단백뇨

1. 개요

단백뇨는 소변에 과도한 단백질이 섞여 나오는 현상으로, 특별한 증상이 없는 경우가 많다. 거품뇨가 주요 징후로 나타날 수 있지만, 빌리루빈, 역행성 사정, 누공, 약물 등에 의해서도 발생할 수 있다. 신장 질환, 격렬한 운동, 심한 추위 노출 등이 원인일 수 있으며, 신장 기능 손상이나 특정 약물 복용, 과도한 수분 섭취도 원인이 될 수 있다. 단백뇨는 신장 전성, 신성, 신후성으로 분류되며, 생리적 단백뇨와 병적 단백뇨로 구분된다. 진단은 소변 검사지를 통해 이루어지며, 치료는 원인에 따라 혈당 조절, 약물 치료, 면역억제제 사용 등 다양한 방법이 적용된다.

2. 증상

단백뇨는 증상이 없는 경우가 많으며, 우연히 발견되는 경우가 많다.

거품뇨는 단백뇨의 주요 징후로 간주되지만, 거품뇨가 있는 사람 중 3분의 1만이 단백뇨를 기저 원인으로 갖고 있다. 거품뇨는 소변 내 빌리루빈(빌리루빈뇨), 역행성 사정, 누공으로 인한 기뇨(소변 내 기포) 또는 피리디움과 같은 약물에 의해서도 발생할 수 있다.

3. 원인

단백뇨는 여러 가지 원인으로 발생할 수 있다.

* 신장 자체에 이상이 있는 경우
* 격렬한 운동을 한 후
* 심한 추위에 노출된 경우

일시적인 현상일 수도 있으나, 신장에 이상이 있을 수도 있으므로 병원에서 진단을 받는 것이 좋다. 단백뇨는 종종 증상을 유발하지 않으며, 우연히 발견되는 경우가 많다.

거품뇨는 단백뇨의 주요 징후로 간주되지만, 거품뇨가 있는 사람 중 3분의 1만이 단백뇨를 기저 원인으로 갖고 있다. 거품뇨는 소변 내 빌리루빈( 빌리루빈뇨), 역행성 사정, 누공으로 인한 기포뇨(소변에 공기 방울이 있는 상태), 또는 피리디움과 같은 약물에 의해서도 발생할 수 있다.

단백뇨의 원인은 크게 세 가지 기전으로 나눌 수 있다.

* 사구체 질환
* 혈청 내 단백질 양 증가 (범람성 단백뇨)
* 근위세뇨관에서 재흡수 감소 (판코니 증후군)

단백뇨는 암 치료에 사용되는 베바시주맙(아바스틴)과 같은 특정 생물학적 작용제에 의해서도 발생할 수 있다. 하루 4리터 이상의 과도한 수분 섭취도 또 다른 원인이다.

당뇨병 환자는 손상된 네프론을 가지고 단백뇨가 발생할 수 있으며, 단백뇨의 가장 흔한 원인이기도 하다.

심한 단백뇨의 경우, 전반적인 저단백혈증이 발생하여 교질삼투압이 감소할 수 있다. 교질삼투압 감소의 증상으로는 복수, 부종, 흉수가 있다.

3.1. 생리적 단백뇨

생리적 단백뇨는 질병이 아닌 건강한 사람에게서 나타나는 단백뇨이다.

* 체위성 단백뇨: 척추 전만 등으로 인해 신정맥이 압박되어 신울혈이 유발되어 나타나는 질병이 아닌 건강한 사람에게서 나타나는 단백뇨이다.
* 운동성 단백뇨: 운동에 의해 질병이 아닌 건강한 사람에게서 나타나는 단백뇨이다.

3.2. 병적 단백뇨

병적 단백뇨는 어떤 질병에 의해 나타나는 단백뇨이다. 신전성, 신성, 신후성으로 나누어 생각할 수 있다.

; 신전성 단백뇨

: 분자량 10000 이하의 단백질은 사구체 모세혈관벽을 통과하지만 세뇨관에서 재흡수된다. 그러나 이러한 저분자량 단백질이 과잉 생산되어 세뇨관의 재흡수 능력을 초과하면 단백뇨가 발생한다(오버플로우).

