관상동맥질환

1. 개요

관상동맥질환은 심장에 혈액을 공급하는 관상동맥이 좁아지거나 막혀 발생하는 질환으로, 협심증, 심근경색, 급사 등을 포함한다. 다양한 종류가 있으며, 협심증은 흉통을 유발하고 심근경색은 심근 괴사를 일으킨다. 위험 요인으로는 고혈압, 흡연, 당뇨병, 유전적 요인 등이 있으며, 진단에는 심전도, 관상동맥 조영술 등이 사용된다. 치료는 생활 습관 개선, 약물 치료, 혈관 성형술, 관상동맥 우회술 등이 있으며, 예방을 위해서는 건강한 식단, 운동, 금연 등이 중요하다. 전 세계적으로 주요 사망 원인이며, 한국에서도 예방 및 치료를 위한 연구가 진행 중이다.

2. 역사

1950년대 미국에서 심장병 환자 증가가 문제가 되었으나, 한국 전쟁에서 사망한 미군 병사를 해부한 결과 관상동맥에서 동맥경화증이 발견되면서 허혈성 심질환과 동맥경화증의 관련성이 명확해졌다.

일본에서도 과거에는 사망에 직결되는 질병이었지만, 1979년 도쿄도의 휴일 응급 체계 마련 등 의학 발전에 따라 적극적인 치료가 가능해졌다.

3. 종류

관상동맥질환은 크게 협심증, 심근경색증, 급사(돌연사)로 나눌 수 있다.

* [[협심증]](angina pectoris): 관상동맥 협착으로 심장 근육에 산소가 부족해져(심근 허혈) 발생하는 흉통을 말한다. 안정형 협심증, 불안정형 협심증, 이형 협심증 등이 있다.
* [[심근경색증]](myocardial infarction): 동맥경화가 있는 관상동맥에 갑자기 혈전이 생겨 심근 혈류가 완전히 차단됨으로써 발생한다. 혈류가 차단된 혈관에서 혈액 공급을 받던 심근은 괴사된다.
* 급사(sudden death): 증상이 나타난 지 1시간 이내에 사망하는 경우이다. 관상동맥질환에 의한 급사 위험성은 병변의 범위와 좌심실 기능의 손상 정도에 따라 약 2~10%이다.

3.1. 협심증(angina pectoris)

협심증은 관상동맥 협착으로 인해 심장 근육에 산소가 부족해져(심근 허혈) 발생하는 흉통을 말한다. 이러한 무산소 대사 과정에서 흉통이 발생한다. 협심증에는 안정형 협심증, 불안정형 협심증, 이형 협심증 등이 있다.

협심증의 가장 흔한 증상은 활동, 식사 등 예측 가능한 상황에서 주기적으로 발생하는 흉통 또는 불편감이다. 흉부 압박감, 무거움, 짓누르는 느낌, 마비, 답답함 또는 쥐어짜는 듯한 느낌도 협심증에 포함된다. 이러한 증상의 강도, 특징, 빈도가 변하면 불안정형 협심증으로 분류되며, 심근경색의 전조 증상일 수 있다. 원인 불명의 통증으로 응급실을 찾는 성인의 약 30%는 관상동맥 질환으로 인한 통증을 경험한다. 협심증, 호흡 곤란, 발한, 메스꺼움, 구토, 어지러움은 심장마비 또는 심근경색의 징후일 수 있으므로 즉시 응급 의료 서비스를 받아야 한다.

병이 진행되면 관상동맥 협착으로 인해 심장으로 가는 산소가 풍부한 혈액 공급이 감소한다. 이는 심장이 더 빨리 뛰고 산소 요구량이 증가하는 격렬한 활동 중에 더욱 두드러진다. 어떤 사람들은 심각한 증상을 겪지만, 다른 사람들은 전혀 증상을 느끼지 못하기도 한다.

관상동맥질환의 유전율은 40%에서 60% 사이로 추정되며, 전장유전체연관분석을 통해 160개 이상의 유전적 취약성 자리가 확인되었다.

3.1.1. 안정형 협심증(stable angina)

안정형 협심증은 남성에게서 자주 발생하며, 운동, 식사, 감정적 스트레스 등으로 심장 근육의 산소 요구량이 증가할 때 흉통이 나타난다. 흉통은 흉골 뒤에서 심하게 쥐어짜는 듯한 느낌을 주며, 휴식을 취하거나 니트로글리세린을 투여하면 완화된다. 가장 흔한 증상은 활동 중, 식사 후 또는 예측 가능한 다른 시간에 주기적으로 발생하는 흉통 또는 불편감이다. 이는 심장 동맥의 협착과 관련이 있다. 협심증에는 가슴 압박감, 무거움, 짓누르는 느낌, 마비, 답답함 또는 쥐어짜는 듯한 느낌도 포함된다.

