헤로인

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1. 개요

헤로인은 1874년 영국 화학자에 의해 처음 합성된 강력한 마약으로, 진통 및 기침 억제제로 상업화되었으나 높은 중독성으로 인해 규제되었다. 20세기 초반에는 널리 사용되었지만, 1910년대 이후 국제적으로 규제되었고, 특히 베트남 전쟁 당시 미군 병사들의 중독 문제가 심각해졌다. 현재는 불법 마약으로, 오락적 사용으로 인한 중독, 과다 복용, 사망 등의 심각한 사회 문제를 야기하며, 치료 및 재활, 법적 규제가 국가별로 다르다. 헤로인은 모르핀을 아세틸화하여 생산되며, 다양한 투여 경로에 따라 효과와 위험성이 다르며, 금단 증상, 부작용, 과다 복용의 위험이 크다.

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헤로인
헤로인 정보
헤로인 구조
헤로인 3D 구조
화학명	(5α,6α)-7,8-다이데하이드로-4,5-에폭시-17-메틸모르피난-3,6-다이올 다이아세테이트
발음	헤로인:
Drugs.com	헤로인
임신 정보
법적 규제
의존성 정보
투여 경로
약리학적 정보
식별 정보

2. 역사

아편 양귀비는 고대 메소포타미아에서부터 재배되었으며, 19세기에 이르러 모르핀과 코데인 등 주요 알칼로이드 성분이 밝혀졌다.^[86] 디아세틸모르핀, 즉 헤로인은 1874년 영국의 화학자 C. R. 알더 라이트에 의해 처음 합성되었으나, 당시에는 주목받지 못했다. 23년 후인 1897년, 독일 바이엘사의 화학자 펠릭스 호프만이 독립적으로 재합성하였고,^[88] 바이엘은 이를 '헤로인(Heroin)'이라는 상품명으로 출시했다.^[90]

초기에 헤로인은 모르핀보다 중독성이 덜한 기침 억제제 및 진통제로 광고되며 널리 판매되었다.^[91]^[93] 그러나 실제로는 모르핀보다 훨씬 강력하고 중독성이 높다는 사실이 밝혀지면서^[92] 국제적인 규제가 시작되었다. 1912년 만국 아편 조약을 시작으로 각국에서 헤로인 사용을 제한하는 법률이 제정되었고, 미국에서는 1914년 해리슨 마약세법 통과에 이어 1924년 헤로인의 제조, 수입, 판매가 전면 금지되었다.

규제가 강화되면서 헤로인은 합법적인 시장에서 사라지고 불법적인 경로로 유통되기 시작했다. 초기에는 중국 등지에서 비밀리에 제조되어 밀수출되었으며,^[167] 삼합회와 같은 범죄 조직이 유통에 개입했다. 제2차 세계 대전 이후에는 시칠리아 마피아가 헤로인 제조 및 유통의 중심 세력으로 부상했으나,^[141] 이후 생산 거점은 동남아시아의 골든 트라이앵글 지역으로 옮겨갔다.

특히 베트남 전쟁 시기, 미국 중앙정보국(CIA)이 라오스의 몽족을 지원하는 과정에서 아편 운반에 관여한 것은 골든 트라이앵글 지역의 헤로인 생산을 크게 증가시키는 결과를 낳았다.^[172] 이 지역에서 생산된 고순도 헤로인은 미군 병사들에게 유통되었고, 전쟁 후 미국 내 헤로인 문제를 심화시키는 요인이 되었다. 1970년대 미국 내 헤로인 중독자가 급증하자 닉슨 행정부는 마약 전쟁을 선포하기에 이르렀다.

1980년대 소련-아프가니스탄 전쟁은 또 다른 주요 헤로인 생산지인 골든 크레센트(Golden Crescent)의 부상으로 이어졌다. 미국이 지원한 무자헤딘(mujaheddin) 세력이 군자금 마련을 위해 아편 생산을 크게 늘렸기 때문이다.^[142] 이로 인해 전 세계적인 헤로인 공급량이 증가하고 가격이 하락하기도 했다.

20세기 후반부터 헤로인은 심각한 사회 문제로 인식되었고, 대부분의 국가에서 엄격히 통제되었다. 2000년대 이후에는 미국을 중심으로 옥시코돈 등 처방용 오피오이드 진통제 남용이 새로운 헤로인 중독자를 양산하는 주요 원인으로 지목되고 있다.^[174] 처방 오피오이드에 내성이 생긴 사용자들이 더 저렴하고 강력한 효과를 내는 헤로인으로 전환하면서, 헤로인 과다 복용으로 인한 사망자 수가 다시 급증하는 문제가 발생하고 있다.^[176]

2. 1. 헤로인의 발견과 초기 상용화

아편 양귀비는 기원전 3400년경 메소포타미아 저지대에서 재배되었다.^[86] 19세기에 아편을 화학적으로 분석한 결과, 주요 효능이 코데인과 모르핀 같은 알칼로이드에서 비롯된다는 사실이 밝혀졌다.

디아세틸모르핀(디아모르핀)은 1874년 영국 런던 세인트 메리 병원 의과대학의 화학자 C. R. 알더 라이트가 처음 합성했다. 그는 모르핀에 다양한 산을 결합하는 실험 중, 무수 모르핀 알칼로이드와 무수 아세트산을 여러 시간 끓여 디아세틸모르핀을 만들었다. 이는 기존 모르핀보다 더 강력한 아세틸화된 형태였다. 라이트는 이 화합물을 맨체스터 오웬스 칼리지의 F. M. 피어스에게 보내 분석을 의뢰했다. 피어스는 개와 토끼에게 피하 주사 실험을 진행한 후, "심한 탈진, 공포, 졸음이 나타났으며… 눈은 민감했고 동공은 수축되었으며… 상당한 타액 분비가 있었고… 호흡은 처음에는 빨라졌지만 그 후 감소했고 심장 박동은 감소하고 불규칙해졌습니다. 근육 운동의 조정 능력이 현저하게 부족했고… 직장 온도가 약 4° 감소했습니다" 와 같은 결과를 라이트에게 보고했다.^[87] 그러나 라이트의 발견은 당시 더 이상의 발전으로 이어지지 못했고, 디아세틸모르핀은 잊혀졌다. 일부 기록에 따르면 라이트는 피로감, 졸음, 공포, 메스꺼움 등의 부작용 때문에 실험을 중단했다고도 한다.

23년 후인 1897년 8월 21일, 독일 엘베르펠트에 있는 바이엘 제약 회사의 화학자 펠릭스 호프만이 디아세틸모르핀을 독립적으로 다시 합성했다.^[88] 그의 상사인 하인리히 드레서는 모르핀과 약리 작용은 비슷하지만 덜 강력하고 중독성이 덜한 코데인 같은 물질을 만들기 위해 모르핀의 아세틸화를 지시했다. 하지만 실험 결과는 예상과 달리 모르핀 자체보다 1.5배에서 2배 더 강력한 물질이었다. 흥미롭게도 호프만은 아스피린을 합성한 지 불과 11일 만에 헤로인을 합성했다.^[89]

바이엘 연구 부서 책임자는 이 새로운 약물에 독일어 'heroisch'(영웅적인, 강력한)에서 유래한 '헤로인(Heroin)'이라는 이름을 붙였다고 알려져 있다. 이는 고대 그리스어 'heros(ήρως, 영웅)'에 뿌리를 둔다. 바이엘이 헤로인을 처음 만든 것은 아니었지만, 제조법을 발견하고 상업화를 주도하며 헤로인을 세상에 알렸다.^[90]

1898년부터^[166] 바이엘은 디아세틸모르핀을 '헤로인'이라는 상표명으로 일반 의약품으로 판매하기 시작했다.^[91] 주된 용도는 모르핀의 중독성 부작용이 없는 기침 억제제이자 모르핀 대체제였다. 당시 모르핀은 오락용으로도 남용되고 있었기에, 바이엘은 중독성이 없는 안전한 대체 약품이라는 점을 강조하며 광고했다.^[92] 광고 문구와 달리, 헤로인은 실제로는 사용자들 사이에서 매우 높은 중독률을 보이는 약물임이 드러났다.^[92] 그럼에도 초기에는 기관지염, 만성 기침, 천식, 폐결핵 등에 효과가 뛰어나고 부작용이 없는 기적의 약처럼 여겨져 의사와 약국을 통해 널리 유통되었다.

1898년부터 1910년까지 헤로인은 중독성 없는 모르핀 대체제이자 기침 억제제로 판매되었다.^[93] 1910년판 ''브리태니커 백과사전''의 모르핀 항목에는 "결핵의 기침에는 소량의 [모르핀]이 효과가 있지만, 이 특정 질병에서는 모르핀보다 코데인이나 헤로인이 모르핀 투여 후 나타나는 마취 작용 없이 과민성 기침을 억제하기 때문에 자주 더 효과적이다"라고 기술되어 있을 정도였다.

그러나 헤로인의 위험성이 점차 알려지면서 규제가 시작되었다. 미국에서는 1914년 해리슨 마약세법이 통과되어 헤로인을 포함한 아편류의 판매와 유통을 통제하기 시작했으며, 의료 목적으로만 처방 및 판매가 가능해졌다. 결국 1924년 미국 의회는 헤로인의 판매, 수입, 제조를 전면 금지했다. 현재 헤로인은 미국을 포함한 단일 마약 규약 조약 가입국 대부분에서 비의료적 사용이 금지된 1종 향정신성 의약품이다.

국제적으로도 규제 움직임이 있었다. 1912년 만국 아편 조약이 체결되었으나, 제1차 세계 대전으로 인해 각국의 비준이 늦어졌다.^[167] 독일은 1921년에 조약을 비준하고 헤로인을 마약으로 지정하여 회수했으며, 의약품 목록에서도 제외했다. 국제연맹 보건위원회는 1925년에 디아세틸모르핀 금지를 결의했지만, 실제 시행까지는 3년 이상이 걸렸다. 그 사이, 헤로인에 대한 수요를 충족하기 위해 모르핀의 3,6-디에스터 및 6-모노에스터와 히드로모르폰 및 디히드로모르핀과 같은 밀접하게 관련된 약물의 아세틸화 유사체 등 최초의 디자인 약물이 대량 생산되기도 했다. 이러한 유사 약물 생산은 1930년 위원회가 이미 사용 중인 약물보다 치료적 이점이 없는 디아세틸모르핀 유사체를 금지할 때까지 계속되었다.

