응급의학

1. 개요

응급의학은 모든 연령대의 환자에게 나타나는 다양한 질환의 급성 및 긴급한 측면을 예방, 진단, 관리하는 의학 분야이다. 1797년 나폴레옹 군대의 군의관 도미니크 장 라레가 전쟁터 부상자 이송 체계를 도입한 것이 시초로, 1960년대부터 영국, 캐나다, 호주, 미국 등에서 전문 분야로 발전했다. 응급의학은 응급의료체계, 소생의학, 외상학, 중환자의학, 소아응급, 재난의학, 환경응급, 독물학 등 세부 분야를 포함하며, 윤리적 및 법의학적 문제도 다룬다. 한국에서는 1987년 최초의 응급의학과가 설립되었고, 1995년 전문 진료과목으로 인정되었다.

2. 역사

프랑스 나폴레옹 군대의 군의관이었던 도미니크장 라레는 1797년 전쟁터의 부상자들을 치료 가능한 곳으로 빠르게 수송하기 위해 마차 형태의 "날으는 앰뷸런스(ambulance volante)"로 불리는 운송 수단과 체계를 도입하였으며 최초로 중증도 분류(triage)를 도입하였다. 이런 구급 체계는 이후 다른 군대들에도 점차 확산되었으며 이런 업적으로 라레는 응급의학의 아버지로 불리기도 한다.

현대 응급의학의 역사는 영국 캐나다 호주 미국 등이 응급의학을 전문 분야로서 도입하기 시작한 1960년대부터 시작한다. 50년대 후반부터 밝혀진 구조 호흡, 가슴 압박 등의 심폐소생술 원리는 60년대 들어 본격적으로 연구되었으며 전문 분야로서의 응급의학 탄생에 단초가 되었다.

그러나 국내외를 막론하고, 전문 진료과목으로서의 응급의학이 존재하지 않던 시절의 응급의료란 전문 분야나 경력 유무에 상관 없이 의료진이 돌아가며 당직 근무를 하는 것에 불과했다.
프랑스 혁명 당시, 프랑스 이동포병의 마차가 전장을 신속하게 이동하는 것을 본 프랑스 군의 외과의사 도미니크 장 라레이(Dominique Jean Larrey)는 부상당한 병사들을 의료 서비스가 더 접근하기 쉽고 실용적인 중앙 장소로 신속하게 수송하기 위해 구급차, 또는 "이동 마차"의 개념을 적용했습니다. 라레이는 훈련된 운전사, 의무병 및 들것 운반자로 구성된 팀과 함께 구급차를 운영하여 부상자들을 중앙화된 야전 병원으로 이송함으로써 현대의 MASH 부대의 전신을 효과적으로 만들었습니다. 도미니크 장 라레이는 프랑스 전쟁 중 그의 전략으로 인해 때때로 응급의학의 아버지라고 불립니다.

독립적인 의학 전문 분야로서의 응급의학은 비교적 역사가 짧습니다. 1960년대와 1970년대 이전에는 병원 응급실(ED)은 일반적으로 병원에 근무하는 의사들이 순환 근무 방식으로 근무했으며, 그중에는 가정의, 일반 외과의, 내과의 및 기타 다양한 전문의가 포함되었습니다. 많은 소규모 응급실에서는 간호사가 환자를 분류하고 의사는 부상 또는 질병의 유형에 따라 호출되었습니다. 가정의들은 종종 응급실에 대기하며 전담 응급실 담당의 필요성을 인지했습니다. 많은 응급의학 개척자들은 응급 치료에 대한 추가 교육의 필요성을 본 가정의 및 기타 전문의였습니다.

