급성 간부전

3. 병태 생리

3. 1. 간세포 손상 기전

• 제3구역 (중심 소엽): 간 소엽의 중심부에 해당하는 이 구역은 여러 요인에 의해 손상받기 쉽다. 허혈성 손상, 특정 독성 물질의 영향(사염화탄소 노출, 클로로포름 섭취 등)이 대표적이다. 특히 급성 아세트아미노펜 과다 복용으로 인한 독성화는 주로 제3구역에서 발생한다. 이는 약물 대사에 관여하는 P450 효소가 이 구역에 가장 많이 분포하고 있으며, 산소 공급이 상대적으로 적기 때문인 것으로 설명된다. 이러한 조건들이 제3구역을 초기 손상 부위로 만든다.
• 제1구역 (문맥 주위): 문맥 삼조(portal triad) 주변부인 이 구역은 인 중독이나 자간전증과 같은 상태에서 주로 손상된다.
• 제2구역 (중심 구역): 제1구역과 제3구역 사이의 중간 지대로, 이 구역이 주로 손상되는 경우는 드물지만 황열병에서 관찰될 수 있다.

3. 2. 간 손상 부위

특히 급성 아세트아미노펜 과다 복용으로 인한 독성화는 주로 제3구역에서 발생하는데, 이는 해당 구역의 P450 미세소체 효소 농도가 가장 높고 산소 농도가 상대적으로 낮기 때문이다. 이러한 조건은 제3구역이 손상의 초기 부위가 되는 이유를 설명하는 데 도움이 된다.

4. 증상 및 징후

급성 간부전의 주요 특징은 갑작스럽게 나타나는 황달과 심한 쇠약감이다. 병이 진행되면 정신 상태의 변화가 나타나는데, 처음에는 가벼운 혼란 증세를 보이다가 심각해지면 간성 뇌증으로 인한 혼수 상태에 빠질 수 있다.^[3]

4. 1. 초기 증상

4. 2. 진행된 증상

4. 3. 합병증

5. 진단

급성 간부전은 환자의 임상 증상, 혈액 검사, 영상 검사 결과, 병력 등을 종합하여 진단한다.^{[23]page 1557} 진단 기준은 기존 간 질환이 없는 환자에게 응고병증(혈액 응고 장애)과 정신 상태 변화(뇌병증)를 동반하는 간 기능 부전이 빠르게 발생하는 것이다.^{[23]page 1557} 따라서 신체 검사, 검사 결과, 병력 청취를 통해 이러한 기준을 충족하는지 확인하는 것이 중요하다.^{[23]page 1557}

중등도 이상의 급성 간염 증상이 의심되면 즉시 프로트롬빈 시간 측정과 정신 상태 평가가 필요하다.^[22] 프로트롬빈 시간이 연장되거나(INR ≥ 1.5) 의식 장애가 나타나면 급성 간부전을 강력히 의심하고 입원해야 한다.^[22] 초기에는 원인과 중증도 파악을 위해 광범위한 검사가 이루어진다.^[22]

자세한 병력 청취를 통해 바이러스 감염, 약물 또는 독소 노출 가능성을 확인하고 기저 만성 질환 여부를 배제해야 한다.^[22] 간 생검은 응고병증 위험으로 인해 일반적으로 필요하지 않다.^[22]

발병 속도에 따른 분류도 있는데, 정의는 다소 차이가 있다. 한 분류는 간 증상 발현 후 26주 내 뇌병증 발생 시 급성 간부전으로 보며, 8주 이내는 '전격성 간부전', 8~26주는 '아전격성'으로 세분한다.^[24] 다른 분류는 7일 이내를 '초급성', 7~28일을 '급성', 28일~24주를 '아급성'으로 나누기도 한다.^{[23]page 1557}

급성 간부전은 빠르게 악화될 수 있어 신속한 중환자실(ICU) 입원 결정이나 간 이식 가능 병원으로의 이송 고려가 필요하며, 가능한 한 빨리 이식 센터와 상담하는 것이 중요하다.^[22]

5. 1. 혈액 검사

5. 2. 영상 검사

5. 3. 간 생검

6. 치료

급성 간부전(ALF)은 정신 상태가 급격히 나빠지고 여러 장기가 동시에 기능을 잃는 다장기 부전으로 이어질 수 있는 매우 위중한 상태이므로, 환자는 반드시 중환자실(ICU)에서 집중적인 치료와 관찰을 받아야 한다.^[26] 병의 진행 속도가 매우 빠르기 때문에, 간 이식이 가능한 병원이 아닌 곳에 있다면 가능한 한 빨리 이식 전문 시설과 상의하고 환자를 옮기는 것을 고려해야 한다. 특히 환자의 의식 상태에 변화가 보이기 시작하면 이식 센터로의 이송을 준비하는 것이 중요하다.^[26][27] 또한, 특정 원인이 밝혀진 경우(예: 아세트아미노펜 중독) 해독제 투여 등 원인에 맞는 치료를 신속하게 시작하면 간 이식을 피하거나 상태가 악화되는 것을 막을 수 있다.^[27]

