자살

1. 개요

자살은 스스로 목숨을 끊는 행위를 의미하며, 정신 질환, 고통, 스트레스, 사회경제적 요인 등 다양한 원인으로 발생한다. 뇌의 신경전달물질 불균형, 유전적 요인, 미디어의 영향도 자살에 영향을 미칠 수 있으며, 집단 자살이나 모방 자살과 같은 현상도 나타난다. 자살에 대한 관점은 시대와 문화에 따라 다르며, 종교적으로는 죄악으로 여겨지는 경우가 많다. 자살 예방을 위해 접근 제한, 인지 행동 치료, 사회적 지지 강화 등의 노력이 이루어지고 있으며, 세계 자살 예방의 날을 통해 자살 예방의 중요성을 알리고 있다. 자살은 개인의 문제뿐 아니라 사회적인 문제이기도 하며, 사회적 지지, 정신 건강 치료, 미디어의 올바른 보도 등이 자살 예방에 중요한 역할을 한다.

2. 자살의 원인

자살은 개인에게 정신적 압박과 같은 어려움을 드러내는 지표이자, 집단적으로 나타날 경우 사회적 위기의 징후이기도 하다. 자살률이 높은 사회는 사회경제적 모순을 해결하지 못하거나 구조적 불화를 겪고 있을 가능성이 높다. 대한민국은 OECD 가입국 중 자살률이 가장 높은 국가 중 하나이며, 특히 노년층의 자살 비중이 높은데, 이는 높은 노인 빈곤율과 관련이 있다. 세계적으로도 경제적 문제로 인한 자살이 흔하다.

자살은 죽음이 놓인 맥락에 따라 다른 의미를 가질 수 있다. 예를 들어 자결은 넓은 의미에서 자살과 같은 의미이지만, 사회적 맥락에 따라 일반적인 자살과는 다른 의미로 사용된다. 자살이 소극적이고 그 자체가 목적인 행위라면, 자결은 적극적이며 다른 목적을 달성하기 위한 극단적인 수단이다. 역사적으로 자결은 사회적 메시지를 전달하는 강력한 수단으로 여겨져 왔으며, 한국 사회에서 '열사'로 불리는 이들이 대표적인 예이다.

자살자가 남긴 유서는 자살의 동기와 심리적 정황을 추측하는 데 도움을 준다. 자살의 원인은 매우 복잡한 심리 상태와 관계적 맥락에 있으므로, 개인적인 측면을 섬세하게 살펴봐야 한다. 이러한 배경에서 심리적 부검의 중요성이 부각되기도 하였다.

자살의 원인으로는 정신질환, 고통, 짝사랑, 스트레스, 정신적 피해, 비탄, 철학적 또는 이념적인 이유, 처벌이나 견디기 힘든 환경을 피하기 위한 경우, 죄책감이나 부끄러움, 심각한 상해, 금전 손실, 자기 희생, 군사 및 사회 전략의 일부(자살 공격 참고), 삶에 대한 가치 상실(부조리주의, 비관주의, 허무주의 참고), 종교적 컬트의 일부(인민사원 신도들의 집단자살사건 등), 외로움 등이 있다.

1970년대 중반부터는 초등학생들까지도 자살을 하고 있는데, 부모의 강압에 의한 지나친 과외 교육, 무리한 학업 부담, 사회적 고립 등이 원인으로 작용한다. 대학생이나 직장인들도 신변을 비관하여 자살하는 경우가 많다.

2.1. 명예를 위한 자살

고대 로마와의 전쟁에서 패배하여 로마군에게 쫓기던 한니발 장군이나, 네로 황제가 스승인 세네카에게 자살을 명한 사건은 명예를 지키기 위한 자살의 사례로 꼽힌다. 소설 《쿠오바디스》에도 네로 황제의 측근 페트로니우스가 숙청 당하기 전에 자살했다는 내용이 나온다.

일본의 할복 또한 명예를 위한 자살의 예시이다. 사무라이는 주군에게 피해를 주거나, 주군이 사망하여 다른 주군을 모셔야 할 때 명예를 지키기 위해 할복하기도 했다. 오다 노부나가도 반란군에 잡혀 수치를 당하기 전에 자결하였다. 일본의 사무라이는 자신의 실수나 죽음을 불명예로 여겨 할복을 명예롭게 생각했다. 이러한 관념은 제2차 세계 대전 당시 가미카제에서도 나타난다.

2.2. 사회 혁명을 위한 자살

2003년 4월 26일, 성소수자 인권운동가 육우당은 서울 동대문에서 성 소수자의 인권을 외치며 유서 3장을 남기고 자살하였다. 그는 게이, 동성애자라는 이유로 멸시와 차별을 받는 것에 저항하여 동성애자 인권 운동과 양심적 병역 거부에 참여하였으며, 청소년 보호법의 동성애 유해매체 지정 철폐 운동을 벌였다. 그러나 일부 단체로부터 "소돔과 고모라이며 저주받은 악마"라는 악플과 비판을 받았다. 육우당은 성소수자 차별 철폐를 주장하며 "내가 믿는 하나님은 나를 받아줄 것이다"라는 유언을 남기고 자살하였다.

베트남에서는 남베트남 정부가 사회주의 혁명가를 탄압하자 이에 항의하여 틱광득 승려가 분신자살을 하기도 했고, 중국으로부터의 독립을 주장하는 티베트 불교의 승려들이 분신 자살을 하기도 한다.

2.3. 철학적 사유로 인한 자살

오토 바이닝거는 천재가 아니면 죽는 것이 낫다는 자신의 의지에 따라 자살을 했다.

합리적 자살은 이성적인 판단에 따른 자살 행위이다. 그러나 자살은 결코 합리적이지 않다고 생각하는 사람들도 있다.

자살의 철학에서는 자살의 정의, 자살이 합리적인 선택일 수 있는지 여부, 그리고 자살의 도덕적 허용 가능성을 포함한 여러 질문들이 제기된다. 도덕적 또는 사회적 측면에서 자살의 수용 가능성에 대한 주장은, 행위가 본질적으로 비도덕적이며 어떠한 상황에서도 받아들일 수 없다는 견해부터, 비록 젊고 건강하더라도 자신의 삶을 끝내기로 합리적이고 성실하게 결정했다고 믿는 사람이라면 누구든지 자살을 신성한 권리로 간주하는 견해까지 다양하다.

자살에 반대하는 철학자로는 히포의 아우구스티누스, 토마스 아퀴나스, 이마누엘 칸트, 그리고 논란의 여지가 있지만 존 스튜어트 밀이 있다. 밀은 자유와 자율성의 중요성에 초점을 맞추었기 때문에 사람이 미래의 자율적인 결정을 내리는 것을 막는 선택을 거부했다. 다른 사람들은 자살을 정당한 개인적 선택의 문제로 본다. 이러한 입장을 지지하는 사람들은 어떤 사람도 자신의 의지에 반하여 고통받도록 강요받아서는 안 되며, 특히 불치병, 정신 질환 및 노령과 같이 개선의 가능성이 없는 질병으로부터 고통받아서는 안 된다고 주장한다. 그들은 자살이 항상 비합리적이라는 믿음을 거부하고, 대신 심각한 고통이나 외상을 겪는 사람들에게 유효한 최후의 수단이 될 수 있다고 주장한다. 더 강력한 주장은 고통을 겪고 있든 아니든 사람들이 자율적으로 죽을 선택할 수 있어야 한다는 것이다. 이러한 사상 흐름의 주목할 만한 지지자로는 스코틀랜드 경험주의자 데이비드 흄이 있는데, 그는 자살이 신, 다른 사람 또는 자신에 대한 의무를 해치거나 위반하지 않는 한 자살을 받아들였다. 그리고 미국 생명윤리학자 제이콥 애플이 있다.

2.4. 스트레스로 인한 자살

자살 위험에 영향을 미치는 요인에는 정신 질환, 약물 남용, 심리 상태, 문화적, 가족적 및 사회적 상황, 유전학, 외상이나 상실 경험, 그리고 허무주의가 포함된다. 정신 질환과 약물 남용은 빈번하게 함께 나타난다.

실업, 빈곤, 노숙, 차별과 같은 사회경제적 문제는 자살 충동을 유발할 수 있다. 사회적 응집력이 높고 자살에 대한 도덕적 반감이 있는 사회에서는 자살이 더 드물게 나타난다.

여러 심리적 요인들이 자살 위험을 증가시키는데, 여기에는 희망 상실, 삶의 즐거움 상실, 우울증, 불안, 초조, 경직된 사고방식, 되새김질, 사고 억압, 열악한 대처 능력 등이 포함된다.

특히 높은 수준의 신경증과 내향성 같은 특정 성격적 요인들은 자살과 관련이 있다. 이는 고립되고 고통에 민감한 사람들이 자살을 시도할 가능성이 더 높다는 것을 의미할 수 있다. 반면, 낙관주의는 자살을 막는 효과를 가지는 것으로 나타났다.

사회적 고립과 사회적 지지 부족은 자살 위험 증가와 관련이 있다. 빈곤 또한 요인이며, 주변 사람들에 비해 상대적 빈곤이 심할수록 자살 위험이 증가한다.

2.5. 사이비 종교로 인한 집단 자살

1978년 가이아나 인민사원 사건이나 1987년 오대양 집단자살 사건, 1994년과 1995년에 연달아 두 차례씩 발생한 태양사원 사건, 1997년 천국의 문, 1998년 영생교회 집단소사 사건 등과 같이 사이비종교에서 교주까지 포함한 신도들이 집단 자살을 하는 경우도 있다. 이는 보통 교주의 신격이 깨지거나, 교주의 비리가 드러나 더 이상 사이비 종교가 유지될 수 없게 되었을 때, 혹은 종말론으로 인해 이러한 일이 발생한다.

집단 자살의 한 예로 1978년 존스타운 대량 자살 사건이 있는데, 이 사건에서 짐 존스가 이끄는 미국 신흥 종교 운동 단체인 피플스 템플의 909명의 신도들이 청산가리와 여러 처방약이 섞인 포도 플레이버 에이드를 마시고 목숨을 끊었다.

3. 자살에 대한 관점

자살은 개인적 고통과 사회적 위기를 드러내는 지표로, 부정적인 의미를 갖는 경우가 많다. 대한민국은 OECD 국가 중 자살률이 매우 높은 국가 중 하나이며, 특히 노년층 자살률이 높은데 이는 높은 노인 빈곤율과 관련이 있다. 세계적으로도 경제적 문제가 자살의 주요 원인 중 하나이다.

자살은 죽음이 놓인 맥락에 따라 다른 의미를 가질 수 있다. 예를 들어 자결은 넓은 의미에서 자살과 같지만, 사회적 맥락에 따라 적극적이고 다른 목적을 위한 수단으로 여겨진다. 한국 역사에서 '열사'로 불리는 이들은 자결을 통해 사회적 메시지를 전달한 대표적인 사례이다.

자살자가 남긴 유서는 자살 동기와 심리 상태를 추측하는 데 도움을 줄 수 있다. 자살 원인은 복잡하고 다양한 심리적, 관계적 맥락에 있기 때문에, 심리적 부검과 같이 개인적인 측면을 섬세하게 살펴보는 접근 방식이 중요하게 여겨진다.

영어에서 자살을 뜻하는 "suicide"는 비교적 짧은 역사를 가지고 있다. 옥스퍼드 영어 사전에 따르면, 1651년 문헌에 처음 등장했으며, 현대 라틴어 "suicida" ("sui(자신을)" + "caedere(죽이다)")에서 유래했다. 그 이전에는 "자신을 죽이다"와 같은 표현이 사용되었지만, 하나의 단어로 정의되지는 않았다. 에드윈 S. 슈나이드만은 영혼과 내세 개념이 약화되면서 "자살"이 가능해졌다고 지적하며, 이는 생사관의 변화를 반영한다고 보았다.

일본 불교에서는 자살을 "지세츠"라고 한다. 불교는 윤회와 전생을 통해 삶과 죽음이 연결되어 있다고 보며, 살생을 십악 중 하나로 여긴다. 자살은 오계에 어긋나는 행위로 금지되지만, 진언종 풍산파의 사찰 석수사는 자살자가 성불하지 못한다는 생각은 없다는 견해를 제시한다. 병으로 죽음이 임박한 사람이 고통을 줄이고 다른 비구(승려)에게 폐를 끼치지 않기 위해 단식 등으로 죽는 것은 자살로 보지 않는다(『선견율』11). 또한 부처나 보살이 타인을 위해 몸을 버리는 사신(사신)은 최고의 보시로 여겨졌다. 소신행, 보달락도해, 밀교 계통 불교의 입정(즉신불) 등도 사람들의 행복을 위해 스스로 목숨을 끊은 예시이다. 현대 일본에서는 승려들이 자살 문제에 직면한 사람들을 돕는 모임을 조직하고, 조조사에서 추도 법요를 열고 있다.

