감정표현불능증

3. 유형 및 특징

감정표현불능증은 다른 일반적인 질병이나 정신 장애를 유발할 위험을 높이는 성격 특성으로 간주되며, 이러한 질병에 대한 일반적인 치료 효과를 떨어뜨릴 수도 있다.^[109] DSM-5(정신질환 진단 및 통계 편람 제5판)와 국제질병분류(ICD-11) 모두 감정표현불능증을 특정 증상이나 정신 장애로 분류하지는 않는다.^[110] 이는 개인마다 정도의 차이가 있는 차원적인 성격 특성으로 이해된다. 감정표현불능증의 정도는 토론토 감정표현불능증 척도(TAS-20), 퍼스 감정표현불능증 설문(PAQ), 버몬드-보스트 감정표현불능증 설문(BVAQ) 등 다양한 심리 검사를 통해 측정될 수 있다.^{[111][112][113][114][145][115][109]} 감정표현불능증은 반사회성 인격장애와 같이 정신 의학에서 정의하는 인격장애와는 구분되는 개념이다.^[116]

그러나 감정표현불능증을 정확히 어떻게 정의할 것인가에 대해서는 아직 학계의 완전한 합의가 이루어지지 않았다.^{[117][118][119]} 일반적으로는 자신의 감정을 알아차리고(DIF), 이를 다른 사람에게 설명하며(DDF), 내면의 감정보다는 외부 세계에 더 집중하는 사고방식(EOT)을 보이는 특징을 중심으로 논의된다. 여기에 공상이나 상상하는 능력이 부족한 '제한된 연상 과정(IMP)'을 포함해야 하는지에 대해서는 정신분석학적 모델과 인지행동 모델 간의 견해 차이가 있으며, 연구 결과에 기반한 논쟁이 계속되고 있다.^{[117][118][113][125][126][128]}

연구에 따르면, 감정표현불능증이 있는 사람들은 슬픔과 같은 부정적 감정뿐 아니라 행복과 같은 긍정적 감정을 처리하는 데에도 어려움을 겪지만, 특히 부정적 감정에 대한 어려움을 더 크게 호소하는 경향이 있다.^[131][132] 이러한 경향은 뇌영상 연구를 통해서도 일부 확인되고 있다.^[133] 주요 특징(DIF, DDF, EOT)을 기준으로 한 연구들에서는 높은 수준의 감정표현불능증을 가진 사람의 비율이 전체 인구의 10% 미만이라고 보고한다.^[134] 일부 연구에서는 남성이 여성보다 감정표현불능증 경향이 높게 나타나기도 하는데, 이는 감정을 식별하는 능력 자체의 차이라기보다는 일부 남성이 감정을 언어로 표현하는 데 더 어려움을 느끼기 때문일 수 있다.^[135]

심리학자 마이클 배그비와 정신의학자 그래미 테일러 등은 감정표현불능증이 심리적 마음가짐^[138]이나 감정지능^[139]과는 반대되는 개념에 가까우며, 일시적인 심리적 스트레스의 결과라기보다는 비교적 안정적인 성격 특성이라는 강력한 경험적 증거가 있다고 주장한다.

뇌과학적으로는 감정을 인지하는 우뇌와 언어를 담당하는 좌뇌 사이의 소통 문제나, 변연계와 피질을 연결하는 대상회 등의 기능 저하와 같은 여러 가설이 제기되고 있다.

감정표현불능증은 고혈압이나 스트레스성 궤양과 같이 심리적 요인이 크게 작용하는 심신증과 깊은 관련이 있는 것으로 알려져 있다. 자신의 감정을 잘 인식하지 못하기 때문에 신체 증상으로 나타나기 쉽다는 것이다. 이 외에도 신체형 장애, 알코올 의존증, 섭식 장애, 우울증 등 일부 정신 질환과의 연관성도 지적된다. 또한 자폐 스펙트럼 장애(ASD)를 가진 사람들에게서도 감정표현불능증 경향이 나타날 수 있다. 자신의 감정을 인식하고 말로 표현하기 어렵기 때문에, 심리치료 과정에서 치료사와 깊은 라포를 형성하는 데 어려움을 겪을 수 있다는 점도 특징 중 하나이다.

3. 1. 유형

그러나 감정표현불능증을 정의하는 방식에 대해서는 아직 완전히 합의된 바가 없다.^{[117][118][119][27][101][28]} 크게 인지행동 모델과 정신분석학적 모델에서 제시하는 구성요소에 차이가 있다.