한편, 바이엘은 제1차 세계 대전에서 독일이 패배하면서 1919년 베르사유 조약에 따라 헤로인(그리고 아스피린)에 대한 상표권 일부를 잃게 되었다.^[94]^[95]

2. 2. 헤로인 규제 및 불법 유통 시작

1898년 독일 바이엘사는 헤로인을 '모르핀을 대체하는 의존성 없는 만능약'으로 선전하며 진통 및 진해제로 판매하기 시작했다. 당시 헤로인은 모든 병에 효과가 있고 부작용이 없는 기적의 약처럼 여겨져 의사와 약국을 통해 무제한으로 유통되었다. 그러나 헤로인의 위험성이 점차 알려지면서 국제적인 규제가 시작되었다.

1900년대 초, 많은 국가에서 아편과 헤로인 등 그 유도체의 생산 및 판매를 엄격히 규제하는 법률을 제정하기 시작했다. 1912년 만국 아편 조약이 체결되었고, 제1차 세계 대전 이후 각국이 조약을 비준^[167]하면서 규제가 본격화되었다. 독일은 1921년, 미국은 1924년에 헤로인을 의약품 목록에서 제외했다. 이로 인해 헤로인은 불법 약물 시장으로 흘러 들어가기 시작했으며, 당시 미국 내 헤로인 사용자는 약 20만 명으로 추산되었다.

규제가 강화되자 합법적인 생산이 어려워진 헤로인은 불법적인 경로를 통해 유통되기 시작했다. 초기에는 헤로인이 합법인 국가에서 불법화된 국가로 밀수입되었다. 1920년대 중반에는 세계 여러 지역에서 헤로인 생산이 불법화되었고, 중국(주로 상하이와 톈진)의 비밀 제조소 등에서 생산된 헤로인이 국제적으로 거래되었다. 당시 중국 정부의 약화와 내전 상황은 헤로인 불법 생산이 자리 잡는 배경이 되었다. 중국의 삼합회 조직은 점차 불법 헤로인 거래에서 중요한 역할을 맡게 되었고, 1930년대에는 프랑스 연결(French Connection)이라는 주요 밀수 경로가 형성되었다.

제2차 세계 대전 중에는 전쟁으로 인한 무역 중단과 국경 통제 강화로 헤로인 밀수가 어려워졌다. 특히 일본의 중국 침략은 기존의 유통 경로를 차단했으며, 이로 인해 미국 내 헤로인 밀매는 일시적으로 거의 근절되었고 사용자 수도 약 2만 명까지 감소했다.

전쟁 후, 마피아는 약화된 이탈리아 정부의 상황을 이용하여 시칠리아에 헤로인 제조소를 설립했다. 시칠리아는 아편이 유럽과 미국으로 이동하는 역사적인 경로상에 위치해 있어 헤로인 밀거래의 새로운 중심지가 되었다.^[141] 한편, 1949년 중국 공산당이 중국 대륙을 장악하면서 강력한 단속으로 인해 중국 내 대규모 헤로인 생산은 사실상 종식되었고, 이는 시칠리아 마피아의 역할 확대를 더욱 부추겼다. 헤로인 공급지는 점차 동남아시아 등지로 옮겨갔다.

1960년대 후반과 1970년대 초, 베트남 전쟁 시기 미국 중앙정보국(CIA)은 공산주의 확산을 막는다는 명분 아래 중국-버마 국경 근처의 반공 중국 국민당 세력과 라오스의 몽족 부족민들을 지원했다. 이 과정에서 CIA는 이들이 생산한 아편을 운반하는 데 관여했는데, 이는 결과적으로 골든 트라이앵글 지역의 아편 생산을 크게 증대시키는 결과를 낳았다. 이 지역에서 생산된 고순도 헤로인은 남베트남 주둔 미군 병사들에게까지 흘러 들어갔고, 전쟁 후 귀환한 참전 용사들을 통해 미국 본토로 유입되기도 했다.^[172] 1973년 미군의 베트남 철수 이후, 골든 트라이앵글은 미국에서 소비되는 헤로인의 약 3분의 1을 공급하는 주요 생산지가 되었다. 1999년, 골든 트라이앵글의 핵심 지역인 미얀마는 아프가니스탄에 이어 세계 2위의 헤로인 생산국이었다.^[142] 이 시기 미국 내 헤로인 사용자는 급증하여 1971년에는 약 56만 명으로 추산되었고, 이에 닉슨 대통령은 마약 전쟁을 선포하기에 이르렀다.

1980년대에는 소련-아프가니스탄 전쟁이 헤로인 유통 지형에 큰 변화를 가져왔다. 미국이 지원한 아프가니스탄 무자헤딘(mujaheddin) 민병대는 무기 구입 자금을 마련하기 위해 아편을 대량으로 재배하고 판매했으며, 이는 파키스탄-아프가니스탄 국경 지역의 아편 생산량을 폭발적으로 증가시켰다. 이로 인해 현대적인 골든 크레센트(Golden Crescent) 마약 생산 지대가 형성되었고, 1980년까지 미국에서 유통되는 헤로인의 60%가 아프가니스탄에서 생산될 정도였다.^[142] 이는 국제 헤로인 생산량 증가와 가격 하락으로 이어졌다. 한편, 1970년대 후반부터 시칠리아에서는 여러 범죄 조직 간의 격렬한 다툼이 벌어졌고, 이탈리아 정부의 단속이 강화되면서 시칠리아 마피아의 헤로인 거래 장악력은 약화되기 시작했다.

일본에서는 1955년경부터 대도시 빈민가와 미군 기지 주변을 중심으로 헤로인 밀매가 성행하여 1961년에는 중독자가 4만 명에 달하기도 했다. 이후 마약 및 향정신성의약품 관리법(당시 마약단속법) 개정을 통한 처벌 강화로 중독자는 급격히 감소했다고 알려져 있으나, 적절한 치료나 사회 복귀 지원 없이 단속 위주로 이루어진 정책의 효과에 대해서는 의문이 제기되기도 한다.^[170]^[171] 일본 전문가들의 약물 평가에서 헤로인은 다행감, 정신적 의존, 신체 의존 항목 모두 최고 점수인 3점을 기록한 유일한 약물이다.^[161]

2000년대 들어 미국에서는 옥시코돈 등 처방용 오피오이드의 남용이 심각한 사회 문제로 대두되었고, 이러한 처방약 남용 경험이 헤로인 사용으로 이어지는 경우가 많았다.^[174] 2010년 제약회사가 옥시코돈 서방정의 제형을 변경하여 남용을 어렵게 만들자, 많은 중독자들이 더 저렴하고 쉽게 구할 수 있는 헤로인으로 전환하면서 2012년에는 헤로인으로 인한 과다복용 사망자가 급증하여 최고치를 기록했다.^[176]

2010년 10월부터 2011년 4월 사이에는 유럽 대륙 대부분과 영국에서 심각한 헤로인 부족 현상이 보고되었다. 이는 요르단 공항에서 토너 카트리지(toner cartridge)를 이용한 즉석 폭발 장치(improvised explosive device)가 발견된 후 항공 화물에 대한 보안 검색이 강화된 것이 주요 원인으로 지목된다. 이로 인해 거리 헤로인 가격이 약 30% 상승하고, 대체재인 메타돈(methadone) 불법 유통 수요가 증가했으며, 치료를 받으려는 중독자 수도 크게 늘었다. 이 외에도 마약 카르텔의 가격 인상을 위한 공급량 조절이나 2009년 아프가니스탄 아편 작물에 발생한 곰팡이 병 등이 부족의 원인으로 거론되었다.

국제 사회는 헤로인 생산 및 유통을 막기 위해 지속적으로 노력하고 있다. 2012년 3월 13일, 미국 지방 법원은 탈레반(Taliban)과 연계된 아프가니스탄의 마약왕 하지 바그초(Haji Bagcho)에게 미국으로의 헤로인 밀수 및 마약 테러(narco-terrorism) 공모 혐의 등으로 유죄 판결을 내렸다.^[143]^[144]^[145]^[146]^[147] 유엔 마약범죄사무소(United Nations Office on Drugs and Crime)의 통계에 따르면, 2006년 한 해 동안 바그초의 조직이 생산한 헤로인은 전 세계 총 생산량의 약 20%에 달하는 것으로 추정된다.^[144]^[145]^[146]^[147]^[148]

2. 3. 현대의 헤로인 문제

오피오이드 계열 처방 진통제의 오용은 헤로인 사용 및 약물 의존으로 이어지는 주요 경로 중 하나로 지적된다.^[123] 불법 오피오이드 과다 복용 사망자 수 증가는 처방 오피오이드 과다 복용 사망자 수 증가 추세와 연관성을 보인다.^[124] 처방 오피오이드는 비교적 쉽게 구할 수 있지만^[125], 헤로인이 처방약보다 가격이 저렴하기 때문에 결국 헤로인 주사로 이어지는 경우가 많다.^[123]

베트남 전쟁 당시 미국 중앙정보국(CIA)은 라오스 북동부의 메오족을 지원한다는 명분 아래 시장으로의 아편 운반을 도왔고, 1965년부터 1971년까지 CIA의 비밀 항공 회사였던 에어 아메리카가 이를 공수했다.^[172] 이 과정에서 생산된 순도 90% 이상의 고순도 헤로인은 남베트남에 주둔하던 미군 병사들에게까지 유통되었다.^[172] 전쟁 후 귀국한 일부 베트남 참전 용사들은 헤로인 밀매에 관여하기도 했다.

미국 내에서는 헤로인 등 마약 사용 문제가 심화되어, 1969년 말에는 약물 사용 장애 추정 환자 수가 4년 전의 약 5배인 31만 5천 명에 달했고, 1971년에는 56만 명으로 추산되었다. 이에 닉슨 대통령은 1971년 6월 마약과의 전쟁을 선포했다.

