실신

3. 진단

의학적 병력, 신체 검사, 그리고 심전도(ECG)는 실신의 근본적인 원인을 파악하는 가장 효과적인 방법이다.^[4] 미국 응급의학회와 미국 심장 협회의 가이드라인에 따르면 실신 검사에는 철저한 병력, 기립성 활력 징후를 포함한 신체 검사, 그리고 12-유도 심전도가 포함되어야 한다.^[30] 심전도는 비정상적인 심장 리듬, 심장 근육으로의 부적절한 혈류, QT 연장 증후군 및 브루가다 증후군과 같은 기타 전기적 문제를 감지하는 데 유용하다.^[4][20] 심장 관련 원인은 또한 종종 전구 증상의 병력이 거의 없다.^[4]

사건 후 저혈압과 빠른 심박수는 실혈 또는 탈수를 나타낼 수 있으며, 낮은 혈중 산소 수치는 폐색전증 환자에게서 사건 후에 나타날 수 있다.^[4] 일상적인 광범위한 패널 실험실 검사는 2~3% 미만의 결과에서 이상을 감지하므로 권장되지 않는다.^[20]

이 초기 검사를 바탕으로 많은 의사들은 검사를 맞춤화하고 위험 계층화 도구를 기반으로 환자가 '고위험', '중간 위험' 또는 '저위험'에 해당하는지 결정한다.^[30][31] 이식형 루프 레코더, 기립 경사 검사 또는 경동맥동 마사지와 같은 보다 구체적인 검사는 불확실한 경우에 유용할 수 있다.^[4] 컴퓨터 단층 촬영(CT)은 특정 우려 사항이 있는 경우를 제외하고 일반적으로 필요하지 않다.^[4]

유사한 증상의 다른 원인으로는 발작, 뇌졸중, 뇌진탕, 낮은 혈중 산소, 낮은 혈당, 약물 중독 및 일부 정신 질환 등이 있다.^[4][19] 치료는 근본적인 원인에 따라 다르다.^[4] 조사를 거쳐 고위험으로 간주되는 환자는 추가적인 심장 모니터링을 위해 입원할 수 있다.^[4][19]

헤모글로빈 수치는 빈혈 또는 실혈을 나타낼 수 있다. 그러나 이것은 실신으로 평가된 사람들의 약 5%에서만 유용했다.^[32] 기립 경사 검사는 자율신경 기능 장애(신경성)로 인한 기립성 실신을 유발하기 위해 수행된다. 35세 이상, 이전의 심방 세동, 그리고 사건 중 청색증으로 변하는 것을 포함하여 여러 요인이 심장 관련 원인의 가능성을 높인다.^[33]

심전도(ECG)에서 찾아야 할 징후에는 심장 허혈, 부정맥, 방실 차단, QT 연장, PR 간격 단축, 브루가다 증후군, 비후성 폐쇄성 심근증(HOCM)의 징후 및 부정맥성 우심실 이형성증(ARVD/C)의 징후가 포함된다.^[34][35]

• HOCM의 징후: 흉부 유도에서 높은 전압, 재분극 이상 및 위로 올라가는 부분이 뭉툭한 넓은 QRS^[35]
• ARVD/C의 징후: V1에서 V3 유도의 T파 역위 및 엡실론파^[35]

4. 감별 진단

병력, 신체 검사, 심전도(ECG)는 실신의 근본 원인을 파악하는 가장 효과적인 방법이다. 미국 응급의사협회와 미국 심장 협회의 지침에서는 철저한 병력, 기립 활력소를 이용한 신체 검사, 12리드 ECG를 포함한 실신 정밀 검사를 권장한다.^[19] ECG는 비정상적인 심장 박동, 심장 근육으로의 혈류 불량, 긴 QT 증후군, 브루가다 증후군과 같은 기타 전기적 문제를 감지하는 데 유용하다. 심장 관련 원인은 전구증상의 병력이 거의 없는 경우가 많다. 사건 후 낮은 혈압과 빠른 심박수는 혈액 손실이나 탈수를 나타낼 수 있으며, 폐색전증이 있는 사람들의 경우 사건 이후 낮은 혈중 산소 수치가 나타날 수 있다. 일반적인 광범위한 패널 실험실 테스트는 결과의 2~3% 미만에서 이상을 발견하므로 권장되지 않는다.^[19]

이러한 초기 정밀 검사를 바탕으로 많은 의사들은 테스트를 맞춤화하고 위험 계층화 도구를 기반으로 환자가 '고위험', '중간 위험', '낮은 위험'에 해당하는지 여부를 결정한다. 불확실한 경우에는 이식형 루프 레코더, 경사 테이블 테스트, 경동맥동 마사지와 같은 보다 구체적인 테스트가 유용할 수 있다. 컴퓨터 단층촬영(CT)은 특별한 문제가 없는 한 일반적으로 필요하지 않다. 고려해야 할 유사한 증상의 다른 원인으로는 발작, 뇌졸중, 뇌진탕, 저혈당, 약물 중독, 일부 정신 질환 등이 있다.^[19] 치료는 근본 원인에 따라 다르다. 조사 결과 고위험군으로 간주되는 사람들은 심장에 대한 추가 모니터링을 위해 병원에 입원할 수 있다.