이 기간 동안 응급실 업무에 전념하기 위해 각자의 진료를 그만둔 의사들이 나타나기 시작했습니다. 영국에서는 1952년에 모리스 엘리스가 리즈 제너럴 인피르머리(Leeds General Infirmary)의 최초 "사상자 컨설턴트"(casualty consultant)로 임명되었습니다. 1967년에는 모리스 엘리스가 초대 회장으로 사상자 외과의 협회(Casualty Surgeons Association)가 공동 설립되었습니다. 미국에서는 1961년 제임스 드윗 밀스(James DeWitt Mills) 박사가 4명의 부속 의사(Chalmers A. Loughridge 박사, William Weaver 박사, John McDade 박사, Steven Bednar 박사)와 함께 이노바 알렉산드리아 병원(Inova Alexandria Hospital)(알렉산드리아, 버지니아주(Alexandria, Virginia))에서 24시간 연중무휴 응급 치료를 실시하는 최초의 그룹을 설립했으며, 이는 "알렉산드리아 계획"(Alexandria Plan)으로 알려지게 되었습니다.

미국 응급의학회(American College of Emergency Physicians, ACEP) 설립, 미국 의학협회(American Medical Association, AMA)와 미국 정골의학회(American Osteopathic Association, AOA)의 응급의학 교육 프로그램 인정, 그리고 1979년 미국 의학 전문위원회(American Board of Medical Specialties)의 역사적인 투표를 통해 응급의학이 미국에서 인정받는 의학 전문 분야가 된 것은 그 이후였습니다. 세계 최초의 응급의학 전문의 교육 프로그램은 1970년 신시내티 대학교(University of Cincinnati)에서 시작되었습니다. 또한, 미국 의과대학 최초의 응급의학과는 1971년 남캘리포니아 대학교(University of Southern California)에 설립되었습니다. 미국에서 두 번째 전문의 교육 프로그램은 당시 미네아폴리스의 헤네핀 카운티 제너럴 병원(Hennepin County General Hospital)에서 곧 이어졌으며, 1971년에 두 명의 전문의가 프로그램에 참여했습니다.

1990년 영국의 사상자 외과의 협회는 영국 사고 및 응급의학회(British Association for Accident and Emergency Medicine)로 이름을 바꾸었고, 2004년에 영국 응급의학회(British Association for Emergency Medicine, BAEM)가 되었습니다. 1993년에 대학 간 사고 및 응급의학 학회(Faculty of Accident and Emergency Medicine, FAEM)는 영국과 스코틀랜드의 6개 왕립 의학 대학의 "자매 대학"이 되어 전문 시험과 교육을 주관했습니다. 2005년에 BAEM과 FAEM은 하나의 단위로 통합되어 응급의학 대학(College of Emergency Medicine)을 설립했으며, 현재는 영국 왕립 응급의학회(Royal College of Emergency Medicine)가 되어 회원 및 펠로우 시험을 실시하고 응급의학 실무에 대한 지침과 표준을 발표하고 있습니다.

2.1. 세계

1966년 미국에서 발행된 보고서 "백서: 사고로 인한 죽음과 장애, 현대 사회의 외면당한 질병"은 당시 미국의 응급의료가 매우 열악했음을 보여주었다. 특히 외상을 입은 응급환자들이 전쟁터의 병사들보다도 못한 수준의 응급의료를 제공받고 있었음을 월남전을 통해 깨닫게 되었다. 이러한 인식의 확대는 응급의학을 전문 분야로 도입하는 계기가 되었고, 1968년 미국 응급의학회(American College of Emergency Physicians)가 출범했다.

응급의학 교육에는 다양한 국제적 모델이 존재하며, "전문의" 모델과 "다학제적 모델"이 있다. 일부 국가에서는 응급의학 전문의가 구급차에 탑승한다. 프랑스와 독일에서는 마취과 의사를 포함한 의사가 구급차에 탑승하여 현장 치료를 제공하며, 환자는 적절한 병원 부서로 이송된다. 미국, 영국, 캐나다, 호주와 같은 국가에서는 구급대원과 응급구조사가 병원 밖 응급 상황에 대응하고 환자를 응급실로 이송한다. 대부분의 개발도상국은 영미 모델을 따르며, 일반적으로 응급의학 분야의 3년 또는 4년 독립 전문의 수련 프로그램이 표준으로 여겨진다.

