벨 마비

3. 원인

벨 마비의 원인은 정확히 알려져 있지 않다.^[100] 위험 요인으로는 당뇨병, 최근에 걸렸던 상기도 감염, 임신 등이 있다.^[82][101]

몇몇 바이러스는 증상 없이 지속성, 또는 잠복성 감염을 일으키는 것으로 여겨진다. 이러한 바이러스에는 (모두 헤르페스바이러스과에 속하는) 수두대상포진바이러스(VZV)^[102], 엡스타인-바 바이러스가 있다. 휴면 상태에 들어가 있던 기존의 바이러스가 재활성화되는 것이 급성 벨 마비의 원인으로 제안되었다.^[103] 얼굴신경은 감염에 대한 반응으로 부어오르고 염증을 일으키면서 얼굴신경관 내부에 압력이 가해져 신경 세포에 제대로 혈액과 산소를 공급하지 못하게 된다.^[104] 벨 마비의 발병과 관련된 다른 바이러스와 세균, 또는 관련 질병에는 인간면역결핍 바이러스(HIV), 유육종증(사르코이드증), 라임병이 있다.^[105] 이런 감염의 활성화는 외상, 환경적 요인, 대사장애, 정서적 장애에 의해 촉발될 수 있다.^[106]

가족 유전은 벨 마비 사례의 4-14%에서 발견되었다.^[107] 편두통과 관련이 있을 수도 있다.^[108] 전장유전체 연관성 분석(GWAS)에 대한 메타분석에서 벨 마비와의 명백한 연관성이 처음으로 확인되었다.^[110][21]

2020년 12월, 미국 식품의약국(FDA)은 데이터가 인과 관계를 결정하기에는 충분하지 않았지만, 임상 시험 참가자들 사이에서 여러 관련 사례가 보고된 후 화이자와 모더나 코로나19 백신 접종자들에서 벨 마비 증상을 모니터링해야 한다고 권고했다.^[109]

3. 1. 유전적 요인

4. 병태생리학

벨 마비는 얼굴의 근육을 제어하는 얼굴신경(제7뇌신경)의 기능 장애로 인해 발생하며, 얼굴의 마비는 표정을 담당하는 근육들을 움직일 수 없는 것이 특징이다.^[112][22] 마비는 핵하성(infranuclear)/아래운동신경세포 유형이다.

얼굴신경의 염증으로 인해 신경이 붓꼭지구멍을 통해 머리뼈를 빠져나갈 때 압력이 가해져 신경 신호의 전달을 차단하거나 신경을 손상시키는 것으로 여겨진다.^[112][22] 얼굴 마비의 가능한 원인으로는 종양, 수막염, 뇌졸중, 당뇨병, 두부외상, 뇌신경의 염증성 질환(사르코이드증, 브루셀라증 등)이 있다.^[112][22] 이러한 상태에서 신경학적 소견은 대개 얼굴신경만으로 제한되지 않는다.^[112][22]

몇몇 연구에서는 벨 마비로 진단된 다수 사례에서 신경내액 샘플링을 통해 제1형 헤르페스 심플렉스 바이러스(HSV-1)를 확인했다.^[113][23] 그러나 다른 연구에서는 벨 마비로 진단된 사례 총 176건 중 HSV-1이 31건(18%), 대상포진이 45건(26%)으로 진단되었다.^[114][24]

또한 HSV-1 감염은 신경 탈수초 질환과도 관련이 있다. 이 신경 손상 기전은 좁은 골관에 있는 신경의 부종, 종창과 그로 인한 압박이 신경 손상을 유발한다. 탈수초화는 바이러스에 의해 직접적으로 유발되는 것이 아니라 아직 알려지지 않은 면역 반응에 의해 유발될 수 있다는 가설이 있다.^[67]

5. 징후 및 증상

벨 마비는 72시간 이내에 나타나는 한쪽 얼굴 처짐이 특징적이다.^[93][33] 드물게 양쪽 모두에 발생하여 전체 얼굴을 마비시킬 수 있다.^{[94][95][11][12]}