3.1.2. 불안정형 협심증(unstable angina)

불안정형 협심증은 다음 세 가지 경우로 정의한다.

# 최근(2개월 내)에 생긴 협심증으로 흉통이 심하거나 빈번한 경우
# 안정형 협심증 환자에게서 흉통이 더 심해지거나, 빈번해지거나, 통증 기간이 길어지거나, 전보다 더 적은 운동에도 흉통이 생기는 경우
# 안정 시에도 흉통이 생기는 경우

관상동맥질환(CAD)과 관련된 여러 RNA 전사체(RNA 전사체) – FoxP1, ICOSLG, IKZF4/Eos, SMYD3, TRIM28 및 TCF3/E2A는 조절 T 세포(Tregs)의 마커일 가능성이 있으며, 이는 CAD에서 Tregs의 감소와 일치한다.

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RNA 변화는 주로 섬모 및 세포내이입 전사체와 관련이 있으며, 순환 면역계에서는 면역 시냅스와 관련이 있다. 가장 차별적으로 발현된 유전자 중 하나인 섬유모듈린(FMOD)은 CAD에서 2.8배 증가하며, 주로 결합 조직에서 발견된다. 그리고 TGF-베타 신호 전달 경로의 조절자이다. 그러나 모든 RNA 변화가 면역 시냅스와 관련된 것은 아니다. 예를 들어, 가장 감소된 전사체(네불레틴(Nebulette))(2.4배)는 심장 근육에서 발견되며, 액틴과 데스민을 연결하여 세포 골격 기능과 소포 이동을 촉진하는 '세포 연결 단백질'이다. 세포내이입 경로는 주요 미세소관 단백질인 튜불린(tubulin)과 혈관계 위험 마커로 전장유전체연관분석(genome-wide association study)에 의해 확인된 튜불린 절단 효소인 피지틴(fidgetin)의 변화에 의해 추가로 조절된다. 단백질 재활용은 프로테아좀 조절자인 SIAH3와 유비퀴틴 리가제 MARCHF10의 변화에 의해 조절된다. 면역 시냅스의 섬모 측면에서, 여러 조절된 전사체는 섬모 길이와 기능과 관련이 있다. 스테레오실린(Stereocilin)은 관련 초나선 단백질인 메소텔린(mesothelin)의 파트너이며, 그 전사체는 CAD에서도 조절된다. 이중 코르틴 단백질인 DCDC2는 섬모 길이의 조절자이다. 면역 시냅스의 신호 전달 경로에서, T 세포 기능과 분화 조절과 직접적으로 관련된 많은 전사체가 있었다. 부티로필린(Butyrophilin)은 T 세포 활성화의 공동 조절자이다. 섬유모듈린(Fibromodulin)은 Treg 분화의 주요 결정 인자인 TGF-베타 신호 전달 경로의 조절자이다. 뼈 형태 형성 단백질은 TGF-베타 상위 계열의 구성원이며, 마찬가지로 Treg 분화에 영향을 미치기 때문에, BMP 수용체 1B RNA(BMPR1B)의 동시 변화에 TGF-베타(TGF-베타) 경로에 대한 추가적인 영향이 반영된다. 여러 전사체(TMEM98, NRCAM, SFRP5, SHISA2)는 Treg 분화의 주요 결정 인자인 Wnt 신호 전달 경로의 요소이다.

3.1.3. 이형 협심증(variant angina)

이형 협심증은 운동이나 스트레스와 관계없이 안정 시에 증상이 생기는 상태를 말한다. 이것은 관상동맥의 국소적 경련(spasm)에 의해 생긴다.

3.2. 심근경색증(myocardial infarction)

심근경색증은 보통 동맥경화성 협착이 있는 관상동맥에 갑자기 혈전이 생겨 심근 혈류가 완전히 차단됨으로써 발생한다. 혈류가 차단된 혈관에서 혈액 공급을 받던 심근은 경색을 띠게 되고 괴사로 이어진다. 관상동맥폐색이 일어나는 가장 흔한 혈관은 좌관상동맥의 앞심실사이가지로 40-50%를 차지한다. 급성 혈전이 생기는 기전은 정확하지는 않지만 내막파열(intimal rupture)이 생기면서 그 곳에 혈소판과 피브린이 침착하는 것이 가장 큰 원인으로 생각되고 있다. 심근경색증이 심실벽 전층을 침범한 경우를 전층경색증(transmural infarction)이라 부르고, 그렇지 않은 경우를 심내막하경색증(subendocardial infarction)이라 부르며, 전자가 더 심한 형태이다.