아르헨티나에서는 SAE(Sociedad Argentina de Emergencias)가 응급의학 분야의 주요 기관이다. 호주와 뉴질랜드에서 응급의학을 담당하는 전문 의학 대학은 오스트랄라시아 응급의학 대학(ACEM)이다. 벨기에에서는 응급의학을 수련하는 세 가지 공인된 방법이 있으며, 급성의학(3년) 또는 응급의학(6년) 전문의 수련 과정이 있다. 브라질에서는 1996년 포르투알레그리 응급병원에 최초의 응급의학 전문의 수련 프로그램이 개설되었고, 2015년에 브라질 의사협회가 응급의학을 공식 의학 전문 분야로 인정했다. 칠레에서는 응급의학이 1990년대 초 칠레대학교와 칠레 산티아고 대학교에서 최초의 전문의 교육 프로그램이 시작되면서 그 역사가 시작되었다.

캐나다에서는 응급의학 자격증 취득에 두 가지 방법이 있다. 중국의 현재 응급의학 전문의 교육 과정은 매우 복잡하며, 최초의 응급의학 전문의 교육은 1984년 베이징 연합 의과대학 병원에서 시작되었다. 독일에서는 응급의학이 전문의 과정으로 취급되지 않고, 면허를 가진 의사라면 누구나 80시간 과정을 이수하여 응급의학 자격을 추가로 취득할 수 있다. 인도는 가정의학이 응급의학 교육의 기반이 될 수 있는 사례이다. 말레이시아에는 응급의학 석사 학위를 제공하는 세 개의 대학교가 있으며, 4년 과정의 대학원 교육 프로그램을 제공한다. 사우디아라비아에서는 응급의학 자격증을 취득하려면 사우디 보건 전문의위원회가 인정하는 사우디 응급의학위원회의 4년 과정을 이수해야 한다.

스위스에서는 응급의학이 아직 완전한 전문 분야로 인정받지 못하고 있다. 미국은 응급의학 레지던시 프로그램의 우수성으로 잘 알려져 있으며, 응급의학 분야에서 전문의 자격을 인증받는 방법은 세 가지가 있다. 영국에서는 영국 왕립 응급의학 대학이 전문적인 표준을 설정하고 수련의를 평가하는 역할을 한다. 터키의 응급의학 전문의 수련 기간은 4년이다. 파키스탄 의사 및 외과의사 대학은 2010년 응급의학 교육을 인가했으며, 파키스탄의 응급의학 교육은 5년 과정이다. 이란 최초의 응급의학 전문의 수련 프로그램은 2002년 이란 의과대학에서 시작되었으며, 현재 여러 대학에서 3년 과정의 표준 전문의 수련 프로그램이 운영되고 있다.

2.2. 한국

한국에서도 환자들이 현장에서 제대로 된 응급조치를 받지 못하는 것은 물론, 각급 병원 응급실을 전전하고도 제대로 된 응급진료를 받지 못해 결국 사망하는 사건이 60 70년대를 거쳐 끊이지 않았다.

1979년 대한의학협회는 "야간구급환자 신고센터"를 운영하였는데 신고를 받으면 구급차를 출동시켜 진료 가능한 병원으로 이송하는 시스템으로 진일보한 면이 있었다. 또한 1982년에는 119 구급대가 출범하였다.

80년대 들어 야간 통행금지 해제와 교통 발달로 비응급 환자까지 응급실로 몰리기 시작했고, 이후 의료보험 확대로 병원 문턱이 낮아짐과 동시에 대형병원으로의 환자 쏠림이 심해지면서 응급실의 진료 환경은 더 열악해졌다. 이에 응급의료체계의 수립과 전문적인 응급의료 도입이 필요하다는 인식이 확대되기 시작했고, 1987년 3월 영동 세브란스 병원에 한국 최초의 응급의학과가 설립되었으며 1989년에는 대한응급의학회가 창립되었다.

아시아나항공 733편 추락 사고, 삼풍백화점 붕괴 사고 등 90년대 연이은 대형사고는 응급의료의 난맥상을 드러내면서 전문적인 응급의료와 응급의료체계의 도입이 절실함을 한국 사회에 상기시켜 주는 계기가 되었다. 이에 1994년 응급의료에 관한 법률이 제정되었으며 1995년 응급의학이 전문 진료과목으로 인정되었다. 또한 1995년부터 응급구조사가 공식적으로 배출되기 시작하였고 1996년 첫 응급의학과 전문의 시험이 치루어졌으며 2000년 국립중앙의료원을 중심으로한 응급의료기관 체계가 수립되었다.