헤모글로빈 수치는 빈혈이나 혈액 손실을 나타낼 수 있다. 그러나 이는 실신 평가를 받은 사람 중 약 5%에게만 유용했다. 기립성 실신(신경성)으로 인한 이차적인 기립성 실신을 유발하기 위해 기울기 테이블 테스트가 수행된다. 35세 이상, 이전 심방세동, 사건 중 파란색으로 변하는 등 여러 가지 요인으로 인해 심장 관련 원인이 발생할 가능성이 높다.^[19]

실신을 유발하거나 실신과 유사한 증상을 보이는 다른 질환들이 있다. 발작과 실신은 구별하기 어려울 수 있다. 두 가지 모두 종종 갑작스러운 의식 소실로 나타나며, 경련성 움직임이 나타나거나 나타나지 않을 수 있다. 실신 시의 움직임은 일반적으로 발작보다 짧고 불규칙하다.^[20] 무운동 발작은 강직-간대성 움직임 없이 갑작스러운 자세 긴장 상실로 나타날 수 있다. 장기간의 발작 후 상태가 없는 것은 무운동 발작보다는 실신을 나타낸다. 머리 손질 실신과 같은 일부 희귀 형태는 원인이 알려져 있지 않다.

지주막하 출혈은 실신을 유발할 수 있다. 종종 이것은 갑작스럽고 심한 두통과 동반된다. 파열된 동맥류나 머리 외상의 결과로 발생할 수 있다.^[26]

열 실신은 열 노출로 인해 혈액량 감소와 말초 혈관 확장으로 발생한다.^[27] 특히 더운 환경에서의 격렬한 운동 중 자세 변화는 뇌로의 혈류 감소로 이어질 수 있다.^[27] 이는 기립성 실신과 같이 저혈압과 관련된 실신의 다른 원인과 밀접하게 관련되어 있다.^[19]

일부 심리적 상태(불안 장애, 신체 증상 장애, 전환 장애)는 실신과 유사한 증상을 유발할 수 있다.^[19] 여러 심리적 중재가 가능하다.^[28]

저혈당은 실신의 드문 원인이 될 수 있다.^[29]

기면증은 실신과 유사하게 갑작스러운 의식 소실로 나타날 수 있다.^[19] 실신과 유사한 증상을 보이는 다른 질환으로는 발작, 저혈당, 특정 유형의 뇌졸중, 발작성 에피소드가 있다.^[19][42] 이러한 질환들은 "실신"처럼 보일 수 있지만, 뇌로의 혈류 감소로 인한 갑작스럽고 가역적인 의식 소실이라는 실신의 엄격한 정의에는 부합하지 않는다.^[19]

실신의 진단·치료 가이드라인 2012년 개정판^[51]에서는 아래와 같이 감별이 필요하다고 제시한다.

5. 관리

실신 관리는 근본적인 원인을 치료하는 데 중점을 두지만, 모든 경우의 절반에서 원인이 불분명하여 어려움이 따른다.^[43] 이러한 진단의 모호성을 해결하기 위해 여러 위험 계층화 도구가 개발되었다. 비정상적인 심전도(ECG) 판독, 울혈성 심부전 병력, 급성 심장사 가족력, 호흡 곤란, 헤마토크릿(HCT) 수치가 30 미만, 저혈압, 출혈 증상이 있는 사람은 추가 평가 및 모니터링을 위해 입원해야 한다.^[43] 심장 질환 병력이 없고, 설명되지 않은 급사 가족력이 없으며, 정상적인 심전도 및 초기 평가를 받은 젊은 사람의 미주 신경성 또는 기립성 실신과 같은 저위험 사례는 일차 진료 의사의 후속 관찰을 위해 퇴원할 수 있다.^[20]

미주 신경성 및 기립성(저혈압) 실신의 급성 치료는 환자를 바닥에 눕히고 다리를 약간 올리거나, 앞으로 구부리고 머리를 무릎 사이에 두어 최소 10~15분(가급적 1시간 이내) 동안 뇌로 혈액을 되돌리는 것이다. 만성 실신 환자의 경우, 치료는 기절 유발 요인을 인식하고 기절 방지 기술을 배우는 데 중점을 둔다.^[9] 현기증, 메스꺼움, 차갑고 끈적끈적한 피부와 같은 경고 징후가 나타나면, 손가락을 주먹으로 쥐고 팔에 긴장을 주며 다리를 꼬거나 허벅지를 함께 쥐어짜는 역압 방법을 사용하여 증상을 예방할 수 있다. 증상이 지나간 후에는 수면을 취하는 것이 좋다. 반복적인 실신 증상을 겪는 사람들은 생활 방식을 바꾸는 것이 중요하다. 의식 상실이 심각하게 위험한 상황(중장비 조작, 상업용 조종사 등)을 피하는 것이 효과적이다.

