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근거중심의학

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목차

1. 개요

근거중심의학(EBM)은 질병 예방, 진단, 치료에 대한 최선의 증거를 양심적이고 신중하게 활용하는 의학적 접근 방식이다. 11세기 아비케나의 연구를 시작으로, 1990년대 고든 가이엇에 의해 개념이 구체화되었다. EBM은 임상 결정에 비판적 평가 기법을 적용하며, 다양한 연구와 체계적 문헌고찰을 통해 증거의 질을 평가하고 권고 등급을 제시한다. 하지만 무작위 대조 시험의 한계, 다발성 질환 환자 적용의 어려움, 연구의 편향 가능성, 그리고 환자 가치의 중요성 간과 등의 비판도 존재한다. EBM 교육은 의학교육 전반에 걸쳐 이루어지며, 온라인 학습과 혼합 학습 방식을 통해 효과를 높이고 있다.

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근거중심의학
개요
정의임상적 의사 결정에 대한 증거의 의식적이고 명백하며 신중한 사용
설명최상의 연구 증거와 임상 전문성, 환자 가치를 통합하여 개별 환자에게 치료를 적용하는 방법
증거를 사용하여 의료 관행을 개선하는 것
주요 목표환자 치료의 질을 향상시키고 의료 결과를 개선하는 것
구성 요소임상적 필요성과 관련된 질문 제기
질문에 답할 수 있는 증거 검색
증거의 타당성, 영향 및 적용 가능성 평가
평가된 증거를 임상적 전문성과 환자의 가치와 통합
증거 기반 의사 결정의 효율성과 효과 평가
역사
배경1970년대 후반 캐나다의 의사들이 처음 사용
1990년대 초반 맥마스터 대학교의 고든 가얏트가 대중화
공식 정의1992년 JAMA에서 "의학적 의사 결정에 대한 현재까지의 최상의 증거를 의식적이고 명시적이며 사려 깊게 사용하는 것"으로 정의
데이비드 사켓은 "개별 환자 치료에 대한 의사 결정을 내리기 위해 현재까지 최상의 증거를 양심적이고 명시적이며 현명하게 사용하는 것"으로 정의
증거의 종류
증거의 종류임상 시험
체계적 고찰 및 메타 분석
무작위 대조 시험
코호트 연구
환자-대조군 연구
사례 보고
전문가 의견
증거 수준 피라미드최상위: 체계적 고찰 및 메타 분석
중간: 무작위 대조 시험, 코호트 연구, 환자-대조군 연구
최하위: 사례 보고, 전문가 의견
적용
임상 의사 결정환자의 병력, 신체 검사, 진단 검사 결과를 바탕으로 진단 및 치료 계획 수립
증거 기반 지침 및 프로토콜을 사용하여 의사 결정
공중 보건인구 집단의 건강을 개선하기 위한 정책 및 프로그램 개발
증거 기반 전략을 사용하여 질병 예방 및 건강 증진
의료 정책의료 서비스 제공 및 자원 할당에 대한 정책 결정
증거 기반 의사 결정을 통해 효율적이고 효과적인 의료 시스템 구축
건강 관리환자 치료의 질을 개선하고 결과를 최적화하기 위한 증거 사용
비판 및 논쟁
비판임상적 전문성 및 환자 가치에 대한 무시 가능성
연구 결과의 편향 및 선택적 출판
자원 및 시간 제약으로 인한 적용의 어려움
증거 기반 지침의 경직성으로 인한 개별 환자 요구 충족의 어려움
해결 노력임상적 전문성 및 환자 가치를 통합하는 증거 기반 의사 결정 모델 개발
연구 결과의 투명성 및 접근성 강화
증거 기반 지침의 유연성 및 환자 중심성 강화
추가 정보
관련 분야증거 기반 실천
의학
간호학
약학
공중 보건
참고 자료증거 기반 의학 관련 연구 논문 및 출판물

2. 역사

의학은 오랫동안 인간 질병의 예방, 진단 및 치료에 대한 과학적 연구의 역사를 가지고 있다.[3][4][141][142] 근거중심의학(EBM)의 개념 자체는 오래전부터 존재했지만, 현대적인 의미의 체계화는 비교적 최근에 이루어졌다. 11세기 페르시아의 의사이자 철학자인 아비케나는 이미 현재의 EBM과 유사한 접근 방식을 개발한 바 있다.[5][6][143][144]

17세기에는 얀 밥티스타 헬몬트가 사혈의 효과를 검증하기 위해 대조군 임상시험의 개념을 제안했으며,[7][145] 18세기 제임스 린드는 괴혈병 치료법을 찾기 위해 실제로 대조군 연구를 수행하고 그 결과를 발표하여 과학적 검증의 중요성을 보여주었다.[8][146] 19세기에는 의학 분야에서 통계적 방법의 활용에 대한 비판적 논의가 시작되었다.[9][147]

20세기 중반 이후, 알반 파인스타인, 아치 코크란, 존 웬버그, 데이비드 에디, 데이비드 색킷 등 여러 연구자들이 기존 임상 진료의 한계와 근거 부족 문제를 지적하며 임상역학 등의 새로운 방법론을 발전시켰다.[148][149][150][151][152][153][154][155][156]

"근거 중심의(Evidence based)"라는 용어는 1987년 데이비드 에디가 임상 진료 지침 개발 방법론을 설명하며 처음 사용했고,[158][159] 이후 1990년 JAMA 논문을 통해 공식적으로 발표되었다.[160] "근거중심의학(Evidence-Based Medicine, EBM)"이라는 용어는 1990년 맥마스터 대학교의 고든 가이엇이 의학 교육 프로그램을 위해 처음 사용했으며,[163] 1991년 사설을 통해 공식적으로 소개되었다.[10][11][12][13][14] 이후 가이엇과 데이비드 색킷 등 맥마스터 대학 연구팀을 중심으로 EBM의 개념과 방법론이 체계화되고 확산되었다.[123][164]

EBM의 등장은 기존의 병태생리학적 추론 중심의 의료에서 벗어나, 메타 분석, 체계적 문헌 고찰, 무작위 대조 시험 등 과학적 근거에 기반한 진료를 강조하는 패러다임 전환으로 평가받는다.[126][127] 예를 들어, 과거에는 항부정맥제가 부정맥을 억제하므로 사망률도 낮출 것이라 여겼지만, 1991년 CAST 연구(Cardiac Arrhythmia Suppression Trial)는 오히려 사망률을 높인다는 결과를 보여주었다.[129][130] 이처럼 EBM은 임상 연구를 통해 증명된 근거를 중시하며, 이는 진료 지침 개발과 실제 임상 현장에 큰 영향을 미쳤다.[128] 이러한 "근거 중심" 접근법은 의학 및 보건의료 분야를 넘어 다른 학문 분야로도 점차 확산되고 있다.[15]

2. 1. 근거중심사고의 맹아

아비케나(이븐 시나)


의학은 오랫동안 인간 질병의 예방, 진단 및 치료에 대한 과학적 연구의 역사를 가지고 있다.[3][4][141][142]

11세기 페르시아의 의사이자 철학자인 아비케나(이븐 시나)는 현재의 근거중심의학(EBM) 개념 및 관행과 매우 유사한 접근 방식을 개발했다.[5][6][143][144]

대조군 임상시험의 개념은 1662년 얀 밥티스타 헬몬트에 의해 사혈 관행과 관련하여 처음으로 기술되었다.[7][145] 그는 다음과 같이 기록했다.

