저나트륨혈증

3. 병인

저나트륨혈증은 체내 수분량과 나트륨량의 불균형으로 인해 발생하며, 일반적으로 고혈량성, 정상혈량성, 저혈량성으로 나뉜다. 드물게 식사에서 나트륨 섭취가 극도로 낮은 경우에도 발생할 수 있다.^[10]

저나트륨혈증은 크게 두 가지 기전으로 발생한다. 첫째, 삼투압수용체-아쿠아포린 피드백 회로가 과도한 수분 섭취로 인해 압도되는 경우이다. 둘째, 피드백 회로가 중단되는 경우인데, 이는 항이뇨호르몬(ADH)과 관련이 있거나 없을 수 있다.^[29]

임상적으로는 항이뇨호르몬 분비 이상 증후군(SIADH)과 그 외의 비 SIADH로 나뉜다.^[46] 신장은 50mmHg/kgH₂O 이하의 묽은 소변을 생성할 수 없기 때문에, 절대적인 수분 과잉이나 나트륨 결핍이 발생할 수 있다. 혈청 나트륨(Na)의 정상 수치는 135~145 mEq/l이며, 하루 소변 중 나트륨 배설량은 4~8g이다. 나트륨은 경구 또는 수액으로 섭취하고, 레닌-안지오텐신-알도스테론계와 심방성 나트륨이뇨 펩타이드(ANP)에 의해 배설량이 조절된다.

체액 조절 기전은 다음 세 가지로 나누어 이해할 수 있다.

• CV계: 혈청 나트륨 농도(C)를 감지하여 체액량(V)을 조절한다. 시상하부의 삼투압 수용체 세포가 혈장 삼투압 변화를 감지하여 갈증을 느끼게 하고, 바소프레신(항이뇨호르몬) 분비를 조절한다.
• VQ계: 체액량(V)을 감지하여 용질량(Q)을 조절하는 레닌-안지오텐신-알도스테론계를 말한다.
• VV계: 체액량(V)을 감지하여 체액량(V)을 조절하는 심방성 나트륨이뇨 펩타이드(ANP)와 뇌성 나트륨 이뇨 펩티드가 해당된다.

• 세포외액 부족 (결핍성 저나트륨혈증): 나트륨 결핍이 수분 결핍보다 더 큰 경우이다. 신장성 또는 신장외성 체액 소실이 원인이다.
• 세포외액 과잉 (희석성 저나트륨혈증): 수분 과잉이 나트륨 과잉보다 더 큰 경우이다. 부종을 동반하는 경우가 많으며, 신부전, 울혈성 심부전, 간경변, 네프로제 증후군 등이 원인이다.
• 가성 저나트륨혈증: 지방 등의 증가로 인해 외관상 수분 과잉 상태가 되는 경우이다. 고지혈증이나 고혈당에서 발생할 수 있다.

3. 1. 고혈량성 저나트륨혈증

• 간경변^[52]
• 울혈성 심부전^[52]
• 신증후군^[52]
• 부종^[52]

3. 2. 정상혈량성 저나트륨혈증

• 항이뇨호르몬부적절분비증후군(SIADH)
• 갑상선기능저하증
• 당질 코르티코이드(스테로이드) 결핍
• 심한 통증, 구역질
• 정신적 외상, 뇌 손상^[52]

3. 3. 저혈량성 저나트륨혈증

4. 진단

저나트륨혈증은 혈액 검사를 통해 혈청 나트륨 농도가 135 mmol/L 미만일 때 진단된다.^[57][32] 병력 청취, 신체 검사 및 임상 검사를 통해 진단이 이루어진다. 환자의 혈량 상태(저혈량성, 정상혈량성, 고혈량성)를 파악하여 근본적인 원인을 찾는다. 또한 환자의 증상 유무와 정도(각성도, 집중력, 방향 감각 등)를 평가한다.^[57][32]

임상적으로는 항이뇨호르몬 분비 이상 증후군(SIADH)과 그 외의 비 SIADH로 나뉜다.^[46] 일반적으로 저나트륨혈증은 체액 조절 기전에 의해 잘 발생하지 않으나, 다음과 같은 경우에 발생할 수 있다.

