포도막염

3. 원인

포도막염은 단독 질환으로 발생하기도 하지만, 다른 여러 질병과 관련되어 나타날 수도 있다.^[1] 전방 포도막염의 경우, 약 절반 정도는 특정 질환이나 증후군과 관련 없이 발생한다. 그러나 전방 포도막염은 HLA-B27과 관련된 증후군과 연관되는 경우가 많다. HLA 대립 유전자형을 가진 사람은 이 질병에 걸릴 상대 위험도가 약 15% 정도 증가한다.^[5]

가장 흔한 포도막염의 형태는 급성 전방 포도막염(AAU)이다. 이 유형은 HLA-B27과 관련이 깊으며, 몇 가지 중요한 특징을 가진다. HLA-B27 AAU는 안구 염증만 단독으로 일으키거나 전신 질환과 함께 나타날 수 있다. HLA-B27 AAU는 남성에게 더 많이 발생하고, 한쪽 눈에 번갈아 가며 급성으로 나타나며, 비육아종성 양상을 보이고, 재발이 잦은 경향이 있다. 반면 HLA-B27 음성 AAU는 남녀 발병률이 비슷하고, 양쪽 눈에 만성적으로 나타나며, 육아종성 양상을 보이는 경우가 더 많다. 류마티스 관절염은 아시아에서 포도막염과 관련이 있는 드물지 않은 질환이다.^[6]

사르코이드증, 하라다병, 교감성안염, 결핵, 매독, 헤르페스 바이러스 감염증, 톡소플라스마증, 렙토스피라, 베체트병, 강직성 척추염 등 다양한 질환이 포도막염의 원인이 될 수 있다.

3. 1. 비감염성 또는 자가면역 원인

• 교감성 안염
• 베체트병
• 크론병
• 푸크스 이색홍채모양체염
• 육아종성 혈관염
• HLA-B27 관련 포도막염
• 척추관절병증 (특히 강직성 척추염에서 나타남)
• 소아 특발성 관절염
• 사르코이드증
• 세뇨관간질성 신염 및 포도막염 증후군
• 류마티스 관절염
• 라이터 증후군
• 궤양성 대장염
• 당뇨병

3. 2. 전신 질환과 관련된 경우

3. 3. 감염성 원인

• 바르토넬라증
• 결핵
• 브루셀라증
• 헤르페스바이러스 (안대상포진 - 눈의 대상포진)
• 렙토스피라증
• 추정 안구 조직구증 증후군
• 매독
• 톡소카라증
• 톡소플라즈마 맥락망막염
• 라임병
• 지카열^[9]

3. 4. 약물 관련 부작용

3. 5. 백점 증후군

• 급성 후다발성 플라코이드 색소 상피병증
• 조류 사격 맥락망막병증
• 다초점 맥락막염 및 범포도막염
• 다발성 일과성 백점 증후군
• 점상 내 맥락막염
• 사행성 맥락막염
• 급성 구역성 잠재성 외 망막병증

3. 6. 가면 증후군

• 비신생물성:
• 망막색소변성증
• 안구 내 이물
• 유소아 황색육아종
• 망막 박리
• 신생물성:
• 망막모세포종
• 림프종
• 악성 흑색종
• 백혈병
• 망막세포육종

4. 증상

포도막염의 증상은 질병의 경과, 해부학적 구조, 측면성에 따라 매우 다양하게 나타날 수 있으며, 이는 진단과 치료에 중요한 고려 요소이다. 포도막염은 급성(3개월 미만의 갑작스러운 발병) 및 단상성, 급성 및 재발성, 또는 만성으로 구분될 수 있다.^[12] 주요 증상은 다음과 같다:^[1]

• 삼차 신경 자극에 의한 충혈, 눈부심, 통증, 눈물, 시력 저하, 비문증(날파리증), 조절 장애
• 모양체 충혈, 전방의 염증, 전방 축농, 축동, 유리체 혼탁, 유두 부종, 백내장, 안압 상승, 녹내장