:병원에서, 야영지에서, 또는 다른 장소에서 열병이나 늑막염을 앓는 200명, 아니 500명의 가난한 사람들을 데려오자. 그들을 반으로 나누자. 제비뽑기를 하여 절반은 나의 몫으로, 다른 절반은 당신의 몫으로 하자. 나는 사혈 없이 그들을 치료할 것이지만, 당신은 알다시피, 신중한 사혈을 할 것이다…… 우리 둘은 몇 번의 장례식을 치르게 될까……?

대조군 임상시험의 수행과 결과를 기록한 최초의 출판 보고서는 스코틀랜드 해군 외과의사인 제임스 린드에 의해 작성되었다. 그는 비스케이만을 순찰하는 채널 함대의 HMS 솔즈베리에 승선하여 괴혈병 연구를 수행했다. 린드는 연구에 참여한 선원들을 여섯 그룹으로 나누어 다양한 치료의 효과를 공정하게 비교할 수 있도록 했다. 그는 레몬이나 오렌지로 치료받은 그룹에서 괴혈병 증상과 징후가 개선되는 것을 발견했으며, 1753년에 이 실험 결과를 설명하는 논문을 발표했다.[8][146]

의학에서 통계적 방법에 대한 초기 비판은 방광결석에 관한 것으로 1835년에 발표되었다.[9][147]

2. 2. 임상 추론의 한계 노출

1967년 알반 파인스타인은 "임상 판단(Clinical Judgment)"을 출판하여 임상 추론의 역할에 주목하고, 이에 영향을 미칠 수 있는 여러 편향이 있음을 밝혔다.[148] 1972년 아치 코크란은 "효과와 효율(Effectiveness and Efficiency)"을 출판하여, 이전까지 효과적이라고 여겨졌던 많은 치료법들을 뒷받침하는 대조 시험이 부족하다고 지적했다.[149] 1973년 존 웬버그는 의사들의 진료 방식에 큰 차이가 있다는 사실을 기록하기 시작했다.[150] 1980년대를 거치면서 데이비드 에디는 임상 추론의 오류와 증거가 부족하다는 점을 지적했다.[151][152][153][154]

1980년대 중반에는 알반 파인스타인, 데이비드 새킷 등이 임상역학 교과서를 출판하여 역학적 방법을 의사의 의사 결정에 적용하였다.[155][156] 1980년대 후반에는 랜드 연구소의 연구팀이 의사들이 시행하는 많은 의료 처치 중 상당 부분이 전문가들 자신의 기준으로도 부적절하다고 판단될 수 있음을 보여주었다.[157]

2. 3. "Evidence based"의 탄생

데이비드 M. 에디(David M. Eddy)는 1987년 전문의학회 협의회의 의뢰로 임상 진료 지침 설계를 위한 공식적인 방법을 가르치는 워크숍과 설명서에서 처음으로 '근거 중심의(Evidence based)'라는 용어를 사용하기 시작했다. 이 설명서는 결국 미국 내과대학에서 출판되었다.[26][27][158][159]

에디는 1990년 3월 JAMA(Journal of the American Medical Association)에 게재된 논문에서 '근거 중심의'라는 용어를 처음으로 발표했는데, 이 논문에서는 근거 중심 지침과 인구 수준 정책의 원칙을 제시했다.[28][160] 그는 이를 "정책과 관련된 이용 가능한 증거를 명시적으로 설명하고 표준 진료 관행이나 전문가의 믿음 대신 증거에 정책을 연결하는 것"으로 설명하며, 관련 증거를 확인, 설명, 분석하여 정책 입안자가 증거에 의해 정책이 정당화되는지 판단하고 그 이유를 서술해야 한다고 강조했다.[28][160] 그는 1990년 봄 JAMA에 발표된 다른 여러 논문에서도 근거 중심 정책에 대해 논했으며,[28][29][160][161] 이 논문들은 1990년부터 1997년까지 JAMA에 게재된 인구 수준 지침 및 정책 설계를 위한 공식적인 방법에 대한 28편의 논문 시리즈의 일부였다.[30][162]

2. 4. EBM 개념의 확립

1990년, 당시 맥마스터 대학교 내과 레지던트 코디네이터였던 고든 가이엇은 '과학적 의학'이라는 이름으로 새로운 교육 방법을 도입했다.[10] 이 접근 방식은 그의 멘토인 데이비드 색킷의 연구를 기반으로, 임상 결정 과정에 직접적으로 비판적 평가 기법을 적용하는 것을 강조했다.[10] 그러나 이 명칭은 기존의 임상 관행에 과학적 엄격성이 부족하다는 인상을 줄 수 있어 동료들의 저항에 부딪혔다.[10] 이에 가이엇은 이 접근 방식을 '근거중심의학'(Evidence-Based Medicine, EBM)으로 바꾸었으며, 이 용어는 1991년 ACP 저널 클럽의 사설에서 처음 공식적으로 소개되었다.[10][11][12][13][14]

근거중심의학(EBM)이라는 용어 자체는 의학 교육 맥락에서 1990년 가을, 고든 가이엇이 맥마스터 대학교 의과대학 입학 예정자나 신입생을 위한 프로그램 관련 미발표 자료에서 처음 사용했다.[31][163] 가이엇과 동료 연구자들은 2년 후인 1992년에 의학 실무 교육에 대한 새로운 접근 방식을 설명하며 이 용어를 처음으로 공식 발표했다.[1][123]

1996년, 데이비드 색킷과 동료들은 근거중심의학을 "개별 환자 치료에 대한 결정을 내릴 때 현재 최상의 증거를 양심적이고, 명확하며, 신중하게 사용하는 것"으로 정의하며 개념을 명확히 했다.[32][164] 이는 "개별 임상 전문 지식을 체계적인 연구에서 얻은 최상의 외부 임상 증거와 통합하는 것"을 의미하며,[32][164] 연구 결과를 더 잘 반영하여 개인의 의사 결정을 더욱 체계적이고 객관적으로 만들려는 목표를 가진다.[33][34][165][166] 또한 인구 기반 데이터를 개별 환자 치료에 적용하면서도, 실무자들이 효과적이고 효율적인 진단 능력과 개별 환자의 어려움, 권리 및 선호도를 사려 깊게 파악하고 공감하는 임상 전문 지식을 가지고 있다는 사실을 존중한다.[32][164][167]

EBM 방법론을 널리 알리기 위해 1993년부터 2000년까지 맥마스터 대학교의 EBM 연구팀은 미국 의학 협회지(JAMA)에 25편의 "의학 논문 사용자 안내서" 시리즈를 연재하여 광범위한 의사들에게 그 방법을 소개했다.

