조산

3. 원인

조산의 원인은 다양하며, 전치태반, 태반조기박리, 양수 감염, 자궁경부무력증, 자궁 기형, 전자간증, 외상, 수술, 태아 기형 등이 있다.^[24][25][26] 흡연과 알코올 섭취도 조산의 원인이 될 수 있다고 알려져 있다.^[250] 조산의 주요 원인 범주는 조기 분만 유도와 자연 조기 진통이다.

• 임신 중 이상
• * 융모양막염
• * 조기 양막 파열
• * 임신성 고혈압 증후군
• * 전치태반
• * 다태 임신
• * 양수 과다증
• 내과적・부인과적 합병증
• * 모체 연령, 유·조산력, 신장 질환, 심장 질환, 자궁 근종 등
• 사회적 요인
• * 흡연, 스트레스, 노동 등

3. 1. 위험 요인

4. 진단

태반 알파 마이크로글로불린-1(PAMG-1)은 조기 진통의 징후, 증상 또는 불만을 보이는 여성의 임박한 자연 조산을 예측하는 데 사용될 수 있다.^{[82][83][84][85][86][87]} PAMG-1 검사(상업적으로 파토슈어 검사로 알려짐)는 조기 진통의 징후, 증상 또는 불만을 보이는 환자가 제시된 지 7일 이내의 임박한 자연 분만을 예측하는 최고의 단일 예측 인자로 보고되었다. 양성 예측도는 PAMG-1, 태아 섬유 결합 단백질(fFN), 자궁 경부 길이(CL)에 대해 각각 76%, 29%, 30%였다(P < 0.01).^[88]

태아 섬유 결합 단백질 (fFN)은 융모막과 탈락막 사이의 경계 파괴를 나타내는 바이오마커로, 조산 위험 증가를 나타낸다.^[32] 의심스러운 조기 진통의 경우 검사 결과가 음성일 때 다음 주 이내에 출산한 여성은 1%에 불과하다.^[89]

산부인과 초음파 검사는 자궁 경부를 평가하는 데 사용되며, 임신 24주차 이전 또는 24주차에 25mm 미만의 자궁 경부 길이는 자궁 경부 무력증을 시사한다.^[90]

질 내 삽입 생리대 등을 이용한 바이오마커(fFN, PAMG-1 등) 식별 기술이 연구 및 개발 중이다. 이러한 장치는 조산 위험을 계산하여 스마트폰으로 결과를 전송한다.^[91] 조산 예측에 있어 위험 점수 시스템의 정확성에 대한 논쟁은 여러 문헌 검토에서 이루어졌다.^[92][93]

5. 분류

조산의 징후와 증상으로는 한 시간 안에 4번 이상의 자궁 수축이 있다.^[94] 가진통과 달리, 진통은 자궁 경부 확장과 자궁 경부 소실을 동반한다. 임신 3기 질 출혈, 골반의 심한 압박감, 복통 또는 요통은 조산이 임박했음을 나타낼 수 있다. 질에서 물 같은 분비물이 나오면 아기를 둘러싼 양막의 조기 파수를 나타낼 수 있다. 양막 파수 후 진통이 따르지 않을 수 있지만, 일반적으로 감염(융모양막염)이 태아와 산모 모두에게 심각한 위협이 되므로 분만을 해야 한다.^[94] 어떤 경우에는 자궁 경부가 통증이나 인지된 수축 없이 조기에 확장되어 산모가 분만 과정의 매우 늦은 시점까지 경고 징후를 알지 못할 수 있다.

인간의 경우, 조산의 일반적인 정의는 임신 기간 37주가 되기 전에 태어나는 것이다.^[94] 정상적인 인간 태아의 경우, 여러 기관 시스템이 34주에서 37주 사이에 성숙하며, 태아는 이 기간이 끝날 때까지 충분한 성숙을 이룬다. 미숙아 출생의 주요 영향을 받는 기관 중 하나는 폐인데, 폐는 자궁에서 가장 늦게 성숙하는 기관 중 하나이므로, 많은 미숙아들은 생후 며칠 또는 몇 주 동안 인공호흡기를 사용한다. 따라서 조산과 미숙아 사이에는 상당한 중복이 존재한다. 일반적으로 조산아는 미숙하고, 정기 출산아는 성숙하다. 37주경에 태어난 조산아는 폐가 호흡 사이에 폐를 확장시키는 충분한 폐 표면 활성제를 발달시킨 경우 미숙과 관련된 문제가 없는 경우가 많다.^[94] 미숙의 후유증은 태아의 성숙을 가속화하는 약물을 사용하거나 조산을 예방함으로써 어느 정도 줄일 수 있다.

