된다.^[3] 신체적인 원인으로는 골관절염, 척추 사이 디스크의 퇴행, 추간판 탈출증, 척추 골절(예: 골다공증으로 인한 골절) 등이 있으며, 드물게는 척추 감염이나 종양이 원인이 되기도 한다.^[30]

여성의 경우, 자궁내막증, 난소 낭종, 난소암, 자궁 근종과 같은 여성 생식 기관 질환이 급성 요통을 유발할 수 있다.^[31] 임신 중에는 자세 변화와 무게 중심 이동으로 근육과 인대에 무리가 가기 때문에, 임산부의 거의 절반 가량이 요통을 경험한다.^[32]

요통은 크게 네 가지 주요 범주로 나눌 수 있다.^[33]

• 근골격계 원인: 기계적 문제(근육 좌상, 근육 경련, 골관절염 포함), 추간판 탈출증, 척추관 협착증, 압박 골절 등.
• 염증성 원인: 강직성 척추염, 반응성 관절염, 건선성 관절염 등 HLA-B27 관련 관절염, 생식 기관 염증, 염증성 장 질환.
• 악성 종양: 폐, 유방, 전립선, 갑상선 등 다른 부위에서 전이된 뼈 전이.
• 감염성 원인: 골수염, 농양, 요로 감염.

추간판 헤르니아나 척추관 협착은 노인에게 매우 흔하게 나타나며, 영상 진단에서 발견되더라도 실제 요통의 원인이 아닌 경우가 많다.^[147] 이러한 소견이 수술의 근거가 되기도 하지만, 수술 후 요통이 최종적으로 경감되는 경우는 드물다고 알려져 있다.^[147] 특히 추간판 헤르니아는 약 90%가 자연적으로 치유된다는 보고도 있다.^[148]

통증의 양상에 따라 근육 긴장으로 인한 긴장성 요통과 둔한 통증이 지속되는 만성 요통으로 나눌 수 있다. 근육에 과도한 스트레스가 가해지면 교감 신경이 활성화되어 근육이 긴장하고, 불필요한 근육에도 힘이 들어가면서 자세 균형이 무너져 허리 근육에 부담이 커져 요통이 발생할 수 있다. 요통이 3개월 이상 지속되면 만성 요통으로 분류하며, 여기에는 불안이나 스트레스 같은 심리적 요인이 크게 작용한다. 급성 요통이 만성 요통으로 이행되는 과정에는 부적절한 의료적 개입(의원성)이 영향을 미치는 경우도 있다.^[149]

심리적 요인이 요통에 미치는 영향도 중요하다. 한 조사에서는 요통 환자의 38%에게 심리학적 장애가 발견되었다. 후쿠시마현립의과대학에서는 정형외과와 정신과가 협력하여 심인성 요통 여부를 판별하는 간단한 질문지(BS-POP)를 개발하기도 했다.^[150][151] 심인성 요통의 경우, 심신증, 신경증, 또는 우울증 치료가 효과를 보일 수 있다.^[152] 뉴욕 대학교의 사르노(Sarno) 박사는 "요통의 대부분은 허리가 아닌 뇌에 원인이 있으며, 분노, 불안, 스트레스가 원인이다. 이를 깨닫고 직면하면 요통이 낫는다"고 주장하며, 요통을 심신증으로 접근하여 치료했을 때 절반 이상의 환자에게 효과가 있었다고 보고했다.^[153][154] 작가 나츠키 시즈코 역시 오랜 요통을 심신증 치료를 통해 경감시킨 사례가 있다.^[155] 스탠포드 대학교의 유진 캐러지(Eugene Carragee) 박사 연구에 따르면, "기분이 가라앉기 쉽다"거나 "불안해서 가만히 있지 못한다"고 느끼는 사람은 그렇지 않은 사람에 비해 요통 발생 위험이 30배나 높다고 한다.^[227]

요통 발생 위험을 높이는 요인들은 다음과 같다.^[228][156]

• 심리적 요인: 직장 불만, 불안, 스트레스, 우울증
• 비만: 높은 BMI 수치
• 임신 후기 (출산 후에는 완화되는 경향)
• 연령: 35세 ~ 55세 사이에서 호발
• 직업: 무거운 물건 운반, 간병, 장시간 운전 등 허리에 부담이 가는 직업
• 운동 부족

• ''참고: 위 표의 부하 값은 상대적인 비율이며, 바로 서 있는 자세를 100으로 기준했을 때의 값이다. 실제 허리에 가해지는 힘(kg)은 개인의 체중 및 드는 물건의 무게에 따라 크게 달라진다.''

4. 진단

허리의 구조는 복잡하고 통증에 대한 보고는 주관적이며 사회적 요인의 영향을 받기 때문에 요통의 진단은 간단하지 않다.^[3] 대부분의 요통은 근육 및 관절 문제에서 비롯되지만, 신경학적 문제, 척추 종양, 척추 골절, 감염 등 다른 심각한 원인과 구별하는 것이 중요하다.^[2][5] 요통에 대한 ICD-10 코드는 M54.5이다.