EBM 개념이 확산되면서 다양한 정의가 제시되었다. 1995년 William Rosenberg|윌리엄 로젠버그eng와 Anna Donald|안나 도널드eng는 개인 수준의 EBM을 "동시대 연구 결과를 찾고, 평가하고, 의학적 결정의 기초로 사용하는 과정"으로 정의했다.[36][168] 2010년 트리샤 그린할은 정량적 방법을 강조하며 "개별 환자의 진단, 검사 또는 관리에 대한 임상적 의사결정에 정보를 제공하기 위해, 인구 표본에 대한 고품질 연구에서 얻은 유익성과 유해성 위험의 수학적 추정치를 사용하는 것"으로 정의했다.[37][169]

2005년 Eddy|에디eng는 EBM이 인구 집단과 개인에게 적용될 때의 차이점을 고려하여, "EBM이란 의료상의 의사 결정, 지침 및 기타 유형의 정책이 가능한 한 최대한 효과와 유익성에 대한 우수한 근거에 기반하고, 그것들과 일치하도록 의도된 일련의 원칙과 방법이다"라는 포괄적인 정의를 제시했다.[40][172]

2. 5. EBM의 보급 및 발전

근거중심의학(EBM)의 원칙을 실제 지침과 정책에 적용하려는 노력은 1980년대부터 본격화되었다. 1980년, 미국암협회(American Cancer Society)는 치료법의 효과에 대한 근거를 명시적으로 요구하는 방침을 도입했다.[173] 1984년에는 미국 예방의학 전문위원회(United States Preventive Services Task Force, USPSTF)가 근거 기반 원칙에 따라 예방적 의료 행위에 대한 지침을 발행하기 시작했다.[174] 이어 1985년, 블루크로스 블루쉴드 협회(Blue Cross Blue Shield Association)는 새로운 의료 기술 도입 시 엄격한 근거 기반 기준을 적용하기 시작했다.[175]

1987년부터는 미국내과학회(American College of Physicians)와 같은 전문 학회와 미국심장협회(American Heart Association) 같은 비영리 의료 기관들도 다수의 근거 기반 지침을 개발하며 EBM 확산에 기여했다.[176] 1991년에는 미국의 대형 관리의료기관인 카이저 퍼머넌트(Kaiser Permanente)가 자체적인 근거 기반 지침 프로그램을 시작했으며,[177] 같은 해 영국의 의학 저널인 British Medical Journal에 리처드 스미스(Richard Smith)가 기고한 논설을 통해 영국에도 근거 기반 정책 개념이 소개되었다.[178]

1993년에는 국제적인 협력체인 코크란 공동계획(Cochrane Collaboration)이 출범하여, 13개국 네트워크를 기반으로 체계적 문헌고찰과 지침 작성을 위한 국제적 기반을 마련했다.[179] 1997년 미국에서는 의료연구품질국(Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ)이 지침 개발을 지원하기 위해 근거 보고서와 기술 평가를 작성하는 "근거 기반 실무 센터"(Evidence-based Practice Centers, EPCs)를 설립했다.[180] 같은 해 AHRQ는 미국의사협회(American Medical Association, AMA), 미국 건강 계획 협회(American Association of Health Plans, 현 AHIP)와 협력하여 근거 기반 정책 원칙을 따르는 국가 지침 정보센터(National Guideline Clearinghouse, NGC)를 만들었다.[181] 1999년에는 영국에서 국립보건임상우수연구소(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)가 설립되어 국가 차원의 근거 기반 보건의료 정책 수립에 중요한 역할을 하게 되었다.[182]

의학교육 분야에서도 EBM은 중요한 교육 과정으로 자리 잡았다. 캐나다, 미국, 영국, 호주 등 여러 나라의 의과대학에서 EBM 교육 프로그램을 제공하고 있다.[183][184] 다만 2009년 영국 의과대학 대상 조사에서는 절반 이상이 EBM 교육을 시행하고 있었지만, 교육 방식과 내용이 매우 다양했고, 교육 시간 부족, 숙련된 강사 부족, 교재 부족 등의 현실적인 어려움도 지적되었다.[185]

개별 의사들이 최신 근거에 쉽게 접근할 수 있도록 돕는 여러 프로그램도 개발되었다. 1990년대 초에는 임상 정보를 제공하는 데이터베이스인 업투데이트(UpToDate)가 만들어졌고,[186] 코크란 공동계획은 1993년부터 체계적 문헌고찰 결과를 발표하기 시작했다.[176] 1995년에는 BMJ 출판 그룹이 주요 임상 질문에 대한 최신 근거를 요약하여 제공하는 정기 간행물 '클리니컬 에비던스'(Clinical Evidence)를 창간했다.[187]

3. 방법론

근거중심의학(EBM)의 방법론은 크게 증거 기반 지침 개발과 개인 수준의 임상 실천으로 나눌 수 있으며, 각각 체계적인 단계를 따른다. 이러한 방법론에는 임상적 질문 형성, 문헌 검색, 증거의 비판적 평가, 결과 적용 및 성과 평가 등이 포함된다. 또한, 증거의 질을 평가하고 임상 권고의 강도를 결정하기 위한 다양한 시스템과 통계적 척도들이 활용된다.

2000년대에 이르러 근거중심의학이라는 용어는 개인 의사결정을 넘어 의료 시스템의 다른 수준으로 확장되었다. 예를 들어, 근거중심 의료 서비스는 의료 서비스 의사결정자의 역량을 강화하고 조직 및 기관 차원에서 근거중심 의료의 실천을 목표로 한다.[189]

그러나 근거중심 지침 및 정책이 항상 윤리적인 임상 판단이나 경험적 실천과 쉽게 조화되는 것은 아니며, 때로는 모순, 분쟁, 의도하지 않은 문제를 야기할 수도 있다.[154] 실제로 가장 효과적인 "지식 리더"(관리자 또는 의료 전문가 리더)는 의사 결정 시 형식적인 근거뿐만 아니라 폭넓은 경영 지식 등 다양한 요소를 활용한다.[155] 그럼에도 불구하고 근거중심 지침은 현대 의료 제도의 거버넌스에서 중요한 역할을 수행하고 있다.[156]

3. 1. 증거 기반 가이드라인 작성 단계

데이비드 M. 에디(David M. Eddy)는 1987년 의료 전문 분야 협회 협의회(Council of Medical Specialty Societies)의 의뢰로 임상 진료 지침 설계를 위한 공식적인 방법을 가르치는 워크숍과 설명서에서 처음으로 '근거 중심의'라는 용어를 사용하기 시작했다. 이 설명서는 이후 미국 내과 대학(American College of Physicians)에서 출판되었다.[26][27] 에디는 1990년 3월 미국 의학 협회지(JAMA)에 게재된 논문에서 '근거 중심의'라는 용어를 처음으로 발표하며, 근거 중심의 지침과 인구 수준 정책의 원칙을 제시했다. 그는 이를 "정책과 관련된 이용 가능한 증거를 명시적으로 설명하고 표준 진료 관행이나 전문가의 믿음 대신 증거에 정책을 연결하는 것"으로 설명했다. 관련 증거는 확인, 설명 및 분석되어야 하며, 정책 입안자는 증거에 의해 정책이 정당화되는지 여부를 결정하고 그 이유를 서술해야 한다고 보았다.[28] 그는 1990년 봄 JAMA에 발표된 여러 논문에서 근거 중심의 정책을 논의했으며,[28][29] 이 논문들은 1990년부터 1997년까지 JAMA에 게재된 인구 수준 지침 및 정책 설계를 위한 공식적인 방법에 대한 28편의 논문 시리즈의 일부였다.[30]