급성관상동맥증후군의 진단은 일반적으로 응급실에서 이루어지며, 심근 손상의 진행을 나타내는 "변화 양상"을 확인하기 위해 연속적으로 심전도(ECG) 검사를 시행할 수 있다. 심전도에서 "ST분절"의 상승이 나타나고 심한 전형적인 흉통이 동반되는 경우 진단은 명확해진다. 이는 급성 심근경색증(MI)을 강력하게 시사하며, 이를 STEMI(ST분절 상승 심근경색증)이라고 한다. STEMI는 관상동맥조영술 및 경피적관상동맥중재술(스텐트 삽입 유무에 관계없이 혈관 성형술) 또는 혈전용해술("혈전 용해제" 약물) 중 가능한 치료법을 사용하여 응급으로 치료한다. ST분절 상승이 없는 경우 심장 마커(심근 손상을 확인하는 혈액 검사)를 통해 심장 손상을 감지한다. 손상(경색)의 증거가 있는 경우 흉통은 "비 ST분절 상승 심근경색증"(NSTEMI)으로 인한 것으로 판단한다.

3.3. 급사(sudden death)

증상이 나타난 지 1시간 이내에 사망하는 경우를 말한다. 관상동맥질환에 의한 급사 위험성은 병변의 범위와 좌심실 기능의 손상 정도에 따라 약 2~10%의 범주를 보인다.

4. 원인 및 위험 요인

관상동맥 질환은 죽상동맥경화증으로 인해 심장 질환이 발생하는 것을 특징으로 한다. 죽상동맥경화증은 동맥의 만성 염증으로 인해 동맥이 딱딱해지고 콜레스테롤 플라크(죽상경화반)가 동맥 벽에 쌓이는 현상이다.

관상동맥 질환의 주요 위험 요인은 다음과 같다.

전체 사례의 약 절반은 유전과 관련이 있다. 흡연은 관상동맥 질환의 약 36%, 비만은 약 20%를 차지한다. 하루에 담배 한 개비만 피워도 관상동맥 질환 위험이 약 두 배가 된다. 운동 부족은 7~12%의 사례와 관련이 있다. 제초제인 에이전트 오렌지에 노출되면 위험이 증가할 수 있다. 류마티스 관절염, 전신성 홍반 루푸스, 건선, 건선성 관절염과 같은 류마티스 질환 또한 독립적인 위험 요인이다.

직업 스트레스는 사례의 약 3%를 차지하는 것으로 보이며, A형 행동 패턴(시간 긴급성, 경쟁심, 적대감, 조급함)을 가진 사람은 관상동맥 질환 위험이 증가한다.

일본인의 경우 다음과 같은 위험 요인이 있다.

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📌 열 고정 해제

일본인의 관상동맥 질환 위험 요인

요인
고령화: 남성 45세 이상, 여성 55세 이상
관상동맥질환 가족력(부모, 조부모, 형제, 자매)
흡연
고혈압: 수축기혈압 140 이상 또는 이완기혈압 90 mmHg 이상
비만: BMI 25 이상이며 허리둘레가 남성 85 cm, 여성 90 cm 이상
내당능장애(경계형 및 당뇨병형)
고콜레스테롤혈증(총 콜레스테롤 220 mg/dL 이상 또는 LDL콜레스테롤 140 mg/dL 이상)
고트리글리세리드혈증(트리글리세리드 150 mg/dL 이상)
저HDL콜레스테롤혈증(HDL콜레스테롤 40 mg/dL 미만)
대사증후군
정신적, 육체적 스트레스

4.1. 병태 생리

심장으로 가는 혈류 제한은 심장 근육 세포의 허혈(산소 부족)을 유발한다. 산소 부족으로 심장 근육 세포가 죽으면 심근 경색증(심장마비)이 발생한다. 심근경색은 심장 근육 손상, 괴사, 흉터를 남기지만 심장 근육 세포는 재생되지 않는다. 만성적인 관상동맥 협착은 일시적인 허혈을 유발해 심실 부정맥을 일으키고, 심실 세동으로 이어져 사망할 수 있다.