진단 과정에서는 위험 신호(Red Flags)라고 불리는 특정 징후를 확인하여 심각한 기저 질환의 가능성을 평가한다. 이러한 위험 신호가 발견되면 추가 검사가 필요할 수 있지만,^[168][169] 위험 신호가 있다고 해서 반드시 심각한 질환이 있다는 의미는 아니다.^[170][171] 실제로 위험 신호가 있는 대부분의 사람에게는 특별한 문제가 발견되지 않는다.^[172][139] 위험 신호가 없다면, 증상 발생 초기(첫 4주 이내)에 진단 영상 촬영이나 다른 임상 검사를 시행하는 것은 일반적으로 불필요하며 유용성이 떨어진다는 연구 결과가 있다.^[168]

일상적인 영상 검사(X-ray, CT, MRI)는 비용이 많이 들고, 때로는 불필요한 수술로 이어질 수 있으며^[181][182], 방사선 노출의 위험도 있다.^[181] 영상 검사에서 통증의 명확한 원인을 밝혀내는 경우는 드물며(1% 미만)^[176], 오히려 우연히 발견된 무해한 이상 소견으로 인해 환자의 불안감을 높이고 불필요한 추가 검사를 유발할 수도 있다.^[176] 그럼에도 불구하고 영상 검사 건수는 과거에 비해 크게 증가하는 경향을 보인다.^[183]

다른 심각한 원인이 배제된 비특이적 요통의 경우, 명확한 원인을 특정하기보다는 증상을 완화하는 대증적 치료를 우선적으로 시행하는 것이 일반적이다.^[172][139] 우울증이나 약물 남용과 같이 진단을 복잡하게 만들 수 있는 요인이나 보험 관련 문제 등을 고려하는 것이 도움이 될 수 있다.^[168]

4. 1. 위험 신호 (Red Flags)

많은 위험 신호의 유용성은 근거에 의해 충분히 뒷받침되지 못하고 있다.^{[43][41][173]} 골절을 발견하는 데 가장 유용한 단서는 고령, 코르티코스테로이드 사용, 그리고 피부에 흔적을 남기는 심각한 외상 등이다.^[43][173] 암의 존재를 가장 잘 예측하는 것은 해당 환자의 암 병력이다.^[43][173]

다른 심각한 원인이 배제된 경우, 비특이적 요통 환자는 대개 원인을 정확히 밝히지 않고 증상에 따라 치료(대증 요법)한다.^{[2][5][172][139]} 우울증, 약물 남용, 또는 보험금 청구와 같은 문제가 진단을 복잡하게 만들 수 있으므로, 이러한 요인을 파악하려는 노력이 도움이 될 수 있다.^[3][168]

긴급한 처치가 필요한 요통의 원인으로는 치명적일 수 있는 복부 대동맥류, 대동맥 박리, 신경색, 급성 췌장염 등이 있으며, 배뇨나 배변 장애를 동반할 수 있는 마미 증후군도 이에 해당한다.

그 외 주의해야 할 요통의 원인이 되는 질환의 예는 다음과 같다.

• 척추 감염증: 화농성 척추염, 결핵성 척추염, 경막외 농양, 추간판염
• 악성 종양: 다발성 골수종, 종양의 골 전이
• 복부 감염증: 장요근 농양, 대장 게실염, 신우신염

• 발병 연령이 20세 미만 또는 50세 이상
• 시간이나 활동과 관계없는 요통
• 흉부 통증
• 암, 스테로이드 치료, HIV 감염의 병력
• 영양 불량
• 체중 감소
• 광범위한 신경 증상 (예: 하지 저림, 근력 저하 등)
• 구축성 척추 변형 (예: 원배)
• 발열

4. 2. 검사

많은 레드 플래그의 실제 진단적 유용성에 대해서는 근거가 부족하다는 지적도 있다.^[173] 예를 들어, 골절을 의심할 만한 가장 중요한 단서는 고령, 스테로이드 사용 이력, 피부에 흉터를 남길 정도의 심한 외상 등이다.^[173] 암의 경우, 환자의 과거 병력이 가장 중요한 단서가 된다.^[173]
신체 진단 검사 및 기타 검사몇 가지 신체 진단 검사는 요통의 원인을 감별하는 데 유용하다.^[3] 하지 직거상 검사는 추간판 탈출증 환자에게서 거의 항상 양성 반응을 보인다.^[3] 요추 도발 디스코그래피는 만성적인 심한 요통 환자에서 통증을 유발하는 특정 추간판을 식별하는 데 도움이 될 수 있다.^[44] 신경 차단술과 같은 치료적 시술 역시 통증의 구체적인 원인을 파악하는 데 사용될 수 있다.^[3] 일부 연구는 후관절 주사, 추간공 경막외 주사, 천장관절 주사 등을 진단 목적으로 사용하는 것을 지지한다.^[3] 반면, 척추 측만증 여부 확인, 근육 약화나 위축 평가, 신경 반사 검사 등 대부분의 다른 신체 검사는 요통 원인 감별에 있어 유용성이 낮은 것으로 평가된다.^[3]

다른 심각한 원인이 배제된 비특이적 요통의 경우, 명확한 원인을 특정하기보다는 증상을 완화하는 대증 치료를 우선적으로 시행한다.^[172][139] 우울증이나 약물 남용과 같이 진단을 복잡하게 만들 수 있는 요인을 파악하고, 보험 관련 문제를 해결하려는 노력도 도움이 될 수 있다.^[168]

5. 예방

요통을 예방하는 효과적인 방법은 아직 충분히 개발되지 않았다.^[238] 그러나 운동은 요통 예방에 유용하며, 특히 6주 이상 통증이 지속된 환자의 재발을 막는 데 효과적일 수 있다.^{[239][240][241][52][132][53]} 운동만 하거나 교육과 함께 병행하는 것이 좋다.^[52][132]

생활 환경에서는 중간 정도의 단단한 매트리스가 딱딱한 매트리스보다 만성 통증 완화에 더 도움이 될 수 있다는 연구 결과가 있지만,^[242][54] 매트리스 경도에 대한 명확한 결론을 내리기에는 연구가 부족하다는 의견도 있다.^[55] 등 벨트(허리 보호대)나 깔창은 요통 예방에 거의 또는 전혀 도움이 되지 않는다는 증거가 많다.^{[243][244][52][132][56]}

심리적인 요인 관리도 중요하다. 통증과 기능 장애를 줄이기 위한 치료는 환자의 회복 동기와 태도를 개선하기 위한 심리적 접근과 함께 이루어져야 한다. 부상과 그 영향에 대한 교육은 신체 재활만큼 중요하다. 이러한 모든 과정은 구조화된 치료적 운동 프로그램과 전문가의 도움을 받아 진행하는 것이 좋다.^[9] 근육에 과도한 스트레스가 가해지면 교감 신경이 활성화되어 근육 긴장을 유발하고, 이는 허리 근육에 부담을 주어 요통으로 이어질 수 있다.

