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자궁내막증

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목차

1. 개요

자궁내막증은 자궁내막 조직이 자궁 외의 다른 부위에 증식하는 질환으로, 통증과 불임의 주요 원인이다. 정확한 원인은 알려지지 않았지만, 역행성 월경, 유전적 요인, 환경적 요인 등 다양한 가설이 제시되고 있으며, 통증, 불임, 과다 월경, 만성 피로 등의 증상이 나타날 수 있다. 진단은 병력 청취, 신체 검사, 질식 초음파, MRI, 복강경 검사 등을 통해 이루어지며, 미국 생식 의학회(ASRM)의 분류에 따라 질병의 심각도를 1~4단계로 나눈다. 치료는 통증 완화, 병변 진행 억제, 가임력 보존을 목표로 하며, 약물 치료, 수술 치료, 보조 생식술 등이 사용된다. 합병증으로는 내부 흉터, 유착, 난소 자궁내막종 등이 있으며, 불임, 자간전증, 특정 암 발생 위험 증가와 관련이 있다. 자궁내막증은 여성의 정신 건강과 삶의 질에 부정적인 영향을 미치며, 사회문화적 측면에서 진단 및 치료에 대한 장벽이 존재한다.

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자궁내막증
질병 개요
이름자궁내막증
영어 이름Endometriosis
분야부인과
증상 및 징후
주요 증상골반통, 불임
발병 시기불명. 첫 증상은 20~30세 이전에 나타남.
지속 기간장기적임
추가 정보자궁내막증은 '고통스러운 생리' 그 이상임.
원인 및 위험 요인
원인불명
위험 요인가족력
진단 및 감별 진단
진단 방법증상 기반, 의료 영상, 조직 생검
감별 진단골반 염증성 질환, 과민성 대장 증후군, 간질성 방광염, 섬유근통
예방 및 치료
예방복합 피임약, 운동, 알코올 및 카페인 피하기
치료비스테로이드성 항염증제, 지속적인 피임약, 프로게스토겐이 함유된 자궁 내 장치, 수술
약물해당 사항 없음
예후 및 역학
예후해당 사항 없음
빈도가임기 여성의 10~15%
사망자 수≈100명 (2015년 기준 10만 명당 0.0~0.1명)

2. 원인

복강경으로 촬영한 골반 벽의 복막에 있는 자궁내막증 병변 사진


자궁내막증의 정확한 원인은 아직 밝혀지지 않았지만, 여러 가설들이 제시되고 있다. 이러한 가설들은 서로 배타적이지 않으며, 자궁내막증은 여러 요인들이 상호작용하는 다요인 질환일 가능성이 높다.[67]

자궁내막 외 조직 형성에 대한 주요 이론에는 역행성 월경, 뮐러관 이상, 체강 상피 화생, 줄기 세포의 혈관 전파, 외과적 이식 등이 있다.[65][66] 동아시아인과 동남아시아 출신 여성에게 더 흔하며, 가족력이 있는 경우 발병 위험이 증가한다.[173]

여러 원인들이 고려되고 있지만, 아직 밝혀지지 않은 부분이 많다. 주요 가설들은 다음과 같다.

  • 체강 상피 화생설: 복강 내 장막과 난소 상피가 뮐러관처럼 체강 상피에서 변화한 것이므로, 호르몬이나 염증 등에 의해 자궁 내막으로 화생(변화)했다는 가설이다.[65][85] 하지만, 로키탄스키-퀴스터-하우저 증후군처럼 기능성 자궁 내막이 없는 여성에게는 자궁내막증이 드물다는 문제점이 있다.

  • 월경혈 역류에 의한 이식설: 월경혈 역류로 인해 자궁 내막 세포가 복막이나 난소 표면에 착상했다는 가설이다. 하지만, 대부분의 여성에게서 월경혈 역류가 일어나지만, 자궁 내막증 발생은 일부에게만 나타난다는 점과 월경혈 내 변성된 내막 조직의 착상 가능성에 대한 의문이 있다.[247]

  • 림프행성 전파설: 자궁 내막 세포가 림프관을 따라 이동하여 폐나 대퇴부 등에 자궁내막증을 유발한다는 가설이다.

  • 혈행성 전파설: 골반 정맥 내 자궁 내막 세포가 피부, 신장, 폐 등 다른 장기로 이동하여 자궁내막증을 유발한다는 가설이다.[66][80]

  • 의원성 직접 이식설: 제왕 절개 등 수술 과정에서 자궁내막 조직이 복벽이나 회음 절개창에 직접 이식되어 발생한다는 가설이다.

  • 면역학적 기전: 세포성 면역 이상, 자가 항체 존재 등 자가면역 질환과 연관된 면역 이상이 자궁내막증을 유발할 수 있다는 가설이다.

  • 세균 감염설: 치주 질환 세균이 자궁내막증에 관여한다는 가설이다.

  • 뮐러관 이상설: 뮐러관에서 기원한 세포가 배아 발달 과정에서 이탈하여 자궁내막증을 유발할 수 있다는 가설이다.[65][84]

  • 혈관 형성 가설: 이소성 자궁내막 조직의 미세 혈관 내피가 내피 전구 세포에서 유래하여 혈관 형성을 통해 새로운 미세 혈관을 형성한다는 가설이다.[86]

  • 신경 성장 가설: 새로운 신경 섬유 발현 증가가 자궁내막증에서 발견되지만, 이소성 자궁내막 조직 형성을 완전히 설명하지 못하며 통증 정도와 확실한 상관관계가 없다는 가설이다.[87]

  • 자가 면역 가설: 그레이브스병과 같은 자가 면역 질환과 자궁내막증 사이에 연관성이 있을 수 있다는 가설이다.[88][89]

  • 산화 스트레스 가설: 철 유입, 복막 철 과부하, 활성 산소 종(ROS) 등이 자궁내막증을 유발하거나 악화시킬 수 있다는 가설이다.[90]

2. 1. 역행성 월경

월경 시 일부 자궁내막 파편이 난관을 통해 역류하여 복강 내로 들어가 복막 표면에 부착, 조직을 침범하거나 자궁내막증으로 변형될 수 있다는 가설이다.[67][65][68] 이는 존 A. 샘슨이 처음 제안한 가설로,[65][79] 자궁내막증의 이소성 자궁내막 확산 및 변형에 대해 가장 일반적으로 받아들여지는 이론이다.