• 헨레의 상행각에 충분한 소변량이 도달하지 않는 경우: 사구체 여과율(GFR) 저하(급성/만성 신부전, 핍뇨), 과다한 수분 섭취, 심부전, 간부전, 네프로제 증후군 등
• 혈장 삼투압과 관계없이 바소프레신이 분비되는 경우: 유효 순환 혈장량 저하, 약물, 스트레스(통증), 당질 코르티코이드 결핍, 항이뇨 호르몬 부적절 분비 증후군(SIADH) 등

4. 1. 거짓 저나트륨혈증

• 거짓 또는 가성 저나트륨혈증은 중성지방 수치가 급격하게 증가하거나 다발성 골수종에서 발생할 수 있는 면역글로불린의 극단적인 상승으로 인해 나트륨의 잘못된 실험실 측정값이 나올 때 발생한다.^[10]
• 고장액성 저나트륨혈증은 고혈당으로 인해 과량의 유리수가 혈청으로 이동하여 발생할 수 있다.^[10]

4. 2. 진성 저나트륨혈증

• 고혈량성 저나트륨혈증: 전신 부종(특히 발목)으로 인해 전신 혈액량이 증가했음에도 불구하고 유효 순환 혈액량(체내 혈류 감소)이 감소하는 경우이다. 유효 순환 혈액량 감소는 항이뇨호르몬(ADH) 분비를 자극하고, 이는 다시 수분 저류로 이어진다. 울혈성 심부전, 간부전, 신장 질환이 원인인 경우가 많다.
• 정상혈량성 저나트륨혈증: 메스꺼움이나 심한 통증처럼 생리적이지만 과도한 ADH 분비, 또는 항이뇨호르몬 과다 분비 증후군(SIADH)처럼 부적절하고 비생리적인 ADH 분비로 인해 ADH가 증가하는 경우이다. 맥주 과다 섭취, "차와 토스트" 저나트륨혈증, 갑상선 기능 저하증, 중추성 부신기능부전, 과도한 수분 섭취 등이 해당된다.
• 저혈량성 저나트륨혈증: 유효 순환 혈액량 감소로 인한 혈액량 감소(체내 수분 부족)에 의해, 또는 이와 관련하여 ADH 분비가 자극되는 경우이다.

• 헨레의 상행각에 충분한 소변량이 도달하지 않는 경우: 사구체 여과율(GFR)이 저하된 급성/만성 신부전, 핍뇨 상태에서 과다한 수분 섭취, 심부전, 간부전, 네프로제 증후군 등에서 발생한다.
• 혈장 삼투압과 관계없이 바소프레신이 분비되는 경우: 유효 순환 혈장량 저하, 약물, 스트레스(통증), 당질 코르티코이드 결핍, 항이뇨 호르몬 부적절 분비 증후군(SIADH) 등이 있다.

이들을 감별하기 위해 신체 검진, 활력징후를 이용하며, 요중 나트륨 농도를 조사한다. 세포외액/유효 순환 혈장량/혈압 저하 시 신장이 나트륨을 재흡수하므로, 신장 기능이 정상이라면 요중 나트륨 농도는 10(mEq/L) 정도로 낮다.

4. 3. 급성과 만성

5. 치료

저나트륨혈증의 치료는 원인 질환, 환자의 혈량 상태, 증상의 정도에 따라 달라진다.^[10]

초기 치료에는 보통 수액 요법을 사용한다.^[10] 중증 환자는 1~4시간에 걸쳐 나트륨 농도를 약 5mmol/L 정도 증가시키는 것이 권장된다.^[10] 저나트륨혈증의 원인이 해결되면 특정 그룹에서는 혈청 나트륨이 급격하게 상승할 수 있으므로, 혈중 나트륨 농도가 과도하게 빨리 교정되지 않도록 면밀히 관찰해야 한다. 이러한 그룹에는 저혈량성 저나트륨혈증이 있고 정맥 수액을 투여받는 사람, 히드로코르티손을 투여받는 부신 기능 부전 환자, 항이뇨호르몬(ADH) 분비를 증가시키는 약물 투여를 중단한 사람, 염분 및/또는 용질 섭취가 감소하여 저나트륨혈증이 발생한 후 고용질 식단으로 치료받는 사람이 포함된다.^[36] 다량의 묽은 소변 배출(다뇨증)은 과교정이 임박했음을 알리는 신호일 수 있다.^[36]

나트륨 결핍량은 다음과 같이 계산한다.