조산은 다음과 같이 분류할 수 있다.

• 절박 조산: 조산이 될 위험성이 높다고 여겨지는 상태.^[247]
• 진행 조산: 규칙적인 진통이 시작되어 자궁 경관이 완전히 열린 상태.

6. 예방

과거에는 미숙아의 생존과 건강을 개선하는 데 주로 힘썼지만(3차 개입), 이러한 노력에도 불구하고 조산 발생률은 감소하지 않았다. 모든 여성을 대상으로 하는 1차 개입과 기존 위험을 줄이는 2차 개입이 미숙아 및 어린이의 건강 문제를 예방하기 위해 개발 및 시행되어야 할 조치로 점점 더 중요하게 여겨지고 있다.^[95] 흡연 금지는 조산 감소에 효과적이다.^[96] 산전 관리에 다양한 전략이 사용되며, 향후 연구를 통해 고위험 여성 선별에 초점을 맞출지, 저위험 여성에 대한 지원을 확대할지, 또는 이러한 접근 방식을 어느 정도 병합할 수 있을지 결정해야 한다.^[95]

==== 임신 전 ====

특정 전문 정책을 채택하면 보조 생식에서 배아 이식 시 배아 수를 제한하는 경우처럼 조산 위험을 즉시 줄일 수 있다.^[95]

많은 국가에서 임신한 여성을 유해하거나 야간 근무로부터 보호하고 산전 진찰 및 유급 출산 휴가를 제공하기 위한 특정 프로그램을 수립했다. EUROPOP 연구에 따르면 조산은 장시간 근무(주 42시간 이상) 또는 장시간 서 있는 것(하루 6시간 이상)과 관련이 있으며,^[97] 야간 근무 또한 조산과 관련이 있다.^[98] 이러한 연구 결과를 고려한 보건 정책은 조산율을 낮출 것으로 예상된다.^[95] 엽산의 임신 전 섭취는 선천적 결손을 줄이기 위해 권장된다. 엽산 보충제를 임신 전에 섭취하면 조산을 줄일 수 있다는 증거도 있다.^[99] 흡연을 줄이면 임산부와 그 자녀에게 도움이 될 것으로 예상된다.^[95]

==== 임신 중 ====

조산 위험을 줄이기 위한 자가 관리 방법에는 적절한 영양 섭취, 스트레스 회피, 적절한 의료 서비스 이용, 감염 예방, 조산 위험 요인(예: 장시간 서서 일하기, 일산화탄소 노출, 가정 폭력 등) 관리가 포함된다.^[100] 임신 중 신체 활동 감소가 조산 위험을 줄이는 것으로 나타나지 않았다.^[101] 건강한 식습관은 임신 중 언제든지 시작할 수 있으며, 영양 조절 및 권장 비타민 보충제 섭취를 포함한다.^[95] 식이 칼슘 섭취가 낮은 여성의 경우 칼슘 보충은 조산, 임신중독증, 산모 사망 등 부정적인 결과를 줄일 수 있다.^[102] 세계 보건 기구(WHO)는 식단에서 칼슘 섭취가 낮은 임산부에게 매일 1.5–2g의 칼슘 보충제를 섭취할 것을 권장한다.^[103] 비타민 C 및 E 보충제 섭취는 조산율을 감소시키는 것으로 나타나지 않았다.^[104]

치주 감염이 조산과 관련이 있지만, 무작위 대조 시험은 임신 중 치주 관리가 조산율을 감소시킨다는 것을 보여주지 못했다.^[95] 금연 또한 위험을 줄이는 것으로 나타났다.^[105] 조산 위험이 높은 여성의 수축 감지 및 조산 가능성을 파악하기 위해 자가 자궁 모니터링 장치 사용이 제안되었다.^[106] 이러한 가정용 모니터는 조산 건수를 줄이지 못할 수 있지만, 이러한 장치를 사용하면 계획되지 않은 산전 진찰 횟수가 증가할 수 있으며, 일반적인 산전 관리를 받는 여성에 비해 특수 치료 병동에 입원하는 아기 수가 감소할 수 있다.^[106] 임신 중 의료 전문가, 친구 및 가족의 지원은 제왕 절개 분만을 줄이고 산전 병원 입원을 줄이는 데 도움이 될 수 있지만, 이러한 사회적 지원만으로는 조산을 예방하지 못할 수 있다.^[107]