4. 1. 일반적인 증상

• 삼차 신경 자극에 의한 충혈, 눈부심, 통증, 눈물, 시력 저하, 비문증, 조절 장애
• 모양충혈, 전방의 염증, 전방축농, 축동, 유리체 혼탁, 유두 부종, 백내장, 안압 상승, 녹내장

4. 2. 전방 포도막염의 추가 증상

• 눈의 통증
• 눈의 충혈
• 흐린 시야
• 눈부심
• 불규칙한 동공
• 확장된 모양체 혈관, 전방 내의 세포 및 플레어(flare)의 존재, 각막 침착물("KP")이 각막 후면에 나타나는 현상^[13]
• 심한 염증의 경우 전방축농^[13]
• 오래된 포도막염은 렌즈의 색소 침착, KP, 동공 확장에 따른 가장자리 동공으로 식별 가능^[13]
• 푸크스 이색 홍채모양체염 (FHI)과 같은 육아종성 전방 포도막염에서 홍채 표면에 위치한 염증성 결절인 ''Busacca 결절''^[13]
• 유착: 홍채가 각막에 유착(전방 유착)되거나, 렌즈에 유착(후방 유착)되는 현상^[13]
• 삼차 신경 자극에 의한 충혈, 눈부심, 통증, 눈물, 시력 저하, 비문증, 조절 장애^[13]
• 모양체 충혈, 전방의 염증, 전방축농, 축동, 유리체 혼탁, 유두 부종, 백내장, 안압 상승, 녹내장^[13]
• 주로 홍채에 발생하는 경우 홍채모양체염 또는 홍채염으로 부르기도 한다.^[13]

4. 3. 중간 포도막염의 추가 증상

4. 4. 후방 포도막염의 추가 증상

• 비문증
• 흐린 시야

5. 병태 생리

포도막염의 발병은 눈 면역계의 실패로 인해 나타나며, 염증과 조직 파괴를 동반한다. 이 질환은 눈에서 발견되는 단백질에 특이적인 T 세포 수용체를 가진 Th17 T 세포에 의해 유발된다. 이러한 T 세포는 눈의 항원이 흉선에 제시되지 않거나 자가 표적화를 방지하기 위해 무반응 상태가 유도되어 중심적으로 삭제되지 않는 경우가 많다.

일반적으로 자가 반응성 T 세포는 눈의 미세아교세포와 수지상 세포에 의해 생성되는 억제 환경에 의해 억제된다. 이 세포들은 염증을 감소시키고 T 세포가 유도성 T 조절 세포로 분화하도록 유도하여 눈에 대한 손상을 방지하기 위해 다량의 TGF 베타 및 기타 억제 사이토카인 (예: IL-10)을 생성한다.

감염 등의 원인으로 이러한 균형이 깨지면 자가 반응성 T 세포가 증식하여 눈으로 이동할 수 있다. 눈에 들어간 후, 이 세포들은 미세아교세포에서 생성된 IL-10 및 TGF-베타에 의해 유도성 Treg 상태로 돌아갈 수 있지만, 이 과정이 실패하면 중성구 및 기타 백혈구가 IL-17 분비를 통해 유입된다. 조직 파괴는 비특이적 대식세포 활성화와 그 결과로 발생하는 사이토카인 연쇄 반응에 의해 매개된다.^[15] 혈청 TNF-α는 이 질환에서 유의하게 상승하며, IL-6 및 IL-8은 활성 및 비활성 포도막염 환자의 방수에서 더 많은 양으로 존재한다.^[16]

5. 1. 면역학적 요인

5. 2. 유전적 요인

5. 3. 감염원

• 바르토넬라증
• 결핵
• 브루셀라증
• 헤르페스바이러스 (안대상포진 - 눈의 대상포진)
• 렙토스피라증
• 추정 안구 조직구증 증후군
• 매독
• 톡소카라증
• 톡소플라즈마 맥락망막염
• 라임병
• 지카열^[9]

6. 진단

포도막염은 산동 검사의 일부로 평가된다.^[1] 진단에는 후부 포도막염을 배제하기 위한 산동 검안이 포함되며, 이는 망막 전체에 흰 반점과 함께 망막염 및 혈관염을 나타낸다.^[1]

일반적으로 류마티스 검사(예: 항핵항체, 류마티스 인자) 및 감염성 질환에 대한 혈청 검사(매독, 톡소플라스마증, 결핵)를 포함하여 특정 기저 질환을 진단하기 위해 실험실 검사가 사용된다.