관상동맥 질환은 보통 심장 근육에 혈액을 공급하는 관상동맥 내막에 동맥경화증이 발생하면서 시작된다. 동맥경화로 내막이 굳고 뻣뻣해지며 칼슘, 지방, 비정상적인 염증 세포가 쌓여 죽상경화반을 형성한다. 혈관 근육층에 칼슘 인산염(하이드록시아파타이트)이 침착되면 동맥이 경화되고 관상 동맥경화증 초기 단계를 유발한다. 죽상경화반은 동맥 통로로 돌출되어 혈류를 부분적으로 막는다. 관상동맥 질환자는 죽상경화반이 한두 개만 있거나, 관상동맥 전체에 수십 개가 있기도 하다. 더 심각한 형태는 관상동맥이 3개월 이상 완전히 막히는 '만성 완전 폐쇄'(CTO)이다.

미세혈관 협심증은 큰 관상동맥 폐색 없이 흉통이 발생하는 협심증의 일종이다. 정확한 원인은 밝혀지지 않았지만, 미세혈관 기능 장애나 심장 표면 동맥경화증이 원인으로 추정된다.

4.2. 위험 요인

관상동맥 질환의 위험 요인으로는 여러 가지가 있으며, 주요 위험 요인은 다음과 같다.

흡연은 관상동맥 질환의 약 36%를, 비만은 약 20%를 차지한다. 하루에 담배 한 개비만 피워도 관상동맥 질환 위험이 약 두 배가 된다. 운동 부족은 7~12%의 사례와 관련이 있다. 직업 스트레스는 약 3%의 사례에서 나타난다.

A형 행동 패턴(시간 긴급성, 경쟁심, 적대감, 조급함)을 가진 사람은 관상동맥 질환 위험이 증가한다.

섭취하는 지방의 종류(트랜스 지방(트랜스 불포화 지방), 포화 지방)는 혈중 콜레스테롤 수치에 영향을 준다. 트랜스 불포화 지방과 포화 지방은 동맥 벽에 쉽게 축적되어 죽상동맥경화증을 유발한다.

* 저밀도 지단백질(LDL): 간에서 신체 다른 부위로 콜레스테롤을 운반하여 혈중 콜레스테롤 수치를 높인다. 포화 지방 섭취는 체내 LDL 수치를 증가시킨다.
* 고밀도 지단백질(HDL): 체내 과잉 콜레스테롤을 간으로 운반하여 배출한다. 트랜스 지방은 체내 LDL 수치를 높이고 HDL 수치를 낮춘다.

높은 수준의 피브리노겐과 응고 인자 VII, 낮은 헤모글로빈 수치, 아시아 인구에서 b 피브리노겐 유전자 G-455A 다형성 등도 위험 요인이다.

일본인의 경우 다음과 같은 특이한 위험 요인이 있다.

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📌 열 고정 해제

일본인의 관상동맥 질환 위험 요인

요인
고령화: 남성 45세 이상, 여성 55세 이상
관상동맥질환 가족력(부모, 조부모, 형제, 자매)
흡연
고혈압: 수축기혈압 140 이상 또는 이완기혈압 90 mmHg 이상
비만: BMI 25 이상이며 허리둘레가 남성 85 cm, 여성 90 cm 이상
내당능장애(경계형 및 당뇨병형)
고콜레스테롤혈증(총 콜레스테롤 220 mg/dL 이상 또는 LDL콜레스테롤 140 mg/dL 이상)
고트리글리세리드혈증(트리글리세리드 150 mg/dL 이상)
저HDL콜레스테롤혈증(HDL콜레스테롤 40 mg/dL 미만)
대사증후군
정신적, 육체적 스트레스

5. 진단

관상동맥질환의 진단에는 여러 방법이 사용된다. 안정시 심전도는 약 70%에서 정상 소견을 보이지만, 운동 심전도(스트레스 검사)는 단계적인 운동 부하량에 따라 허혈성 소견을 관찰할 수 있어 진단에 가장 널리 사용되는 방법이다. 방사성 동위원소 검사를 통해 박출계수(ejection fraction)나 심근 관류를 측정할 수 있다.

박출계수는 정상에서 운동 시 증가하지만 관상동맥질환에서는 감소한다. 관상동맥조영술(coronary arteriography)은 관상동맥 협착의 위치와 정도를 파악하는 데 가장 중요한 검사이며, 심실 조영술로 심실 기능과 박출계수를 측정할 수 있다. 동맥 조영술 상 관상동맥 직경이 50% 이상 감소하면(단면적의 75% 이상) 유의미한 협착, 70% 이상 감소하면(단면적의 90% 감소) 심한 협착으로 간주한다.