이 이론을 뒷받침하는 증거는 다음과 같다.

  • 복막강에 부착된 자궁내막 임플란트와 자궁내막 병변 및 역행 월경과의 연관성을 보여주는 후향적 역학 연구[69]
  • 에스트루스 주기 동안 자궁내막이 탈락하지 않는 설치류 및 비인간 영장류와 같은 동물은 자연적으로 자궁내막증이 발생하지 않는다는 사실 (반면 원숭이와 개코원숭이와 같이 자연적인 월경 주기를 갖는 동물은 자궁내막증이 발생)[69]


하지만 역행 월경만으로는 모든 자궁내막증 사례를 설명하기 어렵다. 역행성 월경은 대부분의 여성에게서 나타나는 현상이지만, 일부 여성에게서만 자궁내막증이 발생하기 때문이다.[247] 이를 설명하기 위해 유전학, 면역학, 줄기 세포 이동 및 체강 화생과 같은 추가적인 요인이 필요하다.[75][76] 또한, 자궁내막증은 월경을 경험한 적이 없는 사람들,[70] 태아,[84] 사춘기 이전의 소녀들에게서도 나타나며,[71][72] 뇌[73]와 폐[74]에서도 발견된다.

처녀막 폐쇄증이 첫 월경 주기 전에 해결되지 않으면 혈액과 자궁내막이 자궁 내에 갇혀 역행 월경과 유사한 결과를 초래하여 자궁내막증을 유발할 수 있다.

연구자들은 면역 체계가 역행 월경액의 주기적인 공격에 대처하지 못할 가능성을 연구하고 있으며, 자궁내막증과 자가면역 질환, 알레르기 반응 간의 관계 및 유해 물질의 영향에 대한 연구도 진행 중이다.[75][76]

2. 2. 유전적 요인

자궁내막증은 유전적 요인과 환경적 요인 모두의 영향을 받는 유전 질환이며, 다인자성/다요인성 유전 질환이다.[45] 직계 가족인 부모로부터 유전자를 통해 영향을 받는다. 예를 들어, 자궁내막증 환자의 자녀나 형제는 자궁내막증이 발병할 위험이 더 높다. 낮은 프로게스테론 수치는 유전적일 수 있으며, 호르몬 불균형에 기여할 수 있다.[46] 직계 가족이 자궁내막증을 앓는 경우 발병률이 약 6배 증가한다.[47]

유전은 중요하지만, 자궁내막증의 유일한 위험 요소는 아니다. 연구에 따르면 발병 위험의 50%는 유전에 기인하며, 나머지 50%는 환경적 요인에 기인할 가능성이 높다.[48] 자궁내막증은 암 발병과 유사한 메커니즘으로 표적 유전자 내에서 일련의 다중 돌연변이의 결과일 수 있다고 제안되었다.[67] 이 경우, 돌연변이는 체세포 돌연변이 또는 유전성일 수 있다.[67]

2019년 전장 유전체 연관성 연구 (GWAS) 검토에서는 자궁내막증 발병과 관련된 돌연변이가 있는 36개의 유전자를 열거했다.[49] 9개의 유전자좌가 강력하게 복제되었다.[50][51][52][53]

염색체유전자/세포유전학적 밴드유전자 산물기능
1WNT4/1p36.12Wingless-type MMTV 통합 부위 계열 구성원 4여성 생식 기관 발달에 필수적임
2GREB1/2p25.1유방암 1의 에스트로겐에 의한 성장 조절/피브로넥틴 1에스트로겐 조절 경로의 초기 반응 유전자/세포 부착 및 이동 과정
2ETAA1/2p14(ETAA1 ATR 키나아제 활성제)는 단백질 코딩 유전자이다.ETAA1과 관련된 질병에는 성인 림프종 및 하지불안 증후군이 포함된다.
2IL1A/2q13인터루킨 1 알파 (IL-1α)는 IL1A 유전자에 의해 암호화된다.인터루킨 1 알파 (IL-1α)는 IL1A 유전자에 의해 암호화된다.
4KDR/4q12KDR은 혈관 내피 성장 인자 수용체 2(VEGFR-2)라고도 알려진 키나아제 삽입 도메인 수용체를 암호화하는 인간 유전자이다.VEGF 수용체에 의해 유도된 내피 증식, 생존, 이동, 관상 형태 형성 및 발아의 주요 중재자[54]
6ID4/6p22.3DNA 결합 억제제 4난소 종양 유전자, 생물학적 기능은 알려지지 않음
77p15.2전사 인자자궁 발달의 전사 조절에 영향
9CDKN2BAS/9p21.3사이클린 의존성 키나아제 억제제 2B 안티센스 RNA종양 억제 유전자 조절
12VEZT/12q22베자틴, 아데렌스 연결 막관통 단백질종양 억제 유전자



변형된 유전자 발현과 후성 유전학에 대한 많은 발견이 있지만, 이 둘 다 환경적 요인과 변형된 신진대사의 2차적 결과일 수도 있다. 변형된 유전자 발현의 예로는 miRNA가 있다.[67]