1980년대 후반, 명시적이고 근거 중심의 지침을 설계하는 단계들은 다음과 같이 제시되었다.[21]

# 질문을 공식화한다 (모집단, 개입, 비교 개입, 결과, 시간 범위, 설정).

# 질문에 대한 정보를 제공하는 연구를 찾기 위해 문헌을 검색한다.

# 각 연구를 해석하여 질문에 대해 정확히 무엇을 말하는지 결정한다.

# 여러 연구가 질문을 다루는 경우, 그 결과를 종합한다(메타분석).

# 증거를 증거 표에 요약한다.

# 이익, 해악 및 비용을 대차대조표에서 비교한다.

# 선호하는 실천에 대한 결론을 도출한다.

# 지침을 작성한다.

# 지침에 대한 근거를 작성한다.

# 다른 사람들이 이전 단계들을 검토하도록 한다.

# 지침을 실행한다.

3. 2. 개인 수준의 EBM 실천 단계

의학 교육 및 개인 수준의 의사결정을 위해, 1992년에 실제 근거중심의학(EBM)의 5단계가 제시되었고,[57] 2003년 근거 중심 의료 교육자 및 개발자 회의 참석자들의 경험을 바탕으로 2005년에 5단계로 요약되어 발표되었다.[58] 이 5단계 과정은 다음과 같다.

# 임상적 불확실성을 해결 가능한 질문으로 변환한다. 여기에는 비판적 질문 형성, 연구 설계 고려, 증거 수준 평가 등이 포함된다.[59]

# 질문에 답할 수 있는 최상의 증거를 체계적으로 검색한다.[60]

# 검색된 증거의 내적 타당성을 비판적으로 평가한다. 평가는 다음 측면들을 포함한다:[35]

#* 선택 편향, 정보 편향, 교란 변수 등으로 인한 체계적 오류 가능성

#* 진단 및 치료의 정량적 측면

#* 효과 크기와 그 정밀도

#* 결과의 임상적 중요성

#* 외적 타당성 또는 다른 상황에 적용 가능성(일반화 가능성)

# 평가된 증거를 실제 임상 상황에 적용한다.[61]

# 적용 후 성과를 평가한다.[62]

3. 3. 증거 검토

체계적 문헌고찰 (Systematic revieweng)은 특정 치료법의 효과를 평가하는 데 중요한 부분을 차지한다. 코크란 협력단 (Cochrane Collaborationeng)은 체계적 문헌고찰을 수행하는 가장 잘 알려진 기관 중 하나이다. 코크란 협력단과 다른 체계적 문헌고찰 수행 기관들은 저자들에게 상세한 연구 계획(프로토콜)과 함께, 문헌 검색 및 증거 평가 방법에 대한 재현 가능한 계획을 제출하도록 요구한다.[63][199]

체계적 문헌고찰에 사용되는 문헌 선별의 한 예. 약 만 편의 문헌 중 최종적으로 고찰 대상이 된 것은 6편뿐이다.


가장 신뢰도 높은 증거들을 종합적으로 평가한 후, 해당 치료법은 다음 세 가지 중 하나로 분류된다.

# 이로운 것으로 보인다.

# 해로운 것으로 보인다.

# 이롭거나 해롭다는 것을 뒷받침할 증거가 부족하다.

2007년에 코크란 협력단의 50개 검토 그룹이 수행한 1,016건의 체계적 문헌고찰을 분석한 결과, 44%는 해당 의료 기술이나 치료법(개입)이 이로울 가능성이 높다고 결론 내렸고, 7%는 해로울 가능성이 높다고 보았다. 나머지 49%는 이롭거나 해롭다는 것을 판단할 근거가 부족하다고 결론지었다. 또한, 분석된 문헌고찰의 96%는 추가적인 연구가 필요하다고 권고했다.[64][200] 2017년의 한 연구는 코크란 협력단이 작성한 체계적 문헌고찰이 미국의 민간 보험 회사의 정책 결정에 미치는 영향을 평가했다. 이 연구는 주요 미국 민간 보험사들이 의료 정책 문서를 작성할 때 코크란의 체계적 문헌고찰을 참고하고 있지만, 여전히 이러한 고찰 결과를 더 적극적으로 활용할 여지가 있음을 보여주었다.[65][201]

3. 4. 증거의 질 평가

근거 중심 의학(EBM)에서는 다양한 유형의 임상 근거를 분류하고, 의학 연구에서 발생할 수 있는 여러 편향으로부터 얼마나 자유로운지에 따라 등급을 매기거나 계층화한다.[202] 예를 들어, 특정 치료법의 효과에 대한 가장 강력한 근거는 비슷한 특성을 가진 환자 집단과 질병을 대상으로 하고, 완전한 추적 관찰을 포함하며, 무작위 배정과 충분한 이중맹검이 이루어진 플라세보 대조 시험들을 종합적으로 분석한 체계적 문헌고찰에서 나온다. 반면, 환자의 개인적인 경험담, 증례보고, 전문가의 의견 등은 플라세보 효과, 사례 관찰 및 보고 과정에서의 편향, 그리고 누가 진정한 전문가인지 판단하기 어렵다는 문제 때문에 근거로서의 가치가 상대적으로 낮게 평가된다. 일부 비판가들은 전문가 의견이 경험적 증거의 한 형태가 아니므로 경험적 증거의 질적 순위에는 포함될 수 없으며, 이는 경험적 증거와는 다른 복잡한 유형의 지식이라고 주장하기도 한다.[203]

여러 기관에서 근거의 질을 평가하기 위한 등급 시스템을 개발했다.

=== 미국 예방의학 전문위원회 (USPSTF) ===

1989년 미국 예방의학 전문위원회(USPSTF, U.S. Preventive Services Task Force)는 다음과 같은 시스템을 발표했다.[204]

미국 예방의학 전문위원회(USPSTF) 증거 수준 (1989)[204]
수준내용
레벨 I적어도 하나의 적절하게 설계된 무작위 대조 시험에서 얻은 근거.
레벨 II-1무작위화가 이루어지지 않았지만, 충분히 설계된 대조 시험에서 얻은 근거.
레벨 II-2적절하게 설계된 코호트 연구 또는 증례 대조 연구, 가능하면 여러 기관 또는 연구 그룹에서 얻은 근거.
레벨 II-3개입의 유무에 관계없이, 여러 시계열 디자인 연구에서 얻은 근거. 비대조 시험에서의 극적인 결과도 이 유형의 근거로 간주될 수 있음.
레벨 III임상 경험, 기술적 연구 또는 전문가 위원회의 보고서에 기반한, 신뢰할 수 있는 권위자의 의견.



