치주염

3. 원인

치주염의 직접적인 원인은 치아에 지속적으로 형성되는 플라크라는 세균막이다. 플라크는 끈적끈적하고 무색이며, 단단해지면 치석이 된다. 플라크와 치석이 쌓여 잇몸이 치아로부터 떨어지면서 치주낭이 형성된다.^[136]

치주염은 치은염과 마찬가지로 부족한 구강 위생이 가장 큰 원인이지만,^[137] 흡연, 호르몬 변화, 만성 질환, 스트레스, 잘 맞지 않는 보철물 등도 부가적인 원인으로 작용한다.^[137] 흡연은 치주염 발생을 증가시키는 주요 환경적 위험 요인으로, 비흡연자에 비해 골 소실, 부착 소실 및 치아 손실이 더 많다.^[58] 이는 흡연이 면역 반응에 미치는 영향 때문인데, 상처 치유 감소, 항체 생성 억제, 호중구에 의한 식세포 작용 감소 등이 관련된다.^[58]

엘러스-단로스 증후군 및 파필론-르페브르 증후군 또한 치주염의 위험 요인이다.

치주 질환은 다인자 질환이며, 영양은 예후에 상당한 영향을 미칠 수 있다.^[11] 건강하고 균형 잡힌 식단은 치주 건강을 유지하는 데 매우 중요하며,^[11] 영양 결핍은 괴혈병이나 구루병과 같은 구강 증상으로 이어질 수 있다. 비타민 C, D, E, K는 각각 치은 염증, 치유 지연, 상처 치유 장애, 치은 출혈 등과 관련되어 치주 건강에 영향을 미친다.^[11] 비타민 섭취(특히 비타민 C)와 식이 보충제는 치주 건강 개선뿐만 아니라 골 형성 및 치주 재생 속도에도 영향을 미친다.^[44] 그러나, 더 장기적인 연구가 필요하다.^[44]

유전학은 치주염 위험을 결정하는 데 중요한 역할을 한다. 다운 증후군, 당뇨병 등은 치주염에 대한 감수성을 증가시킨다.^[58] 특히 당뇨병은 치주염의 발병, 진행 및 심각성을 악화시키는 것으로 알려져 있다.^[61] 제2형 당뇨병뿐만 아니라 제1형 당뇨병도 치주염 위험에 영향을 미치며,^[62] 혈당 조절 수준에 따라 위험 정도가 달라진다.^[62]

호르몬 변동 또한 치은염 및 치주염 발달과 진행에 영향을 준다. 사춘기, 월경, 임신 및 폐경기 동안의 호르몬 수치 변화는 잇몸의 민감도와 염증 반응을 증가시킨다.

구강 내에는 700종 이상의 세균이 서식하며,^[102][103] 이 중 몇몇 혐기성 그람 음성균이 치주염의 원인균으로 알려져 있다. 이들 세균의 대사 산물인 단쇄 지방산(고농도의 부티르산, 이소발레르산 등)이 큰 영향을 미친다.^[104]

4. 증상

잇몸에서 피가 나거나 이가 시린 증상이 나타나며, 많은 사람들이 이가 벌어지는 것을 이와 잇몸의 자연스러운 노화 과정으로 오해하기도 한다.^[134] 치주염은 잇몸의 색이 매우 빨갛게 변하거나 부풀어 오르며, 칫솔질 시 쉽게 피가 나고 지속적인 입 냄새가 나는 특징이 있다. 이 외에도 치아가 흔들리는 느낌이 강하게 들 수 있다.^[135]

초기 단계의 치주염은 증상이 거의 없어 치료 시기를 놓치는 경우가 많다.

다음과 같은 증상이 나타날 수 있다.

• 칫솔질, 치실 사용, 또는 사과와 같이 단단한 음식을 깨물 때 잇몸이 붉어지거나 출혈이 발생한다. (이는 치은염에서도 나타날 수 있다.)
• 재발하는 잇몸 부기
• 칫솔질 후 피를 뱉는 현상
• 구취 또는 입안의 지속적인 금속 맛
• 치은퇴축으로 인해 치아가 길어 보이는 현상 (과도한 칫솔질이나 뻣뻣한 칫솔 사용이 원인일 수 있다.)
• 치아와 잇몸 사이의 깊은 낭 형성 (콜라겐 분해 효소인 콜라게나제에 의해 부착이 파괴된 부위)
• 후기 단계의 치아 흔들림 (다른 교합 외상의 원인으로 발생할 수도 있다.)