2000년대 들어 미국에서는 옥시코돈과 같은 처방 오피오이드의 과다 복용 사망(OD)이 심각한 사회 문제로 대두되었다.^[175] 2000년 이후 헤로인을 남용한 사람의 75%가 처방 오피오이드 남용으로 시작했다는 통계도 있다.^[174] 특히 2010년과 2011년에 약물 과다 복용 사망 원인 1위였던 옥시코돈을 2012년에 급증한 헤로인이 넘어섰다.^[176] 이는 옥시코돈 서방형 정제의 제형 변경 이후^[176], 많은 처방약 의존 환자들이 비슷한 효과를 더 저렴하게 얻을 수 있는 헤로인으로 전환했기 때문으로 분석된다.^[176]

헤로인은 극도로 위험하고 중독성이 강한 약물로 평가된다. 일본 전문가들의 약물 평가에 따르면, 헤로인은 다행감, 정신적 의존성, 신체 의존성 세 항목 모두에서 최고 점수인 3점을 받은 유일한 약물이다.^[161] 국제적으로는 1961년 마약 단일 조약에 의해 엄격히 규제되고 있다.^[167]

3. 화학적 특성

헤로인의 화학명은 '''디아모르핀'''이며, 모르핀 분자 구조에서 두 개의 히드록시기가 아세트산과의 에스터 결합을 통해 아세틸기로 치환된 반합성 화합물이다. 이처럼 아세틸화된 구조 때문에 헤로인은 모르핀보다 지용성이 훨씬 높아 혈액-뇌 장벽을 더 빠르고 쉽게 통과할 수 있다.^[75]^[159] 체내에서는 빠르게 탈아세틸화 과정을 거쳐 6-모노아세틸모르핀(6-MAM)과 모르핀으로 전환된다.

3. 1. 헤로인의 합성

헤로인(디아모르핀)은 천연 아편에서 추출한 모르핀을 아세틸화하여 생산한다.^[83] 헤로인은 모르핀 분자에 있는 두 개의 히드록시기를 아세트산과의 에스터로 만든 화합물이다. 합성은 주로 모르핀을 무수 아세트산과 함께 몇 시간 동안 가열하는 방식으로 이루어진다. 디아세틸모르핀(디아모르핀)은 20세기 후반에 조 모르핀을 아세틸화하여 합성되었다.^[159]

구체적인 생산 방법 중 하나는 다음과 같다. 먼저, 아편에 포함된 수용성 성분들을 강염기성 수용액에서 분리한다. 그 다음, 염화암모늄을 첨가하여 재결정 과정을 통해 모르핀 염기를 얻는다. 이렇게 얻은 고체 모르핀 염기를 걸러낸 후, 무수 아세트산과 반응시켜 헤로인을 생성한다.^[83]

초기 생성물은 불순물이 포함된 갈색 헤로인 염기 형태이며, 추가적인 정제 과정을 거쳐 순도를 높여 흰색의 최종 제품을 만들 수 있다.^[83] 최종 제품의 외관과 순도에 따라 등급이 나뉜다.^[126]

등급	특징	형태	주요 용도
4등급	가장 순수함	흰색 분말 (염)	주사
3등급	순도 낮음	갈색 설탕 (염기)	흡입
1, 2등급	가공되지 않은 원료	염 또는 염기	-

헤로인에는 5종류의 거울상 이성질체가 존재할 수 있지만, 자연적으로 발견되는 것은 1종류뿐이다.^[159]

3. 2. 헤로인의 약물 동태

헤로인은 투여 경로에 따라 체내 동태가 다르게 나타난다. 경구 복용은 다른 방법에 비해 쾌락 효과가 적고 약효가 약해 흔하지 않다.^[52] 경구 투여 시, 헤로인은 일차 대사 과정에서 탈아세틸화되어 완전히 모르핀으로 전환된다. 이 때문에 헤로인은 모르핀의 프로드럭 역할을 한다고 볼 수 있다.^[74] 헤로인의 경구 생체 이용률은 모르핀보다 높으며 용량에 따라 달라지는데, 고용량에서는 최대 64.2%, 저용량에서는 45.6%에 이른다. 하지만 아편류를 처음 사용하는 사람의 경우 저용량에서 생체 이용률이 최대 22.9%로 현저히 낮다. 경구 복용 후 모르핀의 최대 혈장 농도는 모르핀을 직접 경구 복용한 경우보다 약 두 배 높게 나타난다.^[53]

반면, 주사로 투여하면 초회 통과 대사를 피할 수 있다. 헤로인은 아세틸기 때문에 모르핀보다 지용성이 훨씬 높아 혈액-뇌 장벽을 매우 빠르게 통과한다.^[75] 헤로인의 혈중 농도 반감기는 약 3분으로 매우 짧다.^[159] 뇌에 도달한 헤로인은 빠르게 탈아세틸화되어 비활성인 3-모노아세틸모르핀과 활성 대사산물인 6-모노아세틸모르핀(6-MAM)으로 전환되고, 이후 최종적으로 모르핀으로 대사된다. 헤로인 자체는 μ-오피오이드 수용체에 대한 친화력이 상대적으로 낮지만^[76], 주요 활성 대사산물인 6-MAM과 모르핀이 이 수용체에 강력하게 결합하여 쾌락, 진통, 항불안제 효과 등을 나타낸다. μ-오피오이드 수용체는 뇌, 척수, 소화기관 등 포유류의 여러 조직에 분포하며, 원래는 β-엔돌핀과 같은 내인성 오피오이드 펩타이드가 결합하는 자리이다.

μ-오피오이드 수용체가 활성화되면 G 단백질 결합 수용체를 통해 신경세포가 과분극되고 통각 수용성 신경전달물질의 방출이 감소하여 진통 효과가 나타난다.^[77] 또한, 헤로인과 모르핀은 일반적으로 도파민 방출을 억제하는 GABA 신경세포의 활성을 감소시켜 결과적으로 뇌의 도파민 방출을 증가시킨다. 이것이 헤로인의 강한 쾌락 및 보상 효과의 주된 원인으로 여겨진다.^[80] 헤로인을 정맥 주사하면 히드로모르폰이나 옥시모르폰과 달리 모르핀처럼 히스타민 방출을 더 많이 유발하는데, 이는 일부 사용자에게 강한 신체적 쾌감을 느끼게 하지만 소양증을 유발하기도 한다.^[78]^[79]

헤로인을 반복적으로 사용하면 μ-오피오이드 수용체의 수가 증가하는 등(상향 조절) 생리적 변화가 일어나 약물 내성과 의존성이 생긴다.^[81] 이 상태에서 헤로인 사용을 중단하면 통증, 불안, 근육 경련, 불면증 등 심한 금단 증상이 나타나며, 이는 마지막 복용 후 4시간에서 24시간 사이에 시작될 수 있다. 모르핀과 6-MAM은 μ-오피오이드 수용체 외에도 δ-오피오이드 수용체와 κ-오피오이드 수용체에도 결합한다. 일부 연구에서는 6-MAM이 모르핀 자체는 활성화시키지 못하는 특정 μ-오피오이드 수용체 아형에 결합할 수 있다는 증거를 제시하기도 했다.^[82]

헤로인의 주요 대사산물인 6-MAM, 모르핀, 모르핀-3-글루쿠로니드, 모르핀-6-글루쿠로니드 등은 혈액, 혈장, 소변에서 정량 분석하여 약물 사용 여부 감시, 중독 진단 확인, 법의학적 조사 등에 활용될 수 있다. 시중의 아편 검사 키트는 이러한 대사산물뿐 아니라, 불법 유통되는 헤로인 사용 시 함께 생성될 수 있는 6-모노아세틸코데인이나 코데인 등 다른 물질과도 교차 반응을 보일 수 있다.^[84] 따라서 정확한 분석을 위해서는 크로마토그래피 기법을 사용하여 각 물질을 분리하고 정량하는 것이 필요하다. 검사 결과를 해석할 때는 개인의 헤로인 사용 이력을 고려해야 한다. 만성 사용자는 비사용자에게는 치명적일 수 있는 용량에도 약물 내성을 보이며, 체내 대사산물 농도가 높게 나타나는 경우가 많다.^[85] 또한, 일부 검사 과정에서는 가수분해 단계를 거쳐 여러 대사산물을 모르핀으로 전환시킨 후 총량을 측정하는데, 이 경우 각 대사산물을 개별적으로 측정하는 것보다 결과값이 최대 2배까지 높게 나올 수 있다.^[85]

4. 사용 및 투여 경로

헤로인은 주로 유쾌감을 얻기 위한 오락용 마약으로 사용되지만, 일부 국가에서는 diamorphine|디아모르핀^eng이라는 이름으로 강력한 진통제로서 처방되기도 한다. 영국 등에서는 심한 통증 완화나 완화 의료 목적으로 사용되나, 미국에서는 의학적 사용이 허가되지 않았다.^[10]

헤로인을 사용하는 방식, 즉 투여 경로는 다양하며, 어떤 경로를 선택하느냐에 따라 효과가 나타나는 속도, 강도, 지속 시간 및 위험성이 달라진다. 주요 투여 경로로는 정맥 주사, 흡입(smoking), 코로 흡입(snorting), 섭취(경구 투여), 좌약 (항문 또는 질 내 투여) 등이 있다.

일반적으로 효과가 빠르게 나타나는 투여 경로일수록 중독 가능성이 높아지는 경향이 있다.^[50] 정맥 주사는 가장 빠르게 효과가 나타나고 강렬한 쾌감을 유발하지만,^[50] HIV/AIDS나 간염과 같은 질병 전파 위험 등 심각한 건강상의 위험을 동반한다.^[55] 흡입 역시 매우 빠르게 효과가 나타나는 방식이다.^[49] 반면, 코로 흡입이나 섭취는 효과 발현이 상대적으로 느리다.^[50] 각 투여 경로에 대한 자세한 내용은 하위 섹션에서 다룬다.