; 신성 단백뇨

: 신장의 사구체는 혈액을 여과할 때 혈중 단백질이 소변으로 배설되지 않도록 필터 역할을 한다. 그러나 이 기능이 파괴됨으로써 소변으로 단백질을 많이 배설하게 된다.

:; 사구체성 단백뇨
:: 기저막의 작은 구멍 크기와 당단백질 막의 음전하에 의해 고분자량 단백질은 사구체 모세혈관벽을 통과하기 어렵지만, 사구체신염 등에서는 그 구조와 기능이 변화하여 사구체를 고분자량 단백질이 통과하기 쉬워져 사구체성 단백뇨가 발생한다. 알부민을 중심으로 한 고분자량 단백질이 대부분을 차지한다.
:; 세뇨관성 단백뇨
:: 저분자량 단백질은 사구체를 쉽게 통과하지만 근위세뇨관에서 재흡수된다. 그러나 세뇨관이 손상되면 저분자량 단백질이 재흡수되지 않고 세뇨관성 단백뇨가 발생한다.

; 신후성 단백뇨

: 요로(요관, 방광, 요도)의 어느 곳의 염증, 종양, 결석 등으로 소변에 단백질이 혼입되는 것이다.

; 병적 단백뇨의 원인이 될 수 있는 질환

* 네프로제 증후군 (즉, 본질적 신부전)
* 전자간증
* 자간
* 신장의 독성 병변
* 아밀로이드증
* 결합조직 질환 (예: 전신성 홍반 루푸스)
* 탈수
* 사구체 질환 (예: 막성 사구체신염, 부분절 절편성 사구체신염, 최소변화 질환)
* 무리한 운동
* 스트레스
* 양성 기립성(체위성) 단백뇨
* 국소 분절 경화증 (FSGS)
* IgA 신증 (베르거병)
* IgM 신증
* 막증식성 사구체신염
* 막성 신증
* 최소변화 질환
* 사르코이드증
* 알포트 증후군
* 당뇨병 (당뇨병성 신증)
* 약물 (예: NSAID, 니코틴, 페니실라민, 탄산리튬, 금 및 기타 중금속, ACE 저해제, 항생제 또는 아편류 (특히 헤로인)
* 파브리병
* 감염 (예: HIV, 매독, 간염, 연쇄상구균 감염 후, 요로 혈관충증)
* 아미노산뇨
* 윌슨병과 관련된 판코니 증후군
* 고혈압성 신경경화증
* 간질성 신염
* 겸상 적혈구 빈혈
* 헤모글로빈뇨
* 다발성 골수종
* 미오글로빈뇨
* 장기 거부 반응
* 에볼라 바이러스병
* 손톱-슬개 증후군
* 가족성 지중해열
* HELLP 증후군
* 전신성 홍반 루푸스
* 다발혈관염을 동반한 육아종증
* 류마티스 관절염
* 1형 글리코겐 저장 질환
* 굿패스처 증후군
* 헤노흐-쇼흘라인 자반증
* 요로 감염이 신장으로 퍼진 경우
* 쇼그렌 증후군
* 감염 후 사구체신염
* 생체 신장 기증자
* 다낭성 신장 질환
* 아밀로이드증
* 악성 전 단계 형질세포 이상증:
미확인 단일클론 감마병증
잠복성 다발성 골수종
* 악성 형질세포 이상증:
다발성 골수종
발덴스트롬 거대글로불린혈증
* 기타 악성 종양:
만성 림프구성 백혈병
드물게 다른 림프구성 백혈병
드물게 림프종
* 울혈성심부전
* 탈수
* 정신적 스트레스
* 운동
* 발열
* 기립성 단백뇨
* 발작
* 신장 전성 단백뇨
혈색소뇨증
다발성 골수종
근육단백뇨
마크로글로불린혈증
중쇄 질환
특발성 경쇄 질환
* 신장성 단백뇨
알포트 증후군
아밀로이드증
당뇨병
감염증(HIV, 매독, 간염, 연쇄상구균 감염 후 등)
사르코이드증
네프로제 증후군
알포트 증후군
굿패스터 증후군
루푸스 신염, 피부근염, 전신성 경화증 등의 결합조직 질환
만성 신장 질환
* 신장 후성 단백뇨
요로 감염증
요로결석에 의한 출혈
방광 종양

3.3. 기타 원인

단백뇨는 다음과 같은 다양한 원인으로 발생할 수 있다.