2. 3. 환경적 요인

다이옥신[58]과 같은 환경 호르몬, 내분비 교란 화학 물질(EDC)[61]은 자궁내막증 발생 위험을 증가시킬 수 있다는 연구 결과가 있다. 다이옥신과 자궁내막증의 연관성에 대한 인간 데이터는 빈약하고 상충되지만,[59] 2009년 연구에서는 다이옥신 노출과 자궁내막증 발병 사이의 연관성을 뒷받침하는 "충분한 증거"가 발견되지 않았다.[60] 내분비 교란 화학 물질에는 비스페놀, 프탈레이트, 살충제(클로르피리포스, 헥사클로로벤젠) 및 폴리염화 비페닐(PCB)와 같은 자연 및 인공 화합물이 포함된다.[61] 비스페놀 A (BPA), 비스페놀 S (BPS), 프탈레이트, 살충제 및 PCB는 모두 자궁내막증과 연관이 의심되지만, 원인으로 확정적으로 입증되지는 않았다.[62]

자궁 내 미생물군집의 불균형, 즉 질 불균형은 염증성 사이토카인의 상승, 손상된 면역 감시 시스템 및 변경된 면역 세포 프로필을 유발하여 정상적인 면역 기능을 방해하고, 결국 자궁내막증 발생과 상관관계가 있다는 증거가 늘어나고 있다.[63]

2. 4. 면역학적 요인

면역 체계 이상은 자궁내막 조직의 비정상적인 증식을 유발할 수 있다는 가설이 존재한다.[63] 정상적인 면역 기능을 방해하면 질 불균형으로 인해 염증성 사이토카인이 상승하고, 면역 감시 시스템이 손상되며, 면역 세포 프로필이 변경된다. 대식세포에서 Toll-like 수용체가 활성화되면 이 면역 세포 유형은 더 크게 활성화된다. 그 결과, 염증성 사이토카인 인터루킨 8과 같은 인자를 분비하여 염증 환경을 조성하는데 도움을 주며, 궁극적으로 자궁 내막 세포의 증식과 부착을 촉진한다.[63][64] 자궁내막증에서는 세포성 면역에 이상이 있고 자가 항체가 존재하기 때문에 자가면역 질환 등 면역 이상이 있는 것이 아닌가 하는 가설이 제기되고 있다.[247]

2. 5. 기타 가설

체강 상피 화생설, 줄기 세포설, 림프 및 혈행성 전파설, 의원성 이식설 등 여러 가설이 제시되고 있다.[67][65][66] 이러한 가설들은 상호 배타적이지 않으며, 자궁내막증은 여러 요인이 복합적으로 작용하는 질환일 가능성이 높다.[67]

  • 체강 상피 화생설: 복강 내 장막과 난소 상피가 뮐러관처럼 체강 상피에서 변화한 것이므로, 호르몬이나 염증 등에 의해 자궁 내막으로 화생(변화)했다는 가설이다.[65][85] 하지만, 로키탄스키-퀴스터-하우저 증후군처럼 기능성 자궁 내막이 없는 여성에게는 자궁내막증이 드물다는 점을 설명하기 어렵다는 문제점이 있다.

  • 줄기 세포설: 골수 및 다른 부위의 줄기 세포에서 자궁내막증이 발생할 수 있다는 가설이다. 특히 골반에서 멀리 떨어진 뇌나 폐 등에서 발견되는 자궁내막증을 설명한다.[66] 줄기 세포는 복막과 같은 국소 세포 또는 골수와 같은 혈류에서 퍼진 세포에서 기원할 수 있다.[65][66][80]

  • 월경혈 역류에 의한 이식설: 월경혈 배출이 방해받는 상태에서 많이 발생하고, 무월경에서는 드물다는 점에서, 월경혈의 역류에 의해 자궁 내막 세포가 복막이나 난소 표면에 착상했다는 가설이다. 하지만, 90% 이상의 여성에게서 월경혈 역류가 일어나고 있으며, 자궁 내막증이 발생하는 경우는 6~10% 정도이다.[247] 또한, 월경혈 내의 내막 조직은 변성된 것인데 복막에 착상하는가 하는 의문이 있다.

  • 림프행성 전파설: 자궁 내막 세포가 림프관을 따라 이동한다는 가설이다. 림프행성 전파는 폐나 대퇴부 등 일부 자궁내막증의 경우를 설명할 수 있다.

  • 혈행성 전파설: 골반 정맥 내에 자궁 내막 세포가 퍼져 있는 것이 확인되었다. 피부, 신장, 폐 등의 자궁내막증은 혈행성 전파에 의한 것으로 추정된다. 1927년에 제시되었던 가설이나, 골수 줄기 세포에 대한 새로운 연구로 다시 주목받고 있다.[66][80]

  • 의원성 직접 이식설: 제왕 절개 후의 복벽이나 회음 절개창에 발생하는 자궁내막증의 경우, 수술 과정에서 직접 이식된 것으로 추정된다.

  • 면역학적 기전: 자궁 내막증에서는 세포성 면역에 이상이 있고, 자가 항체가 존재하기 때문에 자가면역 질환 등 면역 이상이 있는 것이 아닌가 하는 가설이다.

  • 세균 감염설: 치주 질환의 세균이 자궁내막증에 관여한다는 가설이다.

  • 뮐러관증: 태아 부검으로 뒷받침되는 이론은 배아 발달 동안 여성 생식기(뮐러관)로 놓인 자궁내막이 될 가능성이 있는 세포가 배아 생명 8~10주에 아래로 이동하면서 이동하는 자궁에서 이탈되어 씨앗이나 줄기 세포처럼 작용할 수 있다는 것이다.[65][84]

  • 환경 가설: 환경 독소(예: 다이옥신, 니켈)가 자궁내막증을 유발할 수 있다.[81][82] 다이옥신 및 다이옥신 유사 화합물과 같은 독소는 인체 내에서 생물 축적되는 경향이 있다. "다이옥신 유사 환경 화학 물질로 인해 발생하는 염증 유사 과정이 정상적인 자궁내막 및 면역 세포 생리를 변화시켜 면역 체계 세포에 의해 정상적으로 제거되는 복강 내에서 자궁내막 조직이 지속되고 발달할 수 있게 할 수 있다"는 연구 결과가 있으나, 추가적인 연구가 필요하다.[83]

