아구창

3. 원인

구강 칸디다증은 주로 칸디다 알비칸스(''Candida albicans'')^[37]에 의해 발생하지만, 칸디다 트로피칼리스(''Candida tropicalis''),^[11] 칸디다 글라브라타(''Candida glabrata''),^[11] 칸디다 파랍실로시스(''Candida parapsilosis''),^[11] 칸디다 크루세이(''Candida krusei''),^[11] 칸디다 스텔라토이데아(''Candida stellatoidea''),^[11] 칸디다 슈도트로피칼리스(''Candida pseudotropicalis''),^[11] 칸디다 파마타(''Candida famata''),^[11] 칸디다 루고사(''Candida rugosa''),^[11] 칸디다 지오트리쿰(''Candida geotrichium''),^[34] 칸디다 더블리니엔시스(''Candida dubliniensis''),^[34] 칸디다 귈리에르몬디이(''Candida guilliermondii'')^[11] 등 다른 칸디다 종에 의해서도 발생할 수 있다.

''C. 알비칸스''는 구강 칸디다증 사례의 약 50%를 차지하며,^[40] ''C. 알비칸스'', ''C. 트로피칼리스'', ''C. 글라브라타''를 합하면 80% 이상을 차지한다.^[13] 면역 결핍과 관련해서는 비-''C. 알비칸스'' 칸디다(NCAC) 종에 의해 유발된 칸디다증이 더 많이 나타난다.^[34]

인간의 약 35-50%는 정상적인 구강 미생물총의 일부로 ''C. 알비칸스''를 가지고 있으며,^[37] 더 민감한 검출 기술을 사용하면 이 수치가 90%까지 상승한다고 보고된다.^[13] 이러한 칸디다 보균 상태는 어떠한 병변이나 증상도 없기 때문에 질병으로 간주되지 않지만, 구강 칸디다증 발달의 필수 조건이다.

''칸디다'' 종이 구강 미생물총의 정상적인 구성 요소로 정착하여 생존하려면, 입을 덮고 있는 상피 표면에 부착할 수 있어야 한다.^[12] 이러한 부착에는 부착소(예: 균사벽 단백질 1)와 세포외 고분자 물질(예: 만노단백질)이 관련된다.^[34] 따라서 부착 능력이 더 높은 ''칸디다'' 균주는 다른 균주보다 더 많은 병원성을 갖는다.^[13] ''칸디다'' 보균의 유병률은 지리적 위치,^[13] 여름철,^[13] 여성,^[13] 입원 환자,^[13] 혈액형 O형인 사람, 타액 내 혈액형 항체 비분비자에게서 더 높은 보균율이 보고된다.^[13]

''칸디다'' 종이 숙주 조직에 침입하여 병변을 유발할 때, 이를 칸디다증이라고 한다.^[2][12] ''칸디다'' 종이 보균자에서 정상적인 구강 상재균(부생 상태)으로 작용하다가 병원성 유기체(기생 상태)로 전환되는 정확한 과정은 완전히 이해되지 않았다.^[13]

여러 ''칸디다'' 종은 다형성이 있어,^[40] 환경 조건에 따라 다양한 형태로 성장할 수 있다. ''C. 알비칸스''는 비교적 무해한 것으로 여겨지는 효모 형태(포자낭)와 숙주 조직 침입과 관련된 균사 형태를 나타낼 수 있다.^[37] 진정한 균사 외에도 ''칸디다''는 가균사, 즉 끝과 끝을 연결한 신장된 사상 세포를 형성할 수도 있다.^[23] ''C. 알비칸스''와 ''C. 더블리니엔시스''는 적절한 조건에서 발아관(초기 균사) 및 후막포자를 형성할 수도 있다.

3. 1. 위험 요인

구강 상피는 미생물이 조직에 침투하는 것을 막는 물리적 장벽 역할을 하며, 세포 매개 면역 반응이 일어나는 부위이다. 칸디다 종과 구강 내 다른 미생물 간의 경쟁 및 억제 작용도 숙주 방어 기전의 하나이다. 침은 기계적 세정 작용과 면역학적 작용을 모두 가지며, 칸디다 유기체를 응집시키고 상피 표면에 부착되는 것을 방지하는 타액 면역글로불린 A 항체와 라이소자임, 락토페록시다아제 및 항백혈구단백분해효소와 같은 효소 성분이 포함되어 있다.^[34]

이러한 방어 기전이 교란되면 구강 칸디다증이 발생할 수 있으며,^[23] 매우 어린 환자, 매우 노령 환자 또는 매우 아픈 환자에게서 자주 발생한다.^{[2][23][13][14]}

만성 칸디다증의 경우, 세포성 면역이 중요하며, HIV 감염증이나 혈액 질환에서는 면역력 저하 때문에 구강뿐만 아니라 인두, 식도의 칸디다증도 병발한다.