요통 발생 위험을 높이는 요인은 다음과 같다.

• 심리적 요인: 직장 불만, 불안, 스트레스, 우울증^[228] ("기분이 가라앉기 쉽다"거나 "불안해서 가만히 있을 수 없다"는 사람은 그렇지 않은 사람에 비해 30배나 허리 통증이 생기기 쉽다는 연구 결과도 있다.^[227])
• 비만 (BMI 수치 높음)
• 임신 후기 (출산 후에는 통증이 완화되는 경우가 많다)
• 연령 (주로 35세 ~ 55세)
• 허리에 부담이 가는 직업 (무거운 물건 운반, 간병, 장시간 운전 등)
• 운동 부족^[156]

• ''표의 수치는 상대적인 부하 정도를 나타냄.''

장시간 같은 자세로 일하는 사람은 특히 운동이나 체조를 통해 요통을 예방하는 것이 좋다. 운동 부족은 복근 약화로 이어질 수 있고, 과도한 운동은 척추 분리증과 같은 부상 위험을 높일 수 있으므로 적절한 강도의 운동이 중요하다.

다음은 요통 예방 및 관리에 도움이 되는 간단한 운동 예시이다.

• '''몸 앞으로 굽히기''': 등과 다리 뒤쪽 근육을 스트레칭한다. 무릎은 펴고 가능한 범위까지만 굽힌다.
• '''등 근육 스트레칭''': 누워서 양 무릎을 가슴 쪽으로 당긴다. 발끝을 벌리면 더 편할 수 있다. 무리하지 않는 범위에서 당긴다.
• '''복근 훈련''': 누워서 무릎을 굽힌 상태로 상체를 일으킨다. 발끝을 고정해도 좋다. 요통이 있다면 머리만 살짝 들어 올리는 정도로 한다.
• '''등 근육 강화 운동''': 엎드려서 상체를 들어 가슴을 편다. 요통이 있다면 머리만 살짝 들어 올리는 정도로 한다.

6. 치료

대부분의 급성 또는 아급성 요통 환자는 특별한 치료 없이도 시간이 지나면서 호전되는 경향이 있으며^[11], 첫 달 안에 상태가 좋아지는 경우가 많다.^[11] 요통에 대한 두려움 때문에 활동을 피하는 경우가 있는데, 이는 오히려 더 큰 장애로 이어질 수 있으므로^[132], 통증이 허용하는 범위 내에서 활동을 유지하고, 통증을 악화시키는 활동은 피하며, 증상을 스스로 관리하는 방법을 이해하는 것이 권장된다.^[11]

요통 관리는 그 원인이 기계적인 문제인지, 비기계적인 문제인지, 혹은 다른 부위의 문제로 인해 허리에 통증이 나타나는 연관통인지에 따라 달라진다.^[57] 경미하거나 중간 정도의 급성 통증의 경우, 치료 목표는 정상적인 기능을 회복하고, 직장으로 복귀하며, 통증을 최소화하는 것이다. 이러한 상태는 대개 심각하지 않으며, 별다른 조치 없이도 자연적으로 해결되는 경우가 많다. 통증의 한계 내에서 가능한 한 빨리 정상적인 활동으로 복귀하는 것이 회복을 촉진할 수 있다.^[2] 환자에게 이러한 사실을 알려 안심시키고 대처 기술을 제공하는 것이 회복 속도를 높이는 데 도움이 된다.^[5]

만성 또는 아급성 요통 환자의 경우에는 여러 분야 전문가가 협력하는 다학제적 치료 프로그램이 도움이 될 수 있다.^[58] 일반적으로 초기에는 운동, 온열 치료 등 비약물적 치료가 권장되며^[11], 이러한 방법으로 충분한 효과를 보지 못할 경우 비스테로이드성 소염 진통제(NSAIDs)와 같은 약물 치료를 고려할 수 있다.^[11]

특정 질환이 원인이 되는 특이적 요통의 경우, 해당 질환에 맞는 각각의 치료가 필요하다. 예를 들어 요추의 압박 골절이 있다면 골절 부위 고정, 진통제 투여, 골다공증 치료 등이 필요하며 수술이 필요할 수도 있다. 하지만 대부분의 요통은 특별한 원인 없이 발생하는 비특이적 요통에 해당한다.

진단 시에는 병력 청취와 신체 진찰을 통해 심각한 특정 질환의 가능성을 먼저 확인하며, MRI나 CT 같은 영상 검사는 만성화되었거나 치료에 잘 반응하지 않는 경우, 또는 암, 감염, 마미 증후군과 같은 중증 질환(레드 플래그)이 의심되는 특정 상황에서 주로 고려된다.^[168] 일반적인 비특이적 요통의 경우, 불필요한 영상 검사는 비용 문제뿐 아니라 환자의 불안감을 높이고 불필요한 추가 검사나 치료로 이어질 수 있어 권장되지 않는다.^[176][181]

의료 지침에서 권장하는 치료 방법과 실제 전 세계 요통 환자들이 받는 진료 사이에는 차이가 있을 수 있는데, 이는 치료법의 가용성, 접근성, 보험 및 의료 시스템과 같은 요인 때문이다.^[61]

