산과

1. 개요

산과는 임신, 출산, 산후 관리를 다루는 의학 분야이다. 여기에는 산전 관리, 태아 평가, 임신 중 질병 관리, 유도 분만 및 분만, 합병증 및 응급 상황 대처, 산후 관리가 포함된다. 산전 관리는 임신 중 다양한 합병증을 선별하고 건강한 출산을 돕는 데 필수적이며, 태아의 건강과 성장을 평가하기 위한 초음파 검사 등이 이루어진다. 임신 중에는 풍진, 임질, 헤르페스 등 다양한 감염에 주의해야 하며, 임신성 당뇨병, 전자간증과 같은 질병 관리도 중요하다. 유도 분만 및 분만, 합병증 대처, 산후 관리 역시 중요한 영역이다. 역사적으로 산과는 여성의 영역이었으나, 18세기 이후 남성 의사들이 참여하면서 발전했다.

2. 주요 분야

18세기까지 임신·출산 등에 관한 분야는 산파(조산사)가 담당하는 분야였으며, 의학의 한 분야로 확립되지 않았다. 대부분 외과학 영역에서 제왕 절개·인공 임신 중절이 시행되는 정도였다.

그 후, 종전 후 "주산기 의료"가 발달하면서 1960년대 이후 임신·출산 관리는 조산소에서 병원으로 변화했다.

현재는 의학 분야에서 질환·병태별 세분화가 진행되었고, 병원의 진료과 통폐합에 따라 산부인과학에서 신생아학까지 포함하는 "주산기 의학" 또는 "주산기 센터"가 일반화되었다.

2.1. 산전 관리

산전 관리는 다양한 임신 합병증을 예방하고 건강한 출산을 돕기 위한 필수적인 과정이다. 정기적인 진찰, 신체 검사, 실험실 검사 등을 통해 산모와 태아의 건강 상태를 확인한다.

임신 시기별 주요 검사는 다음과 같다.

* MSAFP/쿼드 스크린 (4중 혈액 검사): 산모 혈청 AFP, 인히빈 A, 에스트리올, βHCG 수치를 측정하여 신경관 결손, 에드워드 증후군(18번 삼염색체증), 다운 증후군(21번 삼염색체증) 위험을 평가한다.
* 복부 또는 질 초음파 검사: 자궁 경부, 태반, 양수 및 아기를 평가한다.
* 양수 천자: 35세 이상이거나 임신 중반까지 35세가 되는 여성, 또는 가족력이나 이전 출산 이력으로 위험이 증가한 여성에게 권장되는 검사이다.
* 포도당 부하 검사 (GLT): 임신성 당뇨병 선별 검사로, 140 mg/dL 초과 시 포도당 내성 검사(GTT)를 실시하며, 공복 혈당이 105 mg/dL 초과 시 임신성 당뇨병을 의심할 수 있다. 1980년대 후반부터 표준 수정 기준이 135로 낮아졌다.

2.1.1. 임신 초기 검사

임신 합병증을 선별하기 위해 임신 초기에는 다양한 검사가 이루어진다. 일반적인 정기 검사는 다음과 같다.

* 전혈구 계산
* 혈액형
** Rh 음성 산모는 Rh 질환을 예방하기 위해 28주에 RhoGAM을 투여받아야 한다.
* 간접 쿰스 시험(AGT)을 통해 신생아 용혈성 질환의 위험을 평가한다.
* 급속 혈장 레아긴 반응 검사를 통해 매독 선별 검사를 한다.
* 풍진 항체 선별 검사를 한다.
* HBsAg 검사를 통해 B형 간염 선별 검사를 한다.
* 클라미디아 검사 (및 필요한 경우 임질 검사)를 한다.
* 만투 검사를 통해 결핵 검사를 한다.
* 요검사 및 배양 검사를 한다.
* HIV 선별 검사를 한다.

다운 증후군(21번 삼염색체증) 및 에드워드 증후군(18번 삼염색체증)에 대한 유전자 선별 검사는 미국에서 국가 표준이며, 이전에는 임신 제2 삼 분기(16~18주)에 주로 시행되었던 AFP-사중 스크린에서 벗어나고 있다. 새로운 통합 스크린(이전에는 First And Second Trimester Early Results의 약자인 F.A.S.T.E.R라고 불림)은 태아 목덜미 초음파 검사(두꺼운 목덜미 피부는 다운 증후군 위험이 더 높다는 상관 관계가 있음)와 두 가지 화학 물질(임신 관련 혈장 단백질 A 및 사람 융모성 성선 자극 호르몬)을 통해 임신 10주에서 13주 사이에 수행할 수 있다. 15~20주에 두 번째 혈액 검사를 통해 위험을 더 정확하게 개선한다. 초음파 검사 및 두 번째 혈액 검사로 인해 비용은 더 높지만, 발견율은 93%라고 한다.