4. 1. 오락적 사용

헤로인은 바이엘(Bayer)의 원래 상품명이었으나, 현재는 주로 비의료적인 환경에서 유쾌감(Euphoria)을 유발하는 오락용 마약으로 사용된다. 인류학자 마이클 아가르(Michael Agar)는 헤로인을 "어떤 것이든 완벽한 약물"이라고 묘사하기도 했다.^[24] 헤로인 사용 시 내성(Physiological tolerance)이 빠르게 생겨, 같은 효과를 얻기 위해 더 많은 양을 필요로 하게 된다. 오락용 마약 사용자들 사이에서 헤로인이 모르핀보다 선호되는 이유는 그 효과가 다르다고 인식되기 때문인 것으로 알려져 있다.^[25]

단기 중독 연구에 따르면 헤로인과 모르핀 모두 비슷한 속도로 내성이 발달한다. 하지만 전직 중독자들은 히드로모르폰, 펜타닐, 옥시코돈, 페티딘(메페리딘)과 같은 다른 오피오이드보다 헤로인과 모르핀을 강하게 선호하는 경향을 보였는데, 이는 헤로인과 모르핀이 특히 오용되기 쉽고 중독을 일으킬 가능성이 높다는 것을 시사한다. 또한, 모르핀과 헤로인은 다른 오피오이드에 비해 유쾌감 및 기타 긍정적인 주관적 효과를 훨씬 더 많이 유발하는 것으로 나타났다.^[26]

헤로인을 경구 복용하면 초회 통과 대사 과정에서 탈아세틸화되어 모르핀의 프로드럭 역할을 한다.^[74] 그러나 주사로 투여하면 이러한 초회 통과 효과를 피할 수 있다. 헤로인의 아세틸기는 모르핀보다 지용성을 훨씬 높여 혈액-뇌 장벽을 매우 빠르게 통과하게 만든다.^[75] 뇌에 도달한 헤로인은 비활성인 3-모노아세틸모르핀과 활성 상태인 6-모노아세틸모르핀(6-MAM)으로 탈아세틸화된 후, 최종적으로 모르핀으로 전환된다. 이 모르핀이 μ-오피오이드 수용체에 결합하여 약물의 특징적인 쾌감, 진통(통증 완화), 항불안제 효과를 나타낸다. 헤로인 자체는 μ-오피오이드 수용체에 대한 친화력이 상대적으로 낮다.^[76] 진통 효과는 μ 수용체(G 단백질 결합 수용체) 활성화로 신경세포가 과분극되고, 통각 신경전달물질 방출이 감소하여 나타난다.^[77]

히드로모르폰이나 옥시모르폰과 달리, 헤로인을 정맥 주사하면 모르핀과 유사하게 히스타민 방출이 더 많아진다. 이는 일부 사용자에게 더 강한 주관적인 "신체적 쾌감"을 느끼게 하지만, 처음 사용할 때는 가려움증(소양증)을 유발하기도 한다.^[78]^[79]

헤로인의 쾌감 및 보상 효과는 뇌의 도파민 시스템과 관련이 있다. 일반적으로 억제성 뉴런에서 방출되는 GABA는 도파민 방출을 억제하는데, 헤로인과 같은 아편유사제는 이 GABA 뉴런의 활동을 감소시킨다. 결과적으로 뇌에서 도파민 방출이 증가하게 된다.^[80]

모르핀과 6-MAM은 뇌, 척수, 소화관 전체에 존재하는 μ-오피오이드 수용체에 결합하는 작용제이다. 이 수용체는 원래 β-엔돌핀, 류-엔케팔린, 메트-엔케팔린과 같은 내인성 오피오이드 펩타이드가 결합하는 자리이다. 헤로인을 반복적으로 사용하면 μ-오피오이드 수용체 수가 증가(상향 조절)하는 등 여러 생리적 변화가 일어난다.^[81] 이러한 변화는 내성과 의존성으로 이어져, 헤로인 사용을 중단하면 통증, 불안, 근육 경련, 불면증과 같은 아편유사제 약물 금단 증상이 나타난다. 금단 증상은 사용량에 따라 마지막 복용 후 4~24시간 이내에 시작될 수 있다. 모르핀은 δ-오피오이드 수용체와 κ-오피오이드 수용체에도 결합한다.

일부 연구에서는 6-MAM이 모르핀 자체에는 활성화되지 않지만 모르핀의 대사산물인 모르핀-6β-글루쿠로나이드에 의해 활성화되는 특정 μ-오피오이드 수용체 하위 유형에 결합할 수 있다는 증거를 제시하기도 했다.^[82] 헤로인의 약리 작용에 이러한 수용체들이 얼마나 기여하는지는 아직 명확히 밝혀지지 않았다.

약물의 위험성을 평가한 한 연구에 따르면, 헤로인은 쾌락, 정신적 의존, 신체적 의존 모두 최고 점수인 3점을 받아, 세 가지 항목 모두에서 최고점을 기록한 유일한 약물로 평가되었다.^[161]

오피오이드 계열 처방약의 오용이 헤로인 사용 및 의존으로 이어지는 경우도 있다.^[123] 실제로 불법 오피오이드 과다 복용 사망자 수 증가는 처방 오피오이드 과다 복용 사망자 수 증가 추세를 뒤따르는 경향이 있다.^[124] 처방 오피오이드는 비교적 쉽게 구할 수 있지만^[125], 헤로인이 처방약보다 가격이 저렴하기 때문에 결국 헤로인 주사로 이어질 수 있다는 분석도 있다.^[123]

한편, 시중에 유통되는 헤로인의 순도는 일정하지 않다. 작가 윌리엄 S. 버로우즈는 1950년대 미국에서 판매상들이 헤로인을 분유나 설탕 등으로 희석했기 때문에, 본인 의지와 상관없이 복용량이 줄어드는 효과가 있었고, 병원 치료 시 의존도가 낮아져 단기간에 치료될 수 있었다고 기록했다. 예를 들어, 베트남 전쟁 당시 유통된 헤로인은 순도가 90% 이상이었지만, 미국으로 귀국한 병사들은 2%~10% 순도의 헤로인밖에 구할 수 없었다.

4. 2. 의학적 사용

1924년 미국에서 헤로인이 연방 금지되기 이전의 미국 약국에서 사용되었던 바이엘(Bayer)의 광고 간판

미국에서는 헤로인이 의학적으로 유용하다고 인정되지 않는다.^[10]

그러나 영국에서는 일반명인 디아모르핀(diamorphine)으로 알려진 헤로인이 강력한 진통제로서 처방된다. 투여 경로는 경구, 피하, 근육 주사, 척수강내 주사, 비강내 투여, 정맥 주사 등 다양하다. 주로 심한 외상, 심근 경색, 수술 후 통증과 같은 급성 통증이나 말기 질환을 포함한 만성 통증 치료에 처방될 수 있다. 다른 나라에서는 이러한 경우 모르핀이나 다른 강력한 오피오이드를 더 흔하게 사용한다.

2004년 영국의 국립보건임상 우수연구소(NICE)(National Institute for Health and Clinical Excellence)는 제왕절개 수술 후 통증 완화를 위해 척수강내 또는 경막외 경로로 디아모르핀을 사용할 것을 권장하는 지침을 발표했다.^[27] 척수강내 오피오이드를 투여받은 여성은 디아모르핀의 경우 최소 12시간, 모르핀의 경우 24시간 동안 호흡 수, 진정 상태, 통증 점수를 최소 1시간 간격으로 관찰해야 한다. 제왕절개 후 추가 진통제 사용을 줄이기 위해 수술 중 및 수술 후 진통제로 디아모르핀(척수강내 0.3~0.4 mg)을 제공하는 것이 권장되며, 경막외 디아모르핀(2.5~5 mg)도 적절한 대안으로 제시된다.^[27]

디아모르핀은 영국의 완화 의료 분야에서도 널리 사용된다. 특히 환자가 모르핀 용액을 삼키기 어려울 때, 주사기 드라이버를 이용한 피하 주사 방식으로 자주 투여된다. 디아모르핀은 모르핀보다 지용성이 높아 주사 시 더 강력한 효과를 내고, 같은 통증 완화 효과를 얻기 위해 더 적은 용량이 필요하다는 장점이 있다. 이는 완화 의료에서 고용량의 오피오이드를 피하 주사로 투여해야 할 때 유리하게 작용한다.

또한, 특히 어린이의 골절이나 기타 외상으로 인한 통증 완화 관리에도 사용된다. 외상 상황에서는 주로 병원에서 코를 통해 투여(비강내 투여)하며, 미리 준비된 비강 스프레이 형태도 이용 가능하다.^[28] 어린이를 위한 Ayendi 비강 스프레이(작동당 720 마이크로그램 또는 1600 마이크로그램)는 주사에 대한 두려움을 피할 수 있는 비침습적 대안으로서 소아과 치료에서 선호될 수 있다.^[29]

4. 3. 투여 경로

헤로인의 효과 발현은 투여 경로에 따라 다르다. 흡입(smoking)이 가장 빠른 약물 투여 경로 중 하나이지만, 정맥 주사는 혈중 농도를 더 빠르게 증가시킨다.^[49] 그 다음으로는 좌약 (항문 또는 질 내 삽입), 코로 흡입, 섭취 (삼킴) 순이다.

빠른 작용 발현은 약물의 중독 가능성을 높이는 강화 효과를 증가시키는 것으로 알려져 있다.^[50]

섭취 (경구 투여): 헤로인을 삼키는 방식이다. 효과가 나타나기까지 약 30분이 걸리며, 다른 경로에서 경험할 수 있는 급격한 쾌감(러시, rush)을 유발하지 않는다.^[50]

정맥 주사: 속어로 "슬래밍(slamming)", "뱅잉(banging)", "슈팅 업(shooting up)" 등으로도 불린다. 헤로인을 직접 정맥에 주사하는 방식으로, 다른 투여 방법보다 상대적으로 위험이 더 크다.
효과: 주사 후 단 몇 초 만에 강렬한 쾌감을 유발할 수 있어, 쾌감 경험 측면에서 가장 두드러지는 투여 경로이다.^[50]
준비: 유럽에서 흔한 헤로인 베이스는 주사 시 산(구연산 분말이나 레몬즙 등)과 섞고 가열해야 물에 녹는다. 반면, 미국 동부 해안에서 주로 발견되는 헤로인 염산염은 물만으로도 녹는다.
주사 부위: 처음에는 접근하기 쉬운 팔 정맥을 이용하지만, 반복적인 사용으로 정맥이 손상되면 사타구니의 대퇴정맥과 같이 더 위험한 부위에 주사하게 된다. 이는 심부 정맥 혈전증으로 이어질 수 있다는 우려가 있다.^[54]
위험성: 주사기를 여러 사람이 돌려쓰는 바늘 공유 행위는 HIV/AIDS나 간염과 같은 혈액 매개 질환을 전염시킬 수 있다. 주사 준비에 사용되는 물, 스푼, 필터 등을 공유하는 것도 감염 위험을 높인다. 이러한 위험을 줄이기 위해 일부 국가에서는 일회용 멸균 주사 도구를 제공하기도 한다.^[55]

흡입 (Smoking): 헤로인을 직접 태우는 것이 아니라, 알루미늄 호일 등에 올려놓고 밑에서 가열하여 발생하는 증기를 흡입하는 방식이다. 유리 파이프를 사용하기도 한다. 호일을 이용하는 방식은 흔히 "용 쫓기(chasing the dragon)"라고 불린다.^[56] 흡입은 약물이 뇌에 도달하는 속도가 매우 빠르다.^[49]

코로 흡입 (Snorting): 헤로인을 고운 가루로 만들어 코로 흡입하는 방식이다. 때로는 코카인처럼 빨대나 돌돌 만 지폐를 사용하기도 한다. 약물은 코 안의 점막을 통해 혈류로 직접 흡수된다. 이 방법은 간에서 대사되는 일차 통과 대사를 피할 수 있어 경구 투여보다 효과가 빠르고 생체이용률이 높지만, 작용 지속 시간은 짧아질 수 있다. 주사나 흡연 방식의 준비 과정이 번거롭다고 느끼거나, 빠른 효과를 원하지만 주사는 피하고 싶은 사용자들이 선호할 수 있다. 그러나 코로 흡입할 경우 약물이 서서히 흡수되므로, 정맥 주사에서 나타나는 급격한 쾌감(러시)은 경험하기 어렵다. 통증 치료 목적으로 헤로인을 비강 분무 형태로 투여한 사례도 있다.^[57]

좌약 (Plugging): 헤로인을 녹인 용액을 구강 주사기(바늘 없는 주사기)에 넣고 항문이나 질 내부에 주입하는 방식이다. 약물은 직장이나 질의 점막을 통해 흡수된다. 이 방식에 대한 연구는 상대적으로 적다.