5. 병태

치아와 잇몸 근처 및 아래에 치태 또는 생물막이 축적되면 정상적인 구강 미생물군집의 불균형이 발생한다.^[64] 2017년 기준으로 어떤 종이 가장 유해한 영향을 미치는지 확실하지 않았지만, 그람 음성균 혐기성 세균, 스피로헤타 및 바이러스가 제안되었다. 개별 환자의 경우 한 개 이상의 종이 질병을 유발한다는 것이 때때로 명확하다.^[64] 2004년 연구에서는 세 가지 그람 음성 혐기성 종, 즉 ''Aggregatibacter actinomycetemcomitans'', ''Porphyromonas gingivalis'', ''Bacteroides forsythus'' 및 ''Eikenella corrodens''가 확인되었다.^[58]

치태는 부드럽고 석회화되지 않거나 단단하고 석회화되거나 둘 다일 수 있다. 치아에 있는 치태의 경우 칼슘은 타액에서 나오고, 잇몸 아래의 치태의 경우 염증이 있는 잇몸의 삼출액을 통해 혈액에서 나온다.^[64]

치아와 잇몸 손상은 구강 조직과 구강 미생물 군집 간의 정상적인 공생 관계를 방해하는 미생물을 파괴하려는 면역 체계의 작용으로 발생한다. 다른 조직과 마찬가지로, 랑게르한스 세포는 상피에서 미생물로부터 항원을 섭취하여 면역 체계에 제시하여 백혈구가 영향을 받는 조직으로 이동하게 한다. 이 과정은 차례로 뼈를 파괴하기 시작하는 파골 세포를 활성화하고, 인대를 파괴하는 기질 금속 단백분해효소를 활성화한다.^[64] 요약하면, 질병을 시작하는 것은 세균이지만, 주요 파괴적 사건은 숙주의 면역 체계의 과도한 반응에 의해 발생한다.^[58]

치은구의 염증성 생체 지표로서, 알파-1 항트립신과 락토페린도 증가하는 것으로 알려져 있으며^[110], 일본 치주병 학회에서는 판정 지표와 중증도별 분류를 위한 층별화를 시도하고 있다.^[111]

치은구의 염증성 생체 지표와 당뇨병 (당화혈색소) 및 신장 기능 (크레아티닌, eGFR) 사이에는 유의미한 관련성이 있다고 보고되었다.^[110]

6. 진단

치과의사와 치과 위생사는 치주 탐침이라고 하는 장치를 사용하여 치주 질환을 측정한다. 이 얇은 "측정 막대"는 잇몸과 치아 사이의 공간에 부드럽게 삽입되어 잇몸선 아래로 미끄러져 들어간다. 탐침이 잇몸선 아래로 3mm 이상 미끄러져 들어갈 수 있다면, 상피 부착의 이동이 발생하지 않은 경우에는 치은 포켓, 정점 이동이 발생한 경우에는 치주 포켓이 있다고 한다. 이는 다소 잘못된 명칭인데, 모든 깊이는 본질적으로 포켓이며, 포켓은 깊이에 따라 정의되기 때문이다. 즉, 2mm 포켓 또는 6mm 포켓과 같다. 그러나 포켓은 깊이가 3mm 이하인 경우 자가 세정(집에서 사람이 칫솔로)이 가능한 것으로 일반적으로 받아들여진다. 이는 치아 주변의 포켓이 3mm보다 깊다면, 가정에서의 관리가 포켓을 깨끗하게 하는 데 충분하지 않으므로 전문적인 관리를 받아야 하기 때문에 중요하다. 포켓 깊이가 6mm에서 7mm에 이르면 치과 전문의가 사용하는 수기구 및 초음파 스케일러가 치은 염증을 일으키는 미생물 플라크를 제거하기 위해 포켓 속으로 깊이 들어가지 못할 수 있다. 이러한 상황에서는 해당 치아 주변의 뼈 또는 잇몸을 외과적으로 변경해야 하며, 그렇지 않으면 항상 염증이 발생하여 해당 치아 주변의 뼈 손실이 더 많이 발생할 가능성이 높다. 염증을 멈추는 또 다른 방법은 환자가 치은 연하 항생제(예: 미노사이클린)를 투여받거나, 포켓의 깊이에 접근하고 포켓 깊이를 변경하여 3mm 이하로 만들어 다시 집에서 칫솔로 적절하게 청소할 수 있도록 치은 수술을 받는 것이다.

치주 질환을 평가하는 지수는 많다. 주요 지표는 다음과 같다.