  • 혈관 형성 가설: 이소성 자궁내막 조직의 미세 혈관 내피의 최대 37%는 내피 전구 세포에서 유래하며, 이는 혈관 신생이 아닌 혈관 형성 과정을 통해 미세 혈관을 새롭게 형성하는 결과를 낳는다.[86]

  • 신경 성장 가설: 새로운 신경 섬유의 발현 증가가 자궁내막증에서 발견되지만, 이소성 자궁내막 조직의 형성을 완전히 설명하지 못하며 지각된 통증의 양과 확실하게 상관관계가 없다.[87]

  • 자가 면역 가설: 그레이브스병은 갑상선 기능 항진증, 갑상선종, 안병증 및 피부병증을 특징으로 하는 자가 면역 질환이다. 자궁내막증 환자는 그레이브스병 발생률이 더 높다. 그레이브스병과 자궁내막증 사이의 잠재적 연관성 중 하나는 자가 면역이다.[88][89]

  • 산화 스트레스 가설: 철 유입은 복막 중피의 국소적 파괴와 관련이 있으며, 이는 이소성 자궁내막 세포의 부착으로 이어진다.[90] 복막 철 과부하는 철 결합 단백질 헤모글로빈을 포함하는 적혈구의 파괴 또는 복막 인간 철 대사 시스템의 결핍으로 인해 발생한다고 제안되었다.[90] 산화 스트레스 활성 및 활성 산소 종(ROS) (예: 과산화물 음이온 및 과산화물) 수준은 자궁내막증 환자에서 정상보다 더 높은 것으로 보고된다.[90] 산화 스트레스와 과도한 ROS의 존재는 조직을 손상시키고 빠른 세포 분열을 유도할 수 있다.[90] 산화 스트레스가 자궁내막 병변의 증식으로 이어지거나 유도할 수 있는 세포 경로는 마이토젠 활성화 단백질(MAP) 키나제 경로 및 세포 외 신호 조절 키나제(ERK) 경로가 있다.[90] MAP 및 ERK 경로의 활성화는 c-Fos 및 c-Jun 수준 증가로 이어지며, 이는 원종양 유전자로 고등급 병변과 관련이 있다.[90]

3. 증상

자궁내막증 그림


자궁내막증의 증상은 다양하며, 개인마다 다르게 나타날 수 있다. 통증과 불임은 흔한 증상이며, 영향을 받은 여성의 20~25%는 무증상이다.[7] 통증 유무는 자궁내막 병변 유형과 관련이 있는데, 전형적인 병변이 있는 여성의 50%, 낭성 난소 병변이 있는 여성의 10%, 심부 자궁내막증이 있는 여성의 5%는 통증이 없다.[14]

자궁내막이 자궁 외에서 증식하는 질환으로, 전이나 침윤 등 악성 종양과 같은 성질도 함께 가지고 있다. 자궁 외에 있어도 자궁내막이라는 점은 변함이 없으므로, 에스트로겐에 의존하여 발육한다. 월경이 있는 여성의 수 %~10% 정도가 이 병을 가지고 있다고 추정된다.[246]

자궁내막 상피 세포나 간질 세포가 정상적인 근육 조직이나 결합 조직 사이에 침윤한다. 세포는 자궁내막과 유사한 구조를 가지며, 호르몬 주기에 맞춰 증식과 탈락이 일어나 월경 시에는 출혈도 한다. 증식만 일어나고 출혈이 없는 경우도 있다. 이때 출혈된 혈액은 조직 사이에 저류하여 혈종을 형성하고, 블루베리 스폿이라고 불리는 낭포를 생성한다. 난소 등에서는 초콜릿 낭포라고 불리는 심한 유착을 일으키는 낭포가 발생한다. 월경 곤란증은 이로 인해 발생한다.

출혈로 인해 주변 조직에 혈액이 침윤되면 조직이 섬유화되어 유착 및 경결을 일으킨다. 그 결과, 동결 골반이라고 불리는 골반 내 농양이 유착으로 인해 한 덩어리가 되는 상태가 되기도 한다. 자궁 근층 내에 생긴 것은 특히 '''자궁선근증'''이라고 불린다. 자궁 근층의 비대화를 일으키며, 자궁근종과 구별하기 어려운 경우도 있다. 그러나 에스트로겐에 의존하는 성질이나 신체 증상, 치료 방법이 비슷하며, 양자를 함께 앓는 경우도 많기 때문에, 반드시 명확한 구별을 하지 않아도 실무상 지장은 별로 없다.

월경통이 주요 증상이다. 초경 시에는 통증이 없다가 시간이 지나면서 점차 악화되는 특징이 있다(후천성 월경곤란증). 그 외에 요통, 하복부 통증, 천골 부위로의 방사통이 나타난다.

3. 1. 통증

월경통은 자궁내막증의 가장 흔한 증상으로, 시간이 지남에 따라 점차 심해지는 경향을 보인다(진행성 통증).[17] 월경 기간 동안 고통스럽고 때로는 무능력하게 만드는 경련이 나타나며, 골반과 관련된 허리 통증도 동반될 수 있다. 이 외에도 만성 골반통, 성교통(고통스러운 성관계), 배변통, 요통, 하지 방사통 등이 나타날 수 있다. 만성 골반통은 일반적으로 허리 통증 또는 복통을 동반한다.[16]

심부 자궁내막증 환자는 표재성 자궁내막증 환자에 비해 쏘는 듯한 직장 통증과 내장이 아래로 당겨지는 듯한 느낌을 호소할 가능성이 더 높다.[20] 개별 통증 부위와 통증 강도는 수술 진단과 관련이 없는 것으로 보이며, 통증 부위는 자궁내막증 부위와 관련이 없다.