3.1. 의학

현대 의학은 자살을 정신건강 문제로 간주한다. 정신건강 전문가들은 환자의 자살 신호를 감지하도록 훈련받으며, 자살을 시도했거나 심각하게 고려하는 사람을 응급 진료 대상으로 판단한다. 특히 도파민이나 세로토닌 같은 뇌 화학 물질과 관련된 우울증이 있는 사람은 자살 위험이 높은 것으로 알려져 있다.

자살(自殺)은 라틴어 suicidium^라틴어에서 유래했으며, "자신의 생명을 끊는 행위"를 의미한다. 자살 미수는 생명을 끝내려는 의도가 있었지만 사망으로 이어지지 않은 자해 행위이다. 조력 자살은 다른 사람이 자살하도록 돕는 행위이며, 안락사는 다른 사람이 어떤 사람의 죽음에 더 적극적으로 개입하는 경우를 말한다.

자살 충동은 자신의 생명을 끝내려는 생각을 하지만 적극적인 행동을 하지 않는 것을 말한다. 자살성은 "잘 정립된 자살 계획의 존재에서 분명히 나타나는 자살 충동이나 의도"로 정의된다.

살인자살은 다른 사람의 생명을 빼앗는 것을 목표로 하는 자살 형태이다. 이 중 확대 자살은 살해된 사람들을 자신과 동일시하여 살해하는 경우이다. 사회의 일원이 아니라고 느껴 자살하는 것은 이기적 자살이라고 한다.

뇌유래신경영양인자(BDNF)의 낮은 수치는 자살과 직접적인 관련이 있으며, 우울증, 외상 후 스트레스 장애 등 여러 정신 질환을 통해서 간접적으로도 관련된다. 부검 결과, 정신질환 유무와 관계없이 해마와 전전두엽 피질에서 BDNF 수치가 감소한 것으로 나타났다. 뇌 신경전달물질인 세로토닌은 자살 사망자에게서 낮은 것으로 알려져 있다. 이는 증가된 5-HT2A 수용체 수치에 대한 증거에 기반한다. 뇌척수액에서 세로토닌 분해 산물인 5-히드록시인돌아세트산 수치가 감소한 것도 증거 중 하나이다. 후성유전학 또한 자살 위험을 결정하는 데 역할을 하는 것으로 보인다.

자살 위험에 영향을 미치는 요인에는 정신 질환, 약물 남용, 심리 상태, 문화, 가족 및 사회적 상황, 유전학, 외상이나 상실 경험, 허무주의 등이 있다. 정신 질환과 약물 남용은 함께 나타나는 경우가 많다. 다른 위험 요인으로는 이전 자살 시도, 자살 수단의 용이성, 가족력, 외상성 뇌 손상 등이 있다. 예를 들어, 총기가 있는 가정의 자살률이 더 높다.

실업, 빈곤, 노숙, 차별과 같은 사회경제적 문제는 자살 충동을 유발할 수 있다. 높은 사회적 응집력과 자살에 대한 도덕적 반감이 있는 사회에서는 자살이 드물다. 유전학은 자살 행동의 38%~55%를 차지하는 것으로 추정된다. 자살은 지역적인 집중 현상으로 발생하기도 한다.

자살 시도의 위험 요인에는 높은 통증 내성과 감소된 죽음에 대한 공포가 포함된다. 자살 충동과 만성 통증, 외상성 뇌손상, 암, 만성피로증후군, 신부전, HIV, 전신성 홍반 루푸스 등 신체 건강 문제 사이의 연관성이 있다. 암 진단은 자살 빈도를 약 두 배로 증가시킨다. 일본에서는 건강 문제가 자살의 주요 원인으로 언급된다.

불면증 및 수면 무호흡증과 같은 수면 장애는 우울증과 자살의 위험 요인이다. 수면 장애가 우울증과 별개로 작용할 수도 있다. 저갑상선증, 알츠하이머병, 뇌종양, 전신성 홍반 루푸스, 베타 차단제 및 스테로이드 등 약물 부작용도 기분 장애와 유사한 증상을 보일 수 있다.

자살하는 사람들의 27~90% 이상에게 정신 질환이 나타난다. 자살 행동으로 입원한 사람들의 평생 자살 위험률은 8.6%이다. 자살 사망자의 절반은 주요 우울 장애를 앓고 있을 수 있으며, 기분 장애를 앓는 경우 자살 위험이 20배 증가한다. 조현병(14%), 성격 장애(8%), 강박 장애, 외상 후 스트레스 장애 등도 관련 질환이다.

경계성 인격 장애는 가장 흔한 성격 장애 중 하나로 추정된다. 조현병 환자의 약 5%가 자살로 사망한다. 섭식 장애 또한 고위험군 질환이다. 성별 불쾌감을 가진 사람들의 약 22~50%가 자살을 시도하지만, 지역에 따라 비율이 다르다.

자살 사망자의 약 80%는 사망 1년 이내에 의사를 만났으며, 그중 45%는 사망 1개월 이내였다. 약 25~40%는 사망 1년 이내에 정신 건강 서비스를 이용했다. SSRI 계열 항우울제는 어린이와 청소년의 자살 빈도를 높일 수 있다. 정신 건강 문제에 대한 도움을 받지 않는 것도 위험을 증가시킨다.

도박 중독은 자살 생각과 시도 증가와 관련이 있다. 병적 도박꾼의 12~24%가 자살을 시도한다. 배우자의 자살률은 일반인의 세 배이다. 문제 도박꾼의 위험을 높이는 요인에는 정신 질환, 알코올 및 약물 남용이 있다.

톡소플라스마증은 자살 위험과 관련이 있으며, 면역 반응으로 인한 신경 전달 물질 활동 변화가 원인으로 추정된다.

최근 케타민이 치료 저항성 우울증 완화 및 자살 생각 감소에 효과가 있다는 연구 결과가 주목받고 있다. 미국 국립정신건강연구소(National Institute of Mental Health) 소장은 케타민을 자살 예방 약물로 분류하기는 이르지만, 중증 우울증 환자의 자살 위험성을 고려할 때 유망하다고 평가했다.

방대한 의료 기록을 인공지능(AI)에 학습시켜 자살 충동 유무를 판단하는 연구도 진행 중이다.

3.2. 법률

고대 아테네에서는 국가의 승인 없이 자살한 사람에게 일반적인 장례 명예를 박탈했다. 자살자의 시체는 도시 변두리에 비석 없이 홀로 매장되었다. 프랑스의 루이 14세는 1670년에 자살자의 몸을 얼굴이 땅에 닿은 채로 길거리에 끌고 다니고, 쓰레기 더미에 매달거나 던져 버리라는 엄한 처벌 법령을 발표했다. 또한 자살자의 모든 재산은 몰수되었다.

현대에는 대체로 자살을 범죄로 보지 않지만, 국가나 경우에 따라 예외가 있다. 영국은 1961년에 자살 시도를 범죄에서 제외하기 전까지 자살을 재산 몰수로 처벌했으며, 1960년대부터 자살은 자신의 자유의지이므로 범죄가 아니라는 여론이 등장, 1961년 자살법이 제정됨으로써 사라지게 되었다.

과거 미국에서도 몇몇 주에서 자살이 중죄로 규정된 적 있지만, 실제 재판이나 처벌은 거의 없었다. 1963년까지도 노스다코타, 사우스다코타, 워싱턴, 뉴저지, 네바다, 오클라호마 등 여섯 개 주는 자살 시도를 범죄로 취급했으나, 1990년대 초반에는 두 주만이 자살을 범죄로 보았으며, 그 뒤로 이들 두 주도 해당 법률을 폐지했다. 몇몇 주에서는 여전히 자살이 불문화된 "보통법적 범죄"로 여겨진다.

몇몇 법학자들은 이를 인간 자유의 문제로 보는데, 미국 시민 자유 연합 회장인 내딘 스트로센은 "정부가 어떻게 삶을 끝낼지를 결정하고 강요하는 것...은 특정한 상황에서는 잔혹하고 선례 없는 처벌로 볼 수 있는데, 이 유추는 스티븐스 판사가 죽을 권리에 대한 재판에서 제시한 매우 흥미로운 의견에서 나왔습니다."라고 말했다. 일부 지역에서는 자살 역시 개인의 선택으로 간주하여 범죄로 보지 않는다.

그러나 많은 사법권에서 남의 자살을 돕는 행위는 범죄로 취급된다. 직접적인 도움만을 제한하는 경우도 있고, 간접적이거나 언어적인 도움도 제한하는 경우도 있다. 그러나 허용된 절차에 따라 의료인이 자살에 도움을 준 경우는 이 처벌 대상에서 제외되기도 한다. 안락사 또는 조력사는 일부 국가에서는 범죄가 되지만 미국의 일부 주와 스위스에서는 범죄로 취급되지 않는다. 이에 따라 인접 독일, 프랑스 등 일부 국가에서 조력자살 또는 조력사를 목적으로 스위스를 방문하는 일이 있다.

오스트레일리아의 빅토리아주에서는 자살 자체는 더 이상 범죄가 아니지만, 집단 자살에 참가, 시도했다 살아남은 사람은 과실 치사로 처벌될 수 있다. 또한 다른 사람이 자살을 시도하도록 격려하거나 돕는 행위는 범죄이며, 주 법은 어떤 사람이든 다른 사람의 자살을 막기 위해 "정당하게 필요할 수 있는 완력"을 사용할 수 있다고 명시적으로 허용하고 있다.

대한민국 형법에서 자살은 무죄이나, 형법 252조 2항 자살교사방조죄와 형법 253조 위계위력살인죄를 처벌하고 있다. 자살교사방조죄는 타인이 자살하도록 교사하거나 자살을 방조하는 것을 말하며, 위계위력살인죄는 위계나 위력으로 자살을 교사 또는 방조하는 경우를 말한다.

세계 일부 지역에서는 자살이 범죄로 간주된다. 그러나 유럽 국가 중 현재 자살 또는 자살미수를 범죄로 간주하는 국가는 없다. 하지만 중세부터 적어도 19세기까지 대부분의 서유럽 국가에서는 자살을 범죄로 다루었다. 네덜란드는 2002년 의사조력자살과 안락사를 모두 합법화한 최초의 국가였지만, 의사만이 이를 도울 수 있으며 네덜란드 법에 따라 규정된 절차를 따라야 한다. 이러한 절차를 따르지 않으면 법에 따라 처벌받는다. 독일에서는 적극적 안락사가 불법이며 자살 현장에 있던 사람은 응급 상황에서 구조를 하지 않은 혐의로 기소될 수 있다. 스위스는 만성 정신 질환자에 대한 조력 자살을 합법화하기 위한 조치를 취했다. 로잔의 고등법원은 2006년 판결에서 오랜 정신과적 어려움을 겪고 있는 익명의 개인에게 자신의 생명을 끝낼 권리를 부여했다. 영국과 웨일스는 1961년 자살법(Suicide Act 1961)을 통해, 아일랜드 공화국은 1993년에 자살을 비범죄화했다. 자살을 불법으로 다룰 때 "저지르다(commit)"라는 단어를 사용했지만, 많은 단체는 부정적인 의미 때문에 사용을 중단했다.

미국에서는 자살이 불법은 아니지만, 자살을 시도한 사람들에게 처벌이 가해질 수 있다. 워싱턴주에서는 말기 질환자에 대한 의사조력자살이 합법이다. 오리건주에서는 말기 질환자는 생을 마감하기 위한 약물을 요청할 수 있다. 자살을 시도한 캐나다인은 미국 입국이 금지될 수 있다. 미국 법률은 국경 수비대가 이전에 자살을 시도한 사람들을 포함한 정신 질환이 있는 사람들의 입국을 거부할 수 있도록 허용한다.

호주에서는 자살이 범죄가 아니다. 그러나 다른 사람이 자살을 시도하도록 충동하거나, 선동하거나, 교사 및 방조하는 것은 범죄이며, 법은 다른 사람의 자살을 막기 위해 "합리적으로 필요한 만큼의 힘"을 사용하는 것을 명시적으로 허용한다. 호주의 노던테리토리는 1996년부터 1997년까지 잠시 의사조력자살을 합법화했다.