투여 경로가 빠를수록, 특히 정맥 주사와 같이 효과가 빠르게 나타나는 경우 정신적 의존 및 중독의 위험이 더 높아진다.^[50]

5. 부작용 및 위험성

헤로인의 효과는 투여 경로에 따라 다르게 나타난다. 흡입이 가장 빠른 경로이지만, 정맥 주사는 혈중 농도를 더 빠르게 높인다.^[49] 그 다음으로는 좌약 (항문 또는 질 내 삽입), 흡입 (코로 흡입), 섭취 (삼킴) 순서이다. 일반적으로 투여 경로가 빠를수록 정신적 의존 및 중독의 위험이 높아진다.^[50]

헤로인은 약물의 유해성 측면에서 매우 위험한 약물로 분류된다. 전문가들에 의한 약물 평가 연구에서 헤로인은 쾌락, 정신적 의존, 신체 의존 항목 모두에서 최고 점수를 기록한 유일한 약물로, 이는 헤로인의 강력한 중독성과 의존성을 보여준다.^[161] 2010년 영국의 약물 전문가들을 대상으로 한 연구에서도 헤로인은 전체적인 유해성 측면에서 두 번째로 위험한 약물로 평가되었다.^[58]

헤로인 사용의 가장 심각한 위험 중 하나는 과다 복용이다. 거리에서 유통되는 헤로인은 순도가 매우 다양하여 예상보다 높은 순도의 약물을 투여하게 될 경우 치명적인 결과를 초래할 수 있다.^[59] 특히 알코올이나 벤조디아제핀과 같은 다른 중추신경계 억제제와 함께 사용하면 호흡 억제 위험이 크게 증가하여 사망에 이를 수 있다.^[160] 대량의 헤로인은 심각한 호흡 억제를 유발하며, 이로 인해 사망하는 경우가 많다.^[51] 과다 복용 시에는 아편유사제 길항제인 날록손이 해독제로 사용된다.^[175]

헤로인 과다 복용으로 인한 사망은 드물지 않으며, 역사적으로 시드 비셔스, 재니스 조플린, 리버 피닉스 등 많은 유명인이 헤로인 과다 복용으로 사망했다.^[51] 영국의 연쇄 살인범 해럴드 십먼은 피해자들에게 디아모르핀(헤로인)을 투여하여 살해했으며, 이 사건은 영국의 통제 약물 관리 규정을 강화하는 계기가 되었다.^[51]

대한민국에서는 마약 및 향정신성의약품 관리법에 따라 헤로인의 제조, 소지, 사용 등이 엄격히 금지 및 제한되고 있다.

5. 1. 단기적 부작용

헤로인 사용자는 투여 직후 강렬한 쾌감(유포리아)을 경험한다.^[26] 이러한 쾌감은 종종 피부의 따뜻한 홍조, 구강 건조, 팔다리의 무거운 느낌을 동반한다.^[61]

그러나 이러한 초기 효과와 함께 메스꺼움, 구토, 심한 가려움증과 같은 불쾌한 증상이 나타날 수 있다.^[61] 특히 헤로인을 정맥 주사할 경우, 모르핀과 유사하게 히스타민 방출이 증가하여 가려움증을 유발하기도 한다.^[78]^[79]

초기 쾌감이 사라지면 사용자는 보통 몇 시간 동안 졸음에 빠진다. 이 상태에서는 정신 기능이 흐려지고, 심장 박동이 느려지며, 호흡 또한 매우 느려진다. 호흡이 심각하게 억제될 경우 생명을 위협할 수 있다.^[61] 이렇게 느려진 호흡은 혼수상태나 영구적인 뇌 손상으로 이어질 수 있는 심각한 위험이 있다.^[61] 또한 헤로인 사용은 심근 경색 발병과도 연관된다.^[62]

5. 2. 장기적 부작용

헤로인을 반복적으로 사용하면 뇌의 물리적 구조와 생리 기능이 변화하여 신경계 및 호르몬계에 장기적인 불균형을 초래하며, 이는 쉽게 회복되지 않는다. 연구에 따르면 헤로인 사용은 뇌 백질의 손상을 유발할 수 있으며,^[63] 이는 의사 결정 능력, 행동 조절 능력, 스트레스 상황에 대한 반응에 영향을 미칠 수 있다.

헤로인은 또한 심각한 수준의 내성과 신체적 의존성을 유발한다. 내성이란 같은 효과를 얻기 위해 점점 더 많은 양의 약물이 필요해지는 현상을 말한다. 신체적 의존성은 신체가 약물의 존재에 적응하여, 약물 사용을 갑자기 줄이거나 중단하면 금단 증상이 나타나는 상태를 의미한다.^[61] 약물의 위험성을 평가한 한 연구에서는 헤로인이 쾌락, 정신적 의존, 신체적 의존 항목 모두에서 최고 점수(3점 만점)를 기록하여, 의존성 측면에서 가장 위험한 약물 중 하나로 평가되었다.^[161]

헤로인을 정맥 주사 방식으로 투여할 때, 특히 바늘이나 주사기 등 관련 장비를 공유하면 다음과 같은 심각한 합병증이 발생할 수 있다.

바늘 공유를 통해 HIV나 바이러스성 간염과 같은 혈액 매개 병원체에 감염될 위험이 있다.
세균이나 곰팡이로 인한 심내막염이나 정맥 경화증이 발생할 수 있다.
피부나 조직에 농양이 생길 수 있다.
헤로인을 희석하거나 불순물을 섞는 과정에서 첨가된 오염 물질로 인해 중독될 수 있다.
신장 질환이 발생할 수 있는데, 이것이 헤로인에 첨가된 불순물 때문인지, 혹은 감염성 질환 때문인지는 현재로서는 명확하지 않다.^[64]

거리에서 유통되는 헤로인은 순도가 매우 다양하기 때문에, 예상보다 순도가 높은 약물을 사용하게 될 경우 과다 복용으로 이어질 위험이 크다.^[59]

5. 3. 금단 증상

헤로인의 금단 증상은 약물 사용을 중단하거나 줄였을 때 나타난다. 마지막 복용 후 빠르면 2시간, 일반적으로는 6시간에서 24시간 사이에 시작될 수 있으며, 이는 개인의 약물 내성 정도와 마지막 복용량에 따라 달라진다.^[67]^[68]^[162]

금단 증상은 매우 다양하고 고통스럽게 나타난다. 초기에는 통증에 대한 민감성이 증가하고 안절부절못하고 약물을 갈망하게 되며, 허리와 다리에 통증을 느낀다.^[162] 이후 다음과 같은 증상들이 나타날 수 있다.^[67]^[68]^[162]

'''신체적 증상''': 발한, 권태감, 아카시시아(정좌불능증), 프리아피즘(지속발기증), 여성의 생식기 과민증, 전신이 무거운 느낌, 과도한 하품이나 재채기, 콧물, 식은땀, 오한, 극심한 근육통 및 뼈 통증, 메스꺼움, 구토, 설사, 경련성 복통, 눈물,^[65] 발열, 동공 확대, 털세움 현상(닭살), 사지의 불수의적인 경련 (이는 "습관을 끊다"는 의미의 영어 표현 'kick the habit'의 유래로 여겨지기도 한다^[66]).
'''정신적 증상''': 불안, 우울증, 불면증, 극심한 불쾌감.

이러한 급성 금단 증상은 보통 중단 후 1일에서 3일 사이에 최고조에 달하며, 5일에서 7일 정도 지나면 점차 완화된다.^[162]

금단 증상의 고통은 매우 심하여 "지옥 그 자체"라고 표현되기도 한다. 온몸의 관절과 피부에 격렬한 통증을 느끼고, 체온 조절 기능 이상으로 심한 더위와 추위를 번갈아 경험하며 극심한 권태감에 시달린다. 이러한 상태를 가리켜 cold turkey|콜드 터키^영어라는 속어가 생겨났는데, 이는 1969년 존 레논이 발표한 노래 Cold Turkey|콜드 터키^영어를 통해 널리 알려졌다.

급성 금단 증상이 사라진 후에도 몇 달 동안 지속성 금단 증후군(Post-Acute Withdrawal Syndrome, PAWS)이 나타날 수 있다. 이 시기에는 불안, 불쾌감, 쾌감 상실(anhedonia), 불면증, 약물에 대한 강한 갈망 등이 지속될 수 있다.^[162]

헤로인은 정신적, 신체적 의존성이 매우 높은 약물로 평가된다. 한 연구에서는 약물의 위험성을 평가했을 때 헤로인이 쾌락, 정신적 의존성, 신체적 의존성 모든 항목에서 최고 점수인 3점을 받은 유일한 약물이었다.^[161] 과거 윌리엄 S. 버로스의 사례처럼 유통되는 헤로인의 순도에 따라 금단 증상의 강도나 치료 과정이 달라질 수도 있다.