주요 조직 적합성 항원 검사는 포도막염에 대한 유전적 감수성을 조사하기 위해 수행될 수 있다. 가장 흔한 항원으로는 HLA-B27, HLA-A29(조류총망막맥락망막병증) 및 HLA-B51(베체트병)이 있다.

방사선 X-레이는 동반된 관절염을 보여주기 위해 사용될 수 있으며, 흉부 X-레이는 사르코이드증에 도움이 될 수 있다.

7. 치료

포도막염은 보통 당질 코르티코이드를 국소 점안액(프레드니솔론 아세테이트)이나 구강 요법으로 치료할 수 있다.^[35] 글루코코르티코이드 스테로이드를 사용하기도 한다.^[22] 코르티코스테로이드 투여 전에는 형광 염료 검사를 통해 각막 궤양을 배제해야 한다.^[23] 코르티코스테로이드 외에도 아트로핀 또는 호마트로핀과 같은 국소 안구마비제를 사용할 수 있다. 활동성 포도막염의 성공적인 치료는 눈의 T 조절 세포를 증가시켜 질병의 퇴행에 기여할 가능성이 높다.^[24]

심한 경우에는 눈의 부기를 줄이기 위해 후방 테논하 트리암시놀론 아세테이트 주사를 투여할 수도 있다.^[25] 스테로이드의 유리체 내 주사는 매일 점안액을 사용할 필요 없이 더 오랫동안 염증을 조절하는 데 유용한 방법으로, 덱사메타손과 플루오시놀론 아세토니드는 비감염성 포도막염에 더 일반적으로 사용되는 두 가지 옵션이다.^[26]

성인의 비감염성 포도막염에 대한 비생물학적, 스테로이드 절약 요법으로는 질병 수정 항류마티스 약물(DMARD)인 메토트렉세이트, 미코페놀레이트, 사이클로스포린, 아자티오프린 및 타크로리무스가 있다.^[27] 메토트렉세이트는 대부분의 범포도막염 형태에서 염증 조절에 있어 미코페놀레이트보다 더 효과적이며, 안전성 결과에 거의 차이가 없었다.^[27]

항대사 약물인 메토트렉세이트는 종종 난치성 또는 더 공격적인 포도막염에 사용된다. 인플릭시맙 또는 기타 항-TNF 주입을 사용한 실험적 치료법이 도움이 될 수 있다. 항당뇨병제인 메트포르민은 포도막염에서 염증을 유발하는 과정을 억제하는 것으로 보고되었다.^[28]

헤르페스 포도막염의 경우 원인 바이러스 감염을 치료하기 위해 발라시클로비르 또는 아시클로비르와 같은 항바이러스제를 투여할 수 있다.^[29] 원인 질환을 치료하는 동시에 눈 국소 치료도 진행한다. 포도막염은 눈의 국소 염증이 발생하므로, 스테로이드 점안, 경구 투여, 주사 또는 비스테로이드성 소염 진통제 점안을 시행한다. 항생제나 항바이러스제를 사용하기도 한다. 염증이 심한 경우, 안압 상승을 보이거나, 홍채가 수정체에 유착될 수 있다. 따라서 전자의 경우 녹내장 치료제를, 후자의 경우에는 예방 및 치료를 위해 산동제를 사용하기도 한다.