얼굴신경은 눈을 깜빡이거나 감고, 미소 짓기, 찡그림, 눈물 흘리기, 침 흘리기, 콧구멍 벌리기, 눈썹 올리기와 같은 여러 기능을 제어한다.^[96] 또한 혀의 앞쪽 2/3에서 미각 정보를 고실끈신경(얼굴신경의 가지 중 하나)을 통해 전달하여, 벨 마비 환자들은 영향을 받는 쪽 혀 앞쪽 2/3의 미각 상실을 보일 수 있다.^[96][13]

얼굴신경이 등자근신경을 통해 가운데귀의 등자근을 자극하지만, 소리에 민감해지면 정상적인 소리를 매우 크게 인식하게 하고(청각과민), 청각부전도 일어날 수 있지만 임상적으로 근거가 분명하지 않다.^{[97][98][13][14]}

벨 마비는 단일 신경염(하나의 신경만 침범)으로 정의되지만, 벨 마비로 진단된 사람들은 다양한 신경학적 증상을 보일 수 있다.^[99] 이러한 증상들에는 얼굴의 저린 느낌, 중등도나 중증의 두통, 목 통증, 기억력 문제, 균형 문제, 같은 쪽 사지의 감각 이상, 같은 쪽 사지의 약화등이 포함된다.^[99]

수두 대상 포진 바이러스 감염증에 의한 안면 신경 마비(람세이 헌트 증후군)의 경우 외이에 작은 수포가 나타나고, 청각 장애가 보일수 있다.^[70] 라임병 유행 지역에서는 안면 신경 마비의 가장 일반적인 원인이 되기도 한다.

6. 진단

벨 마비는 배제진단으로, 다른 합리적인 가능성이 있는 경우들을 배제하여 진단한다. 정의에 따르면 벨 마비는 특이적인 원인을 결정할 수 없다. 진단을 내리기 위해 대부분 이용하는 실험실이나 영상 검사가 필요하지 않다.^[93] 얼굴신경의 손상 정도는 하우스-브랙만 점수를 이용하여 평가할 수 있다.

한 연구에 따르면 벨 마비 환자의 45%가 전문의에게 진단받지 않은 것으로 나타났다. 이는 의사가 벨 마비를 관리하기 쉬운 간단한 진단으로 간주한다는 것을 시사한다.^[99]

유사한 증상을 유발할 수 있는 다른 상태로는 대상포진, 라임병, 유육종증, 뇌졸중, 뇌종양이 있다.^[93]

벨 마비는 제외 진단이며, 이는 다른 합리적인 가능성을 배제하여 진단한다는 의미이다. 정의상, 특정 원인을 확인할 수 없다. 진단을 내리기 위해 필요한 일상적인 검사나 영상 검사는 없다.^[33] 신경 손상 정도는 하우스-브라크만 등급을 사용하여 평가할 수 있다.

한 연구에 따르면 환자의 45%가 전문의에게 의뢰되지 않았는데, 이는 의사들이 벨 마비를 관리하기 쉬운 간단한 진단으로 간주한다는 것을 시사한다.^[25]

유사한 증상을 유발할 수 있는 다른 질환으로는 대상 포진, 라임병, 사르코이드증, 뇌졸중, 뇌종양 등이 있다.^[33]

진단은 일반적으로 신경학 또는 이비인후과학 의사가 수행한다.

벨 마비의 진단은 다른 고려 가능한 질환을 배제함으로써 수행한다(배제 진단). 벨 마비는 일반적으로 특발성이라고 불리는데, 이는 원인이 불명하다는 것이다. 즉, 특정 원인이 없다는 것이 진단이 된다. 벨 마비는 진단이 내려진 질환의 나머지 부분이며, 현재의 의학적 지견으로는 구별할 수 없는 다른 원인의 질환을 포함하고 있을 가능성이 있다. 따라서 후술할 병인이나 치료 선택, 치유 패턴 등에 대해서도 근본적으로는 불확실하다는 것이다 (후술할 다른 징후도 참조).

많은 환자 (45%) 가 전문의에게 진료를 받지 않는다는 연구가 있으며^[64], 일반 임상의에게 벨 마비는 쉽게 진단이 내려지는 것으로 생각된다. 그러나 상당수가 오진이라는^[71] 보고가 있다. 배제 진단을 위해서는 원래 정밀 검사가 필요하기 때문에, 이는 놀라운 일이 아니다.