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2.1.2. 임신 중기 검사

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2.1.3. 임신 후기 검사

임신 합병증을 선별하기 위해 산전 관리가 중요하다. 여기에는 신체 검사와 정기적인 실험실 검사를 포함한 정기적인 진찰 방문과 저위험 임신의 여성들을 위한 원격 의료 관리가 포함된다.

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2.2. 태아 평가

산부인과 초음파는 태아의 크기로 임신 주수를 측정하고, 태아의 수와 태반을 확인하며, 자궁외 임신과 임신 초기 출혈을 평가하는 데 일상적으로 사용된다. 태아의 성장이 다른 요인에 의해 크게 영향을 받기 전인 임신 초기, 특히 첫 번째 삼분기에 가장 정확하게 측정된다. 초음파는 또한 선천적 기형(또는 기타 태아 기형)을 감지하고 생물리학적 프로파일 (BPP)을 결정하는 데 사용되며, 태아 구조가 더 크고 발달된 임신 두 번째 삼분기에 일반적으로 더 쉽게 감지할 수 있다.

X-선 및 전산화 단층 촬영 (CT)은 특히 임신 초기에는 이온화 방사선으로 인해 사용되지 않으며, 이는 태아에게 기형 발생 효과가 있다. 자기 공명 영상 (MRI)이 태아에게 미치는 영향은 입증되지 않았지만, 이 기술은 일상적인 관찰에는 너무 비싸다. 대신, 산부인과 초음파는 방사선을 방출하지 않고 휴대 가능하며 실시간 영상을 허용하므로 임신 초기 및 임신 기간 동안 선택되는 영상 방법이다.

잦은 초음파 검사의 안전성은 확인되지 않았다. 그럼에도 불구하고, 성별 스캔, 3D 및 4D 스캔과 같이 의료적 목적 없이 추가 스캔을 선택하는 여성의 수가 증가하고 있다. 정상적인 임신에서는 임신 낭, 난황 낭, 태아 극이 나타난다.

임신 주수는 6주차 이전에는 평균 임신 낭 직경(MGD)을 평가하고, 6주차 이후에는 머리-엉덩이 길이(crown-rump length)를 평가하여 측정할 수 있다. 다태 임신은 존재하는 태반과 양막의 수로 평가된다.

평가에 사용되는 다른 도구는 다음과 같다.
* 태아 선별 검사는 태아의 생존 가능성과 선천적 기형을 평가하는 데 사용된다.
* 태아의 핵형은 유전 질환 선별에 사용될 수 있다. 이는 양수 천자 또는 융모막 융모 검사 (CVS)를 통해 얻을 수 있다.
* 태아의 헤마토크릿은 태아 빈혈, Rh 동종 면역 또는 수종 평가에 사용될 수 있으며, 이는 복부를 통해 자궁 내로 바늘을 삽입하고 제대의 일부를 채취하는 경피 제대혈 채취술 (PUBS)로 결정된다.
* 태아 폐 성숙도는 태아가 생산하는 계면활성제의 양과 관련이 있다. 계면활성제 생산 감소는 폐 성숙도 감소를 나타내며 영아 호흡 곤란 증후군의 높은 위험 요소이다. 일반적으로 레시틴:스핑고미엘린 비율이 1.5보다 크면 폐 성숙도가 증가하는 것과 관련이 있다.
* 태아 심박수를 위한 무자극 검사 (NST)
* 옥시토신 부하 검사

2.3. 임신 중 질병

임신한 여성은 기존 질환을 앓고 있을 수 있으며, 이는 악화되거나 임신 또는 자녀의 산후 발달에 위험을 초래할 수 있다.