8. 역학

포도막염은 인구 4,500명 중 약 1명에게 발생하며, 20세에서 60세 사이에 가장 흔하게 나타나고 남녀의 발병률은 비슷하다. 서구 국가에서는 전방 포도막염이 전체 포도막염 사례의 50%에서 90%를 차지하는 반면, 아시아 국가에서는 28%에서 50% 사이이다.^[30] 포도막염은 미국에서 발생하는 실명의 약 10%에서 20%를 차지하는 것으로 추정된다.^[31]

비감염성 포도막염의 경우, 여성이 남성보다 더 영향을 받기 쉬운데(57%), 이는 자가면역 질환의 유병률이 여성에게서 더 높기 때문일 수 있다.^[32] 비타민 D 결핍과 흡연은 비감염성 포도막염의 위험 요인으로 알려져 있다.^[32]

9. 예후

일반적으로 신속한 진단과 치료를 받는 사람들에게는 예후가 좋지만, 치료하지 않고 방치할 경우 백내장, 포도막염 녹내장, 띠각막병증, 황반 부종, 영구적인 시력 손실과 같은 심각한 합병증이 발생할 수 있다.^[1] 포도막염의 유형, 심각성, 지속 기간, 치료 반응 및 관련 질환 등 모든 요소가 예후에 영향을 미친다.^[1]

참조

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_[2] 논문 Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results of the First International Workshop
_[3] 저널 Evolution and impact of eye and vision terms in written English http://oculistmd.wor[...] 2013-12
_[4] 저널 Anterior uveitis https://linkinghub.e[...] 2018-01
_[5] 서적 Robbins Basic Pathology Saunders
_[6] 저널 Systemic Manifestations of Iridocyclitis https://www.research[...]
_[7] 웹사이트 Uveitis http://www.allaboutv[...] 2006-08-20
_[8] 저널 A proposed classification of the immunological diseases 2006-08
_[9] 웹사이트 Zika Can Also Strike Eyes of Adults: Report https://consumer.hea[...]
_[10] 웹사이트 Uveitis Associated with Rifabutin Therapy https://www.cdc.gov/[...] Morbidity and Mortality Weekly Report 1994-09-09
_[11] 저널 Risk for uveitis with oral moxifloxacin: a comparative safety study 2015-01
_[12] 저널 Uveitis for the non-ophthalmologist https://www.bmj.com/[...] 2021-02-03
_[13] 저널 Uveitis, Anterior, Granulomatous http://emedicine.med[...] eMedicine from WebMD 2010-02-25
_[14] 저널 Intermediate uveitis 2010-01-02
_[15] 저널 Tumour necrosis factor-mediated macrophage activation in the target organ is critical for clinical manifestation of uveitis 2012-05
_[16] 저널 Intraocular and serum cytokine profiles in patients with intermediate uveitis
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_[18] 저널 A look at autoimmunity and inflammation in the eye 2010-09
_[19] 저널 Why is PTPN22 a good candidate susceptibility gene for autoimmune disease? 2011-12
_[20] 저널 Viral anterior uveitis 2011-11
_[21] 저널 Road to fulfilment: taming the immune response to restore vision 2012-01-01
_[22] 저널 Systematic review on the effectiveness of immunosuppressants and biological therapies in the treatment of autoimmune posterior uveitis 2011-02
_[23] 웹사이트 Fluorescein eye stain https://www.nlm.nih.[...] NIH
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_[25] 간행물 BNF British National Formulary 2003-03
_[26] 저널 Efficacy and safety of intravitreal and periocular injection of corticosteroids in noninfectious uveitis: a systematic review https://linkinghub.e[...] 2022-07
_[27] 저널 Non-biologic, steroid-sparing therapies for non-infectious intermediate, posterior, and panuveitis in adults 2022-10-31
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_[29] 웹사이트 Unsupported Browser https://www.inkling.[...]
_[30] 저널 Uveitis: a global perspective 2002-12
_[31] 저널 Incidence and prevalence of uveitis in Northern California; the Northern California Epidemiology of Uveitis Study 2004-03
_[32] 저널 Epidemiology and Risk Factors in Non-infectious Uveitis: A Systematic Review 2021-09-10
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