* 신장에 이상이 있는 경우
* 격렬한 운동 후
* 심한 추위에 노출된 경우

일시적인 현상일 수도 있지만, 신장 이상일 수도 있으므로 병원에서 진단을 받는 것이 좋다.

단백뇨의 원인은 크게 세 가지 기전으로 나눌 수 있다.

* 사구체 질환
* 혈청 내 단백질 양 증가 (범람성 단백뇨)
* 근위세뇨관에서 재흡수 감소 (판코니 증후군)

단백뇨는 암 치료에 사용되는 베바시주맙(아바스틴)과 같은 특정 생물학적 작용제에 의해서도 발생할 수 있다. 하루 4리터 이상의 과도한 수분 섭취도 또 다른 원인이다.

당뇨병 환자는 손상된 네프론을 가지고 단백뇨가 발생할 수 있다. 단백뇨의 가장 흔한 원인은 당뇨병이다.

심한 단백뇨의 경우, 전반적인 저단백혈증이 발생하여 교질삼투압이 감소할 수 있다. 교질삼투압 감소의 증상으로는 복수, 부종, 흉수가 있다.

단백뇨는 신전성, 신성, 신후성으로 나누어 생각할 수 있다.

; 신전성 단백뇨
: 분자량 10000 이하의 단백질은 사구체 모세혈관벽을 통과하지만 세뇨관에서 재흡수된다. 그러나 이러한 저분자량 단백질이 과잉 생산되어 세뇨관의 재흡수 능력을 초과하면 단백뇨가 발생한다(오버플로우).
; 신성 단백뇨
: 신장의 사구체는 혈액을 여과할 때 혈중 단백질이 소변으로 배설되지 않도록 필터 역할을 한다. 그러나 이 기능이 파괴됨으로써 소변으로 단백질을 많이 배설하게 된다.
:; 사구체성 단백뇨
:: 기저막의 작은 구멍 크기와 당단백질 막의 음전하에 의해 고분자량 단백질은 사구체 모세혈관벽을 통과하기 어렵지만, 사구체신염 등에서는 그 구조와 기능이 변화하여 사구체를 고분자량 단백질이 통과하기 쉬워져 사구체성 단백뇨가 발생한다. 알부민을 중심으로 한 고분자량 단백질이 대부분을 차지한다.
:; 세뇨관성 단백뇨
:: 저분자량 단백질은 사구체를 쉽게 통과하지만 근위세뇨관에서 재흡수된다. 그러나 세뇨관이 손상되면 저분자량 단백질이 재흡수되지 않고 세뇨관성 단백뇨가 발생한다.
; 신후성 단백뇨
: 요로(요관·방광·요도)의 어느 곳의 염증, 종양, 결석 등으로 소변에 단백질이 혼입되는 것.

이 외에도 다음과 같은 원인들이 있다.

* 울혈성심부전
* 탈수
* 정신적 스트레스
* 운동
* 발열
* 기립성 단백뇨
* 발작
* 신장 전성 단백뇨
* 혈색소뇨증
* 다발성 골수종(multiple myeloma)
* 근육단백뇨
* 마크로글로불린혈증
* 중쇄 질환
* 특발성 경쇄 질환
* 신장성 단백뇨
* 알포트 증후군
* 아밀로이드증
* 당뇨병
* 감염증(HIV, 매독, 간염, 연쇄상구균 감염 후 등)
* 사르코이드증
* 네프로제 증후군
* 굿패스터 증후군
* 루푸스 신염, 피부근염, 전신성 경화증 등의 결합조직 질환
* 만성 신장 질환(Chronic kidney disease: CKD)
* 신장 후성 단백뇨
* 요로 감염증
* 요로결석에 의한 출혈
* 방광 종양