6. 1. 비특이적 요통 치료

• 운동 및 활동:
• 일반적인 신체 활동 증가는 권장되지만, 급성 요통 치료 시 통증, 장애, 직장 복귀와의 명확한 연관성은 밝혀지지 않았다.^[53][62][63] 급성 통증의 경우, 걷기는 낮은 수준에서 중간 수준의 근거로 뒷받침된다.^[64]
• 점진적 걷기와 같은 유산소 운동은 아급성 및 급성 요통에 유용하며, 만성 요통과 수술 후에도 강력히 권장된다.^[55]
• 통증을 제한하려는 방향성 운동(맥켄지 방법 등)은 아급성, 만성 및 방사통성 요통에 권장되지만, 통증을 제한하는 경우에만 효과가 있다.^[55] 맥켄지 방법은 재발성 급성 요통에 다소 효과적일 수 있으나, 단기적 이점은 뚜렷하지 않다.^[5]
• 운동 치료는 만성 요통 환자의 통증 감소, 신체 기능 개선, 몸통 근력 강화, 정신 건강 개선에 효과적이다.^[72] 또한 장기적인 기능 개선을 보이며^[66], 프로그램 완료 후 최대 6개월까지 재발률을 감소시키는 것으로 보인다.^[73] 운동 치료는 무치료, 일반 치료, 위약과 비교했을 때 통증 개선 효과가 있었으나(낮은 신뢰도 증거), 기능 제한 개선 효과는 미미했다(중간 신뢰도 증거).^[72] 특정 유형의 운동 치료가 다른 유형보다 더 효과적이라는 증거는 없으므로^[74][75], 환자나 시술자의 선호도, 접근성, 비용에 따라 운동 형태를 선택할 수 있다.
• 스트레칭만 포함하는 운동 프로그램은 급성 요통에 권장되지 않으며, 특히 제한된 운동 범위의 스트레칭은 치료 진행을 방해할 수 있다.^[55]
• 요가와 태극권은 만성 요통 환자가 의욕이 있다면 치료로 권장되지만, 급성 또는 아급성 요통 치료에는 권장되지 않는다.^[55] 알렉산더 테크닉은 만성 요통에 유용한 것으로 보이며^[76], 요가 사용의 작은 이점을 뒷받침하는 일부 증거가 있다.^[77][78]
• 운동 조절 운동(Motor control exercise)은 최대 20주까지 통증과 기능을 개선하지만, 수기 치료나 다른 형태의 운동과 비교했을 때 큰 차이는 없었다.^[79] 수기 치료와 함께 운동 조절 운동을 해도 일반적인 근력 및 컨디셔닝 운동과 비교하여 통증 강도는 유사하게 감소하지만, 후자만이 근육 지구력과 근력을 개선하고 자가 보고 장애를 감소시켰다.^[80]
• 수중 치료는 극심한 비만, 퇴행성 관절 질환 등 점진적 보행을 제한하는 다른 질환이 있는 만성 및 아급성 요통 환자에게 옵션으로 권장된다. 이러한 기존 질환이 없는 사람에게는 권장되지 않는다.^[55]
• 필라테스는 통증 및 장애 감소 효과에 대한 낮은 수준에서 중간 수준의 증거가 있지만^[55][81], 다른 형태의 운동보다 우수하다는 결정적인 증거는 없다.^[81]
• '''안정은 반드시 유효한 치료법이라고 할 수 없다'''. 급성 요통에 대해 통증에 따라 활동성을 유지하는 것은 침상 안정보다 통증 경감 및 기능 회복에 효과적이며, 직업성 요통에서도 더 빠른 통증 개선, 휴업 기간 단축, 재발 예방에 효과적이다. 여러 국가의 급성 요통 가이드라인에서 안정을 권장하는 경우는 찾아보기 어렵다.^[186]

• 온열/냉각 요법:
• 급성 및 아급성 요통에 온열 요법 사용을 뒷받침하는 잠정적인 근거가 있으며, 위약과 비교하여 통증 및 장애 기간을 단축시키는 것으로 나타났다.^[66]
• 만성 통증에 대한 온열 또는 냉각 요법 사용 근거는 거의 없다.^[66]
• '''요통에 대한 냉각 요법은 권장되지 않는다'''. 근거가 부족하며, 냉각으로 인한 혈관 수축 및 혈류 저하가 허혈을 일으키고 통증 물질 방출을 유발하여 정상적인 회복 과정을 방해하고 통증을 악화시킬 수 있다.

• 기타 비약물 치료:
• 척추 교정술(Spinal manipulation)은 급성 및 만성 요통에 고려될 수 있다. (미국 내과학회 가이드라인 참고)
• 마사지는 만성 요통에 고려될 수 있다. (미국 내과학회 가이드라인 참고)
• 침술은 만성 요통에 대해 여러 국가의 가이드라인 및 세계 보건 기구(WHO)에서 효과를 인정하고 있다.^[185] 오피오이드와 유사한 약한 효과가 있을 수 있다. 한국에서는 건강보험 적용이 가능하나, 의사의 동의서가 필요한 경우가 있다.
• 허리 벨트(코르셋)가 결근 일수를 줄일 수 있다는 약한 근거는 있으나, 통증 완화 효과에 대한 근거는 없으며^[67] '''권장되지 않는다'''. WHO, 영국 NICE, 유럽 위원회 등 여러 기관에서 장기 사용의 부작용(골다공증, 복근 약화 등)을 지적하며 사용을 권장하지 않는다.
• 초음파 및 충격파 치료는 효과가 없는 것으로 나타나 권장되지 않는다.^[68][69]
• 요추 견인술은 방사성 요통에 효과가 없다.^[70] 요추 지지대의 효과 여부도 불분명하다.^[71]
• 말초 신경 자극은 다른 치료에 반응하지 않는 만성 요통에 유용할 수 있으나 근거는 결정적이지 않으며 다리까지 방사되는 통증에는 효과적이지 않다.^[83]
• 경피 전기 신경 자극(TENS)은 만성 요통에 효과적인 것으로 밝혀지지 않았다.^[84]
• 신발 깔창의 치료적 사용에 대한 증거는 결정적이지 않다.^[56]
• 요추 신전 기계 사용을 뒷받침하는 연구가 거의 없어 권장되지 않는다.^[55]
• 다학제적 생물심리사회적 재활(MBR) 프로그램은 만성 요통 환자의 통증과 장애를 줄이고 작업 상태에 긍정적인 영향을 미칠 수 있으나, 효과는 미미하며 프로그램의 시간 및 자원 요구 사항을 고려해야 한다.^[82]

