총상

3. 증상 및 징후

총상은 탄환의 종류, 속도, 진입점, 궤적, 피격 부위에 따라 매우 다양한 증상과 징후를 보인다.^[102] 총상은 다른 관통상에 비해 특히 더 파괴적인데, 이는 탄환의 궤적과 파편화가 진입 이후 예측하기 어렵기 때문이다.^[16] 또한, 총상은 일반적으로 주변 조직에 큰 손상을 일으키는데, 이는 탄환의 속도와 관련된 물리적 영향 때문이다.^[102]

총상을 입었을 때 나타나는 즉각적인 주요 증상은 심각한 출혈이며, 잠재적으로 혈액량 감소성 쇼크를 유발할 수 있다. 이는 생명 유지에 필수적인 기관에 산소 공급이 부족해지는 현상이다.^[18]

총상으로 인한 흔한 사망 원인에는 출혈, 기흉에 의한 저산소증, 심장 및 주요 혈관 손상, 뇌 손상 또는 중추신경계 손상 등이 있다.^[16]

총알이 심장, 폐, 간과 같은 주요 장기를 관통하거나 척수나 뇌와 같은 중추신경계에 손상을 입히면 치명적일 수 있다.^[18] 이는 장기 부전 및 사망으로 이어질 수 있다.

치명적이지 않은 총상이라도 심각하거나 장기적인 영향을 미칠 수 있으며, 골절로 인한 절단과 같은 기형이나 영구적인 장애를 유발하기도 한다. 특히 동맥과 같은 큰 혈관이 손상되면 혈액 분출이 즉시 발생할 수 있다.^[16]

발사체에 의해 발생하는 조직 손상의 정도는 발사체가 조직을 통과하면서 생성하는 공동 현상과 관련이 있다. 충분한 에너지를 가진 탄환은 관통 경로 손상 외에도 공동 현상을 일으킨다. 탄환이 조직을 관통하면서 처음에는 으스러뜨리고 찢어지면서 남겨진 공간이 공동을 형성하는데, 이를 영구 공동이라고 한다. 고속 탄환은 조직을 밀어내는 압력파를 생성하여 탄환 자체 크기의 구경과 동일한 영구 공동뿐만 아니라 탄환 자체보다 여러 배 큰 일시적 공동 또는 이차 공동을 생성한다.^[20] 일시적 공동은 탄환의 상처 경로 주변의 조직이 방사상으로 늘어나는 현상으로, 발사체 주변의 높은 압력으로 인해 물질이 경로에서 멀어지면서 일시적으로 빈 공간을 남긴다.^[18]

공동 현상의 정도는 다음과 같은 발사체의 특성과 관련이 있다.

• 운동 에너지: KE = 1/2''mv''² (여기서 ''m''은 질량, ''v''는 속도)^[20]
• 요: 권총 탄환은 일반적으로 비교적 직선으로 이동하거나 뼈에 맞으면 한 바퀴 회전한다. 더 깊은 조직을 통과하면서 고에너지 탄환은 감속되면서 불안정해질 수 있으며, 발사체의 에너지가 흡수되면서 회전(피치 및 요)하여 주변 조직을 늘리고 찢을 수 있다.^[20]
• 파편화: 일반적으로 탄환은 파편화되지 않으며, 탄환 파편보다 부서진 뼈 조각에서 발생하는 이차 손상이 더 흔한 합병증이다.^[20]

• 골절: 뼈가 부서지면 파편이 다른 장기에 손상을 줄 수 있다.^[71]
• 감염: 1-5%의 확률로 발생하며, 상처 부위에 이물질(모발, 피부, 골편 등)이 남아 있으면 창상 감염, 수막염, 뇌실염, 뇌농양 등을 일으킬 수 있다.^[81] 가스 괴저나 패혈증으로 이어지기도 한다.^[69]
• 납 중독: 체내에 탄환이 남아 있으면 납 중독을 일으킬 수 있다.^[78]
• 외상 후 스트레스 장애(PTSD) 및 우울증: 총상 환자의 절반 정도가 겪는 증상이다.^[84][85]

4. 병태생리

총상은 관통상의 일종으로, 탄환이 조직을 통과하면서 공동 현상을 유발하여 조직 손상을 일으킨다.^[16] 탄환의 궤적과 파편화는 예측하기 어렵기 때문에 총상은 다른 관통상보다 치명적일 수 있다.^[16]

발사체에 의한 조직 손상 정도는 공동 현상과 관련이 있다. 충분한 에너지를 가진 탄환은 관통 경로 손상 외에도 공동 현상을 일으킨다. 탄환이 조직을 관통할 때, 처음에는 으스러뜨리고 찢어지면서 영구 공동을 형성한다. 고속 탄환은 압력파를 생성하여 영구 공동뿐만 아니라 탄환 자체보다 큰 일시적 공동을 만든다.^[20] 일시적 공동은 탄환 경로 주변 조직이 방사상으로 늘어나면서 생기는 빈 공간이다.^[18]

공동 현상의 정도는 다음과 같은 발사체의 특성과 관련이 있다.