=== 옥스퍼드 CEBM 증거 수준 ===

옥스퍼드 대학교 EBM 센터(Centre for Evidence-Based Medicine: CEBM)가 발표한 옥스퍼드 CEBM 근거 수준도 있다. 2000년 9월 처음 발표된 이 시스템은 예후, 진단, 치료 효과, 치료의 유해성, 선별 검사에 대한 근거를 평가하는 방법을 제공하며, 이는 당시 대부분의 평가 방식에서 다루지 못했던 부분이다. 초기에는 'Evidence-Based On Call'이라고 불렸으며, 근거 검색 과정을 실용적으로 만들고 결과를 명확히 하는 데 중점을 두었다. 2011년에는 국제적인 팀이 시스템을 재설계하여 이해하기 쉽게 만들고 최신 근거 평가 체계의 발전을 반영했다. 옥스퍼드 CEBM 근거 수준은 환자, 임상의, 전문가들이 임상 지침을 개발하는 데 사용되고 있다. 예를 들어, 건선에서의 광선 치료와 국소 요법 사용 권고[205]나 캐나다에서의 간세포암 진단 및 모니터링을 위한 BCLC 병기 분류 시스템 사용 가이드라인[206] 등이 있다.

=== GRADE 접근법 ===

2000년에는 GRADE(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) 작업반이 개발한 시스템이 등장했다. GRADE 시스템은 의학 연구의 질뿐만 아니라 더 많은 측면을 고려한다.[207] 이 시스템은 주로 체계적 문헌고찰의 일부로 근거의 질을 평가하며, 사용자는 결과의 신뢰도에 영향을 미치는 다양한 요인을 고려해야 한다. GRADE 표 작성자는 관찰된 효과가 실제 효과에 얼마나 가까운지에 대한 신뢰도를 바탕으로 근거의 질을 4단계(높음, 중간, 낮음, 매우 낮음) 중 하나로 평가한다. 이 신뢰도 평가는 5가지 다른 영역에 대한 구조화된 판단에 기반한다.[208] GRADE 작업반은 '근거의 질'과 '권고의 강도'를 서로 혼동하기 쉬운 별개의 개념으로 정의한다.[208]

체계적 문헌고찰에는 편향 위험이 낮은 무작위 대조 시험(RCT)이나 편향 위험이 높은 관찰 연구가 포함될 수 있다.


  • 무작위 대조 시험(RCT)의 경우: 근거의 질은 기본적으로 높게 시작하지만, 다음 5가지 요인에 의해 낮아질 수 있다.[209]
  • 편향 위험: 연구 설계나 수행 과정의 결함으로 인해 결과가 왜곡되었을 가능성.
  • 부정확성: 연구 결과의 신뢰 구간이 넓어 실제 효과가 관찰된 값과 크게 다를 가능성.
  • 간접성: 연구 대상 환자, 중재 방법, 결과 측정 방식 등이 실제 임상 상황과 차이가 클 가능성.
  • 불일치: 포함된 여러 연구들의 결과가 서로 일관되지 않을 가능성.
  • 출판 편향: 긍정적인 결과만 선택적으로 출판되어 전체적인 효과가 과대평가되었을 가능성.[210]

  • 관찰 연구의 경우: 근거의 질은 기본적으로 낮게 시작하며, 위 요인들에 의해 더 낮아질 수도 있지만, 다음 3가지 요인에 의해 높아질 수도 있다.[209]
  • 효과가 크다: 관찰된 효과의 크기가 매우 커서, 교란 변수나 편향만으로는 설명하기 어려울 정도인 경우.
  • 타당한 교란 변수에 의해 효과가 변한다: 효과를 감소시킬 것으로 예상되는 교란 변수가 있음에도 불구하고 여전히 유의미한 효과가 관찰되는 경우.
  • 용량-반응 기울기: 중재의 강도(용량)가 증가함에 따라 효과도 함께 증가하는 경향이 뚜렷한 경우.


GRADE 접근법에 따른 근거의 질 수준별 의미는 다음과 같다.[208]

GRADE 접근법에 따른 근거의 질 수준 의미[208]
질 수준의미
높음저자는 제시된 추정치가 실제 값에 매우 가깝다고 확신함. 추가 연구가 결론을 변경할 가능성은 매우 낮음.
중간저자는 제시된 추정치가 실제 값에 가깝다고 확신하지만, 상당히 다를 가능성도 있음. 추가 연구가 결론을 변경할 가능성이 있음.
낮음저자는 효과 추정치에 자신이 없고, 실제 값은 크게 다를 가능성이 있음. 추가 연구가 결론을 변경할 가능성이 높음.
매우 낮음저자는 추정치에 확신이 없고, 실제 값은 추정치와 크게 다를 가능성이 높음. 새로운 연구가 결론을 변경할 가능성이 매우 높음.



=== 체계적 문헌고찰 ===

발표된 연구들을 종합하는 체계적 문헌고찰은 특정 치료법을 평가하는 데 핵심적인 역할을 한다. 코크란 공동계획은 체계적 문헌고찰을 수행하는 가장 저명한 기관 중 하나이다. 코크란을 포함한 체계적 문헌고찰 저자들은 상세한 연구 계획(프로토콜)을 미리 제시해야 하며, 여기에는 문헌 검색 전략과 근거 평가 기준이 재현 가능하도록 명시되어야 한다.[199] 최상의 근거를 평가한 후, 치료법은 다음 세 가지 범주 중 하나로 분류된다.

# 유익할 가능성이 높음

# 유해할 가능성이 높음

# 유익하거나 유해하다는 근거가 부족함

2007년 코크란 공동계획의 50개 검토 그룹이 수행한 1,016건의 체계적 문헌고찰을 분석한 결과, 44%는 해당 중재가 유익할 가능성이 높다고 결론 내렸고, 7%는 유해할 가능성이 높다고 보았으며, 49%는 유익성이나 유해성을 지지할 만한 충분한 근거가 없다고 결론지었다. 또한, 96%의 검토에서 추가 연구가 필요하다고 권고했다.[200] 2017년 연구에 따르면, 미국의 주요 민간 의료 보험사들이 정책 결정 시 코크란의 체계적 문헌고찰을 참고하고 있지만, 그 활용도를 더욱 높일 여지가 있는 것으로 나타났다.[201]

근거중심 지침과 정책이 항상 윤리적인 임상 판단과 쉽게 조화되는 것은 아니며, 때로는 모순이나 갈등, 의도하지 않은 문제를 일으킬 수도 있다.[154] 가장 효과적인 의료 리더(관리자 또는 의료 전문가 리더)는 의사 결정 과정에서 형식적인 근거뿐만 아니라 폭넓은 경영 지식도 활용한다.[155] 근거중심 지침은 현대 의료 시스템의 거버넌스에서 중요한 역할을 수행하고 있다.[156]

3. 5. 권고 등급

지침이나 간행물에서 임상 서비스에 대한 권고는 해당 서비스가 가져올 수 있는 이익과 위험의 균형, 그리고 그 판단의 근거가 되는 증거의 수준에 따라 등급이 매겨진다. 여러 기관에서 권고 등급 시스템을 사용하고 있으며, 대표적인 예시는 다음과 같다.