==== 임신 중 선별 검사 ====

무증상 세균뇨에 대한 선별 검사 후 적절한 치료를 받으면 신우신염을 줄이고 조산 위험을 감소시킨다.^[108] 저위험 여성에서 ''유레아플라즈마 유레알리티쿰'', B군 연쇄상구균, ''트리코모나스 질염'', 세균성 질증에 대한 선별 검사 및 치료는 조산율을 감소시키지 못했다.^[95] 자궁경부 길이의 일반적인 초음파 검사를 통해 조산 위험이 있는 여성을 식별할 수 있으며, 조산이 있는 여성의 자궁경부 길이의 초음파 측정이 관리를 조정하는 데 도움이 되고 임신 기간을 약 4일 연장하는 데 도움이 된다는 잠정적인 증거가 있다.^[109]

==== 기존 위험 감소 ====

특정 자궁 기형이 있는 환자는 수술적 교정(예: 자궁 중격 제거)을 받을 수 있으며, 천식, 당뇨병, 고혈압 등과 같은 특정 의학적 문제가 있는 환자는 임신 전에 의료 치료법을 최적화하여 도움을 받을 수 있다.^{[110][111][112]} 다태 임신은 보조 생식 기술의 사용으로 인해 발생하는 경우가 많으며, 조산의 위험이 높다. 선택적 태아 감소술은 태아의 수를 두 명 또는 세 명으로 줄이기 위해 사용된다.^[95]

다수의 요인이 조산의 이차 예방을 위해 연구되어 왔다. 저용량 아스피린 사용만이 조산을 다소 감소시키는것으로 나타났다. 칼슘이나 항산화제와 같은 요인이 임신중독증을 감소시킬 수 있더라도, 조산의 감소는 관찰되지 않았다.^[95] 산모의 활동 감소(골반 휴식, 제한된 업무, 침상 안정)는 유용하다는 증거는 없지만 해롭다는 우려가 있어 권장될 수 있다.^[113] 더 잦은 방문과 더 많은 교육을 통한 의료 서비스 증가는 조산율을 감소시키는 것으로 나타나지 않았다.^[107] 오메가-3 고도불포화 지방산과 같은 영양 보충제 사용은 이러한 물질의 섭취가 많은 집단이 조산 위험이 낮다는 관찰에 근거하며, 이는 이러한 물질이 전염증성 사이토카인의 생성을 억제하기 때문으로 추정된다. 무작위 대조 시험에서 조산율이 유의미하게 감소했으며,^[114] 추가 연구가 진행 중이다.

6. 1. 임신 전

6. 2. 임신 중

6. 2. 1. 임신 중 선별 검사

6. 3. 기존 위험 감소

7. 치료

3차 중재는 조산의 징후가 있거나, 양막이 파열되거나, 조기에 출혈이 있는 여성들을 대상으로 한다. 피브로넥틴 검사와 초음파 검사는 진단의 정확성을 향상시키고 위양성 진단을 줄여준다.^[124] 자궁 경관 확장과 소실이 진행되는 조기 진통을 멈추게 하는 치료법은 태아가 더 성장하고 성숙할 수 있을 만큼 충분한 시간을 확보하는 데 효과적이지 않지만, 분만을 늦춰 산모가 조산아 분만을 처리할 수 있는 장비와 인력을 갖춘 전문 센터로 이송될 시간을 확보할 수 있다.^[124] 병원 환경에서 여성은 정맥 주사를 통해 수분을 공급받는다(탈수는 조기 자궁 수축을 유발할 수 있으므로).^[125]

아기가 출생 시 심정지가 발생했고 임신 연령이 22~24주 미만인 경우, 소생술 시도는 일반적으로 권장되지 않는다.^[126]

절박 조산의 경우에는 안정을 취하고, 자궁 수축 억제제(염산 리토드린, 황산 마그네슘)를 투여하여 경과를 관찰한다. 진행성 조산의 경우에는 정상 분만과 동일한 처치를 한다.