안정형 협심증은 활동 중, 식후 등 예측 가능한 시간에 주기적으로 발생하는 흉통 또는 불편감으로, 심장 동맥의 협착과 관련이 있다. 흉부 압박감, 무거움, 쥐어짜는 듯한 느낌 등이 나타날 수 있다. 강도, 특징, 빈도가 변하는 협심증은 불안정형 협심증으로 분류되며, 심근경색의 전조 증상일 수 있다. 원인 불명의 통증으로 응급실을 찾는 성인의 약 30%는 관상동맥 질환으로 인한 통증을 경험한다. 협심증, 호흡 곤란, 발한, 메스꺼움, 구토, 어지러움은 심장마비 또는 심근경색의 징후일 수 있으므로 즉각적인 응급 의료 서비스가 필요하다.

관상동맥 질환(CAD) 진단은 증상과 영상 검사에 크게 의존한다. CAD가 의심되는 경우 심전도(ECG/EKG)가 우선 시행되며, 흉부 X선, 혈액 검사, 안정 시 심초음파 검사가 시행될 수 있다.

안정적인 증상이 있는 환자의 경우, 컴퓨터 단층 혈관 조영술(CTA), PET, SPECT/핵 스트레스 검사/심근 신티그래피, 스트레스 심초음파 검사 등의 비침습적 영상 검사를 통해 CAD를 진단할 수 있다. 운동부하 심전도 검사는 위양성 및 위음성 결과 위험으로 인해 비침습적 영상 검사보다 덜 선호된다. 증상이 없고 CAD 발생 위험이 낮은 사람에게는 비침습적 영상 검사가 권장되지 않는다. 비침습적 검사가 결정적이지 않거나 고위험군인 경우 관상동맥 조영술(ICA)을 이용한 침습적 검사를 시행할 수 있다.

미세혈관 협심증의 진단은 배제 진단으로, 일반적으로 관상동맥 질환이 의심되는 모든 사람에게 동일한 검사를 사용한다.

* 혈관내 초음파
* 자기 공명 영상(MRI)

안정형 협심증은 허혈성 심장질환의 가장 흔한 증상으로, 심장 바깥쪽 관상동맥 협착으로 인해 심근으로의 혈류량과 산소 공급이 감소하여 발생한다. 신체 활동 중 발생하는 단기간의 흉통으로, 심근의 산소 공급과 대사적 산소 요구량 불균형으로 발생한다. 심전도, 심초음파검사, 핵의학검사 등을 통해 증상을 유발하고 변화를 감지하기 위해 다양한 형태의 심장 스트레스 검사를 사용할 수 있다. 심장 일부가 충분한 혈액 공급을 받지 못하는 것으로 보이면 관상동맥 조영술을 통해 관상동맥 협착을 확인하고 혈관성형술 또는 우회술 적합성을 평가할 수 있다.

경증에서 중등증의 경우, 니트로글리세린을 사용하여 안정형 협심증의 급성 증상을 완화하거나, 운동 전 사용하여 협심증 발병을 예방할 수 있다. 설하 니트로글리세린은 급성 협심증 발작에 대한 신속한 완화를 제공하며, 난치성 및 재발성 협심증 환자에서 항협심증 치료의 보완제로 가장 일반적으로 사용된다. 니트로글리세린은 혈관 확장을 유발하여 죽상경화반으로 영향을 받는 심장 부위로의 혈류를 개선한다.

안정형 관상동맥 질환(SCAD)은 안정형 허혈성 심장질환(SIHD)이라고도 한다. SIHD/SCAD에 대한 미국 및 유럽의 임상 진료 지침이 있다.

급성관상동맥증후군 진단은 일반적으로 응급실에서 이루어지며, 연속적인 심전도 검사를 통해 심근 손상의 진행을 나타내는 "변화 양상"을 확인한다. 심전도에서 ST분절 상승과 심한 전형적인 흉통이 동반되는 경우, 급성 심근경색증(MI) (STEMI)을 강력하게 시사하며, 관상동맥조영술 및 경피적관상동맥중재술 또는 혈전용해술로 응급 치료한다. ST분절 상승이 없는 경우 심장 마커를 통해 심장 손상을 감지한다. 손상(경색) 증거가 있으면 흉통은 "비 ST분절 상승 심근경색증"(NSTEMI)으로, 증거가 없으면 "불안정형 협심증"으로 판단한다. 이 과정은 입원과 관상동맥 중환자실에서의 밀접한 관찰을 필요로 하며, 위험 평가에 따라 스트레스 검사 또는 조영술을 시행할 수 있다.