성인의 경우, 면역 부전, 스테로이드 치료, 항생제의 부적절한 장기 사용, 성병 등에 의해 발생할 수 있으며, 점막의 미란·얕은 궤양을 동반하여 난치성인 경우가 많다.^[46]

3. 1. 1. 면역력 저하

3. 1. 2. 약물

3. 1. 3. 기타 요인

4. 증상

구강 칸디다증의 증상은 유형에 따라 다르지만, 대부분 통증이 없다.^[4] 흰색 또는 붉은색 병변이 나타나는 경우가 많다.^[4] 가막성 칸디다증은 흰색 위막이 나타나는 것이 특징이며,^[25] 위축성 칸디다증은 붉은 염증과 작열감(타는 듯한 느낌)을 동반한다.^[4] 비후성 칸디다증은 긁어낼 수 없는 흰색 플라크(plaque)가 특징이다.^[6]

입안의 불쾌한 맛, 미각 변화(금속성, 산성, 짠맛, 쓴맛 등)가 나타날 수 있다.^[4] 칸디다가 식도까지 침범한 경우에는 삼킴 곤란(연하곤란)이 발생할 수 있다.^[25]

5. 진단

구강 칸디다증은 보통 환자의 증상을 듣고 입안을 검사하여 진단한다.^[25] 하지만, 확실한 진단을 위해 입안을 긁어내는 도말 검사, 균을 키우는 배양 검사, 조직 일부를 떼어내는 생검 등이 필요할 수 있다.^[26]

칸디다 종을 확인하기 위한 특별 검사로는 구강 면봉, 구강 린스, 구강 도말 검사 등이 있다.^[26] 도말 검사는 주걱이나 혀를 누르는 기구(설압자)로 병변 부위를 부드럽게 긁어낸 후, 긁어낸 물질을 슬라이드 유리에 발라 채취한다.^[3] 배양이 필요한 경우에는 구강 면봉을 사용한다. 어떤 경우에는 입안의 세 군데 다른 부위에서 면봉 채취를 권장하기도 한다.^[3] 구강 린스는 인산염 완충 생리식염수로 1분 동안 입을 헹군 다음, 용액을 용기에 뱉어내 병리학 실험실에서 검사하는 방법이다. 구강 린스 방법은 칸디다균이 정상적으로 존재하는 경우와 칸디다증을 구별할 수 있다.^[26] 칸디다 백반증이 의심되는 경우에는 생검이 필요할 수 있다.^[26] 도말 검사와 생검은 보통 주기산 쉬프 염색으로 염색하는데, 이 염색은 곰팡이 세포벽의 탄수화물을 자홍색으로 염색한다. 그람 염색도 사용되는데, 칸디다는 그람 양성이 강하기 때문이다.^[27]

때로는 전체 혈구 수와 조혈제에 대한 혈액 검사를 통해 기저 질환을 찾기도 한다.

생검을 하는 경우, 조직병리학적 소견은 칸디다증의 임상 종류에 따라 다를 수 있다. 가막성 칸디다증은 표층이 벗겨지는(탈락) 과각화층이 있는 과형성 상피를 보인다.^[28] 균사는 극세포층 깊이까지 침투하며,^[23] 약하게 염기성 염색을 좋아하는 구조로 나타난다. 다형핵 백혈구는 상피를 침범하고 만성 염증 세포는 고유층을 침범한다.^[28]

위축성 칸디다증은 얇고 위축된 상피로 나타나며, 각화되지 않는다. 균사는 드물고, 상피와 고유층에 염증 세포가 침투한다. 위축성 칸디다증은 표층의 탈락층이 없는 가막성 칸디다증과 같다.^[28]

과형성 칸디다증은 다양하다. 일반적으로 과형성 및 극세포증 상피가 있으며, 과각화증이 있다. 염증 세포 침윤이 있고 균사가 보인다. 다른 형태의 칸디다증과 달리 과형성 칸디다증은 비정상적인 세포 변화(이형성)를 보일 수 있다.^[28]