통증에는 여러 가지 원인이 있다. 자궁내막증 병변은 호르몬 자극에 반응하며 월경 중에 "출혈"을 일으킬 수 있다. 혈액이 즉시 제거되지 않으면 국소적으로 축적되어 부종을 유발하고, 사이토킨 활성화를 통해 염증을 일으켜 통증을 유발한다. 또 다른 원인은 내부 장기를 서로 묶는 유착으로 인한 장기 전위이다. 난소, 자궁, 난관, 복막 및 방광이 모두 함께 묶일 수 있으며, 이러한 통증은 월경 기간뿐만 아니라 월경 주기 전체에서 지속될 수 있다.[21]

또한, 자궁내막증 병변은 자체적인 신경 공급을 발달시켜 병변과 중추 신경계 사이에 직접적이고 양방향적인 상호 작용을 생성한다. 이는 통증에 대한 다양한 개별적 차이를 만들 수 있으며, 어떤 경우에는 질병 자체와 독립적으로 발생하기도 한다.[15] 신경 섬유와 혈관은 신경혈관형성이라는 과정을 통해 자궁내막증 병변으로 자라는 것으로 생각된다.[22]

3. 2. 불임

불임 여성의 약 3분의 1이 자궁내막증을 앓고 있으며, 자궁내막증 환자 중 약 40%가 불임이다.[7] 불임의 발생 기전은 질병 단계에 따라 다르다. 초기 단계에서는 임신 과정의 다양한 측면에 손상을 주는 염증 반응이 원인이라고 가정하는 반면, 후기 단계에서는 골반 해부학적 구조의 변형과 유착이 수정 장애를 일으킨다.[23] 자궁내막증은 불임을 전체의 20~70% 비율로 합병한다.

3. 3. 기타 증상

과다 월경(44%) 및/또는 불규칙한 생리(60%), 만성 피로, 메스꺼움 및 구토, 편두통, 미열, 저혈당증 등이 나타날 수 있다.[17][24][18]

4. 진단

더글라스만과 오른쪽 자궁천골인대에서 자궁내막증 병변의 복강경 이미지


자궁내막증은 건강 병력, 신체 검사, 질식 초음파 (TVUS)를 통해 의심할 수 있다.[93] 확진은 골반 부위의 형태를 기반으로 하며, 수술 또는 비침습적 영상으로 관찰하여 결정된다. 자궁내막증은 4가지 단계로 분류된다.[113]

복강경 수술은 확진을 위해 필요하기 때문에 자궁내막증 환자 수를 정확히 파악하기는 어렵다.[171] 초음파는 크기가 큰 자궁내막증 병변과 난소 낭종을 식별할 수 있지만, 작고 얕은 병변에는 효과적이지 않다.[172]

자궁내막증은 동아시아인과 동남아시아 출신 여성에게 더 흔하며, 가족력이 있는 경우 위험이 증가한다.[173]

전 세계적으로 약 1,080만 명이 자궁내막증의 영향을 받는 것으로 추정된다.[38] 다른 자료에서는 일반 여성 인구의 6~10%,[7] 무증상 여성의 2~11%가 영향을 받는다고 추정한다. 진단되지 않은 자궁내막증은 일반 인구의 11%에서 MRI로 발견될 수 있다.[174][171] 자궁내막증은 30~40대에서 가장 흔하지만, 8세부터 시작될 수도 있다.[13][2]

4. 1. 병력 청취 및 신체 검사

자세한 병력 청취와 골반 진찰을 통해 자궁내막증을 의심할 수 있다.[93] 의료 전문가는 건강 병력과 신체 검사를 통해 자궁내막증을 의심할 수 있으며, 질식 초음파 (TVUS)를 முதன்மை 검사로 수행하는 것이 명확한 이점이 있다.[93] 확진은 골반 부위의 형태를 기반으로 하며, 수술 또는 비침습적 영상으로 관찰하여 결정된다. 자궁내막증은 4가지 단계로 분류된다.[113]

많은 환자들이 진단을 받기까지 상당한 기간이 지연된다. 연구에 따르면 미국의 평균 지연 기간은 11.7년, 영국 환자는 평균 8년, 노르웨이 환자는 6.7년이다.[102] 여성의 3분의 1은 진단을 받기 전에 주치의와 6번 이상 상담했다.[102]

후천성 월경 곤란증이 나타나면 먼저 자궁내막증을 의심한다. 이후 CT나 MRI 등으로 병변을 확인한 후, 복강경 검사로 확진한다. 심부 침윤성 자궁내막증의 경우, TVUS, 직장 초음파 (TRUS) 및 MRI가 높은 민감도와 특이도를 가진 비침습적 진단을 위한 선택 기술이다.[103]

다음은 자궁내막증 진단에 사용되는 검사 방법이다.

검사 방법설명
직장 검사, 질 직장 검사
초음파 단층 촬영술난소의 초콜릿 낭종과 유착을 진단한다.
CT초음파 에코와 차이가 없다. 전체적인 모습을 보기 쉽다.
MRI난소의 초콜릿 낭종은 T1, T2 강조 영상 모두에서 고휘도를 나타낸다.
종양 표지자초콜릿 낭종이 있는 경우 CA125가 상승한다. 그러나 악성 종양만큼 상승하지 않으며, 높아도 200에 달하는 경우는 거의 없다. 다만 난소 초콜릿 낭종의 파열이나 감염 등 염증을 동반하면 높은 값을 나타낼 수 있다.
복강경 검사확정 진단에 사용된다.


4. 2. 영상 검사

질식 초음파 검사 (TVUS)는 자궁내막증 검사의 첫 단계이며, 특히 심부 침윤성 자궁내막증의 경우 직장 초음파 (TRUS) 및 MRI와 함께 높은 민감도와 특이도를 가진 비침습적 진단 기술로 사용된다.[93][103] 이러한 영상 검사들은 자궁내막증 병변의 위치와 크기를 확인하고, 다른 질환과 감별하는 데 도움을 준다.

질식 초음파 검사에서 자궁내막종은 내용물이 다소 거칠고 완전히 무에코성이 아니라는 점에서 다른 유형의 난소 낭종과 구별된다.[103] MRI는 난소의 초콜릿 낭종을 진단하는 데 유용하며, T1, T2 강조 영상 모두에서 고휘도를 나타낸다.