==== 약물 치료 ====

임신 34주 이전에 조산 위험이 있는 임산부에게는 글루코코르티코이드(베타메타손, 덱사메타손)를 투여하여 태아의 폐 성숙을 촉진하고 호흡곤란 증후군을 예방한다.^[13] 미국 산부인과 학회는 37주까지 스테로이드 사용을 권장한다.^[13] 조산이 임박한 경우, 출산 12~24시간 전에 스테로이드를 추가 투여할 수 있다.^[127] 산전 코르티코스테로이드 치료는 주산기 사망, 신생아 사망, 호흡곤란 증후군 및 뇌실내 출혈(IVH) 위험을 감소시킨다.^[128]

모든 조산 위험이 있는 여성에게 항생제를 정기적으로 투여하면 신생아의 B군 연쇄상구균 감염 위험과 관련 사망률을 줄일 수 있다.^[132] 양막 조기 파열 시에는 예방적 항생제 투여가 임신 기간을 연장하고 신생아 이환율을 감소시킨다.^[133] 괴사성 장염 위험 때문에 아목시실린 또는 에리스로마이신이 권장되지만, 아목시실린 + 클라불란산(co-amoxiclav)은 권장되지 않는다.^[133]

출산을 지연시키기 위해 비스테로이드성 소염제, 칼슘 채널 차단제, 베타 미메틱스, 아토시반 등의 자궁 수축 억제제를 사용할 수 있다.^[134] 그러나 이러한 약물은 제한적인 효과만 가지며, 주로 임산부를 전문 센터로 이송하고 코르티코스테로이드를 투여할 시간을 벌기 위해 사용된다.^[135] 칼슘 채널 차단제와 옥시토신 길항제는 출산을 2~7일, β2-작동제는 48시간 지연시킬 수 있지만, β2-작동제는 부작용이 더 많다.^[95][136] 황산 마그네슘은 조산 예방에는 효과가 없지만,^[137] 출산 전 사용 시 뇌성 마비 위험을 줄일 수 있다.^[138] 절박 조산의 경우에는 안정을 취하고, 자궁 수축 억제제(염산 리토드린, 황산 마그네슘)를 투여하여 경과를 관찰한다.

==== 분만 방법 ====

매우 낮은 출생 체중이 예상되는 영아의 조기 분만을 위해 제왕 절개를 일상적으로 사용하는 것은 논란의 여지가 있으며,^[139] 분만 방법 및 시기에 대한 결정은 개별 사례별로 내려야 할 필요가 있을 수 있다. 절박 조산의 경우에는 안정을 취하고, 자궁 수축 억제제(염산 리토드린, 황산 마그네슘)를 투여하여 경과를 관찰한다. 진행성 조산의 경우에는 정상 분만과 동일한 처치를 한다.

==== 신생아 치료 ====

선진국에서는 미숙아를 보통 신생아 중환자실 (NICU)에서 돌본다. 매우 아프거나 미숙한 아기를 전문적으로 돌보는 의사를 신생아 전문의라고 한다. 신생아 중환자실에서 미숙아는 복사열 보온기나 인큐베이터(일명 아이솔렛)에 보관하는데, 이는 따뜻하게 유지하고 세균 노출을 제한하도록 설계된 기후 제어 장치가 있는 플라스틱으로 덮인 아기 침대이다. 현대 신생아 집중 치료에는 온도, 호흡, 심장 기능, 산소 공급, 뇌파 검사 활동에 대한 정교한 측정이 포함된다. 출산 후 플라스틱 랩이나 따뜻한 매트리스는 신생아를 신생아 중환자실로 이동하는 동안 따뜻하게 유지하는 데 유용하다.^[140] 치료에는 정맥 주사 카테터를 통한 수액과 영양 공급, 산소 보충, 기계적 환기 지원 및 약물 투여가 포함될 수 있다.^[141]