* 당뇨병과 임신은 당뇨병(임신성 당뇨병에 국한되지 않음)과 임신의 상호 작용을 다룬다. 자녀에게 나타날 수 있는 위험으로는 유산, 성장 제한, 성장 가속, 태아 비만(거대아), 양수 과다증 및 선천적 결함이 있다.
* 루푸스와 임신은 자궁 내 태아 사망률과 자연 유산(유산)뿐만 아니라 신생아 루푸스의 발생률을 증가시킨다.
* 임신 중 갑상선 질환은 치료하지 않으면 태아 및 산모의 건강에 악영향을 미칠 수 있다. 갑상선 기능 부전의 유해한 영향은 임신 및 출산을 넘어 자녀의 초기 생애 신경 지적 발달에까지 영향을 미칠 수 있다. 임신 중에는 갑상선 호르몬의 요구량이 증가하여 이전에 인지하지 못했던 갑상선 질환이 악화될 수 있다.
* 임신 중 과응고 상태는 임신한 여성이 혈전증(혈액 응고)이 발생할 가능성이 있는 상태이다. 임신 자체는 과응고 상태의 요인(임신으로 인한 과응고)이며, 이는 산후 출혈을 예방하기 위한 생리적 적응 기전이다. 그러나 기저 과응고 상태가 추가적으로 결합되면 혈전증 또는 색전증의 위험이 상당히 높아질 수 있다.
* 임신성 과다 구토는 임신 중 극심하고 지속적인 메스꺼움과 구토로 인해 발생한다. 치료하지 않으면 탈수, 체중 감소 및 전해질 불균형을 초래할 수 있다. 대부분의 여성은 첫 번째 삼 분기 동안 메스꺼움과 구토를 겪는다. 임신성 과다 구토의 원인은 알려져 있지 않다. 그러나 이는 태반에서 분비되는 호르몬인 인간 융모성 성선 자극 호르몬(HCG)의 혈중 농도가 급격히 증가하여 발생하는 것으로 여겨진다.
* 전자간증은 임신 중 고혈압을 유발하는 질환이다. 치료하지 않으면 생명을 위협할 수 있다. 임신 여성의 경우, 전자간증은 임신 20주 이후에 발생할 수 있으며, 고혈압 병력이 없는 여성에게서 자주 나타난다. 전자간증의 증상으로는 심한 두통, 시력 변화 및 갈비뼈 아래 통증이 있을 수 있다. 그러나 일부 여성의 경우, 정기적인 산전 진찰을 받기 전까지 증상이 나타나지 않을 수 있다.
* 임신 오조(입덧)
* 유산・조산
* 불임증
* 자궁외 임신・자궁 경관 임신
* 자궁 내 태아 사망
* 절박 유산・절박 조산
* 정상 위치 태반 조기 박리(조기 박리)
* 전치 태반

2.4. 유도 분만 및 분만

유도 분만은 임신중독증, 태아 곤란, 태반 기능 부전, 자궁 내 성장 지연 등 의학적인 이유로 분만을 인위적으로 시작하는 방법이다.

유도 분만은 여러 가지 방법으로 시행할 수 있다.

분만 중에는 다음과 같은 방법으로 진통 완화를 할 수 있다.



질 분만이 어려운 경우에는 제왕 절개를 시행한다.

2.5. 합병증 및 응급 상황

다음은 임신과 출산 과정에서 발생할 수 있는 주요 응급 상황이다.

* 자궁외 임신: 배아가 자궁관(나팔관) 또는 드물게 난소나 복강 내에 착상되는 경우이다. 이는 심각한 내출혈을 일으킬 수 있다.
* 임신중독증: 산모의 고혈압과 관련된 징후 및 증상의 조합으로 정의되는 질병이다. 원인은 알려져 있지 않으며, 임신 초기 단계부터 발달을 예측하기 위한 지표가 연구되고 있다. 일부 알려지지 않은 요인이 내피에 혈관 손상을 일으켜 고혈압을 유발한다. 심한 경우, 경련이 발생하는 자간증으로 진행될 수 있으며, 이는 치명적일 수 있다. HELLP 증후군이 있는 임신중독증 환자는 간부전과 파종성 혈관 내 응고(DIC)를 보인다. 유일한 치료법은 태아를 분만하는 것이다. 분만 후에도 임신중독증이 발생할 수 있다.
* 태반 조기 박리: 태반이 자궁에서 분리되는 경우이며, 적절하게 관리하지 않으면 산모와 태아가 출혈로 사망할 수 있다.
* 태아 곤란: 태아가 자궁 환경에서 위협을 받는 경우이다.
* 어깨 이구축: 질 분만 중 태아의 어깨 중 하나가 걸리는 경우이다. 거대아(큰) 태아를 포함하여 많은 위험 요인이 있지만, 설명되지 않는 경우도 많다.
* 자궁 파열: 난산 중에 발생할 수 있으며 태아와 산모의 생명을 위협한다.
* 제대 탈출: 양막이 파열된 후에만 발생할 수 있다. 제대가 태아의 선진부보다 먼저 내려오며, 몇 분 이내에 태아가 분만되지 않거나 제대에 가해지는 압력이 해소되지 않으면 태아가 사망한다.
* 산과적 출혈: 전치 태반, 자궁 파열 또는 열상, 자궁 무력증, 잔류 태반 또는 태반 조각, 출혈 장애와 같은 여러 요인으로 인해 발생할 수 있다.
* 산욕기 패혈증: 생식기 감염이 위로 번지는 것이다. 분만 중 또는 후에 발생할 수 있으며, 주의해야 할 징후에는 감염 징후 (발열 또는 저체온증, 증가된 심박수 및 호흡수, 감소된 혈압), 복통, 악취가 나는 오로 (혈액 손실) 증가, 혈전, 설사 및 구토가 있다.