인도에서는 2014년까지 자살이 불법이었으며, 생존한 가족들은 법적 어려움을 겪었다. 대부분의 무슬림 국가에서는 여전히 범죄로 간주된다.

말레이시아에서는 자살 자체는 범죄가 아니지만, 자살미수는 범죄다. 형법 제309조에 따라 자살미수로 유죄 판결을 받은 사람은 최대 1년의 징역 또는 벌금 또는 그 모두를 선고받을 수 있다. 자살미수를 비범죄화하려는 노력이 계속되고 있지만, 현지 비프렌더스 지부와 같은 권리 단체와 비정부기구는 진전이 더딘다고 말한다. 비범죄화를 주장하는 사람들은 자살 관련 법규가 사람들이 도움을 구하는 것을 막고, 오히려 기소를 피하기 위해 자살을 결심하는 사람들의 결의를 강화할 수 있다고 주장한다. 형법 제309조를 폐지하는 법안의 1차 심의가 2023년 4월 의회에 상정되어 말레이시아는 자살미수 비범죄화에 한 발짝 더 다가섰다.

2023년 북한에서는 자살이 심각한 위기로 부상했고, 자살을 사회주의 국가에 대한 반역으로 규정하는 비밀 명령이 내려졌다.

3.3. 종교

유대교와 기독교에서는 성경에 기록된 십계명 제5계명에 "살인하지 말라"고 명시되어 있다. 따라서 자살은 십계명에 어긋나며, 자살 후에는 회개할 기회가 없으므로 영원한 죄에 빠진다고 가르쳤다. 그러나 일본의 가톨릭 사회선교단체인 카리타스에서는 자살을 죄악으로 여기는 가톨릭교회의 견해가 자살자에 대한 차가운 심판을 조장하고 차별을 불러왔음을 인정했다. 그리고 고인과 유족을 위해 진심 어린 장례 미사와 기도를 하도록 각 교회 공동체에 호소했다. 또한 “불공평과 빈곤이 조장되는 사회, 인권과 생명의 존엄이 무시되는 사회"가 사람들을 자살로 이끈다는 사실에 주목하여 '자사'라는 용어를 사용하고 있다. 잉글랜드의 기독교 사상가인 토머스 모어는 《유토피아》에서 치료 불가능한 질병에 걸린 환자는 공동체의 동의를 얻어 편안하게 자살할 수 있도록 해야 하며, 그 외의 자살은 중대한 죄로 여겨 장례를 치르지 않아야 한다고 주장했다.

보편적인 종교의 관점에서 자살은 죄로 간주되며, 내세에서 불이익을 받는다고 여겨진다. 특히 유대교와 기독교에서는 생명을 하느님의 주권 아래 있다고 보는 교리에 따라 자살을 회개할 수 없는 큰 죄로 여긴다. 불교 역시 자살을 하면 내세에 지옥, 아귀도나 축생계로 떨어질 정도의 중대한 죄로 간주한다. 한편, 유교에서는 자살이 국가, 임금, 부모 등에 대한 불충이나 불효와 같이 상대적으로 가벼운 행위이며, 이유가 있거나 정당한 자살은 지옥에 갈 정도는 아니라고 보았다. 자이나교에서는 예외적으로 자살을 허용하는데, 이러한 이유로 고대부터 불교의 비판을 많이 받았고, 육사외도로 분류되는 결정적 원인이 되었다. 자이나교에서는 "태어난 이후부터 이 몸은 온전히 자신의 것이며, 이 신체의 자유를 박탈할 권리도 온전히 자신에게 있다"는 점을 자살을 허용하는 핵심 근거로 제시한다. 라즈니쉬의 저서에는 이와 관련된 이야기가 많이 담겨 있다.

1978년 가이아나 인민사원 사건이나 1987년 오대양 집단자살 사건, 1994년과 1995년에 연이어 두 차례씩 발생한 태양사원 사건, 1997년 천국의 문, 1998년 영생교회 집단소사 사건 등과 같이 사이비종교에서 교주를 포함한 신도들이 집단 자살을 하는 경우도 있다. 이는 보통 교주의 신격이 깨지거나, 교주의 비리가 드러나 더 이상 사이비 종교가 유지될 수 없을 때, 혹은 종말론으로 인해 발생한다.

힌두교에서 자살은 일반적으로 멸시되며, 현대 힌두 사회에서는 타인을 살해하는 것과 마찬가지로 죄악시된다. 힌두 경전에는 자살한 사람은 영혼의 세계의 일부가 되어, 스스로 목숨을 끊지 않았다면 죽었을 때까지 땅을 배회하게 된다고 나와 있다. 그러나 힌두교는 '프라요파베사(Prayopavesa)'라고 불리는 비폭력적인 단식으로 죽음에 이르는 것을 허용한다. 하지만 프라요파베사는 더 이상 욕망이나 야망이 없고, 이 세상에 남은 책임이 없는 사람들에게만 엄격하게 제한된다.

자이나교에는 '산타라(Santhara)'라는 유사한 관습이 있다. 과부의 자기 방화인 사티(Sati)는 힌두 사회에서 드물고 불법적인 관행이다.
아이누 신앙에서는 자살로 죽은 사람은 산 사람을 괴롭히는 유령(tukap)이 된다고 믿는다. 그들은 삶에서 배제되었던 것을 이루기 위해 온다고 여겨진다. 또한, 다른 사람을 모욕하여 자살하게 만든 사람은 그들의 죽음에 대해 공동 책임이 있는 것으로 간주된다. 노르베르트 리처드 아다미(Norbert Richard Adami)에 따르면, 이러한 윤리는 아이누 문화에서 공동체 내의 연대가 서구 세계보다 훨씬 더 중요하기 때문에 존재한다.

일본 불교에서는 자살을 "지세츠"라고 읽는다. 죽음은 영원한 것이 아니라 윤회·전생에 의해 삶과 떼려야 뗄 수 없다고 하는 생사관을 설했다. 살생은 십악 중 하나로 여겨지며, 파라의죄(파라의죄)를 범하는 것이므로, 오계 중 하나이기 때문에, 자살도 그에 저촉된다고 하여 금지되고 있지만, 진언종 풍산파의 사찰 석수사는 "자살자가 성불하지 않는다는 생각은 불교에는 없다"는 견해를 보이고 있다. 병으로 사망이 임박한 사람이 병고에 시달리고, 자신의 존재가 승단의 다른 비구(승려)에게 큰 폐를 끼칠 것을 자각하여, 그 결과 자발적으로 단식 등으로 죽음에 이르는 행위는 자살이 아니라고 한다(『선견율』11). 또한 부처나 보살 등이 타인을 위해 자신의 몸을 버리는 행위는 사신(사신)이라고 하며, 이것은 최고의 보시였다. 또한, 소신행이나 보달락도해, 밀교 계통 불교의 입정(즉신불)이나 행인塚처럼 사람들의 행복을 위해 스스로 목숨을 끊은 예가 있었다.

현대 일본에서는, 불교 승려들이 "자사·자살에 직면하는 승려들의 모임"을 조직하여 유족이나 자살을 생각하는 사람들의 이야기를 듣거나, 종파를 묻지 않는 추도 법요를 조조사에서 매년 거행하고 있다.

4. 자살의 사회문화적 요인

사회는 자살에 대해 부정적인 태도를 가질 수 있으며, 이는 자살 충동을 가진 사람들이 차별, 낙인, 배제 등을 경험하게 할 수 있다. 이들은 동의 없이 입원 및/또는 약물 치료를 받을 수 있으며, 일자리나 주택을 구하는 데 어려움을 겪고, 양육권을 박탈당할 수도 있다. 자살은 긍정적인 인권으로 여겨지지 않으며, 자살 충동을 가진 사람들은 전달할 가치 있는 메시지를 가질 수 있는 사람으로 여겨지지 않는다.

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4.1. 사회경제적 요인

자살은 개인의 어려움을 드러내는 지표이자 사회적 위기의 징후이기도 하다. 자살률이 높은 사회는 사회경제적 모순을 해결하지 못하고 있거나 구조적 불화를 겪고 있을 가능성이 높다. 대한민국은 OECD 가입국 중 자살률이 가장 높은 국가들 가운데 하나인데, 특히 노년층의 자살 비중이 높은 것은 높은 노인 빈곤율과 관련이 있다.

사회적 고립과 사회적 지지 부족은 자살 위험을 증가시킨다. 빈곤 또한 요인이며, 주변 사람들에 비해 상대적 빈곤이 심할수록 자살 위험이 증가한다. 1997년 이후 20만 명이 넘는 인도 농민들이 자살로 사망했는데, 이는 부분적으로 부채 문제 때문이다. 중국에서는 농촌 지역의 자살률이 도시 지역보다 세 배나 높은데, 이는 부분적으로 재정적 어려움 때문으로 여겨진다.

4.2. 미디어의 영향

인터넷을 포함한 미디어는 자살에 중요한 역할을 한다. 자살을 미화하거나 낭만적으로 묘사하는 대량의, 눈에 띄는, 반복적인 보도는 가장 큰 영향을 미치며, 자살 발생률을 높일 수 있다. 예를 들어, 약 15~40%의 사람들이 유서를 남기는데, 미디어는 유서 내용을 보도하지 않는 것이 좋다. 특정 수단으로 자살하는 방법에 대한 자세한 묘사가 묘사될 경우, 취약한 사람들은 이 자살 방식을 모방할 수 있다. 이 현상은 언론 보도 후 여러 사례에서 관찰되었다.

미디어의 자살 보도가 미치는 부정적 영향을 줄이기 위해, 언론인들에게 모방 가능성을 줄이고 위험에 처한 사람들이 도움을 구하도록 장려하는 방식으로 자살 뉴스를 보도하는 방법을 교육하는 것이 효과적인 방법 중 하나이다. 언론인들이 특정 보도 지침을 따르면 자살 위험을 줄일 수 있다. 그러나 미디어 업계의 동의를 얻는 것은, 특히 장기적으로 어려울 수 있다.

이러한 자살 전염 또는 모방 자살의 원인은 괴테의 젊은 베르테르의 슬픔의 주인공이 자살하고 그 후 많은 독자들이 이를 모방한 데서 유래한 "베르테르 효과"로 알려져 있다. -- 이 위험은 죽음을 낭만적으로 생각할 수 있는 청소년에게 더 크다. 뉴스 미디어는 상당한 영향을 미치는 것으로 보이지만, 오락 미디어의 영향은 불확실하다. 인터넷에서 자살에 대한 정보를 검색하는 것이 자살 위험과 관련이 있는지 불분명하다.

베르테르 효과의 반대 개념으로, 효과적인 대처 메커니즘에 대한 보도가 보호 효과를 가질 수 있다는 "파파게노 효과"가 제시되었다. 이 용어는 모차르트의 오페라 마술피리의 등장인물에서 유래했는데, 그는 사랑하는 사람을 잃을까 봐 자살을 계획했지만 친구들의 도움으로 위기를 극복했다. 결과적으로, 다른 결과나 부정적인 결과를 보여주는 자살에 대한 허구적 묘사는 예방 효과를 가질 수 있으며, 예를 들어 허구는 정신 건강 문제를 정상화하고 도움을 구하도록 장려할 수 있다.

인터넷에서 자살 정보 검색 결과로 나오는 웹페이지는 2008년 연구에 따르면 약 50%가 자살 방법에 대한 정보를 제공한다. 유사한 연구에 따르면 웹사이트의 11%가 자살 시도를 조장하는 것으로 나타났다. 이러한 사이트들이 이미 자살을 시도하려는 성향이 있는 사람들을 더욱 자극할 수 있다는 우려가 있다. 어떤 사람들은 기존 친구 또는 채팅방이나 게시판에서 최근에 만난 사람들과 온라인으로 자살 계약을 맺는다. 그러나 인터넷은 고립된 사람들에게 사회적 그룹을 제공함으로써 자살을 예방하는 데에도 도움이 될 수 있다.

4.3. 자살과 관련된 질병

자살에 영향을 미치는 요인에는 정신 질환, 약물 남용, 심리 상태, 문화적, 가족적 및 사회적 상황, 유전학, 외상이나 상실 경험, 허무주의 등이 있다. 정신 질환과 약물 남용은 흔히 함께 나타난다.