: 나트륨 결핍량 = (140 – 혈청 나트륨 농도) × 체액량^[11]

: (체액량 = 체중(kg) × 0.6)

경미하고 증상이 없는 저나트륨혈증은 하루 500mL의 물 섭취 제한을 시작으로(혈청 나트륨 수치에 따라 조절) 충분한 용질(소금과 단백질 포함) 섭취로 치료한다. 장기적으로 하루 1,200~1,800 mL의 수분 제한을 유지하면 증상이 없는 상태를 유지하는 데 도움이 될 수 있다.^[34]

중등도 및/또는 증상이 있는 저나트륨혈증은 푸로세미드를 사용하여 첫날 혈청 나트륨 수치를 시간당 0.5~1mmol/L씩, 총 8mmol/L까지 높이고, 0.9% 식염수로 나트륨과 칼륨 손실을 보충하여 치료한다. 심한 저나트륨혈증 또는 심각한 증상(혼란, 경련, 혼수)이 나타나는 경우에는 고장액 식염수(3%) 1~2 mL/kg을 3~4시간에 걸쳐 정맥 주사하는 것을 고려한다. 고장액 식염수는 빠른 희석성 이뇨 및 혈청 나트륨 감소를 초래할 수 있으며, 세포외액 용량이 증가된 경우에는 사용해서는 안 된다.

이뇨제로 인한 저혈량(저혈압)으로 인한 저나트륨혈증 환자에게 저칼륨혈증이 동반된 경우, 낮은 칼륨 수치를 교정하면 저나트륨혈증 교정에 도움이 될 수 있다.^[36]

혈청 나트륨 농도를 너무 빠르게 높이면 삼투성 탈수초증후군이 발생할 수 있으므로,^[38][39][40] 하루 10 mEq/L 이상 높이지 않는 것이 좋다.^[42] 나트륨 수치를 빠르게 교정하면 중심교뇌수초용해증(CPM)이 발생할 수도 있다.^[41]

임상적으로는 항이뇨호르몬 분비 이상 증후군(SIADH)과 그 이외의 비 SIADH로 나뉜다.^[46] 신장은 50mmHg/kgH₂O 이하의 묽은 소변을 생성할 수 없기 때문에, 절대적인 수분 과잉으로 인해 나트륨 결핍이 발생하는 경우와 절대적인 나트륨 결핍이 원인이 된다.

저나트륨혈증의 주요 원인은 다음과 같다.

• 저나트륨혈증을 동반한 순환 혈액량 감소: 체내 총 수분량과 나트륨량 모두 감소하지만, 상대적으로 나트륨 감소량이 더 크다.
• 순환 혈액량이 정상인 저나트륨혈증: 체내 총 수분량은 증가하지만, 체내 총 나트륨량은 거의 정상이다.
• 저나트륨혈증을 동반한 순환 혈액량 과다: 체내 총 나트륨량이 증가하지만, 상대적으로 체내 총 수분량 증가가 더 크다.

• 헨레의 상행각에 충분한 소변량이 도달하지 않는 경우: 사구체 여과율(GFR)이 저하된 급성 신부전이나 만성 신부전으로 핍뇨 상태에서 수분 섭취를 과다하게 한 경우, 심부전, 간부전, 네프로제 증후군 등 유효 동맥혈류량이 저하된 병태가 해당된다.
• 혈장 삼투압과 관계없이 바소프레신이 분비되는 병태: 유효 순환 혈장량이 저하되어 있는 경우, 약물, 스트레스(통증), 당질 코르티코이드 결핍, 항이뇨 호르몬 부적절 분비 증후군(SIADH) 등이 있다.