• 치주 조직 파괴 지표
• 부착 수준(CEJ: 백악질-에나멜 경계~포켓 바닥)
• 플라크 및 치면 착색물을 나타내는 지표
• 플라크 관리 기록 (PCR), 플라크 지수 (PLI), 구강 위생 지수 (OHI), 구강 위생 지수-단축형 (OHI-S), 치태 지수
• 그 외 치석 지수, 환자 위생 수행도 지수(PHP), 플라크 스코어링 시스템(PSS), PMA 지수, 치은 지수, 치은 출혈 지수, 치주 지수(PI), 치주 질환 지수(PDI), 치은 골 계수(GB count), 지역 치주 질환 지수(CPI) 등이 있다.

6. 1. 분류

• 경도: 1–2 mm 부착 소실
• 중등도: 3–4 mm 부착 소실
• 중증: ≥ 5 mm 부착 소실

• 치태성 치은염
• 비치태성 치은 질환
• 치은 비대증
• * 약물성 치은 비대증
• ** 페니토인 치은 비대증
• ** 니페디핀 치은 비대증
• ** 사이클로스포린 치은 비대증
• * 유전성 치은 섬유종

• 만성 치주염
• 침습성 치주염^[114]
• 급성 괴사성 궤양성 치은염
• 급성 괴사성 궤양성 치주염
• 치은 농양
• 치주 농양
• 교합성 외상
• * 일차성 교합성 외상
• * 이차성 교합성 외상
• 치은 퇴축
• 급성 헤르페스성 치은염
• 치은 섬유종증
• 만성 박리성 치은염
• 파피용-르페브르 증후군
• 치관 주위염
• 지치 주위염

6. 1. 1. 1999년 분류

• 치은염
• 만성 치주염
• 공격성 치주염
• 전신 질환의 징후로서의 치주염
• 괴사성 궤양성 치은염/치주염
• 치주 농양
• 치주-근관 병변

• 만성 치주염
• 침습성 치주염^[114]
• 급성 괴사성 궤양성 치은염
• 급성 괴사성 궤양성 치주염
• 치은 농양
• 치주 농양
• 교합성 외상
• * 일차성 교합성 외상
• * 이차성 교합성 외상
• 치은 퇴축
• 급성 헤르페스성 치은염
• 치은 섬유종증
• 만성 박리성 치은염
• 파피용-르페브르 증후군
• 치관 주위염
• 지치 주위염

6. 1. 2. 2017년 분류

• 치주 건강, 치은 질환 및 상태
• * 치주 건강 및 치은 건강
• ** 온전한 치주에서 임상적 치은 건강
• ** 온전한 치주에서 임상적 치은 건강

• * 치은염 - 치아 생물막 유발
• ** 치아 생물막 단독으로 관련됨
• ** 전신 및 국소 위험 인자에 의해 매개됨
• ** 약물 유발 치은 비대.
• * 치은 질환 - 비(非) 치아 생물막 유발
• ** 유전/발달 장애
• ** 특정 감염
• ** 염증성 및 면역 상태
• ** 반응 과정
• ** 신생물
• ** 내분비, 영양 및 대사
• ** 외상성 병변
• ** 치은 색소 침착.

• 치주염
• * 괴사성 치주 질환
• ** 괴사성 치은염
• ** 괴사성 치주염
• ** 괴사성 구내염
• * 전신 질환의 징후로서의 치주염
• * 치주염

• 치주에 영향을 미치는 기타 상태
• * 치주 지지 조직에 영향을 미치는 전신 질환 또는 상태
• * 기타 치주 상태
• ** 치주 농양
• ** 근관]-] 치주

7. 치료

치석제거와 치근표면 연마(scailing and root planning)는 치관 표면에 붙은 치면세균막과 치석을 제거하고(scailing), 거친 백아질 표면을 없애 치면세균이나 치석 침착을 방지하는 과정이다.^[136] 치주소파술(gingival curettage)은 염증이 생긴 잇몸 조직을 긁어내는 방법이다.^[136] 치은절제술(gingivectomy)은 악화된 치주낭을 없애는 방법으로, 감염된 조직을 외과적으로 제거한다.