실신이 유발 사건 없이 자주 발생하는 경우, 기저 심장 질환의 징후일 수 있다.^[37] 심장 질환으로 인한 실신은 미주 신경성 실신보다 치료법이 훨씬 정교하며, 정확한 심장 원인에 따라 심장 박동기, 이식형 제세동기를 사용할 수도 있다.^[37]

샌프란시스코 실신 규칙은 실신의 심각한 원인에 대한 위험이 더 높은 사람들을 선별하기 위해 개발되었다. 고위험군은 울혈성 심부전, 헤마토크릿 수치가 30% 미만, 심전도 이상, 호흡 곤란 또는 수축기 혈압이 90 mmHg 미만인 사람이다.^[44] 그러나 샌프란시스코 실신 규칙은 후속 연구에서 검증되지 않았다.^[45][37]

캐나다 실신 위험 점수는 퇴원이 가능한 저위험군 환자를 선택하는 데 도움을 주기 위해 개발되었다.^[30] 캐나다 실신 위험 점수가 0 미만인 경우 30일 이내에 심각한 부작용 발생 위험이 2% 미만으로 나타난다.^[30] 이는 부정적인 사건을 예측하는 데 있어 기존 실신 위험 점수와 심장 바이오마커를 결합한 것보다 더 효과적인 것으로 나타났다.^[30]

6. 역학

일반 인구에서 1,000명당 18.1~39.7건의 실신 에피소드가 발생한다. 발생률은 10~30세 사이에서 가장 높다. 이는 젊은 성인 인구에서 미주신경성 실신의 높은 발생률 때문일 가능성이 높다. 노년층은 기립성 실신 또는 심장성 실신을 겪을 가능성이 더 높다.^[4]

실신은 매년 1,000명 중 약 3~6명에게 영향을 미친다. 노인과 여성에게서 더 흔하게 나타난다.^[5] 응급실 방문 및 입원 환자의 2~5%가 실신을 이유로 한다.^[5] 80세 이상의 여성의 절반과 의대생의 3분의 1이 인생에서 최소 한 번의 실신을 경험했다고 한다.^[5]

일반 시민을 대상으로 한 프래밍햄 연구에 따르면 26년 동안 실신 경험이 있는 사람은 남성 3.0%, 여성 3.5%였다. 2000년대 중반 자료에서 실신의 원인으로는 반사성(36 - 62%), 심인성(10 - 30%), 기립성(2 - 24%), 뇌혈관성(1%)으로 알려져 있다.

7. 예후

응급실에 실신으로 내원한 환자 중 약 4%가 30일 이내에 사망했다.^[4] 그러나 예후는 근본적인 원인에 따라 크게 달라진다.^[6] 상황 실신은 사망 또는 불리한 결과의 위험을 증가시키지 않는다.^[37] 심장성 실신은 비심장성 실신보다 예후가 더 나쁘다.^[46] 불량한 결과와 관련된 요인으로는 심부전 병력, 심근 경색 병력, 심전도 이상, 심계항진, 출혈 징후, 운동 중 실신, 고령 등이 있다.^[37]

심혈관성 실신은 1년 후 급사의 위험이 18~33%에 달하기 때문에 가장 중요한 원인 중 하나이다. 심혈관성 실신을 배제할 수 없는 경우 입원이 필요할 수 있다. 심혈관성 실신의 적색 신호(red flag)는 다음과 같다.

• 전구 증상(신경 탈락 증상 등)이 없는 5초 이내의 의식 소실
• 앙와위 발증, 노작 시 발증
• 실신 전에 흉통, 두근거림, 호흡 곤란이 동반된 경우
• 65세 이상
• 심장 질환의 위험 또는 심부전이 있는 경우
• 급사의 가족력
• 심전도 이상

8. 사회 문화

여성의 실신은 빅토리아 시대 영국과 그 시대를 현대적으로 묘사하는 작품에서 흔한 표현 또는 고정관념이었다.

실신과 실신 전조는 젊은 운동선수에게 흔하게 나타난다. 1990년, 미국의 대학 농구 선수 행크 개더스는 TV 중계된 대학 농구 경기 중 갑자기 쓰러져 사망했다.^[47] 그는 몇 달 전 경기 중에도 실신한 적이 있었다. 당시 그는 운동 유발성 심실 빈맥 진단을 받았다. 그는 경기 당일에 처방된 약을 복용하지 않았다는 추측이 있었다.^[46]

실신 발작은 주로 미국 남부와 카리브해에서 보고되는 문화 관련 증후군이다.

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