자살하는 사람의 27~90% 이상은 정신 질환을 앓고 있다. 자살 행동으로 입원한 사람의 평생 자살 위험률은 8.6%이다. 정동장애로 입원한 비자살자의 평생 자살 위험률은 4%이다. 자살 사망자의 절반은 주요 우울 장애를 앓고 있을 수 있으며, 양극성 장애와 같은 기분 장애를 앓는 경우 자살 위험이 20배 증가한다. 조현병(14%), 성격 장애(8%), 강박 장애, 외상 후 스트레스 장애 등도 관련된 질환으로 꼽힌다.

자살 사망자의 약 절반은 경계성 인격 장애를 포함한 성격 장애 진단을 받을 수 있다. 조현병 환자의 약 5%는 자살로 사망한다. 섭식 장애 또한 고위험군 질환이다. 성별 불쾌감을 가진 사람의 약 22~50%가 자살을 시도하지만, 이 비율은 지역에 따라 크게 달라진다.

불면증 및 수면 무호흡증과 같은 수면 장애는 우울증과 자살의 위험 요인이다. 어떤 경우에는 수면 장애가 우울증과 별개의 위험 요인일 수 있다. 저갑상선증, 알츠하이머병, 뇌종양, 전신성 홍반 루푸스, 베타 차단제 및 스테로이드 등의 약물 부작용도 기분 장애와 유사한 증상을 보일 수 있다.

자살 사망자의 약 80%는 사망 1년 이내에 의사를 만났으며, 그중 45%는 사망 1개월 이내에 의사를 만났다. 약 25~40%는 사망 1년 이내에 정신 건강 서비스를 이용했다. SSRI 계열의 항우울제는 어린이와 청소년의 자살 빈도를 높이는 것으로 보인다. 정신 건강 문제에 대한 도움을 받지 않으려는 태도 또한 위험을 증가시킨다.

뇌유래신경영양인자(BDNF) 수치가 낮으면 자살과 직접적인 관련이 있으며, 주요 우울증, 외상 후 스트레스 장애, 정신분열증, 강박장애에서의 역할을 통해 간접적으로도 관련된다. 부검 연구에서는 정신질환 유무와 관계없이 해마와 전전두엽 피질에서 BDNF 수치가 감소한 것으로 나타났다. 뇌 신경전달물질인 세로토닌은 자살로 사망한 사람에게서 낮은 것으로 여겨진다. 이는 사후 증가된 5-HT2A 수용체 수치에 대한 증거에 부분적으로 기반한다. 뇌척수액에서 세로토닌 분해 산물인 5-히드록시인돌아세트산 수치가 감소한 것도 증거 중 하나다. 그러나 직접적인 증거를 얻기는 어렵다. DNA를 변경하지 않는 환경 요인에 대한 반응으로 유전자 발현 변화를 연구하는 후성유전학 또한 자살 위험을 결정하는 데 역할을 하는 것으로 여겨진다.

자살로 사망하는 사람의 약 50%는 주요 우울증과 같은 기분 장애를 앓고 있다. 수면과 식단은 우울증(주요 우울 장애)에 영향을 미칠 수 있으며, 이러한 부분에 대한 개입은 기존 치료법에 효과적인 추가 요법이 될 수 있다. 비타민 B₂, B₆ 및 B₁₂ 결핍은 여성에게 우울증을 유발할 수 있다.

"과일, 채소, 견과류, 콩류를 많이 섭취하고, 가금류, 계란, 유제품은 적당히, 붉은 육류는 가끔 섭취하는" 건강한 식단은 우울증 위험을 줄일 수 있다. 균형 잡힌 식단과 충분한 수분 섭취는 정신 건강에 필수적이다. 기름진 생선 섭취는 오메가-3 지방을 함유하고 있어 도움이 될 수 있다. 정제된 탄수화물(예: 간식) 과다 섭취는 우울증 증상 위험을 증가시킬 수 있다. 식단이 정신 건강을 개선하거나 악화시키는 메커니즘은 아직 완전히 이해되지 않았다. 혈당 수치 변화, 염증 또는 장내 미생물에 대한 영향이 제시되었다.

4.4. 정신 질환

현대 의학은 자살을 정신건강 문제로 보고 있다. 정신건강 전문가들은 환자의 자살 신호를 감지하는 훈련을 받으며, 자살을 시도했거나 심각하게 고려하는 사람을 응급 진료 대상으로 판단한다. 특히 도파민이나 세로토닌 같은 뇌 화학 물질과 연관된 우울증이 있는 사람은 자살 위험이 높은 것으로 본다.

자살 위험에 영향을 미치는 요인에는 정신 질환, 약물 남용, 심리 상태, 문화적, 가족적 및 사회적 상황, 유전학, 외상이나 상실 경험, 그리고 허무주의가 포함된다. 정신 질환과 약물 남용은 빈번하게 공존한다.

자폐증을 가진 사람들은 일반 인구보다 자살을 시도하거나 생각하는 빈도가 더 높다. 자폐 스펙트럼 장애인의 경우 비자폐인보다 자살을 시도할 가능성이 최대 7배나 더 높다는 연구 결과가 있다.

자살하는 사람들의 27%에서 90% 이상에게 정신 질환이 나타난다. 자살 행동으로 입원한 사람들의 평생 자살 위험률은 8.6%이다. 정동장애로 입원한 비자살자의 평생 자살 위험률은 4%이다. 자살로 사망한 사람들의 절반은 주요 우울 장애를 앓고 있을 수 있으며, 이 질환이나 기분 장애 (예: 양극성 장애)를 앓는 경우 자살 위험이 20배 증가한다. 그 외에도 조현병(14%), 성격 장애(8%), 강박 장애, 외상 후 스트레스 장애 등이 관련된 질환으로 지목된다.

자살로 사망한 사람들의 약 절반은 경계성 인격 장애가 가장 흔한 성격 장애 진단을 받을 수 있다고 추정한다. 조현병 환자의 약 5%가 자살로 사망한다. 섭식 장애 또한 고위험군 질환이다. 성별 불쾌감을 가진 사람들의 약 22%~50%가 자살을 시도했지만, 이 비율은 지역에 따라 크게 달라진다.

자살 사망자의 약 80%는 사망 1년 이내에 의사를 만났으며, 그중 45%는 사망 1개월 이내에 의사를 만났다. 자살로 사망한 사람들 중 약 25~40%는 사망 1년 이내에 정신 건강 서비스를 이용했다. SSRI 계열의 항우울제는 어린이와 청소년의 자살 빈도를 높이는 것으로 보인다. 정신 건강 문제에 대한 도움을 받으려 하지 않는 것 또한 위험을 증가시킨다.

낮은 수치의 뇌유래신경영양인자(BDNF)는 자살과 직접적으로 관련이 있으며, 주요 우울증, 외상 후 스트레스 장애, 정신분열증, 강박장애에서의 역할을 통해 간접적으로도 관련이 있다. 부검 연구에서는 정신질환이 있는 사람과 없는 사람 모두에게서 해마와 전전두엽 피질에서 BDNF 수치가 감소한 것으로 나타났다. 뇌 신경전달물질인 세로토닌은 자살로 사망한 사람들에게서 낮은 것으로 여겨진다. 이는 사후에 증가된 5-HT2A 수용체 수치에 대한 증거에 부분적으로 기반한다. 뇌척수액에서 세로토닌의 분해 산물인 5-히드록시인돌아세트산의 수치가 감소한 것도 다른 증거에 포함된다. 그러나 직접적인 증거를 얻기는 어렵다. 기저 DNA를 변경하지 않는 환경 요인에 대한 반응으로 유전자 발현의 변화를 연구하는 후성유전학 또한 자살 위험을 결정하는 데 역할을 하는 것으로 여겨진다.

자살로 사망하는 사람의 약 50%는 주요 우울증과 같은 기분 장애를 앓고 있다. 수면과 식단은 우울증(주요 우울 장애)에 영향을 미칠 수 있으며, 이러한 부분에 대한 개입은 기존 방법에 효과적인 추가 요법이 될 수 있다. 비타민 B₂ , B₆ 및 B₁₂ 결핍은 여성에게 우울증을 유발할 수 있다.

"과일, 채소, 견과류, 콩류를 많이 섭취하고, 가금류, 계란, 유제품은 적당히, 붉은 육류는 가끔 섭취하는" 건강한 식단은 우울증 위험을 줄일 수 있다. 균형 잡힌 식단과 충분한 수분 섭취는 정신 건강에 필수적이다. 기름진 생선을 섭취하는 것도 도움이 될 수 있는데, 이는 오메가-3 지방을 함유하고 있기 때문이다. 정제된 탄수화물(예: 간식)을 과다 섭취하면 우울증 증상의 위험이 증가할 수 있다. 식단이 정신 건강을 개선하거나 악화시키는 메커니즘은 아직 완전히 이해되지 않았다. 혈당 수치 변화, 염증 또는 장내 미생물에 대한 영향이 제시되었다.

4.5. 약물 남용

약물 남용은 주요 우울증과 양극성 장애 다음으로 자살의 두 번째로 흔한 위험 요인이다. 만성적인 약물 남용과 급성 중독 모두 자살 위험을 증가시킨다. 상실과 같은 개인적인 슬픔과 결합될 경우 위험은 더욱 증가한다. 또한, 약물 남용은 정신 건강 장애와도 관련이 있다.

대부분의 자살자들은 사망 당시 진정 수면제(알코올이나 벤조디아제핀과 같은)의 영향 하에 있었으며, 알코올 중독은 15%에서 61%의 사례에서 나타났다. 처방된 벤조디아제핀 사용은 자살 및 자살 시도율 증가와 관련이 있는데, 이는 억제 해제와 같은 부작용이나 금단 증상으로 인한 정신 질환 때문으로 추정된다. 알코올 사용률이 높고 술집 밀도가 높은 국가는 일반적으로 자살률도 높다. 생애 어느 시점에서 알코올 중독 치료를 받은 사람 중 약 2.2~3.4%가 자살로 사망한다. 자살을 시도하는 알코올 중독자는 대개 남성이며, 나이가 많고, 과거에 자살을 시도한 경험이 있다. 헤로인을 사용하는 사람들 중 사망자의 3~35%는 자살 때문이며 (헤로인을 사용하지 않는 사람들보다 약 14배 높음) 알코올을 남용하는 청소년의 경우 신경 및 심리적 기능 장애가 자살 위험 증가에 기여할 수 있다.

코카인과 메탐페타민 남용은 자살과 높은 상관관계가 있다. 코카인을 사용하는 사람들의 경우 금단 단계 동안 위험이 가장 크다. 흡입제를 사용한 사람들 또한 상당한 위험에 처해 있으며, 약 20%가 어느 시점에서 자살을 시도하고 65% 이상이 자살을 고려한다. 담배 흡연은 자살 위험과 관련이 있다. 그러나 대마초는 자체적으로 위험을 증가시키는 것으로 보이지 않는다.

4.6. 기타 요인

정신질환, 고통, 짝사랑, 스트레스, 정신적 피해, 비탄, 철학적이거나 이념적인 이유, 처벌이나 견디기 힘든 환경을 피하기 위해, 죄책감이나 부끄러움, 심각한 상해, 금전 손실, 자기 희생, 군사 및 사회 전략의 일부로서(자살 공격 참고), 삶에 아무런 가치도 없다는 생각(부조리주의, 비관주의, 허무주의 참고), 종교적 컬트의 일부로서(인민사원 신도들의 집단자살사건 등), 외로움, 명예를 회복하기 위해(할복 참고) 등이 자살의 원인이나 이유로 제시된다.

1978년 가이아나 인민사원 사건이나 1987년 오대양 집단자살 사건, 1994년과 1995년에 연달아서 두 차례씩 발생한 태양사원 사건, 1997년 천국의 문, 1998년 영생교회 집단소사 사건 등과 같이 사이비종교에서 교주까지 포함한 신도들이 집단 자살을 하는 경우도 있다. 이는 보통 교주의 신격이 깨지거나, 교주의 비리가 드러나 더 이상 사이비 종교가 유지될 수 없게 되었을 때, 혹은 종말론으로 인해 이러한 일이 발생한다.