• 세포외액 부족(결핍성 저나트륨혈증): 나트륨 결핍이 수분 결핍보다 더 큰 병태이다. 세뇨관 장애, 애디슨병, 이뇨제 투여, 구토, 설사, 화상, 췌장염, 복막염 등이 원인이 될 수 있다.
• 수분 과잉(정상 순환 혈액량성 저나트륨혈증): 항이뇨호르몬 부적합 분비 증후군, 갑상선 기능 저하증, 부신피질자극호르몬 단독 결손증, , reset osmostat 등이 있다.
• 세포외액 과잉(희석성 저나트륨혈증): 수분 과잉이 나트륨 과잉보다 더 큰 경우이다. 부종을 동반하며, 신부전, 울혈성 심부전, 간경변, 네프로제 증후군 등이 원인이다.
• 가성 저나트륨혈증: 고지혈증이나 고혈당에서 발생할 수 있는 외관상 수분 과잉 상태이다.

• 나트륨 결핍의 경우 염화나트륨을 보충한다. 48시간 이내에 25(mEq/L) 이상의 나트륨을 보정하면 중심교뇌수초용해증(CPM)을 일으킬 수 있다.
• 수분 과잉(수분중독)의 경우 수분 제한을 한다. 특히 SIADH의 경우 중요하다.
• 세포외액 과잉의 경우, 엄격한 수분 제한, 수분 배출 촉진, 나트륨 섭취 제한 및 나트륨 배출 촉진이 필요하다.

5. 1. 약물

6. 역학

저나트륨혈증은 가장 흔하게 나타나는 수분·전해질 불균형이다.^[10] 이 질환은 여성, 노인, 그리고 입원 환자에게서 더 흔하게 나타난다. 저나트륨혈증의 발생률은 인구에 따라 크게 달라진다. 병원에서는 약 15~20%의 환자에게서 나타나지만, 입원 환자 중 나트륨 수치가 130mmol/L 미만인 사람은 3~5%에 불과하다. 저나트륨혈증은 요양원 노인의 최대 30%에서 보고되었으며, 선택적 세로토닌 재흡수 억제제를 복용하는 우울증 환자의 약 30%에서도 나타난다.^[43] 입원 치료가 필요한 저나트륨혈증 환자는 입원 기간이 길어지고(관련 비용 증가), 재입원 가능성도 높다. 이는 특히 남성과 노인에게서 두드러진다.^[44]