2.2.1. 최초의 응급의학과 설립

80년대 들어 야간 통행금지 해제와 교통 발달로 비응급 환자까지 응급실로 몰리기 시작했고, 이후 의료보험 확대로 병원 문턱이 낮아짐과 동시에 대형병원으로의 환자 쏠림이 심해지면서 응급실의 진료 환경은 더 열악해졌다. 이에 응급의료체계의 수립과 전문적인 응급의료 도입이 필요하다는 인식이 확대되기 시작했고, 1987년 3월 영동 세브란스 병원에 한국 최초의 응급의학과가 설립되었으며 1989년에는 대한응급의학회가 창립되었다.

2.2.2. 본격적인 응급의료체계의 수립

아시아나항공 733편 추락 사고, 삼풍백화점 붕괴 사고 등 90년대 연이은 대형사고는 응급의료의 난맥상을 드러내면서 전문적인 응급의료와 응급의료체계의 도입이 절실함을 한국 사회에 상기시켜 주는 계기가 되었다. 이에 1994년 응급의료에 관한 법률이 제정되었으며 1995년 응급의학이 전문 진료과목으로 인정되었다. 또한 1995년부터 응급구조사가 공식적으로 배출되기 시작하였고 1996년 첫 응급의학과 전문의 시험이 치루어졌으며 2000년 국립중앙의료원을 중심으로한 응급의료기관 체계가 수립되었다.

3. 세부 분야

3.1. 응급의료체계 (EMS)

응급의료체계는 응급의료를 신속하고 효과적으로 구현하기 위한 방법과 정책을 연구하는 분야이다. 즉, 응급환자가 발생하였을 때 현장에서 적절한 응급처치를 시행한 후, 신속하고 안전하게 적합한 병원으로 이송하여, 병원의 응급의료진이 의료 기술과 장비를 집중해 치료할 수 있도록 인력, 시설, 장비를 효율적으로 운영하기 위한 것이다.

3.2. 소생의학

심정지, 쇼크의 원인과 효과적인 소생법을 연구하는 분야이다. 응급 기도 관리, 소생 후 관리도 소생의학의 영역이다. 소생법의 근간은 심폐소생술이며 주로 병원 전단계에서 이뤄지는 기본 심폐소생술과 주로 병원에서 이뤄지는 전문 심폐소생술로 나뉜다. 응급의학 전문의는 급성 질환 진단 및 소생술에 대한 전문 기술을 갖추어야 한다. 응급의학과 의사는 급성 질환 및 부상에 대한 성인 및 소아 환자의 즉각적인 인지, 평가, 치료 및 안정화를 제공할 책임이 있다.

3.3. 외상학

응급 외상학의 가장 중요한 목표는 예방 가능한 사망을 최대한 줄이는 것이다. 예방 가능한 외상 사망이란 적절한 시간 내에 치료를 받았다면 막을 수 있었던 외상 환자의 사망을 말한다. 외상은 전문분야로서의 응급의학 확립에 결정적 계기가 된 분야이기도 하다. 응급의학은 의료 시스템 이용이 필요한 환자에게 최초 접점이 되는 주요 진료 분야이다. 응급의학 전문의는 급성 질환 진단 및 소생술에 대한 전문 기술을 갖추어야 한다. 응급의학과 의사는 급성 질환 및 부상에 대한 성인 및 소아 환자의 즉각적인 인지, 평가, 치료 및 안정화를 제공할 책임이 있다.