낮은 수치의 뇌유래신경영양인자(BDNF)는 자살과 직접적으로 관련이 있으며, 주요 우울증, 외상 후 스트레스 장애, 정신분열증, 강박장애에서의 역할을 통해 간접적으로도 관련이 있다. 부검 연구에서는 정신질환이 있는 사람과 없는 사람 모두에서 해마와 전전두엽 피질에서 BDNF 수치가 감소한 것으로 나타났다. 뇌 신경전달물질인 세로토닌은 자살로 사망한 사람들에게서 낮은 것으로 여겨진다. 이는 사후에 증가된 5-HT2A 수용체 수치에 대한 증거에 부분적으로 기반한다. 다른 증거로는 뇌척수액에서 세로토닌의 분해 산물인 5-히드록시인돌아세트산의 수치가 감소한 것을 포함한다. 그러나 직접적인 증거를 얻기는 어렵다. 기저 DNA를 변경하지 않는 환경 요인에 대한 반응으로 유전자 발현의 변화를 연구하는 후성유전학 또한 자살 위험을 결정하는 데 역할을 하는 것으로 여겨진다.

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📌 열 고정 해제

2017년 미국 자살의 촉진 요인

범주	비율
정신 질환 진단	50%
최근 또는 곧 닥칠 위기	31%
밀접한 관계 파트너와의 문제	27%
신체 건강 문제	21%
알코올 문제	18%
알코올을 제외한 약물 남용	18%
말다툼	16%
가족 문제	10%
직업 문제	10%
재정 문제	9%
법적 문제	8%
사랑하는 사람의 죽음	7%

자살 위험에 영향을 미치는 요인에는 정신 질환, 약물 남용, 심리 상태, 문화적, 가족적 및 사회적 상황, 유전학, 외상이나 상실 경험, 그리고 허무주의가 포함된다. 정신 질환과 약물 남용은 빈번하게 공존한다. 다른 위험 요인으로는 이전의 자살 시도, 자살 수단의 용이한 접근성, 가족력(자살), 또는 외상성 뇌 손상의 존재가 있다. 예를 들어, 총기가 있는 가정의 자살률이 총기가 없는 가정보다 더 높은 것으로 나타났다.

실업, 빈곤, 노숙, 그리고 차별과 같은 사회경제적 문제는 자살 충동을 유발할 수 있다. 높은 사회적 응집력과 자살에 대한 도덕적 반감이 있는 사회에서는 자살이 더 드물 수 있다. 유전학은 자살 행동의 38%에서 55%를 차지하는 것으로 보인다. 자살은 지역적인 사례의 집중 현상으로 발생할 수도 있다.

대부분의 연구는 자살에 대한 생각으로 이어지는 위험 요인과 자살 시도로 이어지는 위험 요인을 구분하지 않는다. 자살 생각이 아닌 자살 시도의 위험 요인에는 높은 통증 내성과 감소된 죽음에 대한 공포가 포함된다.

자폐 스펙트럼 장애가 있는 사람들은 일반 인구보다 자살을 시도하거나 생각하는 빈도가 더 높다. 자폐 스펙트럼 장애인의 경우 비자폐인보다 자살을 시도할 가능성이 최대 7배나 더 높다는 연구 결과가 있다.

대기오염, 강한 햇빛, 일조시간, 폭염, 고지대 등 일부 환경적 노출은 자살과 관련이 있다. 단기간의 PM₁₀ 노출과 자살 사이에는 연관성이 있을 가능성이 있다. 이러한 요인들은 다른 사람들보다 특정 고위험군에게 더 큰 영향을 미칠 수 있다.

연중 시기에 따라 자살률에도 영향을 미칠 수 있다. 크리스마스 무렵에는 감소하는 경향이 있지만, 봄과 여름에는 증가하는데, 이는 햇빛 노출과 관련이 있을 수 있다. 또 다른 연구에 따르면 남성의 경우 생일에 자살 위험이 더 클 수 있다고 한다.

유전적 요인도 자살률에 영향을 미칠 수 있다. 특히 어머니 쪽의 자살 가족력은 청소년이나 성인보다 어린 자녀에게 더 큰 영향을 미친다. 입양 연구에 따르면 이는 생물학적 친척에게는 해당되지만, 입양된 친척에게는 해당되지 않는다. 이는 가족 위험 요인이 모방 때문일 가능성이 낮다는 것을 시사한다. 정신 질환을 고려했을 때, 자살 충동의 유전율은 36%, 자살 시도의 유전율은 17%로 추정된다. 자살에 대한 진화심리학적 설명은 자살이 포괄적 적응도를 향상시킬 수 있다는 것이다. 자살로 사망한 사람이 더 이상 자녀를 가질 수 없고, 살아남아 친척으로부터 자원을 빼앗는 경우에 이러한 현상이 발생할 수 있다. 이러한 설명에 대한 반론은 건강한 청소년의 사망이 포괄적 적응도를 증가시키지 않을 가능성이 높다는 것이다. 매우 다른 조상 환경에 대한 적응은 현재 환경에서는 부적응적일 수 있다.

인터넷을 포함한 미디어는 중요한 역할을 한다. 자살을 묘사하는 특정 방식은 자살 발생률을 높일 수 있으며, 자살을 미화하거나 낭만적으로 묘사하는 대량의, 눈에 띄는, 반복적인 보도가 가장 큰 영향을 미친다. 예를 들어, 약 15~40%의 사람들이 유서를 남기며, 미디어는 유서 내용을 보도하지 않는 것이 좋다. 특정 수단으로 자살하는 방법에 대한 자세한 묘사가 묘사될 경우, 취약한 사람들은 이 자살 방식을 모방할 수 있다. 이 현상은 언론 보도 후 여러 사례에서 관찰되었다. 미디어의 자살 보도가 미치는 부정적 영향을 줄이기 위한 노력으로, 효과적인 방법 중 하나는 언론인들에게 모방 가능성을 줄이고 위험에 처한 사람들이 도움을 구하도록 장려하는 방식으로 자살 뉴스를 보도하는 방법을 교육하는 것이다. 언론인들이 특정 보도 지침을 따르면 자살 위험을 줄일 수 있다. 그러나 미디어 업계의 동의를 얻는 것은, 특히 장기적으로 어려울 수 있다.

이러한 자살 전염 또는 모방 자살의 원인은 괴테의 젊은 베르테르의 슬픔의 주인공이 자살하고 그 후 많은 독자들이 이를 모방한 데서 유래한 "베르테르 효과"로 알려져 있다. 이 위험은 죽음을 낭만적으로 생각할 수 있는 청소년에게 더 크다. 뉴스 미디어는 상당한 영향을 미치는 것으로 보이지만, 오락 미디어의 영향은 불확실하다. 인터넷에서 자살에 대한 정보를 검색하는 것이 자살 위험과 관련이 있는지 불분명하다. 베르테르 효과의 반대 개념으로, 효과적인 대처 메커니즘에 대한 보도가 보호 효과를 가질 수 있다는 "파파게노 효과"가 제시되었다. 이 용어는 모차르트의 오페라 마술피리의 등장인물에서 유래했는데, 그는 사랑하는 사람을 잃을까 봐 자살을 계획했지만 친구들의 도움으로 위기를 극복했다. 결과적으로, 다른 결과나 부정적인 결과를 보여주는 자살에 대한 허구적 묘사는 예방 효과를 가질 수 있으며, 예를 들어 허구는 정신 건강 문제를 정상화하고 도움을 구하도록 장려할 수 있다.

군인과 같은 특정 직업은 자해 및 자살 위험이 높다. 여러 국가의 연구에 따르면 특히 전직 군인, 특히 젊은 참전 용사의 자살률이 일반 인구보다 현저히 높은 것으로 나타났다. 전쟁 참전 용사는 외상 후 스트레스 장애와 같은 정신 질환의 높은 발생률과 전쟁 관련 신체 건강 문제로 인해 자살 위험이 더 높다.

2002년에 발표된 약 90건의 자살 관련 연구 분석 결과에 따르면, 이전 자살 시도 또는 자해 경험이 있는 사람의 자살 위험은 일반 인구보다 수백 배 더 높은 것으로 나타났다. 최근 연구에서는 자살 시도 경험이 있는 사람이 일반 인구에 비해 자살로 사망할 가능성이 약 25배 더 높은 것으로 추산되었다. 이러한 결과는 자살 시도가 실제 자살 완수의 가장 강력한 예측 지표 중 하나임을 시사한다.

자살 시도를 완수한 사람들 중 25% (1년 후) 에서 40%는 이전에 자살을 시도했던 것으로 추산된다. 이후 자살 시도 완수 가능성은 사용된 방법, 연령, 성별에 따라 달라진다. 약물 사용 및 정신 건강과 같은 다른 위험 요소도 자살 시도 후 완수 가능성에 영향을 미친다. 이전 자살 시도 시 높은 자살 의도 또한 강력한 예측 지표이다.

자살 시도 이후 경과된 시간 또한 중요한 역할을 한다. 첫 번째와 두 번째 해가 자살 완수 위험이 가장 높다. 첫 번째 자살 시도 후 1년 이내에 자살로 사망하는 비율은 약 1%로 추산된다.

자살 시도 생존자의 약 90%는 자살로 사망하지 않는 것으로 추산된다.

여러 심리적 요인들이 자살 위험을 증가시키는데, 여기에는 희망 상실, 삶의 즐거움 상실, 우울증, 불안, 초조, 경직된 사고방식, 되새김질, 사고 억압, 그리고 열악한 대처 능력 등이 포함된다. 문제 해결 능력 부족, 이전에 가지고 있던 능력 상실, 그리고 충동 조절력 저하 또한 역할을 한다. 고령층의 경우, 타인에게 부담이 된다는 인식이 중요한 요인이다. 결혼하지 않은 사람들도 자살 위험이 더 높다. 최근의 삶의 스트레스, 예를 들어 가족이나 친구의 사망 또는 실직과 같은 요인이 기여 요인이 될 수 있다.

특히 높은 수준의 신경증과 내향성과 같은 특정 성격적 요인들은 자살과 관련이 있다. 이는 고립되고 고통에 민감한 사람들이 자살을 시도할 가능성이 더 높다는 것을 의미할 수 있다. 반면, 낙관주의는 보호 효과를 가지는 것으로 나타났다. 기타 심리적 위험 요인으로는 삶의 이유가 거의 없고 스트레스가 많은 상황에 갇혀 있다고 느끼는 것이 포함된다. 자살 상태 동안 뇌의 스트레스 반응 시스템에 변화가 있을 수 있다. 특히, 폴리아민 시스템과 시상하부-뇌하수체-부신 축의 변화이다.

사회적 고립과 사회적 지지 부족은 자살 위험 증가와 관련이 있다. 빈곤 또한 요인이며, 주변 사람들에 비해 상대적 빈곤이 심할수록 자살 위험이 증가한다. 1997년 이후 20만 명이 넘는 인도 농민들이 자살로 사망했는데, 이는 부분적으로 부채 문제 때문이다. 중국에서는 자살률이 농촌 지역이 도시 지역보다 세 배나 높은데, 이는 부분적으로 이 지역의 재정적 어려움 때문으로 여겨진다.

종교를 갖는 것은 자살 위험을 줄일 수 있지만, 자살이 고귀하다는 믿음은 자살 위험을 증가시킬 수 있다. 이는 많은 종교가 자살에 대해 부정적인 입장을 취하고 종교가 더 큰 연대감을 줄 수 있기 때문으로 여겨진다. 종교인 중에서 무슬림은 자살률이 낮은 것으로 보이지만, 이를 뒷받침하는 데이터는 강력하지 않다. 자살 시도율에는 차이가 없는 것으로 보인다. 중동의 젊은 여성들은 자살률이 더 높을 수 있다.

합리적 자살은 이성적인 판단에 따른 자살 행위이다. 그러나 자살은 결코 합리적이지 않다고 생각하는 사람들도 있다.

안락사와 자살 보조는 삶의 질이 매우 낮고 호전될 가능성이 없는 사람들 사이에서 여러 국가에서 허용되는 관행이다. 이는 죽을 권리에 대한 법적 주장에 의해 뒷받침된다.

다른 사람들을 위해 자신의 생명을 끊는 행위는 이타적 자살로 알려져 있다. 예를 들어, 어떤 노인이 공동체의 젊은이들에게 더 많은 음식을 남기기 위해 자신의 생명을 마감하는 것이다. 일부 이누이트 문화권에서의 자살은 존중, 용기 또는 지혜의 행위로 여겨져 왔다.

자살 공격은 공격자가 다른 사람들에게 폭력을 행사하는 정치적 또는 종교적 행위로, 그 결과 자신이 죽을 것임을 알고 있는 행위이다. 일부 자살 폭탄 테러범들은 순교를 얻고자 하는 욕망이나 종교적 동기로 인해 행동한다. 가미카제 작전은 더 높은 대의나 도덕적 의무감으로 수행되었다. 살인-자살은 1주일 이내에 살인 행위를 저지른 사람이 자살하는 행위이다.