• 인지행동 모델: (예: 감정표현불능증의 주의-평가 모델) 감정표현불능증을 다음 세 가지 주요 요소로 정의한다.^{[120][29][30]}
• 감정 판별의 어려움 (Difficulty Identifying Feelings, DIF)
• 감정 표현(설명)의 어려움 (Difficulty Describing Feelings, DDF)
• 외부지향적 사고 (Externally Oriented Thinking, EOT): 자신의 감정에 주의를 기울이지 않는 경향.
• 정신분석학적 모델: 인지행동 모델의 세 요소에 한 가지를 더 추가하여 네 가지로 정의한다.
• 감정 판별의 어려움 (DIF)
• 타인에게 감정을 설명하는 어려움 (DDF)
• 자극에 얽매이는 외부지향적 사고방식 (EOT)
• 제한된 연상 과정 (Constricted Imaginal Processes, IMP): 공상이나 상상 활동이 부족한 특징.

3. 2. 특징

3. 2. 1. 인지적 측면

3. 2. 2. 정서적 측면

4. 원인

감정표현불능증의 원인은 아직 명확하게 밝혀지지 않았지만, 여러 가지 이론과 가설이 제기되고 있다.
신경학적 요인초기 연구에서는 감정표현불능증을 가진 사람들에게서 뇌의 우반구(감정 처리)에서 생성된 감정 정보가 좌반구(언어 영역)로 제대로 전달되지 못하는 '뇌 반구 간 정보 전달 문제'가 나타날 수 있다는 증거가 제시되었다. 이는 심각한 아동 학대를 경험한 사람들에게서 흔히 발견되는 뇌량 감소와 관련될 수 있다.^[78] 1997년의 신경심리학 연구는 감정표현불능증이 주로 감정을 처리하는 뇌의 우반구 기능 장애 때문일 수 있다고 시사했다.^[79] 또한, 전대상피질이나 변연계와 피질을 연결하는 대상회의 기능 저하와 관련이 있을 수 있다는 모델도 제안되었다.^[80] 외상성 뇌 손상(TBI) 역시 감정표현불능증 발달과 관련이 있으며, TBI를 경험한 사람은 그렇지 않은 사람보다 감정표현불능증을 나타낼 가능성이 6배 더 높다는 보고도 있다.^[65][89] 그러나 이러한 신경학적 메커니즘에 대한 연구는 아직 진행 중이며, 명확한 결론에는 이르지 못했다.^[81]
심리적 및 환경적 요인프랑스의 정신분석가 조이스 맥두걸은 신경생리학적 설명에만 집중하는 것을 비판하며, 심리적 원인으로 발생하는 감정표현불능증을 설명하기 위해 '비애착'이라는 용어를 사용했다. 그는 감정표현불능증을 가진 사람이 과거에 감당하기 힘든 감정을 경험한 후, 스스로를 보호하기 위해 모든 감정적 표현을 의식에서 차단하는 심리적 방어 기제를 사용했을 수 있다고 보았다. 또한 맥두걸은 모든 영유아가 자신의 감정을 인식하고 표현하는 데 미숙하며, 이러한 초기 단계의 경험이 성인기의 감정표현불능증적 특성과 관련될 수 있다고 주장했다. 특히, 부모가 아이의 얼굴 표정과 같은 비언어적 신호를 무시하거나 적절히 반응해주지 못할 경우, 아이의 감정 인식 및 표현 능력 발달에 부정적인 영향을 미칠 수 있다고 보았다. 신생아기의 특정 외상 경험(예: 포경 수술)과의 관련성도 제기되었다.^[90]
인지 행동적 요인감정표현불능증에 대한 주의-평가 모델은 인지 행동적 틀 안에서 원인을 설명한다. 이 모델에 따르면, 감정표현불능증은 개인이 감정을 처리하는 데 사용하는 인지 구조(감정 도식)의 발달 수준이 낮거나, 부정적 감정을 피하려는 조절 전략을 과도하게 사용하는 경향과 관련이 있다.^[29][36][83]
유전적 요인분자 유전학 연구는 아직 초기 단계이지만, 특정 유전자와 감정표현불능증 간의 연관성을 탐색하고 있다. 예를 들어, 세로토닌 시스템과 관련된 5-HTTLPR 유전자^[84]나 5-HT1A 수용체 유전자(HTR1A)^[85], 그리고 도파민과 같은 카테콜아민 분해에 관여하는 COMT 유전자^[86] 등에서 특정 유전자 다형성이 감정표현불능증 수준과 관련이 있다는 연구 결과가 일부 보고되었다. 덴마크에서 진행된 대규모 쌍둥이 연구는 유전적 요인이 감정표현불능증 발달에 상당 부분 기여할 수 있음을 시사했지만, 쌍둥이 연구 방법론 자체에 대한 비판적 시각도 존재한다.^[88] 전반적으로 환경적, 신경학적 요인에 비해 유전적 요인의 역할과 영향력은 아직 불분명하며 추가 연구가 필요하다.^[87]
기타 관련성감정표현불능증은 고혈압이나 스트레스성 궤양과 같은 심신증과 깊은 관련이 있는 것으로 여겨진다. 자신의 감정을 잘 인식하지 못하기 때문에 신체 증상으로 나타나는 경향이 있다는 것이다. 이 외에도 신체형 장애, 알코올 의존증, 섭식 장애, 우울증 등 다양한 정신 질환 및 ASD(자폐 스펙트럼 장애)와도 관련성이 지적되고 있다. 또한 감정을 인식하고 언어로 표현하는 데 어려움을 겪기 때문에 치료 과정에서 치료사와의 라포 형성에 어려움을 겪을 수 있다.