• 1차 선택 약물:
• 아세트아미노펜이나 비스테로이드성 소염 진통제(NSAIDs)가 일반적으로 처음 권장된다.
• 아세트아미노펜은 표준 용량에서 안전하지만 과량 복용 시 간 손상 위험이 있다.^[215] 2015년 연구에서는 효과에 의문을 제기하기도 했다.^[188]
• NSAIDs는 급성 요통에 아세트아미노펜보다 약간 더 효과적일 수 있으나 신부전, 위궤양, 심장 질환 등의 부작용 위험이 더 크다. 따라서 아세트아미노펜 효과가 없을 때 고려되며, 여러 종류 중 COX-2 억제제가 다른 NSAIDs보다 더 효과적이라는 증거는 없다.^[215] 안전성 측면에서는 나프로센이 고려될 수 있으나^[187], 소화성 궤양 등이 있는 경우 적합하지 않다.
• 근이완제는 효과적일 수 있다.^[215]

• 2차 선택 및 기타 약물:
• 통증 조절이 충분하지 않을 경우, 오피오이드(예: 모르핀, 트라마돌)의 단기간 사용이 효과적일 수 있으나^[189], 의존증 위험, 다른 약물과의 상호작용, 어지럼증, 메스꺼움, 변비 등 부작용 위험이 크다. 심각한 급성 통증이 큰 문제를 일으킬 경우에만 단기간 사용하는 것이 적절하며^[215], 전문가들은 만성 요통에 대한 장기간 사용을 권장하지 않는다.^[215][190] 만성 요통 고령 환자 중 NSAIDs 사용 위험이 큰 경우나 특정 신경병성 통증 환자에게는 오피오이드가 도움이 될 수 있다.^[191]
• 항우울제(예: 삼환계 항우울제(TCA), 둘록세틴)는 만성 요통, 특히 우울 증상이 동반된 경우 효과가 있을 수 있으나 부작용 위험이 있다. 미국 내과학회 가이드라인에서는 둘록세틴을 약물 치료의 2차 선택지로 제시한다.
• 항경련제(가바펜틴, 카르바마제핀)는 만성 요통에 가끔 사용되지만, 좌골 신경통 개선 가능성 외에는 근거가 불충분하다.^[215]
• 벤조디아제핀류는 급성 및 만성 요통에 사용될 수 있으나 의존성 등의 문제가 있다. (미국 내과학회 가이드라인 참고)
• 스테로이드 경구 투여는 요통에 적합하지 않다.^[172][215]

• 추간 관절 주사나 추간판 스테로이드 주사는 만성 비신경근성 통증에는 효과가 없지만, 좌골 신경통에는 고려될 수 있다.^[192]
• 경막 외 스테로이드 주사는 좌골 신경통에 대해 약간의 단기적 개선 효과만 있을 뿐 장기적 이점은 없으며^[193], 부작용 위험이 있다.^[194]
• 척추 관절 주사의 효과에 대해서는 논란이 있으며, WHO, 유럽 위원회, 영국 NHS 등 여러 기관에서 효과를 인정하지 않거나 권장하지 않는다. 이들 주사는 감염, 출혈, 신경 손상 등의 위험이 있으며, 위약 효과가 크다는 지적도 있다. 반면, 일본 통증 클리닉 학회 등에서는 효과가 있다고 주장하기도 한다.^[196]

자가 관리 및 환자 교육(정보 제공)은 중요하다. "몸의 활동성을 유지하고, 운동하며, 너무 쉬지 않고, 일을 계속하라"는 조언은 요통 예후를 개선한다.^[184] 올바른 정보를 제공하고 안심시키는 것은 예후를 개선하지만, 겁을 주어 불안하게 하면 예후가 악화된다.^[186]

일반적으로 급성 요통의 예후는 양호하여, 통증과 기능 장애는 대개 처음 6주 이내에 크게 개선되며, 40~90%는 완전히 회복한다.^[140] 대부분 1년 후에는 통증과 기능 장애가 거의 없다. 그러나 6주 후에도 증상이 지속되면 회복이 더뎌지고 1년 후에는 회복이 미미하다. 장기 예후는 초기 통증 정도, 과거 요통 경험, 직업 만족도 등에 영향을 받는다.^[140] 우울증, 실직 등 정신사회적 문제가 있으면 요통이 오래 지속될 수 있다.^[215]

요통 재발률은 절반 이상으로 높지만^[216], 재발된 요통의 단기 예후도 양호하다. 만성 요통 환자는 1년 후에도 중등도의 통증과 기능 장애를 겪는 경우가 많다.^[140] 장기적인 기능 장애 위험이 높은 사람은 요통 대처 능력이 부족하거나, 움직임을 두려워하거나(1년 후 기능 장애 2.5배 증가^[217]), 기능 장애가 심하거나, 전반적인 건강 상태가 나쁘거나, 통증에 정신심리적 요소(Waddell 징후)가 있는 경우이다.^[217]

미국 하버드 대학교 랜던 교수는 "비특이성 요통의 경우 대부분 3개월 이내에 통증이 자연적으로 사라지며, 영상 검사, 약물 주입, 수술 등은 장기 예후에 거의 영향을 미치지 않고 오히려 악화시킬 수 있다"고 지적했다.^[219] WHO 역시 "비특이성 요통은 대부분 2~3주 내에 자연 치유되지만, 만성화되면 효과적인 치료법이 거의 없으므로 만성화 방지가 치료의 주요 목적"이라고 강조하며, 운동 프로그램의 중요성을 언급하고 스테로이드나 추간관절 주사의 이점은 거의 없다고 밝혔다.