CT는 초음파 에코와 차이가 없지만 전체적인 모습을 보기 쉽다. 종양 표지자인 CA125는 초콜릿 낭종이 있는 경우 상승할 수 있지만, 악성 종양만큼 높지는 않으며, 200을 넘는 경우는 드물다. 다만, 난소 초콜릿 낭종 파열이나 감염 등 염증이 동반되면 높은 값을 나타낼 수 있다.

복강경 검사는 골반/복부 자궁내막증의 범위와 심각성을 정확하게 진단할 수 있는 유일한 방법이지만,[104] 배꼽, 탈장낭, 복벽, 폐 또는 신장과 같은 골반 외 부위에는 적용할 수 없다.[104]

4. 3. 복강경 검사



복강경 검사는 자궁내막증을 확진하고 병기를 결정하는 가장 정확한 방법이다.[102] 후천성 월경 곤란증이 나타나면 먼저 자궁내막증을 의심하고, 이후 CT나 MRI 등으로 병변을 확인한 후, 복강경 검사로 확진한다.

4. 4. 혈액 검사

종양 표지자의 일종인 CA125는 난소의 초콜릿 낭종(난소자궁내막종)이 있는 경우 수치가 상승한다. 그러나 악성 종양만큼 크게 상승하지는 않으며, 수치가 200에 달하는 경우는 드물다. 다만, 난소 초콜릿 낭종이 파열되거나 감염 등 염증이 동반되면 높은 수치를 보일 수 있다.[17]

5. 분류

자궁내막증은 골반 부위의 형태, 즉 병변의 위치, 크기, 깊이, 유착 정도에 따라 분류된다. 1996년에 개정된 미국 생식 의학회(American Society of Reproductive Medicine)의 척도는 난소의 깊고 두꺼운 병변이나 침투, 난소 또는 나팔관의 조밀하고 둘러싸는 유착에 더 높은 점수를 부여한다.[113] 자궁내막증의 가장 흔한 부위는 난소이며, 그 다음은 더글라스만, 광인대의 후방 잎, 자궁천골인대이다.[17]

5. 1. 미국 생식 의학회(ASRM) 분류



가장 널리 사용되는 분류법은 미국 생식 의학회(ASRM)의 척도로, 복막이나 난소의 병소 깊이, 크기, 유착 정도, 더글라스만의 폐쇄를 점수화하여 총점에 따라 1기(최소), 2기(경도), 3기(중등도), 4기(중증)의 4단계로 분류한다.[113] 난소의 깊고 두꺼운 병변이나 침투, 난소 또는 나팔관의 조밀하고 둘러싸는 유착에 더 높은 점수를 부여한다.[113]

5. 2. Beecham 분류

개복 시 관찰되는 병변의 특징에 따라 다음과 같이 1기에서 4기까지 분류한다.[113]

기특징
1기흩어져 있는 1~2cm의 자궁내막증 소반점. 개복 시 처음 진단.
2기천골자궁인대, 광인대, 자궁경부, 난소가 고착되어 압통, 경결을 보이며 경미하게 종대.
3기2기에 더하여 난소가 정상 크기의 2배 이상 종대.
4기천골자궁인대, 직장, 부속기의 유착. 더글라스만의 소실.


6. 치료

자궁내막증은 완치법이 없지만, 통증을 줄이고 관련 불임을 치료하기 위한 방법들이 있다.[124] 자연적 또는 수술로 인한 폐경은 많은 경우 이 과정을 완화시킨다.[125] 젊은 환자의 경우, 수술은 정상 조직에 손상을 주지 않으면서 자궁내막 조직을 제거하고 난소를 보존하려는 시도이다.[126]

일반적으로 자궁내막증 진단은 수술 중에 확진되며, 이때 제거를 할 수 있다. 불임이 없는 사람은 진통제와 호르몬 약물로 증상을 관리할 수 있으며, 불임 환자는 수술 후 경과 관찰, 가임력 약물 또는 체외 수정(IVF)으로 치료받을 수 있다.

2020년 코크란 체계적 검토에서는 모든 유형의 자궁내막증에 대해 "복강경 수술이 진단 복강경 검사에 비해 전반적인 통증을 개선하는지 여부는 불확실하다"는 결과가 나왔다.[128]

자궁내막증을 유발하는 근본적인 과정은 수술이나 약물 치료 후에도 멈추지 않을 수 있다. 한 연구에 따르면 복강경 수술 후 1년 이내에 월경통이 30% 비율로 재발하며, 병변이 완전히 제거되지 않은 경우 같은 위치에서 다시 나타나는 경향이 있다. 레이저 소작술은 자궁내막종 절제술에 비해 재발률이 더 높고 빠르다. 자궁절제술 및 양측 난관-난소 절제술 후 재발률은 10%이다. 보존적 수술 후 자궁내막증 재발률은 2년 후 21.5%, 5년 후 40~50%로 추정된다. 수술 후 깊숙이 침윤된 자궁내막증(DIE)의 재발률은 1% 미만이다.

자궁내막증 치료법은 크게 대기 요법, 약물 요법, 외과 요법 세 가지로 나눌 수 있다. Re-AFS 분류에서 Stage I, II로 증상이 없는 환자가 대상이며, 불임과의 관계는 명확하지 않으므로, 당분간 치료하지 않고 경과를 관찰한다. 약 50%의 환자가 임신했다는 보고가 있다. 보조 요법으로 복강경 하에서 블루베리 반점 소작 등을 시행한다.

6. 1. 약물 치료

자궁내막증 치료에 사용되는 약물은 다음과 같다.