'''미국 예방 서비스 태스크포스 (USPSTF)'''

미국 예방 서비스 태스크포스는 다음과 같은 권고 등급 시스템을 사용한다.[75]

등급설명의사의 조치
A등급좋은 과학적 근거에 따르면 임상 서비스의 이점이 잠재적 위험보다 상당히 크다.적합한 환자와 해당 서비스에 대해 논의해야 한다.
B등급적어도 상당한 과학적 근거에 따르면 임상 서비스의 이점이 잠재적 위험보다 크다.적합한 환자와 해당 서비스에 대해 논의해야 한다.
C등급적어도 상당한 과학적 근거에 따르면 임상 서비스가 이점을 제공하지만, 이점과 위험의 균형이 일반적인 권고를 내리기에 너무 미묘하다.개별적인 고려 사항이 적용되지 않는 한 제공할 필요는 없다.
D등급적어도 상당한 과학적 근거에 따르면 임상 서비스의 위험이 잠재적 이점보다 크다.무증상 환자에게 해당 서비스를 일상적으로 제공해서는 안 된다.
I등급과학적 근거가 부족하거나 질이 낮거나 상충되어 위험 대비 이익의 균형을 평가할 수 없다.환자가 임상 서비스를 둘러싼 불확실성을 이해하도록 도와야 한다.



'''GRADE 접근법'''

GRADE 접근법 작업반은 권고의 강도를 결정할 때 다음과 같은 추가 기준을 고려하여 강력하거나 약한 권장 사항을 제시할 수 있다.[73]


  • 바람직한 효과와 바람직하지 않은 효과 간의 균형 (비용 고려하지 않음)
  • 증거의 질
  • 환자의 가치와 선호도
  • 비용 (자원 활용)


'''권고 등급 시스템의 목적과 한계'''

다양한 권고 등급 시스템이 존재하지만, 이들의 공통적인 목적은 임상 연구 정보를 이용하는 사람들에게 어떤 연구 결과가 가장 타당성이 높은지 안내하는 것이다. 하지만 어떤 시스템을 사용하든 개별 연구 결과는 여전히 신중하게 비판적으로 평가해야 한다.

근거중심 지침이나 정책이 항상 임상 현장의 윤리적 판단이나 경험적 실천과 쉽게 조화되는 것은 아니며, 때로는 모순이나 갈등, 의도하지 않은 문제를 일으킬 수도 있다.[154] 효과적인 의료 리더는 의사 결정 과정에서 공식적인 근거뿐만 아니라 폭넓은 경영 지식 등 다양한 요소를 고려한다.[155] 이러한 근거중심 지침은 현대 의료 시스템의 거버넌스(governmentalityeng)에서 중요한 역할을 수행하고 있다.[156]

'''근거 수준 평가'''

권고 등급은 근거의 질, 즉 근거 수준(Hierarchy of evidenceeng) 평가에 기반한다. 근거중심의학에서는 다양한 유형의 임상 근거를 분류하고, 연구 설계에 따라 발생할 수 있는 편향으로부터 얼마나 자유로운지에 따라 등급을 매긴다.[202] 예를 들어, 치료 효과에 대한 가장 강력한 근거는 일반적으로 잘 설계된 무작위 대조 시험 여러 개를 종합한 체계적 문헌고찰에서 나온다. 반면, 개인적인 경험이나 증례보고, 전문가 의견 등은 플라세보 효과나 보고 과정에서의 편향 가능성 때문에 근거로서의 가치가 낮게 평가된다. 다만, 전문가 의견은 단순한 경험적 증거와는 다른 복잡한 지식 유형으로 보아야 한다는 비판도 있다.[203]

여러 기관에서 근거의 질을 평가하는 시스템을 개발했다.

  • '''USPSTF (1989년)''': 미국 예방 서비스 태스크포스는 1989년에 다음과 같은 초기 근거 수준 평가 시스템을 발표하였다.[204]
  • * 레벨 I: 적어도 하나의 적절하게 설계된 무작위 대조 시험에서 얻은 근거.
  • * 레벨 II-1: 무작위화가 이루어지지 않았지만, 충분히 설계된 대조 시험에서 얻은 근거.
  • * 레벨 II-2: 적절하게 설계된 코호트 연구 또는 증례 대조 연구, 가능하면 여러 기관 또는 연구 그룹에서 얻은 근거.
  • * 레벨 II-3: 개입의 유무에 관계없이, 여러 시계열 디자인 연구에서 얻은 근거. 비대조 시험에서의 극적인 결과도 이 유형의 근거로 간주될 수 있다.
  • * 레벨 III: 임상 경험, 기술적 연구 또는 전문가 위원회의 보고서에 기반한, 신뢰할 수 있는 권위자의 의견.

  • '''옥스퍼드 CEBM 근거 수준''': 옥스퍼드 대학교 EBM 센터가 발표한 옥스퍼드 CEBM 근거 수준이 있다. 2000년 9월에 처음 발표된 이 근거 수준은 예후, 진단, 치료 효과, 치료의 유해성, 선별 검사에 관한 주장의 근거를 평가하는 방법을 제공하는 것으로, 당시 대부분의 평가 방식에서는 다루지 못하는 것이었다. 2011년, 국제적인 팀이 옥스퍼드 CEBM 수준을 재설계하여 더 이해하기 쉽게 만들고, 최근 근거 평가 체계의 발전을 고려하였다. 옥스퍼드 CEBM 근거 수준은 건선에서의 광선 치료와 외용 요법의 최적 사용에 관한 권고[205]나, 캐나다에서의 간세포암 진단 및 모니터링을 위한 BCLC 병기 분류 시스템의 사용에 관한 가이드라인[206] 등, 임상 가이드라인을 작성하기 위해 환자와 임상의뿐만 아니라 전문가들도 사용하고 있다.

  • '''GRADE 접근법''': 2000년에는, GRADE 접근법 작업반에 의한 시스템이 개발되었다. GRADE 시스템은 의학 연구의 질뿐만 아니라 더 많은 측면을 고려하고 있다.[207] GRADE 시스템은 일반적으로 체계적 문헌고찰의 일환으로 근거의 질 평가를 수행하는 사용자에게 결과의 신뢰도에 대한 다양한 요인의 영향을 고려하도록 요구하고 있다. GRADE 표 작성자는 관찰된 효과(수치)가 진정한 효과에 가까운 정도(신뢰도)에 따라 근거의 질을 평가하기 위해 4단계 중 하나를 할당한다. 신뢰도는 구조화된 방법으로 5가지 다른 영역에 할당된 판단에 기반하고 있다.[208] GRADE 작업반은 질에 기반한 "근거의 질"과 "권고의 강도"를 서로 혼동하기 쉬운 두 가지 다른 개념으로 정의하고 있다.[208]

GRADE 근거 질 평가 요인:[209]
'''강등 요인''': 편향 위험, 부정확성, 간접성, 불일치, 출판 편향.[210]

  • ** 관찰 연구의 경우 (기본: 낮음):

'''강등 요인''': 위 RCT와 동일.
'''상승 요인''': 효과가 크다, 타당한 교란 변수에 의해 효과가 변한다, 용량-반응 기울기.
GRADE 근거 질 수준의 의미:[208]

근거의 질의미
높음저자는 제시된 추정치가 진실값에 매우 가깝다고 확신하고 있다. 다시 말해, 추가 연구가 제시된 결론을 완전히 변경할 가능성은 매우 낮다.
중간저자는 제시된 추정치가 진실값에 가깝다고 확신하지만, 크게 다를 가능성도 있다. 다시 말해, 추가 연구가 결론을 완전히 바꿀 가능성이 있다.
낮음저자는 효과 추정치에 자신이 없고, 진실값은 크게 다를 가능성이 있다. 다시 말해, 추가 연구에 의해 제시된 결론이 완전히 변경될 가능성이 높다.
매우 낮음저자는 추정치에 확신이 없고, 진실값은 추정치와 크게 다를 가능성이 있다. 다시 말해, 새로운 연구에 의해 제시된 결론이 완전히 바뀔 가능성이 높다.