• '''운동 에너지''': 운동 에너지는 질량에 비례하고 속도의 제곱에 비례한다. 따라서 속도가 두 배가 되면 에너지는 네 배가 된다. 탄환의 초기 속도는 주로 총기에 따라 달라진다. 미니 탄환은 질량이 낮지만 속도가 빨라 더 많은 운동 에너지를 생성하여 조직에 전달한다.^[20][17]
• '''요''': 권총 탄환은 일반적으로 직선으로 이동하거나 뼈에 맞으면 회전한다. 고에너지 탄환은 감속되면서 불안정해져 회전하며 주변 조직을 늘리고 찢을 수 있다.^[20]
• '''파편화''': 탄환은 일반적으로 파편화되지 않지만, 부서진 뼈 조각이 이차 손상을 유발할 수 있다.^[20] 뼈가 파쇄된 경우, 골편이 다른 장기에 피해를 주어 다른 합병증을 일으킬 수 있다.^[71]

5. 진단

총상 진단은 환자의 상태, 총상의 종류, 피격 부위 등에 따라 달라진다. 초기 평가는 외상 환자 처치술(ATLS) 프로토콜에 따라 기도, 호흡, 순환 등을 평가하고 안정화하는 데 중점을 둔다.

총상의 즉각적인 손상 효과는 일반적으로 심각한 출혈이며, 저혈량 쇼크라고 불리는 쇼크의 한 유형을 유발할 수 있다.^[18] 이는 생명 유지 기관에 대한 산소 공급 부전으로 이어질 수 있다.^[18] 총알이 심장, 폐, 간과 같은 주요 장기를 손상시키거나 척수, 뇌와 같은 중추 신경계에 손상을 입히면 치명적일 수 있다.^[18] 총상 후 사망의 일반적인 원인으로는 출혈, 기흉으로 인한 저산소증, 심장 및 주요 혈관 손상, 뇌 손상 또는 중추 신경계 손상이 있다.^[18]

발사체에 의해 발생하는 조직 손상의 정도는 발사체가 조직을 통과하면서 생성하는 공동 현상과 관련이 있다. 탄환의 운동 에너지(KE = 1/2''mv''², ''m''은 질량, ''v''는 속도)는 조직 손상 정도를 결정하는 중요한 요인이다. 특히 탄환의 속도는 질량보다 더 큰 영향을 미치는데, 속도의 제곱에 비례하여 에너지가 증가하기 때문이다. 예를 들어 미군에서 사용하는 5.56mm 탄환은 질량이 작지만 속도가 빨라 더 큰 운동 에너지를 생성하고 조직에 더 큰 손상을 유발한다.^[20][17] 요, 파편화 등도 조직 손상에 영향을 미치는 요인이다. 탄환은 일반적으로 파편화되지 않지만, 뼈에 부딪히면 뼛조각이 발생하여 이차적인 손상을 유발할 수 있다.^[20]

5. 1. 부위별 진단

6. 치료

총상 치료는 환자의 상태, 총상의 종류, 총알이 맞은 부위에 따라 달라진다.

• 초기 치료: 기도 확보, 호흡 유지, 순환 안정, 지혈 등 응급 처치가 중요하다.^[27]
• * 응급 외상 처치술(ATLS) 프로토콜^[27]

• 수술적 치료: 개흉술, 개복술, 혈관 성형술, 변연 절제술, 골절 정복술 등
• 조절할 수 없는 출혈 징후가 있는 불안정한 환자는 즉시 수술실에서 탐색적 수술이 필요하다.^[27]
• 보존적 치료: 경미한 총상의 경우, 상처 소독, 항생제 투여, 경과 관찰 등
• 감염 예방: 항생제 투여, 파상풍 예방 접종
• 합병증 관리:
• 출혈, 기흉으로 인한 저산소증, 심장 및 주요 혈관 손상, 뇌 손상, 중추 신경계 손상^[18]
• 통증 조절, 재활 치료, 정신 건강 지원 (외상 후 스트레스 장애 등)^[84][85]
• 납 중독: 몸 안에 남으면 중독 증상을 일으키므로, 탄을 제거하는 것이 요구된다.^[78]