6. 2. 특이적 요통 치료

주의해야 할 요통 (레드 플래그)다음과 같은 질환은 심각한 결과를 초래할 수 있으므로 즉각적인 진단과 치료가 필요하다. 레드 플래그 증상이 있거나 이러한 질환이 의심될 경우, 신속한 영상 검사와 전문의 진료가 필수적이다.

• 척추 감염증: 화농성 척추염, 결핵성 척추염, 경막외 농양, 추간판염
• 악성 종양: 다발성 골수종, 종양 골 전이
• 복부 질환: 복부 대동맥류, 대동맥 박리, 신장 경색, 급성 췌장염, 장요근 농양, 대장 게실염, 신우신염
• 마미 증후군: 배뇨·배변 장애를 동반할 수 있다.

• 추간판 탈출증: 다리로 방사되는 심한 통증, 심각한 다리 약화, 방광 문제 또는 배변 조절 상실을 유발하는 경우.
• 척추관 협착증: 보존적 치료에 반응하지 않는 경우.^[13][198]

• 추간판 절제술: 다리 통증을 유발하는 디스크 일부를 제거하는 수술이다. 비수술적 치료보다 빠른 통증 완화를 제공할 수 있으나, 장기적인 결과(4~10년 후)는 비수술적 치료와 큰 차이가 없을 수 있다.^[14][197] 미세 추간판 절제술은 기존 방식과 비교하여 비슷한 결과를 보인다.^[14][197]
• 척추 유합술: 디스크 변성으로 인한 요통이나 보존적 치료에 반응하지 않는 분리성 척추전방전위증 환자에게 고려될 수 있다.^[14][13] 그러나 집중적인 물리 치료와 효과가 비슷하며,^[13][198] 좋은 결과를 얻는 경우는 제한적이다.^[198] 다양한 수술 방법이 있지만 특정 방법이 더 우수하다는 증거는 부족하며,^[106] 수술 중 임플란트 장치를 추가하는 것은 위험을 높일 뿐 통증이나 기능 개선에 추가적인 효과가 없다.^[7][183]

7. 사회와 문화

하루 이상 지속되고 활동을 제한하는 요통은 흔한 증상이다.^[25][144] 전 세계적으로 약 40%의 사람들이 일생 중 요통을 겪으며,^[25][144] 선진국에서는 그 비율이 80%에 달하는 것으로 추정된다.^[24][222] 특정 시점에서는 전 세계 인구의 약 9~12%(2020년 기준 6억 3,200만 명, 인구 10만 명당 7,460명)가 요통을 겪고 있으며,^[22] 약 23.2%는 최근 한 달 내에 요통을 경험했다고 보고했다.^{[25][23][144][223]}

요통은 주로 20세에서 40세 사이에 시작되는 경우가 많지만,^[5][172] 나이가 들수록 점점 더 흔해져 85세 연령대에서 가장 높은 유병률을 보인다.^[22] 고령층은 요통으로 인해 이동성과 독립성을 잃을 가능성이 더 높고, 사회 및 가족 활동 참여가 저하될 수 있다.^[22]

여성은 모든 연령대에서 남성보다 요통 발생률이 더 높으며, 특히 고령층(75세 이상)에서 그 차이가 두드러진다.^[22] 이는 여성의 골다공증, 월경, 임신 관련 통증 발생률이 더 높거나, 여성이 통증을 더 적극적으로 보고하는 경향 때문일 수 있다.^[25][144] 임신 중인 여성의 약 70%가 요통을 경험하며, 임신 기간이 길어질수록 발생률은 더 높아진다.^[131][224]

요통의 상당수는 특별한 원인을 찾기 어려운 비특이성 요통이지만, 직업적 요인(인체 공학), 흡연, 비만 등은 약 30%의 경우에서 요통과 관련이 있다.^[22] 낮은 신체 활동 수준 역시 요통과 연관된다.^[132] 직업적 요인으로는 물건 들어올리기, 구부리기, 진동 노출, 육체적으로 힘든 작업, 장시간 앉거나 서 있는 자세, 부자연스러운 자세 등이 있다.^[22] 현재 흡연자, 특히 청소년 흡연자는 과거 흡연자나 비흡연자에 비해 요통 발생 가능성이 더 높다.^[133][225]

세계 보건 기구(WHO)는 요통의 유병률이 전 세계적으로 비슷하며, 휴업의 주요 원인이라고 밝혔다.^[226] 다만, 수렵 채집 생활을 하는 탄자니아의 하자족처럼 신체 활동량이 매우 높은 집단에서는 외상성 급성 요통 외에 만성 요통 환자는 거의 없다는 보고도 있다.^[227]

요통 환자 수는 인구 증가와 고령화로 인해 계속 증가할 것으로 예상되며,^[22] 특히 저소득 및 중간 소득 국가에서 증가 폭이 클 것으로 보인다.^[132]