• 치주 포켓 소파술
• 신 부착술
• 치은 절제술
• 치은 박리 소파술 (판막술)
• 판막술에 추가하여 실시하는 수술(치조골 성형술, 치조골 절제술, 골 및 인공골 이식술)
• 치은 치조 점막 성형술 (소대 절제술, 치은판 측방 이동술, 유리 치은 이식술, 치은판 치근단 이동술, 치은판 치관측 이동술, 구강 전정 확장술)
• 치주 조직 재생 유도법 (GTR)
• 에나멜 매트릭스 단백질을 응용한 방법

7. 1. 비수술적 치료

7. 2. 수술적 치료

7. 3. 전신적 치료

7. 4. 유지 관리

• 치주낭 깊이 5mm 이상의 부위 수
• 탐침 시 출혈 비율
• 연령에 상응하는 골 소실
• 28개 치아 중 상실 치아 수
• 전신 질환・유전
• 환경 (흡연)

8. 예방

치주염 예방을 위해서는 식사 후와 취침 전 양치질을 통해 구강 내 세균을 없애는 것이 중요하다.^[136] 치과에서 정기검진과 스케일링을 받는 것도 잇몸질환 예방에 효과적이다.^[136] 균형 잡힌 식사와 함께 매 식사 후 칫솔질, 치실과 치간칫솔을 사용하여 치아 사이를 깨끗하게 해야 한다.^[138] 양치질 전에 가글을 하고, 양치 후 치실을 사용하는 습관은 잇몸 염증을 예방하는데 도움이 된다.^[139]

매일 구강 위생 관리를 위해, 하루 최소 두 번 정기적으로 올바르게 칫솔질을 하고, 매일 치실질과 치간 칫솔을 사용하며, 살균 구강 청결제를 사용하는 것이 좋다. 클로르헥시딘 글루코네이트 기반 구강 청결제는 꼼꼼한 구강 위생과 함께 사용하면 치은염 치료에 도움이 될 수 있다. 정기적인 치과 검진 및 전문적인 치아 세척 또한 필요하다.

치주염은 재발하기 쉬운 질환이므로, 완치 판정 후 재발 방지를 철저히 하는 것이 중요하다. 치료 간격은 개인의 위험도에 맞춰 조절한다. 일본 치주병학회의 가이드라인에서는 치주낭 깊이, 탐침 시 출혈 비율, 연령에 상응하는 골 소실, 상실 치아 수, 전신 질환・유전, 환경 (흡연)의 6가지 매개변수를 통해 위험도를 평가한다.^[132]

9. 전신 질환과의 관계

치주염은 체내 염증 증가와 관련이 있으며, 이는 C-반응 단백질 및 인터루킨-6 수치 상승으로 나타난다.^{[14][15][16][17]} 이는 뇌졸중 위험 증가,^[18][19] 심근 경색,^[20] 죽상 경화증,^{[21][22][23][24][25][26][27]} 고혈압과 관련이 있다.^[28]

치주 질환은 균혈증을 유발하여^[102] 전신 건강에 영향을 미치며, 특히 심근 경색, 버거씨병, 늑간 신경통, 삼차 신경통, 2형 당뇨병, 류마티스 관절염과 밀접한 관련이 있다.^{[118][119][120][121]} 임신 합병증, 골다공증과의 관련성도 보고되고 있다.^[108]

치주 질환은 흡인성 폐렴, 감염성 심내막염, 패혈증, 봉와직염, 괴사성 근막염과 같은 질환에 직접적인 영향을 미칠 수 있다.^[102][122] 치주병원균은 혈소판에 침투하여 혈전을 쉽게 만들어 심근 경색이나 버거병^[123] 발병 위험을 높인다. ''Porphyromonas gingivalis'' 감염은 종양 괴사 인자(TNF-α) 분비를 촉진하여 2형 당뇨병을 악화시키고, 악화된 당뇨병은 다시 치주병을 악화시키는 악순환을 일으킨다. 이를 "치주병균 연쇄" 또는 "치주병 연쇄"라고 부른다.^[124] 혈당 조절이 제대로 되지 않는 환자일수록 치주병 중증도가 높다는 보고^[125]가 있으며, 치주 치료가 혈당 조절 지표를 개선한다는 보고도 있다.^[126]

60세 이상 사람들에게서 치주염은 지연 기억 및 계산 능력 손상과도 연관된다.^[29][30] 공복 혈당 장애 및 당뇨병 환자는 치주 염증 정도가 더 심하며, 이로 인해 혈액 포도당 수치 균형을 맞추는 데 어려움을 겪는 경우가 많다.^[31][32] 인과 관계는 증명되지 않았지만, 만성 치주염과 발기 부전,^[33] 염증성 장 질환,^[34] 심장 질환 간에는 연관성이 있다.^[35]

나고야 시립 대학, 일본 대학 등의 연구 그룹은 2008년 2월, 치주염이 백혈구 내에 잠복해 있는 HIV 바이러스를 활성화시킬 가능성이 있다는 것을 발표했다.^[127][128] 또한 치주 질환은 관상 동맥 심질환(CHD)의 원인이 되는 동맥 경화의 진행을 촉진하여 고혈압을 유발 할 수 있다.^[118]