• 목에는 후두, 기관, 인두, 식도, 혈관(경동맥, 쇄골하 동맥, 추골 동맥, 경정맥, 상완두 정맥, 추골정맥, 갑상선 혈관) 및 신경계 해부학(척수, 뇌신경, 말초신경, 교감신경 사슬, 상완신경총)이 있다.
• 목에 가해진 총상은 심각한 출혈, 기도 손상, 신경계 손상을 일으킬 수 있다.^[29]

• 흉벽, 갈비뼈, 척추, 척수, 늑간 신경, 폐, 기관지, 심장, 대동맥, 주요 혈관, 식도, 흉관, 횡격막
• 가슴에 가해지는 총상은 심각한 출혈(혈흉), 호흡 곤란(기흉, 혈흉, 폐 타박상, 기관지 손상), 심장 손상(심장 압전), 식도 손상, 신경계 손상을 유발할 수 있다.^[31]

• 위, 소장, 대장, 간, 비장, 췌장, 신장, 척추, 횡격막, 하행 대동맥, 기타 복부 혈관 및 신경
• 복부 총상은 심한 출혈, 장 내용물 유출, 복막염, 장기 파열, 호흡 곤란 및 신경학적 결손을 유발^[37]

• 총상으로 인해 심한 출혈, 골절, 신경 결손 및 연조직 손상이 발생

7. 예방

총기 관련 부상 또는 사망 위험을 줄이기 위한 중재가 권장된다. 총기 안전 보관, 더 나은 정신 건강 관리, 자살 위험이 있는 사람으로부터 총기 제거가 권장된다.^[14] 총기를 잠그고 탄약 없이 보관하는 것은 총기를 장전하고 잠금 해제된 상태로 보관하는 것에 비해 모든 가구 구성원의 총기 관련 부상 또는 사망 위험(자살 위험 포함)을 낮추는 것과 관련이 있다.^[24]

자살 또는 타인에 대한 폭력 위험이 있는 사람에게는 자발적으로 또는 법원 명령(미국에서 극단적 위험 보호 명령 [소위 "레드 플래그 법"으로 알려짐]과 같이)에 따라 가정에서 총기를 일시적으로 제거하는 것이 권장된다.^[24] 이러한 법률은 인구 기반 연구에서 총기를 사용한 자살 위험 감소와 관련이 있다.^[24][25][26]

총기 난사 사건을 예방하기 위해 많은 총알을 빠르게 발사할 수 있는 총기에 대한 더 강력한 규제가 권장된다.^[14]

8. 역학

2015년에는 약 100만 건의 총상 부상이 대인 폭력으로 발생했다.^[3] 2016년에는 전 세계적으로 총기로 인해 251,000명이 사망했는데, 이는 1990년의 209,000명에서 증가한 수치이다.^[13] 이 사망자 중 161,000명(64%)은 폭행, 67,500명(27%)은 자살, 23,000명(9%)은 사고로 인한 것이었다.^[13] 총기 관련 사망은 20세에서 24세 사이의 남성에게서 가장 흔하게 발생한다.^[13]

총기 사망자가 가장 많은 국가는 브라질, 미국, 멕시코, 콜롬비아, 베네수엘라, 과테말라, 바하마 및 남아프리카 공화국이며, 이 국가들이 전체 사망자의 절반 이상을 차지한다.^[13] 2015년 미국에서는 자살로 사망한 약 44,000명 중 절반이 총기를 사용했다.^[44]

2016년 기준, 인구 10만 명당 총기 폭력 사망률이 가장 높은 국가는 엘살바도르, 베네수엘라, 과테말라로, 각각 40.3명, 34.8명, 26.8명의 폭력적인 총기 사망자가 발생했다.^[45] 사망률이 가장 낮은 국가는 싱가포르, 일본, 대한민국으로, 인구 10만 명당 각각 0.03명, 0.04명, 0.05명의 폭력적인 총기 사망자가 발생했다.^[45]

2016년 캐나다에서는 약 893명이 총상으로 사망했으며(인구 10만 명당 2.1명),^[13] 약 80%는 자살, 12%는 폭행, 4%는 사고였다.^[46]