2.6. 산후 관리

세계 보건 기구는 출산 후 산모 관리에 관한 "산후 관리"와 신생아 관리에 관한 "산후 관리"를 구분한다. 산후 관리는 출산 후 산모에게 제공된다.

서구에서 병원에서 출산한 여성은 의학적으로 안정되면 몇 시간 후에 퇴원할 수 있으며, 보통 1~2일 동안 머무른다. 제왕 절개를 통한 출산 후 평균 산후 체류 기간은 3~4일이다.

이 기간 동안 산모는 출혈, 장과 방광 기능 및 아기 관리를 관찰한다. 유아의 건강도 모니터링한다.

3. 역사

18세기 이전 유럽에서는 임산부를 돌보는 일은 직업 분리로 인해 여성에게만 국한되었고 남성은 엄격히 배제되었다. 숙련된 산파가 분만과 출산의 모든 과정을 관리했으며, 의사나 외과의사는 매우 드물게, 심각한 합병증이 발생했을 경우에만 참여했다. 이 시대에 남성이 여성의 출산을 돕는 것은 여성의 정숙함을 해치는 것으로 여겨졌다.

18세기에 들어서면서 산파술은 많은 발전을 이루었다. 의료 전문가들은 자궁의 해부학적 구조와 출산 중 일어나는 생리적 변화를 이해하기 시작했고, 분만 겸자가 도입되기도 했다. 의사들은 해부학에 대한 지식을 바탕으로 출산을 개선할 수 있다고 믿었으며, 프랑스에서는 이들을 'accoucheurs'라고 불렀다. 산후조리원의 설립은 산부인과의 의료화와 남성 지배에 기여했다.

하지만 19세기에는 산부인과가 정체기를 겪었다. 영국 왕립 내과의사 협회와 같은 주요 유럽 기관들은 아기 분만을 신사답지 못한 일로 간주하고 출산과 관련된 모든 것을 거부했다.

19세기 후반, 현대 산부인과 및 조산의 기초가 개발되기 시작했다. 무균술과 마취의 발전으로 제왕 절개가 주류로 도입되었고, 이그나츠 젬멜바이스는 분만 전 손 씻기가 산욕열 사망률을 감소시킨다는 것을 발견했다.

미국에서는 19세기 말 난소절제술과 같은 부인과 수술의 발전을 통해 산부인과가 주목받기 시작했다. 에프라임 맥도웰은 최초의 난소절제술을 시행했으며, J. 마리온 심스는 방광질루를 최초로 치료한 외과 의사였다.

한국에서는 해방 이후 서양 의학이 도입되면서 산부인과가 현대적인 모습을 갖추게 되었으며, 1960년대 이후 병원 분만이 일반화되었다.

3.1. 성별 역할의 역사

역사적으로 출산은 여성의 영역으로 여겨졌으며, 산파는 주로 여성이 담당했다. 이웃이나 가족 여성들이 출산 과정에 참여하여 다양한 방식으로 도왔다. 남성들은 19세기에 산부인과 분야에 진출하면서 직업 내 초점이 변화했다. 부인과는 산부인과와는 별개의 새로운 연구 분야로 발전하여 여성 생식 기관의 질병 및 부진 치료에 중점을 두었으며, 폐경기, 자궁 및 자궁 경부 문제, 출산으로 인한 조직 손상과 같은 상태를 포함했다.

4. 모아 감염증

임신 중 감염은 태아에게 심각한 영향을 미칠 수 있으므로 주의해야 한다. 다음은 모아 감염을 일으킬 수 있는 대표적인 질환들이다.