6. 1. 감별진단

7. 치료

항바이러스제는 회복을 개선하지 못하는 반면 스테로이드는 벨 마비의 회복을 개선하는 데 효과적인 것으로 나타났다.^[93] 눈을 감을 수 없는 사람은 눈 보호 조치가 필요하다.^[93] 임신 중 관리는 임신하지 않은 관리와 비슷하다.^[123]

스테로이드는 벨 마비의 회복을 개선하는 데 효과적이지만, 항바이러스제는 효과가 없는 것으로 나타났다.^[33] 눈을 감을 수 없는 환자에게는 눈 보호 조치가 필요하다.^[33] 임신 중의 관리 또한 비임신 시의 관리와 유사하다.^[6]

치료에 대해서는 의견이 분분하다. 불완전 마비 환자에서는 예후가 매우 양호하므로, 치료의 필요는 보통 없다. 그러나 눈을 감을 수 없거나, 입을 다물 수 없는 등 완전 마비의 경우에는 일반적으로 스테로이드계 항염증제를 투여한다.

조기에 프레드니솔론을 투여하면, 아시클로버를 투여한 경우나 무치료의 경우에 비해 3개월에서 9개월 후에 완전 회복될 가능성이 높아진다. 벨 마비에 헤르페스 바이러스가 관여하고 있을 가능성이 높기 때문에, 미국의 신경내과 의사 대부분이 원인 불명의 안면 신경 마비에 대해 아시클로버 등의 항바이러스제 치료를 처방하고 있지만, 대규모 연구 결과에서는 프레드니솔론 단독에 비해 아시클로버를 추가하는 것에 이점이 없다^[72].외과적으로 안면 신경 섬유를 감압하는 방법이 시도되고 있지만, 현재로서는 효과가 나타나지 않고 있다. 침술 치료도 연구되고 있지만, 결정적인 결과는 나오지 않았다^[73]。

미국 신경내과학회의 실천 지침에서는 "부신 피질 스테로이드는 안전하고 아마도 유효하며, 아시클로버는 안전하고 가능성이 있다"라고 기록되어 있다^[59]。아시클로버와 프레드니솔론 둘 다 효과를 보기 위해서는 조기 치료(발병 후 3일 이내)가 필요하다. 발병 후 10일 이상 경과한 경우에는 치료가 불필요하다^[74]。

또한, 미국 이비인후-두경부 외과학회가 2013년에 발행한 가이드라인에서는 16세 이상의 환자에 대해 발병 72시간 이내에 경구 스테로이드(프레드니솔론 50mg~60mg/일)를 투여할 것을 강력히 권장하고 있다. 발병 후 10일 이상 경과한 경우의 혜택은 명확하지 않다.^[75]。

7. 1. 약물 치료

7. 2. 눈 보호

7. 3. 물리치료

7. 4. 수술

7. 5. 기타 치료

8. 예후

벨 마비 환자 대부분은 치료를 받지 않더라도 3주 이내에 정상적인 안면 기능을 회복하기 시작한다.^[143][48] 1982년 연구에서 치료가 불가능했을 때, 1,011명의 환자 중 85%가 발병 후 3주 이내에 회복의 첫 징후를 보였다. 나머지 15%의 경우 3~6개월 후에 회복되었다.^[143]

최소 1년, 또는 회복될 때까지 추적 관찰한 결과 모든 환자의 2/3 이상(71%)에서 마비가 완전히 회복되었다. 회복은 12%의 환자에서 중등도, 4%의 환자에서만 불량한 것으로 판단되었다.^[144][49] 또 다른 연구에 따르면 불완전 마비는 거의 항상 한 달 안에 완전히 사라진다. 처음 2주 이내에 움직임을 회복한 환자는 거의 항상 완전히 증상이 완화된다. 3주 이후까지 증상이 줄지 않으면 상당히 많은 환자에서 후유증이 발생한다.^[145][50] 세 번째 연구에서는 10세 미만의 어린 환자에서 더 나은 예후를 보인 반면 61세 이상의 환자는 더 나쁜 예후를 보였다.^{[146][17][79]}