5. 4. 과다 복용

헤로인 과다 복용은 심각한 결과를 초래할 수 있다. 거리에서 유통되는 헤로인은 순도가 매우 다양하여^[59], 사용자가 예상보다 훨씬 높은 순도의 약물을 투여하게 되어 과다 복용으로 이어지는 경우가 많다.^[72] 또한, 약물 사용을 중단했다가 다시 시작하는 경우 약물 내성이 감소하는데, 이전과 같은 양을 투여하면 예상보다 훨씬 강한 효과를 경험하여 과다 복용에 이를 수 있다.^[72] 헤로인 단독 사용 외에도 알코올이나 벤조디아제핀과 같은 다른 억제제 약물과 함께 사용하면 과다 복용 위험이 크게 증가한다.^[70]^[160]

대량의 헤로인은 치명적인 호흡 억제를 일으킬 수 있으며^[51], 이는 과다 복용 시 주요 사망 원인이다. 호흡 부전으로 인해 뇌와 신체에 충분한 산소가 공급되지 못하는 산소 부족 상태가 되어 사망에 이르게 된다.^[70] 과다 복용으로 인한 사망은 약물 상호 작용 등 여러 요인에 따라 수 분에서 수 시간이 걸릴 수 있다.^[70] 또한 헤로인은 메스꺼움과 구토를 유발할 수 있어, 의식을 잃은 상태에서 구토물을 흡인하여 질식사하는 경우도 상당수 보고된다.^[70]

헤로인 과다 복용 시 응급처치로는 아편유사제 길항제인 날록손을 투여한다.^[175] 날록손은 헤로인의 효과를 빠르게 역전시켜 호흡을 회복시키고 의식을 되돌릴 수 있지만, 갑작스러운 금단 증상을 유발할 수 있다. 날록손의 반감기는 헤로인보다 짧기 때문에, 헤로인이 체내에서 완전히 대사될 때까지 여러 번 투여해야 할 수도 있다. 날록손의 접근성을 높이는 것이 과다 복용 사망을 줄이는 데 중요하다고 여겨진다.^[175]

헤로인 과다 복용으로 인한 사망은 흔하며, 역사적으로 많은 유명인이 헤로인 과다 복용으로 사망했다. 시드 비셔스, 재니스 조플린, 팀 버클리, 힐렐 슬로바크, 레인 스탤리, 브래들리 노웰, 테드 비니언, 리버 피닉스 등이 그 예이다.^[51] 지속적인 사용으로 호흡 억제에 대한 내성이 빠르게 발달하고 금단 시 빠르게 사라지기 때문에, 사망이 우발적인 사고인지, 자살인지, 타살인지 판단하기 어려운 경우도 많다.^[51] 영국의 연쇄 살인범 해럴드 십먼은 피해자들에게 디아모르핀(헤로인)을 투여하여 살해했으며, 이 사건 이후 영국에서는 통제 약물 관리에 대한 규정이 강화되었다.^[51]

미국에서는 2012년부터 2015년까지 헤로인이 약물 관련 사망의 주요 원인이었으나^[69], 이후 펜타닐과 같은 더 강력한 합성 아편유사제로 인한 사망이 증가했다.^[69] 아편유사제 경험이 없는 평균 체중(75kg) 성인의 경우 헤로인 치사량은 75mg~600mg 범위로 추정된다.^[71]^[72] 때때로 헤로인에 혼합되는 퀴닌과 같은 불순물에 대한 과다 복용이나 알레르기 반응이 사망의 원인이 될 수 있다는 추측도 있다.^[73]

6. 사회문화적 측면

헤로인은 강력한 중독성을 지닌 마약으로, 개인의 건강 파괴는 물론 사회적으로도 심각한 문제를 일으킨다. 헤로인을 지칭하는 다양한 은어와 속어가 존재하며, 전 세계 대부분의 국가에서 엄격한 법적 규제를 통해 생산, 유통, 소지를 금지하고 있다. 또한, 국제적인 마약 밀매 네트워크를 통해 불법적으로 거래되며, 이는 특정 지역의 경제 및 정치 상황과 밀접하게 연관되어 복잡한 사회경제적 문제를 야기한다. 이처럼 헤로인은 단순한 약물을 넘어 범죄, 공중 보건, 국제 관계 등 다양한 사회문화적 영역에 걸쳐 깊은 영향을 미치고 있다.

6. 1. 은어 및 속어

"디아모르핀(diamorphine)"은 권고 국제 일반 명칭 및 영국 승인 명칭이다.^[105]^[106] 헤로인의 다른 동의어로는 디아세틸모르핀(diacetylmorphine)과 모르핀 디아세테이트(morphine diacetate)가 있다. 헤로인은 또한 도프(dope), H, 스맥(smack), 정크(junk), 호스(horse), 스캐그(skag), 브라운(brown), 운가(unga) 등 많은 속어로도 알려져 있다.^[107]^[108]

6. 2. 법적 규제

헤로인은 1912년 만국 아편 조약에 의해 처음 국제적인 규제를 받게 되었으며, 제1차 세계 대전 이후 각국이 조약을 비준하면서 규제가 더욱 강화되었다.^[167] 이후 국제연맹 보건위원회는 1925년에 디아세틸모르핀(헤로인)을 금지하였고, 이 조치는 3년 이상이 지나 시행되었다. 이 기간 동안 헤로인 수요를 충족시키기 위해 다양한 유사 약물(디자인 약물)이 생산되었으나, 1930년 위원회는 치료적 이점이 없는 디아세틸모르핀 유사체들을 금지하는 최초의 주요 법규를 마련했다.

미국에서는 1914년 해리슨 마약세법이 통과되어 의료 목적 외의 헤로인 및 기타 아편류의 판매와 유통이 통제되기 시작했다. 1924년에는 미국 의회가 헤로인의 판매, 수입, 제조를 전면 금지했다. 현재 헤로인은 1970년 마약단속법에 따라 1급 약물로 분류되어 있으며, DEA 면허 없이 소지하는 것은 불법이다.^[119] 100g 이상의 헤로인 또는 헤로인 함유 혼합물을 소지할 경우, 연방 교도소에서 최소 5년의 의무 징역형에 처해질 수 있다. 한편, 2020년 오리건주 유권자들이 발의안 110을 통과시키면서, 2021년부터 오리건주는 미국에서 처음으로 소량의 헤로인 소지를 비범죄화한 주가 되었다.^[120]^[121] 이는 소량 소지자가 체포 대신 다른 조치를 받을 수 있도록 허용하는 변화이다.

베트남 전쟁 당시 미국 중앙정보국(CIA)이 메오족 지원을 명목으로 아편 운반을 도왔고, 이것이 고순도 헤로인이 되어 남베트남 주둔 미군에게 유입되는 결과를 낳기도 했다.^[172] 1971년 미국 내 약물 사용 장애 환자가 56만 명으로 추산되자, 당시 닉슨 대통령은 마약과의 전쟁을 선포했다. 2000년대 들어 옥시코돈 등 처방약 남용이 문제되었으나, 2012년에는 헤로인으로 인한 사망자가 급증하여 최고치를 기록했다.^[176] 이는 제약회사가 옥시코돈 서방정의 제형을 변경하여 남용이 어려워지자, 처방약 의존 환자들이 비슷한 효과를 더 저렴하게 얻을 수 있는 헤로인으로 전환했기 때문으로 분석된다.

각국의 헤로인 관련 법적 규제는 다음과 같다.

국가/지역	관련 법률/조약	주요 규제 내용	처벌 (예시)	비고
홍콩	마약 위험 물질 조례	스케줄 1 규제 물질. 처방 하에 사용 가능.	불법 공급/밀매/제조: 최대 500만홍콩 달러 벌금 및 무기징역. 불법 소지: 최대 100만홍콩 달러 벌금 및 7년 징역.^[109]^[110]	-
네덜란드	마약법	1종 약물. 엄격한 규제 하에 메타돈 유지 치료가 실패한 특정 중독자에게만 처방 가능.	-	통증이나 다른 질병 치료 목적 사용 불가.^[111]
영국	-	제한된 A급 약물. 처방 가능 (급성 통증, 심근 경색, 급성 폐부종, 만성 통증, 완화 치료).	-	영국 국립 의약품집(British National Formulary, BNF)은 의존성과 내성이 말기 환자 통증 조절에 방해 요소가 되지 않는다고 명시.^[112]
스위스	-	Diaphin이라는 상품명으로 주사제 또는 정제 형태로 생산 및 처방. 정부와 계약한 민간 기업에서 생산.	-	스위스산 헤로인이 정부 승인 하에 캐나다로 수입된 사례 있음.^[113]^[114]
호주	독극물 기준 (2015년 10월)	9급 금지 물질.^[115]	교육, 실험, 연구 목적으로 주지사 승인을 받은 경우 외 제조, 소지, 판매, 사용 금지.^[116]	서호주 독극물법 1964 참고.
캐나다	마약류 및 향정신성 물질 통제법(Controlled Drugs and Substances Act, CDSA)	일정 1 통제 물질.^[117]^[118]	의사 허가 없는 불법 취득: 최대 7년 징역. 밀매 목적 소지: 종신형.	-
튀르키예	-	마약 사용, 소지, 밀매 엄격 금지.	유죄 판결 시 4년 ~ 24년 징역 또는 막대한 벌금.^[122]	-
일본	마약 및 향정신성의약품 관리법	제조, 소지, 사용 제한.	-	전문가 약물 평가에서 다행감, 정신적 의존, 신체 의존 모두 최고점(3점) 기록.^[161]

6. 3. 경제적 측면

헤로인 생산은 특정 국가의 경제 및 정치 상황과 깊은 연관을 맺고 있다. 특히 아프가니스탄은 세계 최대 헤로인 생산국으로,^[127]^[128] 정치적 불안정 속에서 아편 재배가 급증하는 경향을 보였다. 탈레반 집권 시기 일시적으로 생산량이 감소했으나, 이후 전쟁과 정세 불안 속에서 다시 증가하여 국가 경제의 상당 부분을 차지하게 되었다.^[130]^[131]^[132] 이는 수백만 명의 아프간인이 생계를 위해 아편 생산에 의존하게 되는 결과를 낳았다.^[133] 아프가니스탄 외에도 동남아시아의 금삼각지대나 멕시코, 콜롬비아 등 라틴 아메리카 지역에서도 상당량의 헤로인이 생산된다.^[134] 생산된 헤로인은 국제적인 불법 거래망을 통해 유통되며, 이는 막대한 지하 경제를 형성하고 관련 지역의 사회경제적 불안정을 심화시키는 요인이 된다.

6. 3. 1. 생산

디아모르핀(헤로인)은 천연 아편에서 추출한 모르핀을 아세틸화하여 생산한다. 구체적으로, 모르핀 분자가 가진 두 개의 히드록시기를 무수 아세트산과 반응시켜 에스터로 만드는 과정을 거친다.^[83] 일반적으로 모르핀을 무수 아세트산과 함께 몇 시간 동안 가열하여 합성한다.