4. 병태 생리

단백질은 모든 생명체의 구성 요소이다. 신장은 혈액을 여과할 때 혈액 내 노폐물과 단백질을 구분한다. 그런 다음 신장은 여과된 단백질을 재흡수하여 순환계 혈액으로 되돌리고, 노폐물은 소변으로 배출한다. 신장 기능이 손상되면 노폐물과 단백질을 구분하여 여과하거나, 여과된 단백질을 재흡수하는 능력이 저하된다. 그 결과, 상당량의 단백질이 소변으로 배출되어 의료 기기로 검출될 만큼 농도가 높아진다.

의료 검사 장비의 발달로 더 적은 양의 단백질도 검출할 수 있게 되었다. 소변 내 단백질은 수치가 정상 참고 범위 내에 있으면 정상으로 간주된다. 건강한 환자 간에도 차이가 있으며, 신장이 소량의 단백질을 혈액에 보유하지 못하고 소변으로 배출하는 것은 일반적으로 무해하다.
알부민은 간에서 생성되는 단백질로, 혈액 내 총 단백질의 약 50~60%를 차지하며, 나머지는 면역글로불린 등 알부민 이외의 단백질이다. 소변 내 알부민 농도는 특히 당뇨병이나 고혈압 환자의 경우, 일반적인 단백뇨 검사에 비해 신장 질환의 민감한 지표 중 하나이다.

체내 단백질 손실이 진행됨에 따라 증상이 점차 나타난다. 단, 체내 단백질 과다 생성으로 인한 경우는 신장 문제가 아니다.

단백뇨는 신전성, 신성, 신후성으로 나눌 수 있다.

* 신전성 단백뇨: 분자량 10000 이하의 단백질은 사구체 모세혈관벽을 통과하지만 세뇨관에서 재흡수된다. 그러나 이러한 저분자량 단백질이 과잉 생산되어 세뇨관의 재흡수 능력을 초과하면 단백뇨가 발생한다(오버플로우).
* 신성 단백뇨: 신장의 사구체는 혈액을 여과할 때 혈중 단백질이 소변으로 배설되지 않도록 필터 역할을 한다. 그러나 이 기능이 파괴됨으로써 소변으로 단백질을 많이 배설하게 된다.
사구체성 단백뇨: 기저막의 작은 구멍 크기와 당단백질 막의 음전하 때문에 고분자량 단백질은 사구체 모세혈관벽을 통과하기 어렵지만, 사구체신염 등에서는 그 구조와 기능이 변화하여 사구체를 고분자량 단백질이 통과하기 쉬워져 사구체성 단백뇨가 발생한다. 알부민을 중심으로 한 고분자량 단백질이 대부분을 차지한다.
세뇨관성 단백뇨: 저분자량 단백질은 사구체를 쉽게 통과하지만 근위세뇨관에서 재흡수된다. 그러나 세뇨관이 손상되면 저분자량 단백질이 재흡수되지 않고 세뇨관성 단백뇨가 발생한다.
* 신후성 단백뇨: 요로(요관, 방광, 요도)의 염증, 종양, 결석 등으로 소변에 단백질이 섞여 들어가는 것.

5. 진단

단백뇨는 여러 가지 원인으로 발생할 수 있는데, 신장 이상, 격렬한 운동 후, 심한 추위 노출 등이 있다. 일시적인 현상일 수도 있지만, 신장 이상일 가능성도 있으므로 병원에서 진단을 받는 것이 좋다. 알부민은 간에서 생성되는 단백질로, 혈액 내 총 단백질의 약 50~60%를 차지하며, 소변 내 알부민 농도는 특히 당뇨병이나 고혈압 환자의 경우 신장 질환의 민감한 지표 중 하나이다. 체내 단백질 손실이 진행됨에 따라 증상이 점차 나타난다. 다만, 체내 단백질 과다 생성으로 인한 경우는 신장 문제가 아니다.