7. 1. 약물 치료

7. 2. 분만 방법

7. 3. 신생아 치료

7. 3. 1. 호흡 지원

7. 3. 2. 영양

7. 3. 3. 기타

8. 예후

1990년대 이후 20여 년 동안 임신 23주 ~ 28주 사이에 태어난 조산아의 생존률은 상당히 높아져 임신 23주에는 15%, 임신 24주에는 55%, 임신 25주에는 80%에 이르렀다.^{[251][252][253]} 2016년 기준으로 생존 가능성은 22주에 약 6%, 23주에 26%, 24주에 55%, 25주에 약 72%이다.^[189] 2019년 기준으로 집중 치료를 받으면 22주에 태어난 생존자의 최대 30%가 장기 생존한다.^[190] 세계보건기구(WHO)는 조산아가 생존 가능한 임신 주수를 임신 23주로, 미국 산부인과 학회는 임신 25주로 각각 정하고 있다.^[249]

• 신경학적 문제에는 미숙아 무호흡증, 저산소 허혈성 뇌병증 (HIE), 미숙아 망막병증 (ROP),^[186] 발달 장애, 신생아 일과성 고암모니아혈증, 뇌성마비, 뇌실내 출혈 등이 있으며, 뇌실내 출혈은 미숙아의 25%에서 발생하며, 대개 임신 32주 이전에 발생한다.^[187]
• 심혈관 합병증은 출생 후 동맥관이 닫히지 않아 발생할 수 있다: 동맥관 개존증 (PDA).
• 호흡기 문제는 흔하며, 특히 호흡 곤란 증후군 (RDS 또는 IRDS) (이전에는 유리질막 질환이라고 불림)이 있다. 또 다른 문제는 만성 폐 질환 (이전에는 기관지 폐 이형성증 또는 BPD라고 불림)이다.
• 위장 및 대사 문제는 신생아 저혈당증, 수유 곤란, 미숙아 구루병, 저칼슘혈증, 서혜부 탈장, 괴사성 장염 (NEC)으로 인해 발생할 수 있다.
• 혈액학적 합병증에는 미숙아 빈혈, 혈소판 감소증, 고빌리루빈혈증 (황달)이 있으며, 이는 핵황달로 이어질 수 있다.
• 패혈증, 폐렴, 요로 감염을 포함한 감염

9. 사회와 문화

9. 1. 경제

9. 2. 주목할 만한 사례

9. 3. 코로나19 범유행의 영향

10. 연구

조산과 관련된 연구는 주로 조산아의 뇌 손상과 뇌 구조적 변화를 중심으로 이루어진다. 뇌 손상은 백질 손상, 뇌실내 및 소뇌 출혈 등 다양하게 나타나며, '미숙아 뇌병증'으로 묘사되기도 한다.^[226][227] 조산아는 일반 인구에 비해 특수 교육을 받는 비율이 두 배 높고, 낮은 학교 성적, 언어 학습, 실행 기능, 언어 능력 및 기억력, IQ 점수를 보인다.^{[228][229][230][231][232][233][234][235][236]}

구조적 자기 공명 연구에 따르면, 조산아는 전체 뇌 부피가 감소하는 경향이 있으며,^{[231][232][234][235][241]} 특히 측두, 전두, 두정, 후두 및 대상 피질, 해마, 시상, 기저핵, 편도체, 뇌간, 내부 캡슐, 뇌량, 소뇌 등 다양한 영역에서 부피 감소가 관찰된다. 반면, 내측/전방 전두, 두정 및 측두 피질, 소뇌, 중간 측두 회, 해마 옆 회, 방추형 회 등에서는 부피가 더 크고, 측뇌실도 평균적으로 더 크게 나타나기도 한다.^[242] 양쪽 측두엽과 왼쪽 전두엽 및 두정 영역에서는 피질 표면적/피질 두께 감소가 발견되었으나,^[233][243] 전두엽의 내측 하부 및 전방 부분과 후두엽에서는 양쪽 피질이 더 두꺼운 것으로 나타났다.

재태 연령은 측두엽 및 방추형 회, 양쪽 감각 운동 피질, 왼쪽 하두정 소엽, 뇌간, 다양한 백질 경로, 소뇌, 시상의 부피와 양의 상관관계를 보인다. 총 뇌 조직 부피는 조산아와 대조군 간 IQ 및 교육 결과 차이의 20~40%를 설명하고,^[234][235] 중간 측두 회 백질 값의 감소는 인지 장애 위험 증가와 관련이 있다.^[228]

정골요법 조작이 신생아 치료에 도움이 된다는 증거는 미약하다.^[244][245]

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