헤로인을 생산하는 한 방법은 다음과 같다. 먼저, 모르핀을 포함한 아편의 수용성 성분을 강한 염기성 수용액에서 분리한다. 그 다음, 염화암모늄을 첨가하고 재결정 과정을 통해 고체 상태의 모르핀 염기를 얻는다. 이렇게 얻은 모르핀 염기를 걸러낸 후, 무수 아세트산과 반응시켜 헤로인을 생성한다.^[83]

이렇게 처음 만들어진 헤로인은 불순물이 섞인 갈색 염기 형태이다. 추가적인 정제 과정을 거치면 더 순수한 흰색의 헤로인을 얻을 수 있다. 최종 제품의 외관은 순도에 따라 다르며, 이에 따라 다른 이름으로 불리기도 한다.^[83] 헤로인의 순도는 일반적으로 네 등급으로 나뉜다.^[126]

헤로인 등급^[126]
등급	형태	특징	용도
4등급	흰색 분말 (염)	가장 순수함, 용해가 쉬움	주사용
3등급	갈색 설탕 형태 (염기)	중간 순도	흡입용
1, 2등급	원료 형태 (염 또는 염기)	가공되지 않음, 순도 낮음	추가 가공 필요

6. 3. 2. 밀매

전 세계적으로 마약 밀매가 성행하고 있으며, 최대 생산국은 아프가니스탄이다. UN이 후원한 조사에 따르면,^[127] 2004년 아프가니스탄은 세계 디아모르핀(헤로인) 생산량의 87%를 차지했다.^[128] 아프가니스탄산 아편으로 매년 약 10만 명이 사망하는 것으로 추정된다.^[129]

2003년 영국 일간지 ''인디펜던트''는 다음과 같이 보도했다.^[130]^[131]

> 아프가니스탄에서 아편 재배는 1999년에 정점에 달했는데, 약 906.49km²의 면적에 양귀비가 재배되었다… 다음 해 탈레반은 양귀비 재배를 금지했고… 이 조치로 생산량이 94% 감소했다… 2001년에는 아편 양귀비 재배에 사용되는 토지가 약 77.70km²에 불과했다. 1년 후, 미국과 영국군이 탈레반을 제거하고 임시 정부를 수립한 후, 재배 면적은 약 738.14km²로 다시 급증했고, 아프가니스탄은 버마를 제치고 세계 최대 아편 생산국이 되었다.

그 이후 아프가니스탄의 아편 생산량은 급격히 증가하여 2006년에는 사상 최고치에 달했다. 아프가니스탄 전쟁은 마약 거래를 더욱 촉진하는 요인으로 작용했다.^[132] 약 330만 명의 아프간인이 아편 생산에 종사하고 있는 것으로 알려졌다.^[133]

현재 아편 양귀비는 주로 아프가니스탄(224000ha), 그리고 동남아시아, 특히 금삼각지대라 알려진 미얀마(57600ha), 태국, 베트남, 라오스(6200ha) 및 중국의 윈난성 지역에서 재배된다. 파키스탄(493ha), 멕시코(12000ha) 및 콜롬비아(378ha)에서도 아편 양귀비가 재배되고 있다.^[134] 미국 마약단속국(DEA)에 따르면, 미국에서 소비되는 헤로인의 대부분은 시날로아 카르텔과 같은 멕시코 마약 카르텔을 통해 멕시코(50%)와 콜롬비아(43~45%)에서 온다.^[135] 그러나 이러한 통계는 신뢰성이 낮을 수 있으며, DEA의 콜롬비아와 멕시코 50/50 분할 주장은 각 국가의 재배 면적과 모순된다. 2014년 DEA는 미국 내 헤로인의 대부분이 콜롬비아에서 온다고 주장하기도 했다.^[136]

2015년 기준으로, 시날로아 카르텔은 헤로인과 같은 불법 약물을 미국으로 밀반입하고 미국 전역에 유통하는 데 가장 적극적으로 관여하는 마약 카르텔이다.^[137] 캐나다 왕립 기마경찰에 따르면, 캐나다에서 압수된 헤로인의 90%(출처가 알려진 경우)는 아프가니스탄산이다.^[138] 파키스탄은 아프가니스탄에서 생산되는 아편의 40%가 향하는 목적지이자 중계 지점이며, 아프가니스탄산 아편의 다른 주요 목적지는 러시아, 유럽 및 이란이다.^[139]^[140]

헤로인 밀매죄는 대부분의 동남아시아, 일부 동아시아 및 중동 국가에서 사형에 처해진다(사형제도의 세계적 사용 참조). 그중에서도 말레이시아, 싱가포르 및 태국이 가장 엄격한 처벌 규정을 가지고 있다. 이러한 형벌은 사형제도가 없는 국가의 시민에게도 적용되며, 외국인 방문객이 밀매 혐의로 체포될 때 국제적인 논란이 되기도 한다. 예를 들어, 발리에서 체포된 9명의 호주인, 1987년 태국에서 놀라 블레이크에게 선고된 사형, 싱가포르에서 호주 시민 반 투옹 응우옌의 교수형 등이 대표적인 사례이다.

현재 국제 불법 헤로인 거래의 기원은 1900년대 초 여러 국가에서 아편과 헤로인 등 관련 약물의 생산 및 판매를 엄격히 규제하는 법률이 제정된 시기로 거슬러 올라간다. 초기에는 헤로인이 합법인 국가에서 불법화된 국가로 유입되었다. 1920년대 중반까지 세계 여러 지역에서 헤로인 생산이 불법화되면서, 당시 정부 통제력이 약화되고 내전 상황에 있던 중국(주로 상하이와 톈진)의 헤로인 제조소와 다른 국가들 사이에 불법 거래가 발생했다. 중국의 삼합회 조직들이 결국 불법 헤로인 거래에서 주요 역할을 하게 되었다. 프렌치 커넥션으로 알려진 밀매 루트는 1930년대에 시작되었다.

제2차 세계 대전 중에는 전쟁으로 인한 무역 중단으로 미국 내 헤로인 밀매가 사실상 중단되었다. 일본의 중국 침략과 전쟁 상황은 아편의 정상적인 유통 경로를 차단하고 이동을 방해했다. 전쟁 후 마피아는 전후 이탈리아 정부의 약점을 이용하여 시칠리아에 헤로인 제조소를 설립했다. 시칠리아는 아편이 유럽과 미국으로 이동하는 역사적인 경로상에 위치해 있었다.^[141] 한편, 1940년대 후반 중국 공산당이 내전에서 승리하면서 중국 본토에서의 대규모 국제 헤로인 생산은 사실상 종식되었다. 이는 시칠리아 마피아의 무역 역할 강화와 시기적으로 맞물렸다.

1960년대 후반과 1970년대 초, CIA는 중국-버마 국경 근처에 정착한 반공 중국 국민당 세력과 라오스의 몽족 부족민들을 지원했다. 이러한 지원은 골든 트라이앵글 아편 생산 지역의 발전에 기여했으며, 이 지역은 1973년 미국의 베트남 철군 이후 미국에서 소비되는 헤로인의 약 3분의 1을 공급하게 되었다. 1999년 골든 트라이앵글의 중심지인 미얀마는 아프가니스탄에 이어 세계 2위의 헤로인 생산국이었다.^[142]

소련-아프가니스탄 전쟁은 파키스탄-아프가니스탄 국경 지역의 아편 생산량 증가를 촉발했다. 당시 미국이 지원하던 무자헤딘 민병대가 무기 구입 자금을 아편 판매로 조달하면서 현대 골든 크레센트 지역 형성에 크게 기여했다. 1980년까지 미국에서 판매되는 헤로인의 60%가 아프가니스탄에서 유래했다.^[142] 이로 인해 1980년대에는 국제 헤로인 생산량이 증가하고 가격은 저렴해졌다. 1970년대 후반 여러 범죄 조직들이 거래를 놓고 격렬하게 다투면서 시칠리아 마피아의 헤로인 거래는 점차 약화되기 시작했다. 이러한 내부 다툼은 시칠리아에서 정부의 법 집행 강화를 초래했다.

2010년 요르단 공항에서 토너 카트리지를 이용한 즉석 폭발 장치가 발견된 후 항공 화물에 대한 감시가 강화되면서, 2010년 10월부터 2011년 4월까지 유럽 대륙 대부분과 영국에서 심각한 헤로인 부족 현상이 보고되었다. 이로 인해 거리 헤로인 가격이 약 30% 상승하고 불법 유통된 메타돈에 대한 수요가 증가했으며, 치료를 받으려는 중독자 수도 크게 늘었다. 이 외에도 카르텔의 가격 인상을 위한 공급 제한이나 2009년 아편 작물에 영향을 미친 곰팡이 등이 헤로인 부족의 원인으로 지목되기도 했다. 일각에서는 미국 정부가 아프가니스탄의 아편 작물을 파괴하고 반군의 수입원을 차단하기 위해 병원균을 살포했다는 주장을 제기하기도 한다.

2012년 3월 13일, 미국 지방 법원은 탈레반과 연계된 하지 바그초에게 미국으로의 헤로인 수입 및 마약 테러 공모 및 유통 혐의로 유죄 판결을 내렸다.^[143]^[144]^[145]^[146]^[147] 유엔 마약범죄사무소가 편찬한 헤로인 생산 통계^[148]에 따르면, 2006년 바그초의 활동은 그 해 세계 총 헤로인 생산량의 약 20%를 차지했다.^[144]^[145]^[146]^[147]

6. 3. 3. 가격

유럽 마약 및 마약 중독 감시 센터(EMCDDA)의 보고서에 따르면 갈색 헤로인의 소매가격은 터키에서 그램당 14.5EUR에서 스웨덴의 그램당 110EUR까지 다양하며, 대부분의 유럽 국가에서는 그램당 35EUR에서 40EUR 사이의 가격이 일반적이라고 보고된다.^[149] 유엔 마약 범죄 사무소(UNODC)는 2008년 세계 마약 보고서에서 미국의 일반적인 소매가격이 그램당 172USD라고 밝혔다.^[150]

7. 치료 및 재활

헤로인은 전문가 평가에서 다행감, 정신적 의존, 신체 의존 모두 최고 점수인 3점을 기록한 유일한 약물로, 매우 강력한 의존성을 가진다.^[161] 이러한 높은 의존성 때문에 헤로인 사용을 중단하면 심각한 금단 증상을 겪을 수 있으며, 이를 극복하고 재발을 방지하기 위해서는 전문적인 치료와 재활 과정이 필수적이다. 치료는 단순히 약물 사용을 중단하는 것을 넘어, 금단 증상 관리, 약물 대체 요법, 심리 사회적 지원 등 다각적인 접근을 필요로 한다.