일반적으로 단백뇨는 간단한 검사지 검사로 진단하지만, 소변이 묽거나 글로불린, Bence Jones 단백질 등이 주성분인 경우 위음성이 나타날 수 있다. 전통적으로는 24시간 소변 채취 검사와 단백질 전기영동 검사를 통해 단백질 총량과 비정상 글로불린을 측정했다. 미량 결과는 Tamm–Horsfall 점액단백질 배설 반응으로 나타날 수 있다.

최근에는 액정(LC)을 이용해 인간 혈청 알부민(HSA)을 검출하는 기술이 개발되었다. 이 분석법은 15μg/mL의 낮은 HSA 농도도 검출 가능하다.

소변의 단백질 농도를 크레아티닌 수치와 비교하여 단백질/크레아티닌 비율을 구할 수도 있다. 영국 만성 신장 질환 지침(2005년)에서는 이 비율이 24시간 소변 단백질 측정보다 더 나은 검사라고 명시한다. 단백뇨는 단백질/크레아티닌 비율이 45 mg/mmol (알부민/크레아티닌 비율 30 mg/mmol 또는 약 300 mg/g)을 초과하는 경우로 정의되며, 매우 높은 수준의 단백뇨는 100 mg/mmol을 초과하는 경우이다.

단백질 검사지 측정치는 미량알부민뇨 검사 결과와 혼동하지 않아야 한다. 미량알부민뇨 검사는 mg/day 단위로, 소변 단백질 검사지는 mg/dL 단위로 나타낸다. 30mg/day 미만은 비병적인 것으로 간주되며, 30mg/day~300mg/day는 미량알부민뇨로 간주된다. 소변 검사지에서 양성 반응이 나왔다면 이미 미량알부민뇨 상한선을 초과했으므로 미량알부민 검사는 불필요하다.

최적화된 미셀 전기운동 크로마토그래피(MEKC) 방법으로 소변 샘플을 분석하여 알부민, 헤모글로빈, 미오글로빈을 확인할 수 있다.

; 생리적 단백뇨
: 질병이 아닌 건강한 사람에게서 나타나는 단백뇨이다.
:; 체위성 단백뇨
:: 척추 전만 등으로 신정맥이 압박되어 신울혈이 유발되어 나타난다.
:; 운동성 단백뇨
:: 운동에 의해 나타난다.
; 병적 단백뇨
: 어떤 질병에 의해 나타나는 단백뇨이다.

6. 치료

단백뇨 치료는 주로 원인에 대한 적절한 진단이 필요하다. 가장 흔한 원인은 당뇨병성 신병증이며, 이 경우 적절한 혈당 조절이 질병 진행을 늦출 수 있다. 약물 치료는 단백뇨의 1차 치료법으로 일반적으로 사용되는 안지오텐신 전환 효소 억제제(ACE 억제제)로 구성된다. ACE 억제제로 단백뇨가 조절되지 않는 환자의 경우, 알도스테론 길항제(예: 스피로노락톤) 또는 안지오텐신 수용체 차단제(ARB)를 추가하면 단백질 손실을 더 줄일 수 있다. 고칼륨혈증 위험 때문에 ACE 억제제 치료에 이러한 약제를 추가할 경우 주의해야 한다.

자가면역질환으로 인한 이차성 단백뇨는 스테로이드 또는 스테로이드 절약제와 ACE 억제제를 함께 사용하여 치료해야 한다.

7. 합병증

단백뇨의 합병증은 다음과 같이 나타날 수 있다.

* 신장 전성 단백뇨
* 혈색소뇨증
* 다발성 골수종
* 근육단백뇨
* 마크로글로불린혈증
* 중쇄 질환
* 특발성 경쇄 질환
* 신장성 단백뇨
* 알포트 증후군
* 아밀로이드증
* 당뇨병
* 감염증(HIV, 매독, 간염, 연쇄상구균 감염 후 등)
* 사르코이드증
* 네프로제 증후군
* 굿패스터 증후군
* 루푸스 신염, 피부근염, 전신성 경화증 등의 결합조직 질환
* 만성 신장 질환
* 신장 후성 단백뇨
* 요로 감염증
* 요로결석에 의한 출혈
* 방광 종양