  • 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs): 입증되지 않은 효능과 부작용에도 불구하고 일반적으로 사용되는 항염증 약물이다.[164]
  • 호르몬 피임법: 피임약은 자궁내막증 수술 후 월경통과 재발률을 감소시킨다.[144]
  • 프로게스토젠: 프로게스테론은 에스트로겐에 대항하며 자궁내막의 성장을 억제한다.[146] 다나졸과 제스트리논은 안드로겐 활성을 가진 억제 스테로이드이나,[126] 남성호르몬화 부작용(예: 과다한 털 성장, 목소리 변화)으로 인해 사용이 감소했다.[147]
  • 성선자극 호르몬 분비 호르몬(GnRH) 조절제: 루프로렐린 (GnRH 작용제) 및 엘라골릭스 (GnRH 길항제) 등이 있으며, 에스트로겐 수치를 감소시켜 작용한다.[149]
  • 아로마타제 억제제: 에스트로겐 형성을 차단하며, 아나스트로졸과 레트로졸 등이 있다.[150]
  • 프로게스테론 수용체 조절제: 미페프리스톤 및 제스트리논 등이 통증 관리 치료법으로 사용될 가능성이 있다.[153]
  • 멜라토닌: 10mg 용량에서 자궁내막증 관련 통증 감소에 대한 잠정적인 증거가 있다.[154]
  • 비타민 C 및 E: 항산화 보충제는 자궁내막증의 통증 증상을 유의하게 줄일 수 있다.[155]
  • 오피오이드: 모르핀 황산염 정제 등은 엔도르핀의 작용을 모방하여 통증을 완화한다.
  • 중국 전통 약재: 게스트리논 및 다나졸과 유사한 효과가 보고되었으나, 연구 규모가 작고 방법론적 질이 낮아 추가 연구가 필요하다.[156]
  • 세라페프타제: 누에 장에서 발견되는 소화 효소로, 일본과 유럽에서 항염증 치료제로 사용된다.[157]
  • 혈관 신생 억제제: 임상적 효능 증거가 부족하다.[159]
  • 펜톡시필린: 면역 조절제이나, 미국 산부인과 학회(ACOG) 표준 치료 프로토콜에는 포함되지 않는다.[163]
  • 가바펜틴: 신경 조절제이나, 위약보다 우월하다는 증거는 없다.[165]


일본에서는 다음과 같은 약물 요법이 사용된다.

  • 프로스타글란딘 합성 저해제: 국소 프로스타글란딘 농도 변화가 통증의 원인으로 생각되기 때문이다. 학령기 학생이나 불임 환자가 주요 대상이다.
  • 게스타겐 요법: 에스트로겐+프로게스테론제(예: 피임약)를 투여하는 가임신 요법이다. 일본에서는 루나벨 배합 정(판매: 일본신약)만 보험 적용되며, 나머지는 자유 진료이다.
  • 저에스트로겐 요법 (다나졸 요법, GnRH 요법): 골다공증 위험이 있으므로 주의가 필요하다.
  • 다나졸 요법: 다나졸은 테스토스테론 유도체로, 항에스트로겐 작용과 면역계에 작용하여 병변을 퇴축시킨다.
  • GnRH 유사체 요법: 뇌하수체 GnRH 감수성을 저하시켜 에스트로겐 분비를 감소시킨다.
  • 프로게스틴 제제 (제노게스트(디나게스트))

6. 2. 수술 치료

복강경 수술은 자궁내막증 치료에 널리 사용되는 방법이다. 복강경 수술은 개복 수술보다 흉터가 작고 회복이 빠르며 유착 위험이 적다는 장점이 있다.[131] 복강경 수술을 통해 자궁내막 병변을 제거(절제 또는 소작)하고 유착을 박리하며, 필요한 경우 자궁내막종을 제거하고 정상적인 골반 해부학적 구조를 복원한다.[129][130] 많은 전문가들은 자궁내막증을 제거하는 이상적인 수술 방법으로 절제술을 꼽는다.[132]

2020년 코크란 체계적 검토에서는 모든 유형의 자궁내막증에 대해 복강경 수술이 진단 복강경 검사에 비해 전반적인 통증을 개선하는지 여부가 불확실하다고 밝혔다.[128] 그러나, 강력한 증거에 따르면 전문가들은 개복 수술보다는 복강경 수술을 권장한다.[129]

심부 자궁내막증의 경우, 결절의 분절 절제술 또는 쉐이빙이 효과적일 수 있지만, 합병증 발생률이 약 4.6%로 다소 높다.[135]

자궁 절제술(자궁 제거)은 과거 임신을 원하지 않는 여성의 자궁내막증 치료법으로 여겨졌으며, 자궁 자체에 자궁선근증이 있는 경우 도움이 될 수 있다. 그러나 자궁 절제술만으로는 자궁내막증이 제거되지 않으면 통증이 지속될 수 있으므로, 반드시 자궁내막증 절제술과 함께 시행해야 한다.[129]

천골 전 신경 절제술은 자궁으로 가는 신경을 절단하는 시술이지만, 천골 전 혈종, 배뇨 및 변비 관련 문제 등 합병증 발생률이 높아 일반적으로 사용되지 않는다.[129]

수술 후에도 자궁내막증을 유발하는 근본적인 과정은 멈추지 않을 수 있다. 한 연구에 따르면 복강경 수술 후 1년 이내에 월경통이 30%의 비율로 재발하며, 병변이 완전히 제거되지 않은 경우 같은 위치에서 다시 나타나는 경향이 있다. 레이저 소작술은 자궁내막종 절제술에 비해 재발률이 더 높고 빠르다. 자궁 절제술 및 양측 난관-난소 절제술 후 재발률은 10%이다. 보존적 수술 후 자궁내막증 재발률은 2년 후 21.5%, 5년 후 40~50%로 추정된다. 수술 후 깊숙이 침윤된 자궁내막증(DIE)의 재발률은 1% 미만이다.

자궁내막증의 치료법은 크게 대기 요법, 약물 요법, 외과 요법의 세 가지로 나눌 수 있다.