요통은 막대한 경제적 비용을 유발한다. 미국에서 요통은 성인이 겪는 가장 흔한 통증이자 결근의 주요 원인이며, 응급실 방문의 가장 흔한 근골격계 문제이다.^[27][232] 1998년 미국에서 요통 관련 연간 의료 비용은 900억달러로 추산되었으며, 소수(5%)의 환자가 전체 비용의 대부분(75%)을 발생시켰다.^[27][232] 또한 요통은 소득 감소 및 생산성 저하를 야기하며, 미국 전체 결근 일수의 40%를 차지한다.^[136][233] 캐나다, 영국, 네덜란드, 스웨덴 등 일부 국가에서는 미국이나 독일보다 요통으로 인한 노동력 손실 비율이 더 높다.^[136][233] 1990년부터 2001년 사이 미국에서는 척추 유합술 건수가 2배 이상 증가했는데, 이는 수술 적응증의 변화나 효과에 대한 새로운 증거 없이 이루어진 현상이었다.^[7][183] 미국에서 요통은 1990년부터 2016년까지 주요 질병 및 부상으로 인한 장애보정손실년수(YLD) 순위에서 지속적으로 상위를 차지했다.^[137]

일본에서는 후생노동성의 2015년 국민 생활 기초 조사 결과, 요통이 남성의 유소자율 1위, 여성 2위(여성 1위는 어깨 결림)를 차지했다. 일본인의 80% 이상이 평생 한 번은 요통을 경험하며, 이 중 80%는 원인이 명확하지 않은 비특이성 요통으로 분류된다.

직장에서 부상으로 급성 요통을 겪은 노동자는 고용주로부터 X선 검사를 요구받을 수 있다.^[138][234] 그러나 의학적인 위험 신호(red flag)가 없는 한, 다른 경우와 마찬가지로 영상 검사는 일반적으로 권장되지 않는다.^[138][234] 법적 책임에 대한 고용주의 우려가 의학적 필요성을 대체하거나 권장되지 않는 검사를 정당화해서는 안 된다.^[138][234]

=== 예방 및 대책 ===

1976년 스웨덴의 정형외과 의사 알프 나케무손은 허리에 부담을 주는 동작이 요통의 주요 원인 중 하나임을 지적하며 예방의 중요성을 강조했다.^[160] 그는 정형외과 의사 등을 대상으로 관련 지식 보급과 예방 교육 강화를 주장했다.

'''노 리프팅 케어 (No-lifting care)'''는 간호사나 간병인이 환자를 옮길 때 "밀기, 당기기, 들어 올리기, 비틀기, 운반하기" 등의 동작을 최소화하고 가능한 한 보조 기구를 활용하는 간호 방식이다. 이는 간호 인력의 요통 발생률 증가와 이직 문제에 대한 대책으로 호주에서 시작되었다.^[220] 이 방식은 돌봄을 받는 사람에게는 피부 손상 및 이동 시 불쾌감 감소, 낙상 위험 방지, 와상 합병증 예방 등의 이점을 제공한다. 돌봄 제공자에게는 통증 및 신체 부담 경감, 명확한 업무 지침 확보 등의 장점이 있다. 또한 기관 차원에서는 산업 재해 관련 비용 절감, 인력 부족 완화, 서비스 표준화, 문제점 조기 발견 등의 효과를 기대할 수 있다.^[221]

=== 노동 관련 문제 및 제도 ===

알프 나케무손은 과거 일본의 산업재해보상보험 제도가 요통을 "이전 직장의 지병"으로 간주하여 보상 대상에서 영구히 제외하는 문제점을 지적하며, 사회 보장 제도의 사각지대를 해소하기 위한 정책 전환을 촉구했다. 이에 일본 정부는 전문가 논의를 거쳐 1976년 10월, 업무상 작업이나 자세로 인한 요통을 산업 재해로 인정하고, 전문의 소견을 존중하며, 동일 부위 재발도 보상 대상에 포함하도록 제도를 개선했다.^[160]

일본 후생노동성은 1994년 "직장에서의 요통 예방 대책 지침"을 제정하고 2013년에 개정했다.^[235] 개정 당시, 휴업 4일 이상의 요통 재해가 전체 직업성 질병의 60%를 차지했으며, 특히 사회복지 시설에서의 발생 건수가 10년간 2.7배 증가한 상황이 배경이 되었다. 운수교통업, 소매업 등에서도 요통 발생이 많아 실효성 있는 예방 대책 마련이 시급했다. 2023년 제정된 "제14차 노동 재해 방지 계획"에서도 육상 화물 운송업, 보건 위생업 등에서의 요통 다발, 장기 휴업, 저연차 노동자의 높은 재해율 등을 지적하며 작업 특성에 맞는 예방 대책 강화를 요구하고 있다.^[236]

직장 내 요통 예방을 위해서는 사업주의 리더십 하에 작업 관리, 작업 환경 관리, 건강 관리와 노동 위생 교육을 체계적으로 실시하는 것이 중요하다. 이를 위해 위생 위원회, 총괄 안전 위생 관리자, 산업 의사, 위생 관리자 등의 역할이 중요하며, 리스크 평가 기법이나 노동 안전 보건 매니지먼트 시스템을 도입하고, 필요시 외부 전문가(노동 위생 컨설턴트, 보건사, 간호사 등)와 협력하는 것이 효과적이다.^[237]

산업 재해 인정을 위해서는 몇 가지 유의사항이 있다.

• 진료 기록 확보: 재직 중 요통 관련 진료 기록이 없으면 산업 재해나 장애 연금 신청이 어려울 수 있으므로, 증상 발생 시 또는 재직 중에 산업 재해 지정 병원에서 진료를 받는 것이 중요하다.
• 지속적인 통원: 산업 재해 신청에는 회사의 증명 외에 의사의 진단서 등 의학적 소견이 필수적이므로 꾸준한 치료와 기록 관리가 필요하다.
• 작업 환경 증거: 지방 고용 노동청 등에 작업 환경의 위험성을 입증할 사진 등의 자료를 제출하는 것이 도움이 될 수 있다.
• 동료 사례: 비슷한 업무를 하던 동료가 산업 재해를 인정받은 사례가 있다면 심사 과정에 참고가 될 수 있다.