집단 자살은 종종 사회적 압력 하에 이루어지며, 구성원들은 지도자에게 자율성을 포기한다. 집단 자살은 두 명 이상의 사람들이 행할 수 있으며, 종종 자살 계약이라고 한다. 계속 살아가는 것이 참을 수 없을 정도로 힘든 상황에서는 일부 사람들이 자살을 탈출 수단으로 이용한다. 나치 강제 수용소의 일부 수감자들은 홀로코스트 기간 동안 고의로 감전된 울타리를 만져 자살한 것으로 알려져 있다.

자해는 흔하며, 평생 동안 자해 행위를 하는 사람들의 비율은 18%에 달한다. 자해 행위는 일반적으로 자살 시도가 아니며, 자해를 하는 대부분의 사람들은 자살 위험이 높지 않다. 그러나 자해를 하는 일부 사람들은 여전히 자살로 생을 마감하며, 자해와 자살의 위험은 중복될 수 있다. 병원에 입원한 후 자해 행위를 한 것으로 확인된 개인은 자살로 사망할 가능성이 약 68배 더 높다.

외상은 아동과 성인 모두에서 자살 위험 요인이다. 일부는 학교폭력이나 편견에서 벗어나기 위해 스스로 목숨을 끊기도 한다. 아동 성 학대의 경험과 위탁 양육 기간 역시 위험 요인이다. 성적 학대는 전체 위험의 약 20%에 기여하는 것으로 여겨진다. 어린 시절의 심각한 역경은 문제 해결 능력과 기억력에 부정적인 영향을 미치는데, 이는 모두 자살과 관련이 있다. 2022년 연구에 따르면, 아동기 역경은 불안 장애, 우울증 및 자살 충동의 "두 배나 높은 확률"과 관련이 있을 수 있다.

도박 중독은 일반 인구에 비해 자살 생각과 시도가 증가하는 것과 관련이 있다. 병적 도박꾼의 12~24%가 자살을 시도한다. 그들의 배우자의 자살률은 일반 인구의 세 배에 달한다. 문제 도박꾼의 위험을 증가시키는 다른 요인으로는 동반 정신 질환, 알코올 및 약물 남용이 있다.

흔히 톡소플라스마증으로 알려진 기생충 톡소플라스마 곤디 감염은 자살 위험과 관련이 있는 것으로 밝혀졌다. 한 가지 설명으로는 면역 반응으로 인한 신경 전달 물질 활동 변화 때문이라고 한다.

전체 인구를 대상으로 한 선별 검사가 자살률에 미치는 영향에 대한 데이터는 거의 없다. 자해로 인한 부상으로 응급실을 찾은 사람들을 대상으로 한 선별 검사는 자살 충동과 자살 의도를 파악하는 데 도움이 되는 것으로 나타났습니다. 심리 측정 검사인 벡 우울증 척도 또는 노년층을 위한 노인 우울증 척도가 사용되고 있다. 이러한 도구를 통해 양성으로 판정된 사람들 중 상당수가 자살 위험이 없는 경우가 많기 때문에, 선별 검사가 정신 건강 관리 자원 이용을 크게 증가시킬 수 있다는 우려가 있습니다. 그러나 고위험군에 대한 평가는 권장됩니다. 자살 경향성에 대해 묻는 것이 위험을 증가시키는 것으로 보이지는 않습니다.

대부분의 기독교는 중세의 영향력 있는 기독교 사상가인 아우구스티누스와 토마스 아퀴나스의 저술을 바탕으로 자살을 죄악으로 여긴다. 하지만 예를 들어 비잔티움 기독교의 유스티니아누스 법전에서는 자살이 죄로 간주되지 않았다. 가톨릭과 정교회 교리에서는 자살을 살인으로 간주하여 "살인하지 마라"는 십계명을 위반하는 것으로 보고, 역사적으로 두 교회 모두 자살로 사망한 신자에 대한 장례식을 거행하지 않았다. 이는 자살이 치명적인 죄의 상태에서 죽음을 맞이하게 하는 행위로 여겨졌기 때문입니다. 기본적인 생각은 생명이 하나님이 주신 선물이며, 거부해서는 안 되고, 자살은 "자연 질서"에 반하는 것이며 따라서 세상에 대한 하나님의 거대한 계획을 방해하는 것이라는 것이다. 그러나 정신 질환이나 심각한 고통에 대한 두려움은 자살을 저지른 사람의 책임을 감소시킨다고 믿어진다.

이슬람 종교적 관점은 자살에 반대한다. 이슬람에서 자살은 하람(haram)이다. 코란(Quran)은 "너 자신을 죽이거나 파괴하지 마라"라고 명시하여 자살을 금하고 있다. 하디스(hadith) 역시 개인의 자살을 불법적이며 죄악이라고 명시한다. 이슬람 국가에서는 자살과 관련된 낙인이 흔히 존재한다. 자살을 시도하여 성공한 자는 결코 천국에 들어갈 수 없다.

; 영어
자살을 의미하는 영어 suicide(수사이드) 자체의 역사는 비교적 짧다. 『옥스퍼드 영어 사전』(Oxford Dictionaries)의 【suicide】에 따르면, 1651년, 워터 찰턴의 1651년 문헌에 있는 "자살로 피할 수 없는 재난으로부터 자신을 구하는 것은 죄가 아니다"라는 문장이 최초로 기록되었다고 한다. 이 용어의 어원은 현대(근대) 라틴어의 "suicida"이며, "sui(자신을)" + "caedere(죽이다)"라는 표현이다.

다른 설로는 1662년, 1635년이라는 주장도 있지만, 어느 쪽이든 17세기부터 사용된 것이 정설로 여겨진다. 그 이전에는 "자신을 죽이다", "죽음을 맞이하다", "자신을 해방하다" 등의 표현이 있었지만, 한마디로 정리되어 있지는 않았다. 미국 자살학회의 에드윈 S. 슈나이드만(:en:Edwin Shneidman)은 "영혼과 내세라는 사상을 버릴 수 있게 된 때, 그때 비로소 인간에게 "자살"이 가능해졌다"고 언급하며, 관념의 변화가 반영되었다고 지적했다. 내세나 영혼의 불멸을 믿었을 때, 죽음은 단순한 끝이 아니라 다른 형태로 "계속 살아가는" 존재 형태로 옮겨간 것에 불과하기 때문이다. 이 개념의 등장에는 생사관의 변화가 있다.

이처럼 자살 문제는 "죽음"을 어떻게 받아들이는가 하는 것과 불가분의 관계에 있으며, 문화와 시대에 따라 다양한 양상을 보인다.

; 불교에서의 "자살"
일본 불교에서는 자살을 "지세츠"라고 읽는다. 죽음은 영원한 것이 아니라 윤회·전생에 의해 삶과 떼려야 뗄 수 없다고 하는 생사관을 설했다. 살생은 십악 중 하나로 여겨지며, 파라의죄(파라의죄)를 범하는 것이므로, 오계 중 하나이기 때문에, 자살도 그에 저촉된다고 하여 금지되고 있지만, 진언종 풍산파의 사찰 석수사는 "자살자가 성불하지 않는다는 생각은 불교에는 없다"는 견해를 보이고 있다. 병으로 사망이 임박한 사람이 병고에 시달리고, 자신의 존재가 승단의 다른 비구(승려)에게 큰 폐를 끼칠 것을 자각하여, 그 결과 자발적으로 단식 등으로 죽음에 이르는 행위는 자살이 아니라고 한다(『선견율』11). 또한 부처나 보살 등이 타인을 위해 자신의 몸을 버리는 행위는 사신(사신)이라고 하며, 이것은 최고의 보시였다. 또한, 소신행이나 보달락도해, 밀교 계통 불교의 입정(즉신불)이나 행인塚처럼 사람들의 행복을 위해 스스로 목숨을 끊은 예가 있었다.

현대 일본에서는, 불교 승려들이 "자사·자살에 직면하는 승려들의 모임"을 조직하여 유족이나 자살을 생각하는 사람들의 이야기를 듣거나, 종파를 묻지 않는 추도 법요를 조조사에서 매년 거행하고 있다.

WHO 자료에 따르면, 자살을 금기시하는 종교의 자살률은 낮고, 불교 등 자살을 금기시하지 않는 종교와 무종교 순으로 자살률이 높다. 이러한 종교에서 자살률이 낮은 이유로, 불교를 포함한 종교 관계자가 상담자로서 상담 창구를 제공하고 자살 예방에 기여하고 있는 점을 들 수 있다. 상담 창구로는 각 종파의 종교 시설, 불교 전화 상담 등이 있다.

자살 예방을 위해 고민 상담에 응하는 사람을 게이트키퍼라고 한다. 이는 특별한 사람이 아니라, 상대를 걱정하고 상담에 응하고 싶어하는 모든 사람이 게이트키퍼이다. 그러한 상담 및 인식 방법으로는 다음과 같은 노력이 권장된다.

일본에서는 후생노동성에서 공개하고 인쇄하여 휴대할 수 있는 ‘누구나 게이트키퍼 수첩’, 훈련용 ‘게이트키퍼 양성 훈련용 텍스트’로 누구든 게이트키퍼 지식을 습득할 수 있다. 상담사 및 게이트키퍼들은 “TALK 원칙”으로 상담하도록 되어 있다. 일본에서 행해지는 “TALK 원칙”이란, 자살하고 싶다는 마음을 부정하지 않고 공감을 가지고 성실한 태도로 말을 건넨다(Tell), 자살에 대해 명확히 질문한다(Ask), 상대의 이야기에 귀 기울인다(Listen), 안전을 확보한다(Keep safe)의 머리글자에서 유래한다.

영어권 게이트키퍼는 Question(질문), Persuade(설득), Refer(의사 등 전문가 소개)의 머리글자를 따서 QPR로 대응하고 있다. 이 QPR 게이트키퍼는 습득이 용이하여 1~2시간 정도면 습득할 수 있으며, 온라인 강의도 가능하여 많은 사람들이 이수할 수 있도록 되어 있다.

또한, 자살 생각을 가진 클라이언트에 대한 접근법의 하나로 문제 해결 기법이 있다. 이는 클라이언트의 괴로움에 공감하면서 죽음을 생각한 원인이나 배경에 있는 문제에 귀 기울이고, 그 문제를 해결하는 방법을 클라이언트와 지원자가 협력하여 모색하고 실행함으로써, 극단적인 생각을 일으키는 문제의 해결을 지원하는 기법이다. 문제 해결을 지원하는 데 있어 공감적이고 지지적인 관계를 형성하는 것이 중요하다.

동시에, 어려움과 고통을 느끼면서도 살아온 클라이언트의 강점을 인정하는 것도 중요하다. 지금까지 살아온 것은 삶에 중요한 사고방식이나 스트레스 대처 전략 등을 가지고 있기 때문이며, 그러한 긍정적인 측면에 주목함으로써 자기 확신 형성을 지원할 수 있다.

스트레스 대처법이나 역경 극복법 등 자살을 억제하도록 보도함으로써 자살을 억제하는 파파게노 효과가 나타난다. WHO는 베르테르 효과(자살을 유발하는 효과)가 발생하지 않도록 ‘자살 보도 가이드라인’을 발표했으며, 보건복지부도 가이드라인 준수를 요청하고 있다.

구글과 유튜브를 운영하는 알파벳은 “자살 및 자해 관련 정책"을 제시하고 있으며, 상담 창구 목록 제공 및 게시 동영상에 대한 대응을 한다.

5. 자살 예방

자살 예방은 예방 조치를 통해 자살 발생률을 줄이기 위한 공동의 노력을 말한다. 자살에 대한 보호 요인에는 지원과 치료 접근성이 포함된다. 세계 보건 기구(WHO)와 국제자살예방협회(IASP)는 매년 9월 10일을 세계 자살 예방의 날로 지정하여 전 세계적으로 자살 예방 활동을 펼치고 있다. 서울특별시는 '자살 예방 시민 옴부즈맨'을 운영하여 인터넷 상의 자살 위험을 감지하고 있다.

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자살을 생각하는 사람의 약 60%는 도움을 구하지 않는데, 이는 필요성을 낮게 인식하거나 문제를 혼자 해결하려는 의지 때문이다. 총기류, 아편류, 살충제 등 특정 방법에 대한 접근을 제한하면 해당 방법에 의한 자살 위험을 줄일 수 있다. 숯(연소용) 접근 제한, 다리와 지하철 승강장에 장벽 추가 등도 효과적인 조치이다.