3. 6. 통계적 척도

근거중심의학은 검사와 치료의 임상적 유용성을 수학적 방법으로 표현하려는 시도이다. 실무자들이 사용하는 주요 통계적 척도는 다음과 같다.

  • 우도비(Likelihood Ratio|우도비eng): 특정 진단의 사전 확률(pre-test odds)에 우도비를 곱하여 사후 확률(post-test probability)을 결정한다. 이는 베이즈 정리를 반영한다. 임상 검사 간 우도비의 차이는 주어진 임상 상황에서의 유용성에 따라 임상 검사의 우선순위를 정하는 데 사용될 수 있다. 자세한 내용은 진단 검사에서의 우도비 문서를 참고하라.
  • AUC-ROC: 수신자 조작 특성(Receiver Operating Characteristic, ROC) 곡선 아래 면적(Area Under the Curve, AUC)을 의미하며, AUC-ROC는 해당 검사의 민감도와 특이도 간의 관계를 반영한다. 품질이 높은 검사일수록 AUC-ROC 값은 1에 가까워진다. 양성과 음성을 나누는 역치값은 특이도와 민감도에 영향을 미치지만, AUC-ROC 자체에는 영향을 주지 않는다.
  • 치료 필요 수(Number Needed to Treat, NNT) / Number Needed to Harm|유해 필요 수eng(NNH): NNT와 NNH는 각각 특정 의료 중재(intervention)의 효과와 안전성(위험성)을 임상적으로 의미 있는 방식으로 표현하는 척도이다.
  • NNT는 원하는 긍정적 결과(예: 암 생존) 1건을 얻기 위해 해당 중재를 받아야 하는 환자의 수를 의미한다. 예를 들어, 어떤 치료법이 생존 가능성을 5% 높인다면, 이 치료로 인해 추가로 1명의 환자가 더 생존하게 하기 위해서는 20명의 환자를 치료해야 하므로 NNT는 20이 된다.
  • NNH는 원하지 않는 부정적 결과(부작용 등) 1건이 발생하기 위해 해당 중재를 받아야 하는 환자의 수를 의미한다.
  • 이 개념은 진단 검사에도 적용될 수 있다. 예를 들어, 10년 동안 50세에서 59세 사이 여성 1,339명을 대상으로 유방암 검진을 실시해야 그중 1명의 유방암 사망을 예방할 수 있다면, 이 유방암 검진의 NNT는 1339이다.[212]

3. 7. 임상시험의 질

근거중심의학(EBM)은 연구자들이 논문에서 보고한 기술을 비판적으로 평가함으로써 임상 연구의 질을 객관적으로 평가하려는 시도이다.[213][214] 임상시험의 질을 평가할 때 고려하는 주요 사항은 다음과 같다.

  • 시험 설계 고려 사항: 질 높은 연구는 참여 기준이 명확하게 정의되어 있으며, 데이터 누락이 최소화되어 있다.[213][214]
  • 일반화 가능성 고려 사항: 연구 결과가 좁게 정의된 특정 환자 집단에만 적용될 수 있으며, 다른 임상 상황으로 일반화하기 어려울 수 있다.[213]
  • 추적 관찰(팔로우업): 연구에서 정의된 결과가 나타나기에 충분한 추적 관찰 기간은 전향적 연구의 결과와 치료군 및 대조군 간의 차이를 발견하는 연구의 통계적 검정력에 영향을 미칠 수 있다.[215]
  • 통계적 검정력: 수학적 계산을 통해 연구에 참여한 환자 수가 치료군 간의 차이를 감지하기에 충분한지 판단할 수 있다. 연구 결과가 부정적(치료 효과 없음 등)으로 나온 경우, 이는 실제로 치료 효과가 없음을 의미할 수도 있지만, 단순히 차이를 감지하기에 충분한 환자 수가 부족했음을 반영하는 것일 수도 있다.[215][213][216]

4. 한계 및 비판

근거중심의학(EBM)에는 여러 가지 한계와 비판이 존재한다.[81][82][83] 이러한 비판들을 분류하는 체계로는 Straus와 McAlister의 3가지 분류("의학 실천에 공통적인 한계, 근거중심의학에 고유한 한계, 근거중심의학에 대한 오해")[84] 와 Cohen, Stavri, Hersh의 5가지 분류(근거중심의학은 의학에 대한 철학적 기반이 부족하다, 증거를 너무 좁게 정의한다, 근거중심적이지 않다, 개별 환자에게 적용할 때 유용성이 제한적이다, 의사/환자 관계의 자율성을 감소시킨다)[85] 등이 널리 인용된다.

주요 비판 및 한계점은 다음과 같다.


  • 무작위 대조 시험(RCT) 결과의 일반화 한계: RCT와 같은 연구 결과는 모든 치료 상황에 적용하기 어려울 수 있다.[86] 연구는 특정 집단에 초점을 맞추는 경향이 있지만, 개인은 집단 표준과 크게 다를 수 있다. 특히 인종, 성별, 연령, 동반 질환 등의 이유로 역사적으로 연구가 부족했던 집단에게는 RCT의 증거를 일반화하기 어려울 수 있다.[87] 따라서 근거중심의학은 집단에 적용되지만, 임상의가 각 환자를 치료할 때 자신의 경험을 활용하는 것을 배제해서는 안 된다. 한 저자는 "임상 연구에서 얻은 지식은 현재 환자에게 가장 좋은 것이 무엇인가라는 주요 임상 질문에 직접적으로 답하지 않는다"고 지적하며, 근거중심의학이 임상 경험의 가치를 간과해서는 안 된다고 제안했다.[67] 또 다른 저자는 "근거중심의학의 실천은 체계적인 연구에서 얻은 최상의 외부 임상 증거와 개별 임상 전문 지식을 통합하는 것을 의미한다"고 강조했다.[32]
  • 복잡/다발성 질환 적용의 어려움: 근거중심 지침은 복잡하고 여러 질환을 동시에 앓는 환자에게 적용하기 어려운 경우가 많다. 지침이 주로 단일 질병에 초점을 맞춘 임상 연구를 기반으로 하기 때문이다. 실제 임상에서는 이러한 지침에 따른 치료법들이 서로 부정적인 상호작용을 일으키거나, 불필요하게 많은 약물을 복용하게 되는 다제 요법으로 이어질 수 있다.[88][89]
  • 이론과 현실의 괴리: 모든 임상 질문에 대해 여러 RCT의 메타 분석 및 체계적 문헌 고찰을 통해 답을 얻는다는 근거중심의학의 이상은 현실적인 한계에 부딪힌다. 연구, 특히 RCT 자체는 비용이 많이 들기 때문이다. 따라서 근거중심의학에 대한 수요는 항상 공급을 초과할 것이며, 부족한 자원을 효율적으로 배분하는 것이 현실적인 과제이다.
  • 연구 편향 문제: 연구는 정치적 또는 신념 편향[90][91], 출판 편향, 학술 출판의 이해 상충 등 다양한 편향의 영향을 받을 수 있다. 예를 들어, 특정 산업의 자금 지원을 받은 연구는 해당 산업 제품에 유리한 결과가 나올 가능성이 높다.[92][93] 일부에서는 현대 근거중심의학이 기업의 이익 추구, 규제 당국의 실패, 학계의 상업화 등으로 인해 왜곡되어 본래의 의미를 잃었다는 비판도 제기된다.[94]
  • 체계적 검토 방법론의 주관성: 체계적 검토 과정에서 (i) 연구 포함 기준 선택, (ii) 결과 측정, 비교, 분석 방법 선택, (iii) 편향 위험 평가 등은 정해진 절차와 기준을 따르더라도 연구자의 주관성이 개입될 여지가 있어 편향이나 남용의 가능성이 존재한다.[95][96][97] 이러한 문제점은 코크란 검토(Cochrane Review)에서도 발견된 바 있다.[98][95]
  • 시간 지연 문제: RCT가 수행된 시점과 그 결과가 발표되는 시점[99], 그리고 발표된 결과가 실제 임상에 적절히 적용되는 시점[100] 사이에 상당한 시간 차이가 존재한다.
  • 저인지 문제: 새로운 정보를 받아들이고 이해할 수 있는 적절한 인지적 틀이 부족한 경우(저인지), 근거중심의학의 적용이 방해받을 수 있다.[101]
  • 가치관 고려 부족: 환자의 가치관은 근거중심의학의 원래 정의에 포함되어 있지만, 실제 교육에서는 그 중요성이 충분히 강조되지 않아 환자의 선호나 가치가 실제 의료 결정에 제대로 반영되지 못할 수 있다는 문제가 지적된다.[102][103][104]