8. 연구

대체 치료가 비만성 요통에 유용한지는 불분명하다.^[108] 카이로프랙틱 치료 또는 척추 지압술(SMT)은 다른 권장 치료법과 유사한 효과를 보이는 것으로 나타났다.^{[109][110][20]} 국가별 지침은 서로 다르며, 일부는 SMT를 권장하지 않고, 일부는 지압술을 선택 사항으로 설명하며, 다른 일부는 다른 치료법으로 호전되지 않는 환자에게 단기 과정을 권장한다.^[2] 2017년 검토에서는 낮은 품질의 증거를 바탕으로 SMT를 권장했다.^[11] 마취 하 지압술 또는 의학적 지원 지압술을 권장할 증거는 불충분하다.^[111] SMT는 운동 조절 운동에 비해 유의미한 이점을 제공하지 않는다.^[112]

임상적으로 유익한 급성 및 만성 통증 완화를 제공하는 침술 치료를 뒷받침하는 증거는 매우 미약하다.^[113] '가짜' 치료와 비교했을 때, 통증 완화 또는 환자의 삶의 질 개선에 차이가 발견되지 않았다.^[113] 침술이 즉각적인 완화에 전혀 치료하지 않는 것보다 나을 수 있다는 매우 미약한 증거가 있다.^[113] 2012년 체계적 검토에서는 만성 통증 환자의 경우 침술이 무(無) 치료보다 통증을 조금 더 개선할 수 있고 약물과 거의 동일하지만, 장애에는 도움이 되지 않는다는 결과를 보고했다.^[114] 이러한 통증 이점은 치료 직후에만 나타나며 추적 관찰에서는 나타나지 않는다.^[114] 침술은 보존적 치료와 약물과 같은 다른 치료에 반응하지 않는 만성 통증 환자에게 옵션이 될 수 있지만,^[5][115] 이는 환자의 선호도, 비용, 침술의 접근성에 따라 달라진다.^[113]

마사지 치료는 급성 요통에 큰 도움이 되지 않는 것으로 보인다.^[5] 마사지 치료는 무(無) 치료보다 급성 요통에 더 효과적인 것으로 나타났지만, 그 이점은 단기간에 국한되었고^[116] 기능 개선에는 효과가 없었다.^[116] 만성 요통의 경우, 마사지 치료는 통증과 기능 모두에서 무(無) 치료보다 낫지 않았지만, 단기간에만 효과가 있었다.^[116] 전반적인 증거의 질은 낮았고, 저자들은 마사지 치료가 일반적으로 요통에 효과적인 치료법이 아니라고 결론 내렸다.^[116] 마사지 치료는 아급성 및 만성 요통 환자 중 일부에게 권장되지만, 유산소 운동 또는 근력 운동과 같은 다른 형태의 치료법과 함께 사용해야 한다. 급성 또는 만성 신경근 통증 증후군의 경우, 요통이 증상으로 간주되는 경우에만 마사지 치료가 권장된다. 기계적 마사지 도구는 모든 형태의 요통 치료에 권장되지 않는다.^[55]

프롤로테라피 - 염증을 유발하여 신체의 치유 반응을 자극하기 위해 관절(또는 기타 부위)에 용액을 주사하는 행위 - 는 단독으로는 효과가 없는 것으로 밝혀졌지만, 다른 치료법에 추가하면 도움이 될 수 있다.^[18]

전반적으로, 생약은 증거의 뒷받침을 거의 받지 못한다.^[117] 생약 치료법인 조롱박풀 및 흰 버드나무는 높은 수준의 통증을 보고하는 개인의 수를 줄일 수 있지만, 진통제를 복용하는 환자에게는 이러한 차이가 유의미하지 않다.^[18] 고추는 젤 또는 석고 형태로 통증을 줄이고 기능을 향상시키는 것으로 나타났다.^[18]

행동 치료는 만성 통증에 유용할 수 있다.^[16] 바람직하지 않은 행동을 줄이고 바람직한 행동을 늘리기 위해 강화를 사용하는 조작적 조건 형성, 부정적인 사고와 행동을 파악하고 수정하는 데 도움이 되는 인지 행동 치료, 그리고 개인의 통증에 대한 생리적 반응을 수정할 수 있는 반응적 조건 형성 등 여러 유형이 있다.^[18] 그러나 이점은 작다.^[118] 의료 제공자는 행동 치료를 통합한 프로그램을 개발할 수 있다.^[18] 마음챙김 기반 스트레스 감소가 만성 요통의 강도 또는 관련 장애를 줄이는지 여부에 대한 증거는 결정적이지 않지만, 기존 통증의 수용을 개선하는 데 유용할 수 있음을 시사한다.^[119][120]

미미한 증거가 귀와 등에 작은 금속 조각을 피부 바로 아래에 배치하는 신경 반사 요법(NRT)을 비특이적 요통에 뒷받침한다.^{[121][122][18]} 신체적 및 심리적 측면을 목표로 하는 다학제 생물심리사회적 재활(MBR)은 요통을 개선할 수 있지만, 증거는 제한적이다.^[123] 통증 완화를 위한 고주파 신경 절제술의 사용을 뒷받침할 양질의 증거가 부족하다.^[124]

KT 테이프는 다른 확립된 통증 관리 전략과 비교했을 때 만성 비특이적 요통 관리에 차이가 없는 것으로 밝혀졌다.^[125]

전체 디스크 치환술은 실험적인 방법이지만,^[36] 요추 융합술보다 유용하다는 유의미한 증거는 없다.^[14] 연구자들은 주입된 인간 성장 인자, 이식된 물질, 세포 치료 및 조직 공학을 사용하여 새로운 추간 구조를 성장시킬 가능성을 조사하고 있다.^[36]

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