참조

_[1] 논문 Diagnosis and treatment of hyponatraemia 2016-03-01
_[2] 서적 Manual of Heart Failure https://books.google[...] JP Medical Ltd
_[3] 논문 In The Clinic: Hyponatremia. 2015-08-04
_[4] 논문 The clinical management of hyponatraemia. 2016-07-01
_[5] 논문 Hyponatremia 2016-08-01
_[6] 웹사이트 Doctor Found Guilty of Trying to Conceal Cause of Child's Death https://www.medscape[...] 2022-11-08
_[7] 서적 Rosen's Emergency Medicine – Concepts and Clinical Practice https://books.google[...] Elsevier Health Sciences 2013-01-01
_[8] 논문 Management of hyponatremia. 2014-05-13
_[9] 논문 Exploring hyponatremia in older hospital in-patients: management, association with falls, and other adverse outcomes 2022-02-16
_[10] 논문 Hyponatraemia – presentations and management. 2017-06-01
_[11] 논문 Ten common pitfalls in the evaluation of patients with hyponatremia. 2016-04-01
_[12] 서적 Hyponatremia: Evaluation and Treatment https://books.google[...] Springer Science & Business Media 2014-01-01
_[13] 논문 SIADH Associated With Ciprofloxacin. http://aop.sagepub.c[...] 2013-11-18
_[14] 논문 Is Asymptomatic Hyponatremia Really Asymptomatic?
_[15] 논문 The pathophysiology and treatment of hyponatraemic encephalopathy: An update
_[16] 논문 Association Between Hyponatremia, Osteoporosis and Fracture: a Systematic Review and Meta-analysis 2016-02-25
_[17] 논문 Language Guiding Therapy: The Case of Dehydration versus Volume Depletion
_[18] 서적 Knobil and Neill's Physiology of Reproduction https://books.google[...] Academic Press 2014-01-01
_[19] 서적 Critical Care Nephrology https://books.google[...] Elsevier Health Sciences 2009-01-01
_[20] 논문 Wilderness Medical Society practice guidelines for treatment of exercise-associated hyponatremia. 2013-09-01
_[21] 논문 Exercise-Associated Hyponatremia
_[22] 논문 High incidence of mild hyponatraemia in females using ecstasy at a rave party
_[23] 논문 Hyponatremia in Association With Second-Generation Antipsychotics: A Systematic Review of Case Reports 2018-01-01
_[24] 논문 Hyonatremia and psychotropics 2016-01-01
_[25] 서적 Chapter 44. Antinatriureic peptides Elsevier Inc. 2013-01-01
_[26] 논문 Neuroendocrine control of body fluid metabolism. 2017-09-01
_[27] 논문 Osmoregulation of vasopressin secretion and thirst in health and disease. 2017-09-01
_[28] 논문 Diagnosis and treatment of hyponatraemia
_[29] 서적 Seldin and Giebisch's The Kidney Physiology & Pathophysiology. Elsevier Science 2013-01-01
_[30] 논문 Physiology and pathophysiology of renal aquaporins. 2001-05-01
_[31] 서적 Critical Care Neurology Part II 2017-01-01
_[32] 서적 Pocket medicine Aspen Publishers, Inc 2014-01-01
_[33] 웹사이트 Ask the Expert: May 2016 Investigating Hyponatremia https://www.aacc.org[...] 2013-09-16
_[34] 서적 Neurosurgery https://archive.org/[...]
_[35] 논문 Vasopressin Receptor Antagonists in Hyponatremia: Uses and Misuses http://journal.front[...]
_[36] 저널 Ten pitfalls in the proper management of patients with hyponatremia 2016-06-01
_[37] 저널 Current and future treatment options in SIADH
_[38] 저널 Improvement of central pontine myelinolysis as demonstrated by repeated magnetic resonance imaging in a patient without evidence of hyponatremia. 1999-09-01
_[39] 저널 A review of the causes of central pontine myelinosis: yet another apoptotic illness?
_[40] 저널 Osmotic demyelination syndrome. 2005-10-08
_[41] 웹사이트 Central Pontine Myelinolysis Information Page https://www.ninds.ni[...]
_[42] 서적 Physician Assistant Review https://books.google[...] Lippincott Williams & Wilkins
_[43] 저널 Does 'asymptomatic hyponatremia' exist?
_[44] 저널 The Economic Burden of Hyponatremia: Systematic Review and Meta-Analysis 2016-08-01
_[45] 웹사이트 低ナトリウム血症 https://www.msdmanua[...]
_[46] 저널 老年者の水電解質代謝異常
_[47] 저널 Management of hyponatremia. 2014-05-13
_[48] 저널 SIADH Associated With Ciprofloxacin. http://aop.sagepub.c[...] Sage Publishing 2013-10-01
_[49] 저널 Does 'asymptomatic hyponatremia' exist?
_[50] 저널 Is Asymptomatic Hyponatremia Really Asymptomatic?
_[51] 저널 The pathophysiology and treatment of hyponatraemic encephalopathy: An update
_[52] 저널 Language Guiding Therapy: The Case of Dehydration versus Volume Depletion
_[53] 저널 Ten common pitfalls in the evaluation of patients with hyponatremia. 2016-04-01
_[54] 저널 Wilderness Medical Society practice guidelines for treatment of exercise-associated hyponatremia. 2013-09-01
_[55] 저널 Exercise-Associated Hyponatremia
_[56] 웹사이트 High incidence of mild hyponatraemia in females using ecstasy at a rave party http://ndt.oxfordjou[...] 2017-03-01
_[57] 서적 Pocket medicine Aspen Publishers, Inc 2014
_[58] 웹사이트 Ask the Expert: May 2016 Investigating Hyponatremia https://www.aacc.org[...]