응급의학과 의사는 광범위한 지식을 필요로 하는 다양한 사례에 대한 치료를 제공한다. 정신 질환부터 신체적 질환까지, 그 사이의 모든 것을 포함하여 다양한 환자를 다룬다. 일반적인 치료 과정은 조사, 진단, 치료 또는 입원 중 하나일 가능성이 높다. 시술 측면에서 총상(GSW, Gun Shot Wounds), 두부 및 신체 외상, 위장 질환, 정신 발작, 발작 등 광범위한 분야를 다룬다. 세계에서 가장 숙련된 의사 중 일부이며 급성 질환 및 부상에 대한 성인 및 소아 환자의 즉각적인 인지, 평가, 치료 및 안정화를 제공할 책임이 있다. 또한 응급 상황에 있는 많은 환자에게 최초 진료 제공자 역할을 한다.

3.4. 중환자의학

중환자의학은 생명을 위협하는 위독한 질환이나 외상의 치료를 연구하는 분야이다. 인공호흡기의 개발과 중환자실의 도입으로 본격적인 의학의 한 분야가 되었는데, 응급의학의 분과로서 중환자의학은 예후를 결정적으로 좌우하는 급성기의 중환자 치료 연구에 집중되어 있다.

응급의학은 의료 시스템 이용이 필요한 환자에게 최초 접점이 되는 주요 진료 분야이다. 응급의학 전문의는 급성 질환 진단 및 소생술에 대한 전문 기술을 갖추어야 한다. 응급의학과 의사는 급성 질환 및 부상에 대한 성인 및 소아 환자의 즉각적인 인지, 평가, 치료 및 안정화를 제공할 책임이 있다.

응급의학과 의사는 광범위한 지식을 필요로 하는 다양한 사례에 대한 치료를 제공한다. 정신 질환부터 신체적 질환까지, 그 사이의 모든 것을 포함하여 다양한 환자를 다룬다. 일반적인 치료 과정은 조사, 진단, 치료 또는 입원 중 하나일 가능성이 높다. 시술 측면에서 총상(GSW, Gun Shot Wounds), 두부 및 신체 외상, 위장 질환, 정신 발작, 발작 등 광범위한 분야를 다룬다. 세계에서 가장 숙련된 의사 중 일부이며 급성 질환 및 부상에 대한 성인 및 소아 환자의 즉각적인 인지, 평가, 치료 및 안정화를 제공할 책임이 있다. 또한 응급 상황에 있는 많은 환자에게 최초 진료 제공자 역할을 한다.

3.5. 소아응급

어린이는 생리적 특성과 질병 양상이 성인과 다르며 특히 외상은 어린이 사망과 장애의 주원인이다. 소아 응급환자는 심리적, 신체적 특성에 따른 특별한 주의가 필요하며 아동 학대 등 특수한 상황에 따른 대응과 치료 또한 필요하다. 한국에서는 2014년 대한소아응급의학회를 창립하고 소아응급 세부 전문의 제도 도입을 위해 노력하고 있다.

3.6. 재난의학

사고, 테러, 자연재해 등으로 인해 해당 지역에서 외부의 도움 없이는 적절한 응급의료를 제공할 수 없는 상태를 의학적 의미의 재난이라고 한다. 재난의학은 이런 재난상황에서 효율적인 응급의료를 최대한 많은 사람에게 제공하기 위한 방법과 정책을 연구하는 분야이다.

3.7. 환경응급

고체온증(열사병, 일사병), 저체온증, 화상, 동상, 감전, 번개 손상, 고산병과 감압병, 여행의학에서 항공의학 및 선상의학 등 각종 환경의 변화에서 비롯된 응급질환의 치료를 연구하는 분야이다.

3.8. 독물학

각종 약물과 천연물 등 독극물로 인한 중독의 진단 및 치료, 연구를 하는 분야이다.

4. 응급의학의 개념 및 현황

응급의학은 모든 연령대의 환자에게서 나타나는 다양한 미분류 신체적 및 행동적 질환의 급성 및 긴급한 측면을 예방, 진단 및 관리하는 데 필요한 지식과 기술을 기반으로 하는 의학 분과이다. 여기에는 병원 전 및 병원 내 응급 의료 시스템의 발전에 대한 이해와 이러한 발전에 필요한 기술이 포함된다.