연구에 따르면 진행성 치주 질환 환자에게서 C-반응 단백질과 인터류킨-6과 같은 전신 염증 지표의 증가가 확인되었다. 전신 염증과 구강암 사이의 연관성 또한 잘 확립되어 있으며, 두 질환은 모두 유전적 감수성과 관련이 있을 가능성이 있다.^[37]

광범위한 염증성 구강 질환은 급성 또는 만성 단계에서 뇌졸중 발생 위험을 증가시킬 수 있다. 염증 표지자인 CRP, IL-6는 뇌졸중의 알려진 위험 인자이며, 치주 질환의 바이오마커이기도 하다. 치주낭의 세균은 칫솔질과 같은 일상 활동 중에 혈류로 들어가 뇌졸중 과정을 악화시킬 수 있다.^[39] 치주 질환은 혈관벽에 콜레스테롤, 콜레스테롤 에스테르 및 칼슘 침착을 유도하여 죽상동맥경화를 촉진 할 수 있다.^[40] 불안정한 죽상동맥경화반은 파열되어 파편과 혈전을 방출하여 순환계의 다른 부분으로 이동하여 색전증을 유발하고, 따라서 허혈성 뇌졸중을 유발할 수 있다.

TNF, IL-1, IL-6 및 IL-8과 같은 염증 표지자의 수치가 높은 환자는 혈소판 및 응고 연쇄 반응의 활성화와 관련되어 혈전증 및 혈전 합병증을 유발하며, 죽상동맥경화증의 진행과 심방 세동의 발달 및 지속으로 이어질 수 있다.^[41]

실험 동물 연구는 치주 질환, 산화 스트레스 및 심장 스트레스 사이의 연관성을 보여주었다. 산화 스트레스는 세포 기능 장애, 단백질 및 지질의 산화, 탈옥시리보핵산(DNA) 손상을 유발하여 섬유아세포 증식 및 금속단백질분해효소 활성화를 자극하여 심장 재형성을 촉진하므로 심부전의 발달과 진행을 선호한다.^[42]

SARS 코로나19 팬데믹 동안 치주염은 중환자실 입원, 인공 호흡기 필요성, 사망을 포함한 코로나19 합병증의 더 높은 위험과 유의하게 관련되었으며, 더 나쁜 질병 결과와 관련된 D-이량체, 백혈구 및 CRP와 같은 표지자의 혈중 수치가 증가했다.^[43]

기타 저체중 출산,^[129] 잠복 감염 바이러스 질환의 재활성화, 암세포 전이와의 관련성을 시사하는 보고가 있다.^[130] 또한, 대장암과의 관계도 지적되고 있다.^[131]

10. 기타 동물에서의 치주 질환

치주 질환은 개에게서 가장 흔하게 발견되는 질병으로, 3세 이상의 개 중 80% 이상이 이 질환에 걸린다.^[93] 개의 치주 질환 유병률은 나이가 들수록 증가하지만, 체중이 증가할수록 감소한다. 즉, 토이 및 미니어처 품종이 더 심하게 영향을 받는다. 왈탐 반려동물 영양 센터(Waltham Centre for Pet Nutrition)의 최근 연구에 따르면 개의 잇몸 질환과 관련된 박테리아는 인간의 잇몸 질환 박테리아와는 다르다.^[93]

잇몸은 혈관이 풍부하여 혈액 공급이 원활하기 때문에 전신 질환이 발생할 수 있다.^[94] 혈류는 이러한 혐기성 미생물을 운반하며, 이들은 신장과 간에서 여과되어 미세 농양을 생성할 수 있다.^[94] 혈액을 통해 이동하는 미생물은 심장 판막에 부착되어 식물성 감염성 심내막염을 유발할 수 있으며, 만성 기관지염 및 폐 섬유증 또한 치주염의 결과로 나타날 수 있다.^[94]

애완동물 ( 개나 고양이 )의 경우 주인이 씹어 먹다 남은 먹이를 먹거나, 주인의 입 주위를 핥는 등의 행위로 치주병에 감염되는 경우가 있지만, 야생 동물에게서는 거의 나타나지 않는다.^[97] 동물원의 사육 동물이나, 수족관에 있는 해수에서도 잇몸 부기나 치아 탈락이 관찰되거나, 치주병균이 검출되기도 하며, 아자부 대학에서 관련 조사를 진행하고 있다.^[97]

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