7. 1. 금단 증상 치료

헤로인 중독 환자가 헤로인 복용을 갑자기 중단하면 심각한 금단 증상을 겪을 수 있다. 과거에는 조기 금단이 최선의 치료법으로 여겨졌으나, 1970년 세계보건기구(WHO) 위원회는 투여량 감소가 효과적이라는 의견을 제시했다.^[163] 따라서 금단 증상을 경험하고 약물에 의존하는 경우, 금단 증상을 관리하기 위한 치료가 필요하다.^[164]

대표적인 치료법으로는 기존에 사용하던 헤로인보다 덜 해로운 오피오이드 작용제로 대체하는 오피오이드 대체 요법이 있다. 메타돈은 장시간 작용하는 약물로, 투여 후 금단 증상이 나타나기까지 2~4일이 걸린다.^[162]^[165] 21세기 들어서는 오피오이드 부분 작용제인 부프레놀핀도 널리 사용되고 있다.^[164]

다른 치료법으로 효과를 보지 못한 만성 중증 중독자를 대상으로는 헤로인 보조 치료(HAT, Heroin-Assisted Treatment)가 시행되기도 한다. 이는 의료진의 감독 하에 합법적으로 헤로인(디아몰핀)을 투여하여 중독자의 건강 및 사회적 상태를 개선하는 것을 목표로 한다.^[30]^[31]^[32] HAT는 마약에 대한 무관용 원칙을 지지하는 이들 사이에서 논란이 있지만^[33], 여러 연구에서 메타돈 유지 요법보다 중독자의 건강 및 사회적 상태 개선에 더 효과적이며, 범죄 및 질병 관련 비용을 줄여 결과적으로 사회적 비용을 절감하는 효과가 있는 것으로 나타났다.^[33]^[36]

여러 유럽 국가와 캐나다 등에서 HAT 프로그램을 시행하고 있다.

스위스: 1994년 세계 최초로 HAT 시험 프로그램("PROVE" 연구)을 시작했다. 초기 340명으로 시작하여 1,000명 이상으로 확대되었으며, 성공적인 결과를 바탕으로 2008년 국민투표를 통해 68%의 지지를 얻어 정식 치료법으로 법제화되었다.^[31]^[32]^[33]^[36]^[38] 환자는 하루 두 번 지정된 센터에서 의료 감독 하에 디아몰핀을 주사하며, 월 450CHF의 비용을 부담한다.^[37]
영국: 1926년 롤레스턴 위원회 보고서를 통해 의사가 중독자에게 디아몰핀을 처방하는 것을 허용했으나, 1960년대 브레인 위원회 권고 이후 규제가 강화되었고 1970년대부터는 금욕과 메타돈 치료 중심으로 전환되어 현재는 소수에게만 디아몰핀이 처방된다.^[34]^[35]
독일, 네덜란드, 캐나다: 스위스의 성공 사례에 영향을 받아 HAT 시험 프로그램을 도입했다.^[39]^[40]^[41] 독일은 2009년 연방의회에서 HAT를 표준 치료법으로 허용하는 법안을 통과시켰다.^[46] 캐나다는 2016년 캐나다 보건부가 규정을 개정하여 다른 치료에 반응하지 않는 중증 중독자에게 의사가 디아몰핀을 처방할 수 있도록 허용했다.^[47]^[48]
덴마크: 2009년부터 메타돈이나 부프레놀핀 치료에 실패한 소수의 중독자에게 디아몰핀을 처방하기 시작했으며, 2010년부터 일부 도시에서 무료로 제공하고 있다.^[42]^[43] 다만, 덴마크 국립 보건위원회가 정한 기준에 따라 주사 방식으로만 투여가 가능하다.^[44]
오스트레일리아: 시드니 등 일부 도시에서는 피해 최소화 정책의 일환으로 합법적인 디아몰핀 감독 하 주사 센터를 운영하고 있다.

반면, 일본에서는 약물 의존자에 대해 메타돈이나 부프레놀핀과 같은 약물 치료가 사실상 불가능하며, 금단 증상을 견뎌내는 대증 요법에 의존할 수밖에 없는 실정이다.

7. 2. 재활 치료

헤로인 중독 치료를 위해 여러 유럽 국가에서는 의료 감독 하에 헤로인(디아몰핀)을 처방하는 헤로인 보조 치료(HAT, Heroin-Assisted Treatment)를 시행하고 있다.^[30] 이는 다른 치료법에 효과를 보지 못한 만성 중독자들을 대상으로 하며, 마약 정책 중 피해 최소화 접근법의 일환으로 볼 수 있다.

약물의 위험성을 평가한 연구에 따르면, 헤로인은 쾌락, 정신적 의존, 신체적 의존 항목 모두에서 최고점인 3점을 기록한 유일한 약물로, 매우 높은 의존성을 가진다.^[161] 중증 약물 의존 환자가 헤로인 복용을 갑자기 중단하면 심각한 금단 증상을 겪을 가능성이 높다.

과거 1970년대 이전에는 헤로인과 같은 모르핀계 약물 중독 치료 시 조기 금단이 최선으로 여겨졌으나, 1970년 세계보건기구(WHO) 위원회는 점진적인 투여량 감소가 효과적이라는 의견을 제시했다.^[163] 현재는 금단 증상 유무를 확인하고, 약물 의존이 확인된 경우에만 금단 증상을 관리하며, 메타돈 유지 요법이나 부프레놀핀과 같은 오피오이드 대체 요법을 우선 고려한다.^[164] 메타돈은 헤로인보다 약효 지속 시간이 길어 금단 증상 발현을 늦추고 관리하는 데 사용된다.^[162]^[165] 21세기 들어서는 오피오이드 부분 작용제인 부프레놀핀도 널리 사용되고 있다.
헤로인 보조 치료 (HAT)의 도입과 확산

영국: 1926년 롤레스턴 위원회 보고서를 통해 의사가 금단 증상을 보이는 사용자에게 디아몰핀을 처방할 수 있도록 허용하는 정책을 수립했다.^[34] 이는 약 40년간 유지되었으나, 1964년 브레인 위원회 권고에 따라 일부 승인된 의사만 처방할 수 있도록 제한되었고, 1968년 법 개정으로 더욱 엄격해졌다. 1970년대 이후 영국은 금욕과 메타돈 사용 중심으로 정책을 전환하여 현재 디아몰핀 처방은 소수에게만 이루어진다.^[35]
스위스: 1994년, 여러 금단 프로그램에 실패한 중증 중독자를 대상으로 디아몰핀 유지 시험 프로그램을 시작했다.^[31]^[32] 초기 340명으로 시작된 프로그램은 성공적인 결과에 힘입어 1,000명 이상으로 확대되었다. 연구 결과, HAT는 대상 환자들의 사회적, 건강 상태를 개선하는 데 다른 치료법보다 우수하며,^[33] 범죄 및 의료 비용 감소로 인해 높은 치료 비용에도 불구하고 전체적인 사회적 비용을 절감하는 효과가 있는 것으로 나타났다.^[36] 환자들은 하루 두 번 지정된 센터를 방문하여 의료진 감독 하에 디아몰핀을 주사하며, 월 약 450CHF 가량의 비용을 부담한다.^[37] 2008년 11월 국민투표에서 유권자의 68%가 이 계획을 지지하여 HAT가 정식 법제화되었다.^[38]
기타 국가: 스위스의 성공 이후 독일, 네덜란드,^[39] 캐나다^[40] 등 여러 국가에서 HAT 프로그램을 도입하거나 시험 운영했다.^[41]
덴마크: 2009년부터 메타돈, 부프레놀핀 치료에 실패한 중독자에게 디아몰핀을 처방하기 시작했으며,^[42] 2010년부터 일부 도시에서 무료로 제공하고 있다.^[43] 다만, 덴마크 국립 보건위원회의 엄격한 기준에 따라 주사 방식으로만 투여가 가능하다.^[44]^[45]
독일: 2002년 대규모 시험을 거쳐 2009년 7월 연방의회에서 디아몰핀 처방을 합법적인 표준 치료법 중 하나로 인정하는 법안을 통과시켰다.^[46]
캐나다: 2016년 8월, 캐나다 보건부는 규정 개정을 통해 의사가 다른 치료에 반응하지 않는 심각한 아편 중독 환자에게 디아몰핀을 처방할 수 있도록 허용했다.^[47]^[48] 이는 캐나다 보건부의 특별 접근 프로그램(SAP)을 통해 응급 상황의 환자에게 제한적으로 적용된다.^[47]
호주: 시드니 등 일부 도시에서는 피해 최소화 정책의 일환으로 합법적인 디아몰핀 감독 하 주사 센터를 운영하고 있다.

HAT는 무관용 원칙 기반의 마약 정책을 지지하는 측에서는 여전히 논란의 대상이지만, 여러 국가에서 중독자의 건강 개선과 사회적 비용 감소에 효과적인 대안으로 평가받고 있다.^[33]

한편, 헤로인의 순도 변화가 의존도에 영향을 미치기도 한다. 작가 윌리엄 S. 버로우즈는 1950년대 미국에서 판매되던 헤로인이 딜러들에 의해 희석되어 순도가 낮았기 때문에, 본인 의지와 상관없이 복용량이 줄어들어 병원 방문 시 비교적 쉽게 치료받을 수 있었다고 기록했다. 베트남 전쟁 당시 유통된 고순도(90% 이상) 헤로인과 달리, 미국으로 귀환한 병사들이 접한 헤로인은 순도가 2%~10%에 불과했던 사례도 있다.

일본의 경우, 약물 의존자에 대한 부프레놀핀 등 약물 치료제 사용이 사실상 어려워, 주로 환자 본인의 의지와 자연 치유력에 의존하는 대증 요법에 머무르는 실정이다.

8. 연구 동향

연구자들은 유전자 조작 효모에서 모르핀을 생산하는 생합성 경로를 재현하려고 시도하고 있다.^[151] 2015년 6월에는 설탕으로부터 ''S''-레티쿨린을 생산하고, ''R''-레티쿨린을 모르핀으로 전환할 수 있었지만, 중간 반응은 수행할 수 없었다.^[152]

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