응급의학 분야는 내과적 및 외과적 질환의 급성 치료를 포함한 진료를 포괄한다. 많은 현대 응급실에서 응급의학과 의사들은 많은 환자를 진료하고, 질병을 치료하며, 필요에 따라 환자를 병원에 입원시키거나 치료 후 퇴원시키는 처분을 준비한다. 또한 비근무 시간대에 진료를 받지 못하는 환자나 1차 진료 의사가 없는 환자에게 일회성 1차 진료를 제공하기도 한다.

응급의학과 의사는 외과적 시술, 외상 소생술, 고급 심장 생명 유지 및 고급 기도 관리를 포함하여 광범위한 지식과 시술 기술이 필요하다. 그들은 많은 의학 전문 분야의 핵심 기술을 갖추어야 한다. 환자 소생술 (중환자의학), 어려운 기도 관리 (마취과학), 복잡한 열상 봉합 (성형외과), 골절이나 탈구 치료 (정형외과), 심장마비 치료 (심장내과), 뇌졸중 관리 (신경과), 질 출혈이 있는 임산부 진찰 (산부인과), 조증 환자 관리 (정신과), 심한 코피 지혈 (이비인후과), 흉관 삽입 (흉부외과), 그리고 X선 및 초음파 촬영 및 판독 (영상의학과) 등이 그것이다.

응급의학은 덜 긴급한 의료 문제에 대한 1차 의료를 의미하는 응급 치료와 구분될 수 있지만, 명백한 중복이 있으며 많은 응급의학과 의사가 응급 치료 환경에서 근무한다. 응급의학은 또한 급성 1차 진료의 많은 측면을 포함하며, 연령, 성별 또는 장기 시스템에 관계없이 모든 환자를 진료하는 독특성을 가진 가정의학과 공유한다. 응급의학과 의사 인력에는 다른 전문 분야의 의학 기술을 갖춘 많은 유능한 의사들이 포함된다.

응급의학을 전문으로 하는 의사들은 세부 전문 분야인 완화 의료, 중환자 의학, 의학 독성학, 야외 의학, 소아 응급 의학, 스포츠 의학, 재난 의학, 전술 의학, 초음파, 통증 의학, 병원 전 응급 의학 또는 해양 및 고압 의학 등의 자격을 얻기 위해 펠로우십에 들어갈 수 있다.

응급의학의 실제는 다른 전문 분야와 의료 자원이 훨씬 적은 농촌 지역에서 종종 상당히 다릅니다. 이러한 지역에서는 응급의학에 대한 추가 기술을 갖춘 가정의가 종종 응급실을 담당한다. 농촌 지역 응급의학과 의사는 지역 사회의 유일한 의료 제공자일 수 있으며, 1차 진료 및 산과를 포함한 기술이 필요하다.

응급실에 내원한 환자의 진료와 그에 대한 학문, 연구를 대상으로 하는 의학 분야이다. 응급의학은 단계에 따라 초기 응급의학, 응급의료(응급의학), 병원 전 응급의학의 세 가지 분야로 나뉜다. 의학교육에서도 응급의학이 다른 의학 분야와 독립적으로 다루어지는 경우가 많아지고 있다. 또한, 응급실이나 응급의학과 등 독립된 진료과로 병상을 갖춘 병원도 증가하고 있다. 특히 중증인 경우 집중 치료가 필요하기 때문에 응급실이 독자적인 중환자실이나 고도의료집중치료실을 갖추는 경우도 있다.

5. 윤리적 및 법의학적 문제

응급의학의 본질에는 윤리적 및 의료법적 문제가 내재되어 있다. 응급실에서는 의료 행위 능력, 임종 치료, 그리고 치료 거부권과 관련된 문제들이 매일 발생한다. 자살 시도와 자해가 응급실에서 증가함에 따라 정신보건법과 관련된 윤리적 문제와 법적 의무의 중요성이 커지고 있다. 2007년 우르토턴(Wooltorton) 사건은 과다복용 후 응급실에 도착한 환자가 어떠한 개입도 하지 말라는 내용의 메모를 남긴 사례로, 의사의 "해가 되지 않도록 하라"는 윤리적 의무와 환자의 치료 거부권이라는 법적 권리 사이에 종종 존재하는 이분법을 보여준다.