6. 치료

구강 칸디다증(아구창)은 니스타틴, 미코나졸, 암포테리신 B와 같은 국소 항진균제로 치료할 수 있다.^[29] 항진균제에 반응하지 않는 경우에는 병변을 외과적으로 절제해야 할 수도 있다.^[29]

HIV/AIDS 환자나 화학 요법으로 면역력이 약해진 환자는 항진균제를 경구 또는 정맥 주사로 투여하여 전신 예방 또는 치료를 받아야 할 수 있다.^[30]

코르티코스테로이드나 항생제 사용으로 칸디다증이 발생한 경우, 사용을 중단할 수 있지만 항상 가능한 것은 아니다. 흡입 스테로이드 사용으로 인한 칸디다증은 스테로이드 복용 후 입을 물로 헹구어 치료할 수 있다.^[9] 스페이서 장치를 사용하면 구강 점막과의 접촉을 줄여 구강 칸디다증의 위험을 크게 낮출 수 있다.^[17]

재발성 구강 칸디다증의 경우, 아졸 항진균제를 사용하면 칸디다 유기체의 약물 내성 균주가 선택되고 농축될 위험이 있다.^[22] 약물 내성은 점점 더 흔해지고 있으며, 면역력이 저하된 사람들에게 심각한 문제를 야기한다.^[34]

구강 내 칸디다 부하는 규칙적인 칫솔질 및 항균성 구강 세척제 사용과 같은 구강 위생 조치를 통해 줄일 수 있다.^[40] 흡연은 여러 형태의 구강 칸디다증과 관련이 있으므로 금연이 도움이 될 수 있다.^[34]

틀니를 착용하는 경우, 틀니를 정기적으로 세척하고 수면 중에는 입에서 빼는 올바른 의치 위생이 중요하다. 이는 점막이 회복될 기회를 제공하며, 수면 중 틀니 착용은 마치 신발을 신고 자는 것과 같다. 구강 칸디다증의 경우, 틀니는 의치 구내염을 일으키는 칸디다 종의 저장소 역할을 할 수 있으며^{[31][32][33][25]}, 항진균제 투여가 중단되면 점막을 지속적으로 재감염시킨다. 따라서 구강 칸디다증 치료의 일환으로 틀니 소독이 필수적이다.

상업적인 의치 세정제를 사용할 수 있지만, 1:10 차아염소산 나트륨(밀턴 또는 가정용 표백제) 용액에 밤새 담가두는 것으로도 충분하다.^[25] 틀니에 금속이 포함된 경우 표백제가 금속 부품을 부식시킬 수 있으므로,^[34] 클로르헥시딘 용액에 하루 두 번 담가두는 것이 좋다. 소독의 대안으로 아세트산(식초) 10% 용액에 밤새 담가두거나, 200mL의 물에 의치를 넣고 650와트에서 3분 동안 전자레인지에 돌릴 수 있다.^[34] 전자레인지 살균은 의치에 금속 부품이 없는 경우에만 가능하다. 항진균제를 의치의 안면에 바르고 입에 다시 넣을 수도 있다. 입꼬리염의 경우 부적절한 교합 수직 고경과 같은 의치의 다른 문제도 해결해야 할 수 있다.

기저 면역억제가 확인되면 의학적으로 관리하여 칸디다 감염의 재발을 예방할 수 있다. 항진균제의 예방 요법은 HIV 질환자, 방사선 치료 중, 면역 억제 또는 장기간의 항생제 치료 중에 때때로 사용되는데, 이러한 그룹에서 칸디다 감염이 발생하면 더 심각할 수 있기 때문이다.^[2]

신생아나 유아의 경우 자연 치유되는 경우가 많아 적극적인 치료 없이 경과를 관찰하기도 한다.^[53] 그 외, 원인이 되는 기초 질환을 치료하거나 투약을 중단하는 방법도 시행된다. 항진균제 사용에는 내성균이나 부작용 문제가 있어, 새로운 치료약으로 락토페린 연구가 진행되고 있다.^[54]

7. 예방

규칙적인 양치질 및 항균성 구강 세척제 사용과 같은 구강 위생 조치를 개선하여 구강 내 칸디다 부하를 줄일 수 있다.^[40] 흡연은 많은 형태의 구강 칸디다증과 관련이 있으므로, 금연이 도움이 될 수 있다.^[34]