벨 마비에서 일어날 수 있는 주요 합병증은 만성 미각상실, 만성 얼굴 경련, 안면 통증, 각막 감염이다. 손상된 얼굴신경이 불완전하거나 잘못 재생될 경우 또 다른 합병증이 발생할 수 있다. 신경은 적절한 목적지로 갈라지는 더 작은 개별 신경들의 묶음으로 생각할 수 있다. 재생하는 동안 신경은 일반적으로 올바른 목적지로 가는 원래 경로를 추적하며 재생할 수 있지만, 일부 신경은 곁길로 빠져나가 협동운동(synkinesis)으로 알려진 상태로 이어질 수 있다. 예를 들어, 눈에 붙어 있는 근육을 제어하는 신경이 재생 시 입 근육에 도달하는 연결을 같이 재생할 수 있다. 이런 식으로 한쪽의 움직임은 다른 쪽에도 영향을 미친다. 예를 들어, 눈을 감으면 입가가 무의식적으로 올라갈 수 있다.

약 9%의 벨 마비 환자들은 회복 이후 여러 지속적인 문제점들을 겪는다. 이런 문제점에는 앞서 나온 협동운동, 또는 얼굴 운동 중 경련, 구축, 이명, 청력 상실, 악어 눈물 증후군(crocodile-tear syndrome) 등이 있다.^[147][51] 악어 눈물 증후군은 보고라드 증후군이라고도 하며 환자가 식사 중에 눈물을 흘리는 증상을 보인다. 이것은 눈물샘과 침샘을 제어하는 얼굴신경의 잘못된 재생으로 인한 협동운동이 원인으로 생각된다.

9. 합병증

벨 마비의 주요 합병증으로는 만성적인 미각 소실(무미각증), 만성 안면 연축, 각막 감염 등이 있다. 각막 감염을 예방하기 위해서는 수면 시나 휴식 시 안대를 하거나 테이프로 눈을 감거나, 인공 눈물 점안액이나 안연고를 사용하는 것이 특히 완전 마비의 경우에 권장된다. 눈을 완전히 감을 수 없는 경우에는 반사 기능도 저하되므로, 눈의 외상에 충분히 주의해야 한다.

다른 합병증으로는 안면 신경이 불완전하거나 잘못된 재생을 할 수 있다. 신경은 더 작은 단위의 신경 섬유가 올바른 목적지를 향해 갈라지는 굵은 다발로 생각할 수 있다. 손상된 신경이 재생될 때, 전체적으로는 원래의 경로를 따라 올바른 목적지에 도달한다. 그러나 신경 섬유 중에는 옆길로 새는 것이 있으며, 이것이 공동 운동이라고 불리는 상태를 일으킨다. 예를 들어 눈 주위의 근육을 지배하는 신경이 재생될 때, 옆길로 새서 입 주위의 근육에 도달하는 경우가 있다. 이 결과, 어떤 부분을 움직이면 다른 부분이 함께 움직여 버린다. 눈을 감으면 입꼬리가 부주의하게 올라가는 경우가 있다.

이 외에도 회복 후에 드물게 악어 눈물 증후군을 보이는 환자도 있다. 식사 중에 눈물이 흐르는 것이다. 이것은 안면 신경의 침샘과 눈물샘을 지배하는 신경의 재생이 잘못된 결과로 생각된다(안면 신경 항목 참조).

10. 역학

미국에서 매년 약 40,000명이 벨 마비를 겪는다. 남녀노소 누구에게나 발병할 수 있지만 15~45세 사이에서 발병률이 가장 높은 것으로 나타났다.^[111] 일생 동안 약 65명 중 1명에게 영향을 미친다.

벨 마비의 새로운 사례 수는 연간 인구 10,000명당 약 1-4건이다.^[148] 유병률은 나이가 많을수록 증가한다.^[87][148]

신고대상질병이 아니며 이 진단을 받은 사람들에 대한 등록소가 없기 때문에^[150] 정확한 추정은 복잡하다. 문헌에 보고된 연간 발생률 범위는 인구 10만 명당 15명,^{[107][18][60]} 24명,^{[149][53][63]} 25-53명^[99][25][64]이다.

가족 내 유전은 전체 사례의 4-14%를 차지한다.^[60] 임산부는 비임신 여성에 비해 벨 마비가 발생할 확률이 3배 높다.^[61] 당뇨병 환자는 전체 인구에 비해 발병률이 4배 높다고 알려져 있다.^[62]

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