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정신 건강 문제를 가진 사람들을 위한 여러 치료법이 있으며, 적극적으로 자살을 시도하는 사람들은 정신과 치료를 받을 수 있다. 정신 치료, 특히 변증법적 행동 치료는 청소년과 경계성 인격 장애 환자의 자살 충동을 줄이는 데 도움이 된다. 항우울제 사용에는 논란이 있지만, 리튬은 양극성 장애와 주요 우울증 환자의 자살 위험을 낮추는 데 효과적이다.

자살 충동을 가진 사람을 지원할 때는 시간을 들여 경청하고 공감하며 신뢰 관계를 구축하는 것이 중요하다. 또한, 자살 충동의 배경 요인을 파악하여 사회사업 등 필요한 지원을 제공해야 한다.

전체 인구를 대상으로 한 선별 검사는 자살률에 큰 영향을 미치지 않지만, 고위험군에 대한 평가는 권장된다. 자살 경향성에 대해 묻는 것이 위험을 증가시키지는 않는다.

일본 경찰청 통계에 따르면, 부검을 통해 자살로 단정된 사건에서도 유서가 남아 있는 경우는 절반 미만이다.

5.1. 세계 자살 예방의 날

세계 보건 기구(WHO)와 국제자살예방협회(IASP)는 9월 10일을 세계 자살 예방의 날(World Suicide Prevention Day)로 지정하여 매년 전 세계에서 자살 예방을 위한 활동을 펼치고 있다.

세계보건기구(WHO)의 자살 예방 관련 특별 전문가 회의에 따르면, 자살은 개인과 사회 내부에 존재하는 많은 복잡한 요인들에 의해 발생하지만 예방할 수 있다. 자살 수단의 접근성은 자살의 가장 큰 위험 요인이며 자살을 결정짓는다고 밝혔다. 매년 9월 10일은 “세계 자살 예방의 날”로, WHO와 국제자살예방협회, 기타 비정부기구에 의해 세계보건기구 회원국에서 자살 예방을 위한 촉구와 심포지엄이 개최되고 있다.

5.2. 자살 예방 시민 옴부즈맨

서울특별시는 각계각층의 시민 100명으로 구성된 '자살 예방 시민 옴부즈맨'을 운영하고 있다. 이들은 네이버, 다음, 싸이월드, 페이스북, 트위터 등 인터넷 포털사이트, 카페, 블로그 및 소셜 네트워크 서비스(SNS)를 실시간으로 모니터링하며, 사이버 상에서 자살 위험이 감지되면 즉시 자살예방센터에 알려 사이버수사가 즉각 이뤄질 수 있게 하는 역할을 한다.

5.3. 상담 및 치료

자살 예방은 예방 조치를 통해 자살 발생률을 줄이기 위한 공동의 노력을 일컫는 용어이다. 자살에 대한 보호 요인에는 지원과 치료 접근성이 포함된다. 자살 생각을 가진 사람의 약 60%는 도움을 구하지 않는데, 그 이유에는 필요성이 낮다고 인식하거나 문제를 혼자 해결하려는 의지 등이 있다.

특정 방법에 대한 접근 제한은 해당 방법에 의한 자살 위험을 줄일 수 있다. 쉽게 접근할 수 있는 자살 방법에 대한 접근을 제한하면 충동적인 시도가 성공할 가능성이 줄어들 수 있다.

최근 자살을 생각했던 젊은 성인의 경우, 인지 행동 치료가 결과를 개선하는 것으로 나타났다. 정신 건강 소양을 높이고 직원을 훈련시키는 학교 기반 프로그램은 자살률에 대해 엇갈린 결과를 보였다. 경제 개발은 빈곤을 줄이는 능력을 통해 자살률을 감소시킬 수 있다. 특히 고령 남성의 사회적 연결을 증진하기 위한 노력이 효과적일 수 있다. 자살을 시도한 사람들의 경우, 추적 관찰을 통해 재시도를 예방할 수 있다.

정신 건강 문제가 있는 사람들에게는 자살 위험을 줄일 수 있는 여러 치료법이 있다. 적극적으로 자살을 시도하는 사람들은 자의적이든 타의적이든 정신과 치료를 받을 수 있다. 위험이 낮은 사람의 경우 외래 정신 건강 치료를 준비할 수 있다.

정신 치료, 특히 변증법적 행동 치료가 청소년뿐만 아니라 경계성 인격 장애가 있는 사람들의 자살 충동을 줄인다는 잠정적인 증거가 있다. 또한 고위험군 성인의 자살 시도 감소에도 유용할 수 있다.

항우울제의 이점 대비 해악에 대한 논란이 있다. 젊은 사람들에게는 SSRI와 같은 일부 항우울제가 자살 충동 위험을 1000명 중 25명에서 1000명 중 40명으로 증가시키는 것으로 나타났다. 그러나 노년층에서는 위험을 감소시킬 수 있다. 리튬은 양극성 장애와 주요 우울증이 있는 사람들의 위험을 일반 인구 수준과 거의 비슷한 수준으로 낮추는 데 효과적인 것으로 나타났다. 클로자핀은 일부 정신 분열증 환자의 자살 생각을 줄일 수 있다. 해리성 마취제인 케타민은 자살 충동률을 낮추는 것으로 보인다.

자살 충동을 가진 사람을 지원할 때는 무엇보다 먼저 시간을 들여 그의 마음을 공들여 들어야 한다. 이때 일반론을 강요하거나 화제를 돌리거나 격려하면, 한 번 열린 마음을 다시 닫게 만들어 고독감을 강하게 하고 자살 충동을 증폭시킨다. 따라서 지원자는 당사자와 시간을 공유하고, 공감하며 귀 기울여 신뢰할 수 있는 지원 관계를 구축해야 한다.

다음으로, 자살 충동을 가져온 배경 요인에 공감하며 귀 기울인 후, 그 배경 요인에 대한 접근을 한다. 정신의학적 요인에 국한되지 않고, 심리사회적 및 경제적 요인까지 포함하여 광범위한 평가를 실시하고, 필요한 사회사업(사회적 지원)을 시도한다.

자살 예방을 위해 고민 상담에 응하는 사람을 게이트키퍼라고 한다. 이는 특별한 사람이 아니라, 상대를 걱정하고 상담에 응하고 싶어하는 모든 사람이 게이트키퍼이다. 일본에서는 후생노동성에서 공개하고 인쇄하여 휴대할 수 있는 ‘누구나 게이트키퍼 수첩’, 훈련용 ‘게이트키퍼 양성 훈련용 텍스트’로 누구든 게이트키퍼 지식을 습득할 수 있다. 상담사 및 게이트키퍼들은 “TALK 원칙”으로 상담하도록 되어 있다. 일본에서 행해지는 “TALK 원칙”이란, 자살하고 싶다는 마음을 부정하지 않고 공감을 가지고 성실한 태도로 말을 건넨다(Tell), 자살에 대해 명확히 질문한다(Ask), 상대의 이야기에 귀 기울인다(Listen), 안전을 확보한다(Keep safe)의 머리글자에서 유래한다.

영어권 게이트키퍼는 Question(질문), Persuade(설득), Refer(의사 등 전문가 소개)의 머리글자를 따서 QPR로 대응하고 있다. 이 QPR 게이트키퍼는 습득이 용이하여 1~2시간 정도면 습득할 수 있으며, 온라인 강의도 가능하여 많은 사람들이 이수할 수 있도록 되어 있다.

또한, 자살 생각을 가진 클라이언트에 대한 접근법의 하나로 문제 해결 기법이 있다. 이는 클라이언트의 괴로움에 공감하면서 죽음을 생각한 원인이나 배경에 있는 문제에 귀 기울이고, 그 문제를 해결하는 방법을 클라이언트와 지원자가 협력하여 모색하고 실행함으로써, 극단적인 생각을 일으키는 문제의 해결을 지원하는 기법이다.

5.4. 자살 위험 요인 제거

자살 예방은 예방 조치를 통해 자살 발생률을 줄이기 위한 공동의 노력이다. 자살에 대한 보호 요인에는 지원과 치료 접근성이 포함된다. 자살을 생각하는 사람의 약 60%는 도움을 구하지 않는데, 그 이유는 필요성이 낮다고 인식하거나 문제를 혼자 해결하려는 의지 등이 있기 때문이다. 이러한 높은 비율에도 불구하고 자살 행동에 대해 확립된 치료법은 거의 없다.

특정 방법에 대한 접근 제한, 예를 들어 총기류 또는 아편류 및 살충제와 같은 독극물에 대한 접근을 제한하면 해당 방법에 의한 자살 위험을 줄일 수 있다. 쉽게 접근할 수 있는 자살 방법에 대한 접근을 제한하면 충동적인 시도가 성공할 가능성이 줄어들 수 있다. 다른 조치에는 숯(연소용) 접근 제한 및 다리와 지하철 승강장에 장벽 추가가 포함된다. 약물 및 알코올 중독, 우울증 치료, 과거 자살 시도 경험이 있는 사람들의 치료도 효과적일 수 있다. 어떤 사람들은 예방 전략으로 알코올 접근을 줄이는 것(예: 바의 수 감소)을 제안했다.

최근 자살을 생각했던 젊은 성인의 경우, 인지 행동 치료가 결과를 개선하는 것으로 나타났다. 정신 건강 소양을 높이고 직원을 훈련시키는 학교 기반 프로그램은 자살률에 대해 엇갈린 결과를 보였다. 경제 개발은 빈곤을 줄이는 능력을 통해 자살률을 감소시킬 수 있다. 특히 고령 남성의 사회적 연결을 증진하기 위한 노력이 효과적일 수 있다. 자살을 시도한 사람들의 경우, 추적 관찰을 통해 재시도를 예방할 수 있다. 위기 상담 전화는 일반적이지만, 그 효과를 뒷받침하거나 반박하는 증거는 거의 없다. 아동기 트라우마 예방은 자살 예방의 기회를 제공한다. 세계 자살 예방의 날은 매년 9월 10일에 국제 자살 예방 협회와 세계 보건 기구의 지원을 받아 기념된다.

5.5. 사회적 지지 강화

사회적 고립과 사회적 지지 부족은 자살 위험 증가와 관련이 있다. 특히 고령 남성의 사회적 연결을 증진하기 위한 노력이 효과적일 수 있다. 자살을 시도한 사람들의 경우, 추적 관찰을 통해 재시도를 예방할 수 있다.

6. 나라별 자살

세계적으로 약 1.4%의 사람들이 자살로 사망하며, 2013년 기준으로 84만 2천 명이 자살로 사망했다. 이는 1990년 71만 2천 명에서 증가한 수치이다. 1960년대부터 2012년까지 자살률은 60% 증가했으며, 주로 개발도상국에서 증가했다. 전 세계적으로 자살은 10번째 사망 원인이며, 자살 1건당 10~40건의 자살 시도가 있다.

자살률은 국가와 시간에 따라 다르다. 2008년 기준으로 아프리카는 0.5%, 동남아시아는 1.9%, 아메리카는 1.2%, 유럽은 1.4%의 사망률을 보였다. 10만 명당 자살률은 호주 8.6명, 캐나다 11.1명, 중국 12.7명, 인도 23.2명, 영국 7.6명, 미국 11.4명, 대한민국 28.9명이다.

미국에서는 2016년에 10번째 사망 원인이었으며, 약 4만 5천 건의 자살이 발생했다. 최근 몇 년 동안 미국의 자살률은 증가했으며, 2022년에는 약 4만 9,500명이 자살로 사망하여 사상 최고치를 기록했다. 미국에서는 매년 약 65만 명이 자살 시도로 응급실을 찾는다. 1999년부터 2010년까지 50대 남성의 자살률은 거의 절반이나 증가했다.

그린란드, 리투아니아, 일본, 헝가리는 자살률이 가장 높은 국가이다. 자살의 약 75%는 개발도상국에서 발생하며, 중국과 인도는 자살자 수가 가장 많은 국가이다. 중국에서는 자살이 5번째 사망 원인이다.

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2012년 기준으로 남성의 자살 사망은 여성보다 약 1.8배 더 많다. 서구에서는 남성의 자살 사망률이 여성보다 3~4배 더 높으며, 65세 이상에서는 남성이 여성보다 10배 더 많다. 여성 자살률이 가장 높은 국가는 대한민국이다.

많은 국가에서 자살률은 중년 또는 노년층에서 가장 높지만, 절대적인 자살자 수는 15세에서 29세 사이가 가장 많다. 미국에서는 80세 이상의 백인 남성 자살 사망률이 가장 높지만, 젊은 사람들의 자살 시도 빈도가 더 높다.