6. 치료

지방 섭취는 혈중 콜레스테롤 수치에 영향을 미친다. 지방과 콜레스테롤은 혈액에 녹지 않아 단백질과 결합하여 지단백질 형태로 운반된다. 저밀도 지단백질(LDL)은 콜레스테롤을 신체 각 부위로 운반하여 혈중 콜레스테롤 수치를 높인다. 포화 지방은 LDL 수치를 증가시킨다. 반면 고밀도 지단백질(HDL)은 과잉 콜레스테롤을 간으로 운반하여 배출하므로 '좋은' 지단백질로 간주된다. 트랜스 지방은 LDL 수치를 높이고 HDL 수치를 낮춘다.

혈중 콜레스테롤 수치가 높으면 죽상동맥경화증이 발생한다. LDL 증가는 동맥 벽에 플라크를 형성하여 혈류를 제한한다. 관상동맥의 죽상동맥경화증은 협심증, 심근 경색 등을 유발할 수 있다.

관상동맥질환의 치료법은 다음과 같다.

* 생활 습관 개선
* 콜레스테롤 저하제, 베타 차단제, 니트로글리세린, 칼슘 채널 차단제 등의 약물 치료
* 혈관 성형술, 관상동맥 스텐트 삽입술 등의 관상동맥 중재술
* 관상동맥 우회술 (CABG)

6.1. 내과적 치료

기본적으로 금연, 고혈압 조절, 저지방 식이요법이 필요하다. 약물 요법으로는 질산염, 베타 차단제, 칼슘 차단제 등을 사용하는데, 이는 협심증을 해소하기 위한 목적(항협심증제)이다.

경피적 경혈관 관상동맥 확장술(PTCA)은 카테터에 부착된 풍선을 경피적으로 관상동맥 협착 부위에 삽입하여 팽창시켜 협착 상태를 해소하는 방법이다. 적응증은 세 개의 관상동맥 중 한 개 또는 두 개의 혈관에 심한 협착이나 폐쇄가 있는 경우이다. 그러나 세 개의 혈관에 협착(삼중혈관질환)이 있는 환자에서는 관상동맥우회로이식술만큼 효과적이지 못하고 왼관상동맥 협착증에서도 유용성이 적다.

안정형 협심증의 급성 증상을 완화하거나 예방하기 위해 니트로글리세린을 사용할 수 있다. 설하 니트로글리세린은 급성 협심증 발작에 대한 신속한 완화를 제공하며, 난치성 및 재발성 협심증 환자에서 항협심증 치료의 보완제로 가장 일반적으로 사용된다. 니트로글리세린은 혈류에 들어가 자유 라디칼인 일산화질소(NO)를 형성하여 혈관 확장을 유발, 죽상경화반으로 영향을 받는 심장 부위로의 혈류를 개선한다.

일반적으로 혈압을 140/90 mmHg 미만으로 낮추는 것이 권장된다. 그러나 이완기 혈압은 60 mmHg 미만으로 낮추어서는 안 된다. 베타 차단제가 1차 치료제로 권장된다.

클로피도그렐과 아스피린 병용 요법(이중 항혈소판 요법)은 급성 심근 경색(STEMI) 환자에서 아스피린 단독 요법보다 심혈관계 사건 발생률을 더 낮춘다. 하지만 급성 심혈관계 사건을 경험하지 않은 고위험군에서는 그 효과에 대한 근거가 약하다. 특히, 이러한 환자군에서 사망 위험률을 낮추지는 않는다. 스텐트 시술을 받은 환자의 경우, 클로피도그렐과 아스피린 병용 요법을 12개월 이상 지속하는 것이 사망 위험률에 영향을 미치지 않는다.

6.2. 외과적 치료

관상동맥 우회로 이식술(CABG)은 가장 보편적으로 사용되는 수술 방법으로 큰두렁정맥, 속가슴동맥을 주로 사용한다. 경우에 따라서는 오른위그물막동맥이나 아래배벽동맥 등을 이용하기도 한다. 큰두렁정맥을 사용하는 경우는 대동맥과 관상동맥의 협착부 원위부간을 우회연결시켜 준다. 속가슴동맥을 사용하는 경우는 절제된 속가슴동맥의 말단부를 바로 관상동맥의 원위부에 연결시켜준다. 우회도관 하나를 가지고 협착된 여러 관상동맥들을 연결시켜 주는 방법을 연속문합술(sequential graft)이라고 한다.