5. 진단

감정표현불능증은 특정 성격 특성으로 간주되며, 다른 의학적 및 정신적 장애의 발병 위험을 높이고 기존 치료법에 대한 반응 가능성을 낮출 수 있다.^[18][109] 그러나 DSM-5(정신질환 진단 및 통계 편람 제5판)나 국제질병분류(ICD-11)에서는 감정표현불능증을 별도의 증상이나 정신 장애로 분류하지 않는다.^[19][110] 이는 개인마다 정도의 차이가 있는 차원적 성격 특성으로 이해된다.^[110] 감정표현불능증은 반사회성 인격장애와 같은 정신의학적 인격장애와는 구별된다.^[26][116]

감정표현불능증의 정도는 주로 다음과 같은 자가 보고식 설문지나 구조화된 면담을 통해 측정된다.^[18][109]

• 토론토 감정표현불능증 척도 (Toronto Alexithymia Scale, TAS-20)^[20][111]
• 퍼스 감정표현불능증 설문 (Perth Alexithymia Questionnaire, PAQ)^[21][112]
• 버몬드-보스트 감정표현불능증 설문 (Bermond-Vorst Alexithymia Questionnaire, BVAQ)^[22][113]
• 감정 인지 수준 척도 (Levels of Emotional Awareness Scale, LEAS)^[23][114]
• 온라인 감정표현불능증 설문 (Online Alexithymia Questionnaire, OAQ-G2)^[24][145]
• 토론토 감정표현불능증 구조화 설문 (Toronto Structured Interview for Alexithymia, TSIA)^[25][115]
• 관찰자 감정표현불능증 척도 (Observer Alexithymia Scale, OAS)^[18][109]

• 정신분석학적 모델은 감정표현불능증을 다음 네 가지 요소로 정의한다.^[120]

• 인지행동 모델 (예: 감정표현불능증의 주의-평가 모델)은 다음 세 가지 요소로 정의한다.^{[29][30][120]}

6. 관련 증상 및 질환

감정표현불능증은 다른 증상과 흔히 함께 나타난다. 연구에 따르면 감정표현불능증은 자폐 스펙트럼 장애(ASD)와 중첩되는 경향이 있다.^{[145][146][147][24][50][51]} TAS-20 척도를 이용한 2004년의 한 연구에서는 자폐 스펙트럼 장애 성인의 85%가 감정 표현에 어려움을 겪는 '장애(impaired)' 범주에 속했으며, 그중 거의 절반은 '심각한 장애(severely impaired)' 수준으로 나타났다. 반면, 일반 성인 대조군에서는 17%만이 '장애' 범주에 해당했고, '심각한 장애'는 없었다.^{[105][148][1][52]} 피츠제럴드와 벨그로브(Fitzgerald & Bellgrove)는 감정표현불능증과 마찬가지로 아스퍼거 증후군 역시 말하기, 언어, 사회적 관계에서의 혼란을 특징으로 한다고 지적했다.^[149][53] 힐과 버토스(Hill & Berthoz)는 이러한 견해에 동의하며, 감정표현불능증과 자폐 스펙트럼 장애 사이에 중첩이 있다고 보았다. 이들은 감정표현불능증에서 마음이론(theory of mind) 능력의 장애가 나타난다는 연구 결과와 함께, 신경해부학적 증거들이 두 장애 간의 공통된 병인학(etiology) 및 유사한 사회 기술 결핍 가능성을 시사한다고 언급했다.^[150][54] 이러한 중첩의 정확한 본질은 아직 불확실하다. 자폐 스펙트럼 장애 환자에게 나타나는 감정표현불능증 특성은 우울증이나 불안과 연관될 수 있으며,^[148][52] 감정표현불능증 자체가 불안을 유발할 가능성도 제기된다.^[151][55]