급성 간부전 환자는 혈액 순환에 특징적인 변화를 보이는데, 몸 전체의 혈관 저항이 낮아져 저혈압이 발생하고 이를 보상하기 위해 심박출량 (심장이 혈액을 내보내는 양)이 증가하는 과다역동 순환 상태가 나타난다. 약 60%의 환자에게서는 부신 기능 부전이 동반되어 혈압 조절을 더 어렵게 만들기도 한다.^[9] 저혈압이 발생하면 우선 수액을 충분히 공급하여 혈압을 조절하며, 이것으로 부족할 경우 에피네프린, 노르에피네프린, 도파민과 같은 승압제를 사용해야 한다. 바소프레신 계열의 혈관 수축제는 일반적으로 피하는 것이 좋다. 또한, 몸 전체에 산소는 잘 전달되지만 정작 세포들이 산소를 제대로 사용하지 못해 조직 저산소증과 젖산 산증이 발생할 위험도 있다.^[10]

폐와 관련된 합병증도 흔하게 발생하여, 환자의 약 50%에서 나타날 수 있으며^[11] 심각한 폐 손상 및 저산소혈증은 사망 위험을 크게 높인다.

6. 1. 일반적인 치료

6. 2. 특이 치료

6. 3. 간 이식

하지만 간 이식은 여전히 모든 환자에게 적용되지 못하는 한계가 있다. 이식에 적합한 간을 제때 구하는 것이 가장 큰 어려움 중 하나이다. 미국의 한 대규모 연구에서는 급성 간부전 환자의 29%만이 간 이식을 받았으며, 이식을 위해 등록된 환자 중 1/4(전체 환자의 10%)가 이식을 기다리다 사망했다. 다른 연구에서는 이식 대기 중 사망률이 40%에 달한다고 보고하기도 했다.^[27]

미국 급성 간부전 연구 그룹(ALFSG)의 자료에 따르면, 이식률은 자연 생존율이 낮은 그룹에서 더 높았지만, 전체 생존율은 원인별로 큰 차이를 보이지 않았다 (아세트아미노펜 73%, 약물 유발 70%, 원인 불명 64%, 기타 61%). 입원 후 3주 이내에 사망한 환자들의 주요 사망 원인으로는 뇌부종, 다장기 부전, 패혈증, 심장 부정맥 또는 심정지, 호흡 부전 등이 있었으며, 입원 후 사망까지 걸린 시간의 중간값은 5일이었다.^[27]

7. 예후

과거 급성 간부전은 사망률이 80%를 넘을 정도로 매우 치명적인 질환이었다.^[37] 하지만 최근 간 이식과 다학제적 집중 치료 기술의 발전으로 생존율이 크게 향상되었다. 간 이식 도입 이전 시대의 생존율은 15%에 불과했으나, 현재는 이식을 포함한 전체 단기 생존율이 65% 이상으로 높아졌다.^[38]

간 이식은 급성 간부전(ALF) 환자의 중요한 치료법이며, 이식을 통해 56~90%의 생존율을 기대할 수 있다. 또한, 중환자 관리 기술의 발전과 아세트아미노펜 과다 복용과 같이 상대적으로 예후가 좋은 원인으로 인한 발병 비율 변화 등도 전체 생존율 개선에 기여했다. 현재 특별한 치료 없이 회복되는 자연 생존율은 약 40% 정도로 추정된다.

하지만 여전히 급성 간부전 환자 중 간 이식을 받는 비율은 낮은 편이며, 이는 간 이식의 잠재력이 완전히 실현되지 못하고 있음을 시사한다. 미국에서 진행된 대규모 연구에서는 환자의 29%만이 간 이식을 받았으며, 전체 환자의 10%(이식 대기 등록 환자의 1/4)가 이식을 기다리던 중 사망했다. 다른 연구에서는 이식 대기 중 사망률이 40%에 달한다고 보고하기도 했다. 적시에 이식 가능한 간을 확보하는 것이 이식 결과를 결정하는 중요한 요인 중 하나이다.

급성 간부전의 예후는 원인에 따라서도 차이를 보인다. ALFSG(Acute Liver Failure Study Group) 연구 결과에 따르면, 원인별 전체 생존율은 다음과 같다.

3주 이내에 사망한 환자들의 주요 사망 원인으로는 뇌부종, 다발성 장기 부전, 패혈증, 심장 부정맥 또는 심정지, 호흡 부전 등이 있었다. 환자가 병원에 입원한 후 사망에 이르기까지 걸린 시간의 중간값은 5일이었다.

환자의 사망 위험을 예측하고 조기에 간 이식이 필요한 환자를 식별하기 위해 여러 예후 점수 시스템이 개발되어 사용되고 있다. 대표적인 시스템으로는 킹스 칼리지 병원 기준, MELD 점수, 클리시 기준 등이 있다.^[39][40]

참조

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