2018년 발표된 "왜 모든 무작위 대조 시험이 편향된 결과를 생성하는가"라는 연구는 가장 많이 인용된 10개의 RCT를 분석하여, RCT가 무작위화에 적합한 제한된 질문만을 다룰 수 있고, 표본 집단의 평균적인 치료 효과만을 평가하는 경향이 있으며, 그 결과를 다른 상황에 일반화하는 데 한계가 있는 등 광범위한 편향과 제약에 직면한다고 주장했다.[81]

5. 임상 현장에서의 증거 적용

근거중심의학(EBM)을 강조함에도 불구하고, 환자의 검사 또는 치료 요구, 근거 정보에 대한 접근 실패, 또는 과학적 근거의 급속한 변화 때문에 안전하지 않거나 비효과적인 의료 관행이 계속 적용되고 있다.[239] 예를 들어, 2003년부터 2017년 사이에 호르몬 대체요법의 안전성, 신생아에게 특정 비타민을 투여해야 하는지 여부, 알츠하이머병 환자에게 항우울제가 효과적인지 여부를 포함하여 수백 가지 의료 관행에 대한 근거가 바뀌었다.[240] 치료가 안전하지 않거나 효과적이지 않다는 증거가 명확하게 나타나더라도 다른 치료법이 채택되는 데는 수년이 걸릴 수 있다.[239]

근거 기반 권고안의 채택 또는 이행 부족에 기여하는 요인은 많다.[241] 여기에는 개별 임상의 또는 환자 수준(미시적)의 인식 부족, 조직 수준(중시적) 또는 정책(거시적) 수준 이상의 제도적 지원 부족이 포함된다.[242][243] 다른 경우에는 상당한 변화를 위해서는 한 세대의 의사들이 은퇴하거나 사망하고 최근 근거를 가지고 교육받은 의사들로 대체되어야 할 수 있다.[239]

의사들은 또한 자신의 일화적 경험과 상충되는 증거를 거부하거나 인지 편향 때문에 증거를 거부할 수도 있다. 예를 들어, 환자가 치료를 거부한 후 사망하는 것과 같이 드물지만 충격적인 결과(가용성 휴리스틱)에 대한 생생한 기억이 그 예이다.[239] 그들은 "무언가를 하기 위해" 또는 환자의 정서적 요구를 충족시키기 위해 과잉 치료를 할 수 있다.[239] 환자가 기대하는 것과 근거가 권고하는 것 사이의 불일치를 근거로 의료 과실 청구에 대해 우려할 수 있다.[239] 또한 치료가 생물학적으로 타당하다고 느껴지기 때문에 과잉 치료를 하거나 비효과적인 치료를 제공할 수 있다.[239]

임상 지침을 개발하는 사람들은 채택을 용이하게 하기 위해 이행 계획을 포함할 책임이 있다.[244] 이행 과정에는 이행 계획, 맥락 분석, 장벽과 촉진 요인 식별, 그리고 이를 해결하기 위한 전략 설계가 포함될 것이다.[244]

6. 교육

캐나다, 미국, 영국, 호주 등 여러 국가의 의과대학에서는 현재 근거중심의학(EBM) 교육 프로그램을 제공하고 있다.[50][51] 2009년 영국의 의과대학을 대상으로 한 연구에 따르면, 절반 이상이 EBM 교육을 제공하고 있었지만, 교육 방법과 내용은 대학마다 상당히 달랐다. 또한, EBM 교육은 부족한 교육 시간, 숙련된 강사의 부족, 교육 자료의 부족 등으로 인해 제한을 받기도 했다.[52]

근거중심의학 교육은 의학교육의 전 과정에 걸쳐 제공된다.[58][191] 의료 전문가를 위한 교육 역량(competency) 또한 개발되어 교육에 활용된다.[111][58][112][245][191][246]

EBM 교육의 효과를 평가하기 위해 검증된 도구들이 사용되는데, 대표적으로 베를린 설문지(Berlin Questionnaire)와 프레즈노 검사(Fresno test)가 있다.[113][114][247][248] 이 도구들은 다양한 교육 환경에서 EBM 교육의 성과를 측정하는 데 활용된다.[115][116][117][118][249][250][251][252]

온라인 학습이 EBM 교육에 미치는 효과에 대한 연구도 진행되었다. 24개의 관련 연구를 분석한 캠벨 협력(Campbell Collaboration)의 체계적 문헌고찰에 따르면, 온라인 학습은 아무것도 학습하지 않은 경우와 비교했을 때 EBM 관련 지식과 기술을 향상시키는 효과가 있었다. 그러나 학습자의 태도나 실제 행동 변화에는 큰 영향을 미치지 못했다. 온라인 학습과 전통적인 대면 학습의 효과를 비교했을 때는 유의미한 차이가 발견되지 않았다. 반면, 온라인 학습과 대면 학습을 결합한 혼합 학습(blended learning) 방식은 EBM 지식, 기술, 태도, 행동 모두에 긍정적인 영향을 미치는 것으로 나타났다.[119][253] 온라인 학습의 한 형태로, 일부 의과대학생들은 위키백과를 편집하며 EBM 기술을 향상시키거나,[120][254] EBM 관련 교육 자료를 직접 만들면서 의학 지식 전달 능력을 개발하기도 한다.[121][255]

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