관상동맥 내막 절제술(coronary endarterectomy)은 원위부 관상동맥에 심한 미만성 동맥경화증이 있으면서 우회로이식술에는 부적합하고 혈관재생술이 필요한 경우에 시행한다. 특히 우측우세성 상태에서 우측 관상동맥이 완전히 폐쇄되었을 때 가장 흔한 수술적응이 된다. 방법은 관상동맥의 비후된 죽종성 플라크(atheromatous plaque)를 체외순환하에서 관상동맥을 절개하여 직접 제거하는 것이다. 좁아진 관상동맥 아래의 동맥의 다리에 있는 정맥 (큰두렁정맥)이나 가슴속에 있는 속가슴동맥으로 우회로를 만든다.

7. 예방

관상동맥 질환의 위험 요인을 줄이면 심혈관 질환의 최대 90%를 예방할 수 있다. 이를 위한 주요 예방 전략에는 적절한 운동, 비만 감소, 고혈압 치료, 건강한 식단 섭취, 콜레스테롤 수치 감소, 금연 등이 있다. 약물 치료와 운동은 효과가 거의 비슷하다. 높은 수준의 신체 활동은 관상동맥 질환 위험을 약 25% 감소시킨다.

대부분의 지침에서는 이러한 예방 전략들을 함께 시행할 것을 권장한다. 2015년 코크란 리뷰에서는 고위험군에게 상담과 교육을 제공하여 행동 변화를 유도하는 것이 도움이 될 수 있다는 증거를 일부 발견했다. 그러나 사망률이나 실제 심혈관 질환 발생률에 미치는 영향에 대한 증거는 충분하지 않았다.

당뇨병 환자의 경우, 매우 엄격한 혈당 조절이 심장 질환 위험을 개선한다는 증거는 거의 없다. 다만, 혈당 조절이 개선되면 신부전이나 실명과 같은 다른 합병증은 감소하는 것으로 나타난다.

과일과 채소를 많이 섭취하는 식단은 심혈관 질환 및 사망 위험을 낮춘다. 채식주의자는 심장병 위험이 더 낮은데, 이는 과일과 채소 섭취량이 많기 때문일 수 있다. 지중해식 식단과 고섬유질 식단도 위험을 낮춘다는 증거가 있다.

트랜스 지방(주로 수소화된 마가린 등) 섭취는 동맥경화증을 유발하고 관상동맥 질환 위험을 증가시킨다.

오메가-3 지방산 보충제가 심혈관 질환(심근경색, 돌연사 포함) 예방에 도움이 된다는 증거는 없다. 메나퀴논(비타민 K₂) 섭취는 필로퀴논(비타민 K₁)과 달리 관상동맥 질환 사망률을 낮출 수 있다는 잠정적인 증거가 있다.

이차 예방은 이미 발생한 질병의 추가적인 합병증을 막는 것을 의미한다. 효과적인 생활 습관 변화는 다음과 같다.

* 체중 조절
* 금연
* 트랜스 지방(부분적으로 수소화된 기름) 섭취 피하기
* 심리적 스트레스 감소
* 운동

걷기, 조깅, 수영과 같은 유산소 운동은 관상동맥 질환으로 인한 사망 위험을 줄일 수 있다. 유산소 운동은 혈압과 혈중 LDL 콜레스테롤 수치를 낮추고, HDL 콜레스테롤 수치를 높이는 데 도움이 될 수 있다.

심혈관 질환 환자는 심리적 증상을 겪는 경우가 흔하며, 심장 마비 후 심리 치료를 받는 경우가 많다. 그러나 심리 치료가 사망률, 재관류술 위험, 비치명적 심근경색 발생률을 변화시킨다는 증거는 없다.

8. 역학

2010년 기준으로 관상동맥질환(CAD)은 전 세계적으로 주요 사망 원인 중 하나였으며, 700만 명 이상의 사망자를 발생시켰다. 1990년에는 전 세계적으로 520만 명이 관상동맥질환으로 사망했으나, 그 수가 증가하였다. 관상동맥질환은 모든 연령대에 영향을 미칠 수 있지만, 나이가 들수록 발병률이 높아져 10년마다 약 3배씩 증가한다. 또한, 남성이 여성보다 더 자주 영향을 받는다.

세계보건기구(WHO)는 "세계에서 가장 큰 사망 원인은 허혈성 심장 질환이며, 세계 전체 사망자의 13%를 차지합니다. 2000년 이후 사망자 수가 가장 크게 증가한 질병이며, 2021년에는 270만 명이 증가하여 910만 명의 사망자를 기록했습니다."라고 보고했다.

전 세계 심혈관 질환 부담의 60%는 세계 인구의 20%만을 차지하는 남아시아 아대륙에서 발생할 것으로 추정된다. 이는 유전적 소인과 환경적 요인의 결합 때문일 수 있다. 인도 심장 협회(Indian Heart Association)와 같은 단체는 세계 심장 연맹(World Heart Federation)과 협력하여 이 문제에 대한 인식을 높이고 있다.