2017년 미국에서 총상으로 인한 사망자는 39,773명이었다.^[14] 이 중 60%는 자살, 37%는 살인, 1.4%는 법 집행기관에 의한 사망, 1.2%는 사고사, 0.9%는 원인 불명으로 인한 사망이었다.^[14] 이는 2016년 총상 사망자 37,200명(인구 10만 명당 10.6명)에서 증가한 수치이다.^[13] 대인 폭력과 관련된 사망률은 2016년 인구 10만 명당 3.85명으로 세계 31번째로 높았다.^[45]

9. 역사

1880년대까지 총상 치료는 의사가 멸균되지 않은 손가락을 상처에 넣어 총알의 경로를 찾는 방식이었다.^[50] 조지프 리스터의 방부 외과 기술은 아직 표준으로 받아들여지지 않았다. 1881년 제임스 A. 가필드 대통령이 총에 맞았을 때, 16명의 의사가 치료에 참여했지만 대부분 손가락이나 더러운 도구를 사용하여 상처를 탐색했고, 대규모 감염이 가필드의 사망에 중요한 요인이 되었다.^{[50][53][93][94]}

1881년, 조지 E. 굿펠로우는 복부 총상을 치료하기 위해 최초로 개복술을 시행했다.^[54] 굿펠로우는 총상 치료에 멸균 기술을 사용하는 것을 개척했으며,^[55] 환자의 상처와 손을 잿물 비누나 위스키로 씻었다.^[56] 그는 미국의 총상 분야 권위자가 되었으며,^[57] 미국 최초의 민간 외상 외과 의사로 인정받고 있다.^[58]

19세기 중반의 권총은 총구 속도가 230m/s에 불과했고, 그 이전의 화약과 탄환은 167m/s 이하의 속도를 냈다. 오늘날의 고속 탄환과 달리 19세기 탄환은 공동 현상을 거의 또는 전혀 일으키지 않았고, 속도가 느렸기 때문에 탄도와 일치하지 않는 특이한 위치에 박히기 쉬웠다.^[59]

빌헬름 뢴트겐이 1895년에 X선을 발견하면서 부상당한 군인의 총알 위치를 파악하기 위해 방사선 사진이 사용되었다.^[60][95]

한국 전쟁과 베트남 전쟁 동안 미국 군인들의 총상 생존율이 향상되었는데, 이는 헬리콥터 대피, 소생술 및 전장 의학의 개선에 부분적으로 기인한다.^[60][61] 유사한 개선이 이라크 전쟁 동안 미국 외상 치료 관행에서 나타났다.^[62] 민간 진료로 돌아온 군 의료 제공자는 때때로 군 외상 치료 관행을 전파한다.^[60][63][64] 그러한 관행 중 하나는 가능한 한 빨리 주요 외상 환자를 수술실로 이송하여 내출혈을 멈추는 것이다. 미국 내에서 총상 생존율이 증가하여 총상 입원율이 안정적인 주에서 총기 사망률이 감소하고 있다.^{[65][66][67][68]}

일본 전국 시대에는 금창의라는 의사가 종군하여 탄환을 꺼냈다. 또한 민간요법으로 말의 분뇨로 만들어진 말똥국을 마시는 것이 좋다고 여겨졌다.^[91]

1497년, 독일 외과의는 세계 최초로 총상의 치료(화약의 독 Pfolspeundt, 소작 지혈법)에 대해 기술한 『Das buch der cirurgia: hantwirckung der wundarztny.』를 집필했다.^[92]

프랑스 왕실 공식 외과의 앙브루아즈 파레는 소작 지혈법을 중단하고 연고(난황·장미유·송진으로 만든 연고)에 의한 지혈을 도입했으며, 1545년에 총상에 관한 논문을 집필했다.^[92]

1596년, 영국 외과의는 상처 청결, 이물질 제거, 상처 치료에서 소작 지혈을 중단하는 것, 원래 탄환은 무독하지만 발사 전에 탄환에 칠해진 독에 대한 교과서를 만들었다.^[92]

미국에서는 1979년에 외상 환자 처치법(2차 응급 처치(시설이 갖춰진 병원에서의 응급 조치))를 개발했다.^[96]

일본에서는 2018년 3월에 2020년 올림픽을 위해 일반 사단법인 일본 외상학회 도쿄 올림픽·패럴림픽 특별 위원회가 『총상·폭상 환자 진료 지침〔 Ver.1 〕』을 작성했다.^[97]

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