세계보건기구(WHO)는 자살을 예방할 수 있다고 강조하며, 매년 9월 10일을 “세계 자살 예방의 날”로 지정하여 자살 예방을 위한 노력을 촉구하고 있다. 미국 연방 정부는 자살 예방을 위한 무료 전화번호를 3자리(988)로 단축하는 등 상담 접근성을 높였다.

6.1. 대한민국

대한민국은 OECD 가입국 중 자살률이 가장 높은 국가들 가운데 하나이다. 특히 노년층의 자살 비중이 높은데, 이는 높은 노인 빈곤율과 관련이 있다.

2017년 한국의 자살률은 10만 명 당 24.3명으로 OECD 가입국 중 1위였다. 2018년에는 OECD에 새로 가입한 리투아니아에 이어 2위를 기록했다가 다시 1위가 되었다. 노인 자살률 역시 한국이 리투아니아보다 더 높다.

대한민국 형법에서 자살은 죄가 아니지만, 자살교사방조죄(형법 252조 2항)와 위계위력살인죄(형법 253조)는 처벌하고 있다. 자살교사방조죄는 타인이 자살하도록 교사하거나 자살을 방조하는 것을, 위계위력살인죄는 위계나 위력으로 자살을 교사 또는 방조하는 경우를 말한다.

6.2. 조선민주주의인민공화국

조선민주주의인민공화국에서는 자살을 조국에 대한 반역 행위로 간주하며, 자살자의 유가족은 출신 성분 강등 등의 불이익을 받을 수 있다. 2023년에는 자살이 심각한 사회 문제로 떠올라, 당국은 자살을 사회주의 국가에 대한 반역으로 규정하는 비밀 명령을 내렸다.

6.3. 일본

일본에서는 자살 예방 대책으로 상담실 설치, 상담사 증원 등의 대책을 실시하고 있는 지역이 있다(각 도도부현·시의 상담 창구 목록(외부 링크: 자살 종합 대책 추진 센터(JSSC))). 2006년 10월 28일에는 자살대책기본법이 시행되었고, 『자살대책 백서』가 발표되었다. 민간에서는 고민 상담을 받는 NPO와 자원봉사자가 상담 창구를 개설하고 있다(생명의 전화 등).

2007년부터 9월 10일부터 16일까지 1주일을 자살 예방 주간으로 정하고 지방자치단체 및 관련 기관이 9월에 다양한 계몽 운동을 실시하고 있다.

; 자살을 막은 유명 인사

* 庵野秀明(庵野秀明) - TV 애니메이션 『신세기 에반게리온』 방영 후 악플과 살해를 의도하는 인터넷 게시글을 본 후 자살 시도를 두 번이나 했던 사실을 고백하며, "죽는 건 상관없지만, 죽기 전에 고통스러운 건 싫다."라고 말하며 자살을 멈추었다. 이후 『신 고질라』와 『에반게리온』 극장판 등 많은 작품의 감독을 맡았다.
* 도쿠가와 이에야스(徳川家康) - 오케하자마 전투에서 패배하고 미래를 비관한 이에야스는 선조가 묻힌 무덤 앞에서 할복을 시도했으나, 절의 주지 스님에게 "열리오토신구정토(전란의 오염된 세상에서, 전쟁이 없는 깨끗한 세상을 구하라). 그러면 부처의 가호도 얻을 것이다."라는 말로 설득되어, 이후 그 말을 깃발로 삼아 오랫동안 전란 없는 에도 시대를 건설했다.
* 게이겐스미(桂元澄) - 전국 시대 무장으로 주군인 모리 모토나리(毛利元就)에게 반란을 일으킨 구성원 중 한 명이다. 반란이 실패하자 자결하려 했으나 모토나리에게 설득되어 자살을 멈추었다. 이후 공을 세우고 모리 가문의 충신으로 일했다. 자손들에게도 복을 받아 메이지 유신의 삼걸 중 한 명인 기도 다카요시(桂小五郎), 수상이 된 가쓰라 다로(桂太郎)가 있다.
* 사카마키 카즈오(酒巻和男) - 진주만 공격에 특수 잠항정으로 참가하여 태평양 전쟁에서 처음으로 포로가 된 일본 해군 병사이다. 기밀을 지키기 위해 자신의 특수 잠항정을 침몰시키려 했으나 좌초되어 포로가 된 후, 수치심에서 죽음을 바라는 유언시를 남겼다. 그러나 포로 생활을 하면서 "우리는 묵묵히 일해야 한다. 불타버린 조국을 재건하기 위해 쟁기를 잡고 망치를 잡고 일해야 한다. 그것이 죽은 전우들에 대한 사죄이다."라고 생각을 바꾸고, 점점 늘어나는 포로들에게도 자신의 사상을 전파하여 포로들의 정신적 지주가 되었다. 종전 후에는 토요타자동차 브라질 현지 법인 사장이 되었다. 사카마키를 모델로 한 작품의 편집자는 "고민해도 좋고, 좌절해도 좋다. 큰 좌절에서 일어서서 스스로 생각하고 행동하는 것의 힌트가 되면 좋겠다."라고 작가의 의도를 전하고 있다.

; 자살을 막는 에피소드가 있는 작품

* 『고하타 렌사부로』- 32화 재회 옛 친구를 만나다에서 "비록 모든 것을 잃었다 해도 우리는 살아가야 합니다. 저는 지금까지 강제로 죽음을 선택당한 시체를 많이 보아 왔습니다. 그들의 억울한 얼굴은 잊을 수 없습니다. 그들을 위해서도 우리는 살아가야 합니다." " (죽는 것보다 힘든 나날이 기다리고 있더라도) 그래도 말입니다. (모든 것을 잃었다 해도) 다시 처음부터 시작하면 되잖아요." "비록, 비록 말입니다, 내일 죽는다 해도, 다시 시작해서는 안 된다고 누가 정했습니까? 누가 정했습니까? 아직 앞으로 나아갈 길이 있습니다."
* 『퍼펙트 월드』 - "죽는 것은 할 수 있는 일을 모두 시도한 후라도 늦지 않아요."
* 『자살하려는 나를 제발 멈춰줘』 - 자원봉사 단체·자살 예방 센터를 설립한 사람의 책. "TALK 원칙"의 실천서라고 할 수 있다.

; 자살 보도와 관련된 문제

* 1986년 4월 8일 아이돌 가수 오카다 유키코가 18세에 자살하자 30명이 넘는 청소년이 자살했고, 그 대부분이 오카다와 마찬가지로 고층 건물에서 뛰어내려 자살했다. 이 영향은 거의 1년 동안 계속되었고, 1986년은 전후의 해에 비해 청소년 자살이 30% 증가했다.
* 1998년 X JAPAN의 히데가 사망했을 당시(사고사라는 주장도 제기됨) 그 달은 주변 달에 비해 자살률이 2배 정도 높았다. (1998년은 자살자가 급증한 해이며, 그 대부분이 중장년 남성이었다).
* 2000년대 전후 일본에서 연탄을 피워 일산화탄소 중독으로 자살하는 소동이나, 2007년 전후 일본의 황화수소 소동처럼 보도 프로그램이 새로운 자살 방법을 선정적으로 다룸으로써 그 자살 방법이 널리 알려지게 되는 경우도 있다.

; 자살 보도 가이드라인

일본에서는 이러한 문제점을 인식하고, "자살 보도 가이드라인" 제정을 제안했다. 2020년대에는 언론사들이 대체로 가이드라인에 따른 보도를 하게 되었지만, 일부에서는 "사인은 확인되지 않았다"며 탤런트가 자살한 자택 앞에서 TV 중계를 하는 사례도 있었다.

트위터에서는 자발적인 대응으로 "자살"을 검색하면 최상위에 도쿄 자살 예방 센터 등 후생노동성이 위탁하는 단체로 유도하는 링크가 표시된다.

7. 자살과 상관관계 연구

2007년부터 2009년까지 한국 자살자를 대상으로 한 연구에 따르면, 자살자의 48.4%가 음주 상태였으며 여성과 청장년층에서 음주와 자살의 상관관계가 높았다. 미국에서는 섹스팅 경험 청소년이 우울증을 겪거나 자살을 생각할 확률이 높다는 연구 결과가 있다.

최근 케타민이 치료 저항성 우울증과 자살 생각을 감소시킨다는 연구, 실로시빈과 LSD 사용이 심리적 고통 및 자살 관련 행동 감소와 관련있다는 연구도 있지만, 인과관계는 불분명하다. 인공지능(AI)을 활용해 의료 기록으로 자살 충동 유무를 판단하는 연구도 진행 중이다.

세계보건기구(WHO)는 농약 제한이 자살 예방에 효과적임을 강조하며, 한국과 스리랑카의 파라콰트 제한 사례를 제시한다. 역에서 푸른 조명(넛지)을 사용해 자살자 수를 감소시킨 사례, 자살 명소에 울타리 및 상담 전화번호 간판을 설치해 자살을 감소시킨 연구도 있다. 온라인 자살 게시판은 양면성이 존재하며, 두 집단 모두 자살 충동 감소에 영향을 미친다.

자살 징후 및 억제 요인, 자살이 적은 지역의 특징, 생일을 맞는 남성의 자살 위험 증가 가능성 등에 대한 연구도 진행되었다.

7.1. 음주와 자살

2007년부터 2009년까지 한국의 자살자를 대상으로 혈중 알코올 농도를 검사한 결과, 자살자의 48.4%가 자살 당시 음주 상태였던 것으로 나타났다. 여성의 경우 남성보다 자살 당시 음주 상태였던 비율이 높았으며, 혈중 알코올 농도는 남성에 비해 2배 정도 높았다. 연령별로는 청장년층의 자살이 알코올과 관련이 높은 것으로 나타났다.

주요 우울증과 양극성 장애 다음으로 자살의 두 번째로 흔한 위험 요인은 약물 남용이다. 만성적인 약물 남용과 급성 중독 모두 자살과 관련이 있으며, 상실과 같은 개인적인 슬픔과 결합될 경우 위험은 더욱 증가한다.

대부분의 자살자들은 사망 당시 진정 수면제(알코올이나 벤조디아제핀과 같은)의 영향 하에 있었으며, 알코올 중독은 사례의 15%에서 61% 사이에서 나타났다. 처방된 벤조디아제핀 사용은 자살 및 자살 시도율 증가와 관련이 있는데, 이는 억제 해제와 같은 부작용이나 금단 증상으로 인한 정신 질환 때문으로 추정된다. 알코올 사용률이 높고 술집 밀도가 높은 국가는 일반적으로 자살률도 높다. 생애 어느 시점에서 알코올 중독 치료를 받은 사람 중 약 2.2~3.4%가 자살로 사망한다. 자살을 시도하는 알코올 중독자는 대개 남성이며, 나이가 많고, 과거에 자살을 시도한 경험이 있다. 헤로인을 사용하는 사람들 중 사망자의 3~35%는 자살 때문이며(헤로인을 사용하지 않는 사람들보다 약 14배 높음), 알코올을 남용하는 청소년의 경우 신경 및 심리적 기능 장애가 자살 위험 증가에 기여할 수 있다.

코카인과 메탐페타민 남용은 자살과 높은 상관관계가 있다. 코카인을 사용하는 사람들의 경우 금단 단계 동안 위험이 가장 크다. 흡입제를 사용한 사람들 또한 상당한 위험에 처해 있으며, 약 20%가 어느 시점에서 자살을 시도하고 65% 이상이 자살을 고려한다. 담배 흡연은 자살 위험과 관련이 있으나, 대마초는 자체적으로 위험을 증가시키는 것으로 보이지 않는다.

7.2. 섹스팅과 자살

미국 매사추세츠주 뉴턴에 있는 교육발달센터(Education Development Center)는 섹스팅이 청소년들의 정서에 미치는 영향에 관한 연구를 진행했다. 이 연구는 미국 보스턴 지역 24개 고등학교에 다니는 2만 3000명의 청소년을 대상으로 한 설문조사 방식으로 이루어졌다. 연구 결과, 섹스팅을 경험한 청소년들은 일반 청소년에 비해 우울증에 걸릴 확률이 두 배 가량 높았다. 또한 섹스팅 경험자들 가운데 13%는 섹스팅을 한 기간 동안 자살을 생각한 적이 있었는데, 이는 같은 기간 일반 청소년들이 자살을 생각한 비율(3%)보다 10%p 높은 수치였다.