  • 복강경 수술: 블루베리 반점 소작, 유착 박리, 난소 낭종 절제 및 고정 외에도 통증에 대해 천골자궁인대 절단술 등을 시행한다.
  • 난소 초콜릿 낭종 알코올 고정술: 낭종 내용물을 흡인 후 생리 식염수로 세척하고 100% 에탄올을 주입하여 고정하는 수술을 반복한다.
  • 난소 초콜릿 낭종 절제술
  • 근치 수술: 이소성 자궁내막을 절제함과 동시에 자궁 전 절제술과 부속기 절제술을 시행한다. 40세 이상으로 임신을 원하지 않는 중증 환자에게 시행한다.

6. 3. 보조 생식술

자궁내막증으로 인한 불임의 경우, 체외 수정(IVF) 시술이 가임력 개선에 효과적이다.[7] GnRH 작용제를 사용한 초장기 전처치는 단기 전처치에 비해 자궁내막증 환자의 임신 성공률을 높일 가능성이 더 높다.[110] 수술은 자궁내막 유사 조직을 제거하고 정상 조직에 손상을 주지 않으면서 난소를 보존하려고 시도하며, 자궁내막증과 관련된 불임 문제를 해결하는 데 약물 치료보다 더 효과적이다.[126] 수술 후 호르몬 억제 요법을 받는 것이 자궁내막증 재발 및 임신에 긍정적일 수 있다.[170]

7. 합병증

자궁내막증은 만성 골반통, 불임, 난소암, 유착, 장 폐쇄 등 다양한 합병증을 유발할 수 있다. 자궁내막 상피 세포나 간질 세포가 정상적인 근육 조직이나 결합 조직 사이에 침윤하여 발생한다. 세포는 자궁내막과 유사한 구조를 가지며, 호르몬 주기에 맞춰 내막의 증식과 탈락이 일어나 월경 시에는 출혈도 한다. 증식만 일어나고 출혈이 없는 경우도 있다.[122]

이때 출혈된 혈액은 조직 사이에 저류하여 혈종을 형성하고, 블루베리 스폿이라고 불리는 낭포를 생성한다. 난소 등에서는 초콜릿 낭포라고 불리는 심한 유착을 일으키는 낭포가 발생한다. 월경 곤란증은 이로 인해 발생한다. 출혈로 인해 주변 조직에 혈액이 침윤되면 조직이 섬유화되어 유착 및 경결을 일으킨다. 그 결과, 동결 골반이라고 불리는 골반 내 농양이 유착으로 인해 한 덩어리가 되는 상태가 되기도 한다.

자궁 근층 내에 생긴 것은 특히 '''자궁선근증'''이라고 불린다. 자궁선근증은 자궁 근층의 비대화를 일으키며, 자궁근종과 구별하기 어려운 경우도 있다. 그러나 에스트로겐에 의존하는 성질이나 신체 증상, 치료 방법이 비슷하며, 양자를 병발하는 경우도 많기 때문에, 반드시 명확한 구별을 하지 않아도 실무상 지장은 별로 없다.

자궁내막증은 20~70%의 비율로 불임을 합병한다.

8. 예방

제한적인 증거에 따르면, 복합 경구 피임약을 사용하는 것은 자궁내막증의 위험을 낮추는 것과 관련이 있으며, 규칙적인 운동을 하고 알코올과 카페인 섭취를 피하는 것도 자궁내막증의 위험을 낮추는 것과 관련이 있다.[13] 자궁내막증 예방에 관해서는 알려진 정보가 거의 없다.[123]

9. 사회문화적 측면

자궁내막증은 여성의 삶의 질에 큰 영향을 미치는 질환이지만, 사회적 인식 부족과 월경에 대한 터부시로 인해 환자들이 어려움을 겪는 경우가 많다.[242][243] 이에 따라 자궁내막증에 대한 올바른 정보 제공과 사회적 지지가 필요하며, 인식 캠페인과 자궁내막증 낙인에 대한 연구는 이러한 현상을 극복하는 데 도움이 될 수 있다.[245]

자궁내막증을 겪었거나 겪고 있는 것으로 알려진 유명인들은 다음과 같다:



자궁내막증은 업무 손실, 치료 비용, 증상 관리, 관련 질환 치료 등 직간접적 비용을 초래하는 만성 질환이다.[230] 증상 발생과 진단 사이의 지연은 높은 비용과 관련이 있으며, 국가별로 비용은 크게 달라 의료 비용과 생산성 손실이 경제적 부담에 기여한다.[231] 스웨덴 여성 대상 연구에서는 32%가 직장 결근, 36%가 근무 시간 단축을 보고했고,[232] 푸에르토리코 여성 대상 연구에서는 85%가 업무 품질 저하, 20%가 통증으로 인한 업무 불가를 보고했다.[233]

자궁내막증 환자들의 진단 및 치료 장벽에는 복강경 검사에 대한 시대에 뒤떨어진 기준, 월경과 성 논의에 대한 낙인, 질병 이해 부족, 1차 진료 의사 지식 부족, 전형적인 월경통 가정 등이 있다.[234] 평균적으로 늦게 진단받은 환자들은 증상 발생 2.3년 후 치료를 시작, 여성의 4분의 3이 오진을 경험한다.[235] 자조 집단은 의료진의 자궁내막증 가능성 미고려로 진단 지연을 언급, 증상 발현부터 전문적 진단까지 7~12년 지연이 발생한다.[236] 1차 진료 의사들의 자궁내막증 지식 부족은 심각하며(2013년 연구에서 절반이 세 가지 증상 언급 불가),[237] 의료 서비스 제공자는 증상을 정상 월경으로 치부할 가능성이 높고,[238] 젊은 환자들은 의사와 증상 논의를 불편해할 수 있다.[238]

인종, 민족, 문화적 차이는 자궁내막증 영향에 영향을 미친다. 흑인 대상 연구 부족, 히스패닉/라틴 아메리카 커뮤니티에서 문화적 차이가 자궁내막증 태도와 치료에 기여한다. 2020년 푸에르토리코 연구는 건강 관리, 친구, 가족 상호 작용이 낙인에 영향받음을 보여준다.[241]

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