관상동맥질환은 남성과 여성 모두에게 주요 사망 원인이며, 매년 미국에서 약 60만 명의 사망자를 발생시킨다. 미국의 현재 추세에 따르면, 건강한 40세 남성의 절반과 건강한 40세 여성의 3분의 1이 향후 관상동맥질환에 걸릴 것이다. 미국에서는 20세 이상 남성과 여성의 가장 흔한 사망 원인이다.

2,111,882명의 환자 데이터를 분석한 최근 메타 분석에 따르면, 유방암 생존자의 관상동맥질환 발생률은 인년당 1,000명당 4.29(95% CI 3.09–5.94)로 나타났다.

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📌 열 고정 해제

세계 질병 부담 (WHO, 2019년)

순위	질병	장애조정생존년수(DALYs) (만 명)
2	허혈성 심질환	18,084.7

9. 사회와 문화

관상동맥질환은 "동맥경화증"과 "동맥협착증"으로도 불리며, 라틴어로는 morbus ischaemicus cordis (MIC)로 알려져 있다.

=== 연구 ===
현재 혈관신생 치료법과 다양한 (성인) 줄기세포 치료법에 대한 연구가 진행 중이다. 17번 염색체의 특정 영역이 심근경색이 여러 건 발생한 가족들에게서 발견되었고, 9번 염색체(9p21.3)에서 확실한 위험 변이체가 확인되었다. 그러나 이러한 유전자좌 및 다른 유전자좌는 유전자 간 부위에서 발견되어, 표현형에 미치는 영향에 대한 추가 연구가 필요하다.

클라미디아 뉴모니아 감염과 아테롬성 동맥경화증 사이의 연관성은 논란이 되고 있다. 세포내 기생체가 아테롬성 동맥경화증 판에서 확인되었지만, 원인 인자로 간주될 수 있는지에 대한 증거는 결정적이지 않다. 확진된 아테롬성 동맥경화증 환자에 대한 항생제 치료는 심장마비 또는 다른 관상동맥 질환의 위험 감소를 보여주지 못했다.

미엘로퍼옥시다아제는 생체지표로 제안되었고, 식물성 영양이 관상동맥 질환을 역전시키는 방법으로 제안되었지만, 잠재적 이점에 대한 주장에 대한 강력한 증거는 여전히 부족하다. 관상동맥 질환의 만성 염증을 표적으로 하는 여러 면역억제제가 검증되었다.

한국에서는 관상동맥질환의 예방 및 치료를 위한 다양한 연구가 진행 중이며, 특히 한국인의 특성에 맞는 치료법 개발에 대한 연구가 필요하다.

9.1. 명칭

이 질환은 "동맥경화증"과 "동맥협착증"으로도 불린다. 라틴어로는 morbus ischaemicus cordis (MIC)로 알려져 있다.

9.2. 연구

연구는 새로운 혈관신생 치료법과 다양한 (성인) 줄기세포 치료법에 초점을 맞추고 있다. 17번 염색체의 특정 영역은 심근경색이 여러 건 발생한 가족들에게서 발견되었다. 다른 게놈 전체 연구에서는 9번 염색체(9p21.3)에서 확실한 위험 변이체를 확인했다. 그러나 이러한 유전자좌 및 다른 유전자좌는 유전자 간 부위에서 발견되며, 표현형에 어떻게 영향을 미치는지에 대한 추가 연구가 필요하다.

더 논란이 되는 연관성은 클라미디아 뉴모니아 감염과 아테롬성 동맥경화증 사이의 연관성이다. 이 세포내 기생체는 아테롬성 동맥경화증 판에서 확인되었지만, 이것이 원인 인자로 간주될 수 있는지에 대한 증거는 결정적이지 않다. 확진된 아테롬성 동맥경화증 환자에 대한 항생제 치료는 심장마비 또는 다른 관상동맥 질환의 위험 감소를 보여주지 못했다.

미엘로퍼옥시다아제는 생체지표로 제안되었다.

식물성 영양은 관상동맥 질환을 역전시키는 방법으로 제안되었지만, 잠재적 이점에 대한 주장에 대한 강력한 증거는 여전히 부족하다.

관상동맥 질환의 만성 염증을 표적으로 하는 여러 면역억제제가 검증되었다.

한국에서는 관상동맥질환의 예방 및 치료를 위한 다양한 연구가 진행 중이며, 특히 한국인의 특성에 맞는 치료법 개발에 대한 연구가 필요하다.