틀니 착용자는 의치를 정기적으로 세척하고, 수면 중에는 의치를 빼놓아야 한다. 이렇게 하면 점막이 회복될 기회를 얻을 수 있으며, 수면 중에 의치를 착용하는 것은 마치 신발을 신고 자는 것과 같다. 의치는 칸디다 종의 저장소 역할을 할 수 있으며,^{[31][32][33][25]} 항진균제 투여가 중단되면 점막을 지속적으로 재감염시키므로, 구강 칸디다증 치료의 일환으로 소독해야 한다. 의치 소독에는 1:10 차아염소산 나트륨 (밀턴 또는 가정용 표백제) 용액에 밤새 담가두는 방법이 간편하다.^[25] 다만, 표백제는 금속 부품을 부식시킬 수 있으므로,^[34] 의치에 금속이 포함되어 있다면 클로르헥시딘 용액에 하루 두 번 담가두는 것이 좋다.

HIV/AIDS 환자나 화학 요법으로 면역이 저하된 환자는 경구 또는 정맥 주사로 투여되는 항진균제를 통한 전신 예방 또는 치료가 필요할 수 있다.^[30] HIV 질환자, 방사선 치료 중, 면역 억제 또는 장기간의 항생제 치료 중인 경우처럼 칸디다 감염 발생 시 더 심각한 결과를 초래할 수 있는 경우에는 항진균제의 예방 요법이 사용되기도 한다.^[2]

8. 역학

구강 칸디다증은 칸디다증의 가장 흔한 형태이며,^[11] 구강에서 가장 흔한 곰팡이 감염이다.^[37] 병원성 행동을 보일 때만 병변이 발생하는 인간에게서 가장 흔한 기회 감염이기도 하다.^[38]

구강 내 상재균인 칸디다의 기회 감염에 의한 것이다.^[44] 상재균이기 때문에 건강한 사람에게는 발병하는 일이 없지만, 구강 내 환경과 같은 국소적 요인 외에도, 어떤 기초 질환(혈액 질환, AIDS와 같은 면역 부전증, 당뇨병 등)이나, 저항력이 약한 유아나 고령자, 면역 억제제나 항생제의 투약 치료를 받고 있다는 등의 전신적 요인에 의한 발병이 보인다.

만성 칸디다증의 경우, 세포성 면역이 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 있으며, 그 때문에 CD4 양성 T세포의 감소에 의해 AIDS 환자에게 발병이 많다.^[45]

구강인두 칸디다증은 암 치료 중에 흔하며,^[16] 인간 면역 결핍 바이러스(HIV) 감염자에게서 매우 흔하게 나타나는 구강 징후이다.^[15] 구강 칸디다증은 후천성 면역 결핍 증후군(AIDS)과 식도 칸디다증을 동시에 앓는 사람의 약 3분의 2에서 발생한다.^[39]

최근 수십 년 동안 모든 형태의 칸디다증 발생률이 증가했다. 이는 의학의 발전, 더 많은 침습적 의료 절차와 수술, 광범위한 항생제 사용 및 면역 억제 요법 때문이다. 1980년대 이후 구강 칸디다증 발생률 증가의 가장 큰 요인은 인간 면역 결핍 바이러스/후천성 면역 결핍 증후군(HIV/AIDS)의 세계적인 유행이었다. NCAC 종에 의한 칸디다증 발생률 또한 증가하고 있는데, 이는 의료 관행의 변화(예: 장기 이식 및 내부 카테터 사용) 때문으로 생각된다.^[40]

9. 역사

구강 칸디다증은 기록된 역사 전체에서 인식되어 왔다.^[40] 이 질환에 대한 최초의 설명은 기원전 4세기 히포크라테스 전집의 일부인 "유행병"에서 나타난 것으로 여겨지는데, 여기에는 구강 칸디다증과 유사한 증상이 심각한 기저 질환과 함께 나타난다고 기술되어 있다.^[41][42]

"아구창(thrush)"이라는 구어체 용어의 기원은 알려져 있지 않지만, 기록되지 않은 고대 영어 단어 *þrusc 또는 스칸디나비아어 어원에서 유래되었을 수 있다. 이 용어는 같은 이름을 가진 새와는 관련이 없다.^[43]

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