한편, 감정표현불능증 총점, 감정 식별의 어려움, 외부 지향적 사고 경향은 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD)와 유의미한 관련이 있는 것으로 나타났다. 또한 감정표현불능증 총점, 감정 식별의 어려움, 감정 묘사의 어려움은 과잉행동 및 충동성 증상과도 관련이 있지만, 감정표현불능증과 주의력 결핍 자체 사이에는 뚜렷한 연관성이 보고되지 않았다.^[152][56]

감정표현불능증과 중첩되는 정신 질환은 다양하다. 한 연구에서는 외상 후 스트레스 장애(PTSD)를 앓고 있는 베트남 전쟁 참전 미국 군인 중 41%가 감정표현불능증을 가지고 있다고 밝혔다.^[153][57] 다른 연구에서는 홀로코스트 생존자 중 PTSD를 겪는 사람들이 그렇지 않은 사람들보다 높은 수준의 감정표현불능증을 보였다.^[154][58] 또한, 대인 관계 폭력과 관련된 PTSD를 겪는 어머니의 감정표현불능증 수준이 높을수록 자녀 양육에 대한 감수성이 낮아지는 경향이 발견되었다.^[155][59] 이는 PTSD를 가진 부모를 치료할 때 감정표현불능증 여부를 평가하고, 부모-자녀 관계 및 자녀의 사회-정서 발달에 주의를 기울여야 함을 시사한다.^[155][59]

다른 정신 질환에서의 감정표현불능증 유병률 연구 결과는 다음과 같다.

감정표현불능증은 뇌졸중이나 외상성 뇌 손상과 같은 후천성 뇌손상(acquired brain injury)을 겪은 환자들에게서도 상당수 발견된다.^{[161][162][163][65][66][67]}

또한 특정 인격장애(personality disorder)와도 관련이 있는데, 특히 분열성 인격장애, 회피성 인격장애, 의존성 인격장애, 분열형 인격장애^[164][68] 등과 연관성이 보고되었다. 약물 사용 장애,^{[165][166][69][70]} 일부 불안 장애^[167][71] 및 성 기능 장애^[168][72]와도 관련이 있다.

신체 질환과의 연관성도 보고되고 있다. 고혈압,^[169][73] 염증성 장질환,^[170][74] 당뇨병,^[171][75] 기능성 소화불량^[172][76] 등이 대표적이다. 이 외에도 편두통, 하배부 통증, 과민성 대장 증후군, 천식, 구역질, 알러지, 섬유근육통 등 다양한 신체 증상과의 관련성이 제기된다.

감정을 인지하고 조절하는 능력의 부족은 감정표현불능증 환자들이 불쾌한 감정 상태에서 비롯된 긴장을 해소하기 위해 폭식, 약물 남용, 도착적 성행위, 신경성 식욕 부진증과 같은 충동적이거나 강박적인 행동에 의존하는 경향을 설명하는 한 가지 가능성으로 제시된다. 감정을 인지적으로 처리하고 조절하지 못하면 자율신경계(ANS)와 신경내분비계가 지속적으로 항진 상태에 놓이게 되어, 결국 심신증(psychosomatic illness)과 같은 신체 질환으로 이어질 수 있다. 감정표현불능증 환자는 긍정적인 감정을 경험하는 능력 또한 제한되어 있어, 크리스탈(Krystal)과 시프네오스(Sifneos)는 이러한 개인의 상당수를 무쾌감증(anhedonia)이라고 묘사했다.^[173][13]

실체감증(alexisomia)은 신체 내부의 감각, 즉 신체적 느낌을 인지하고 표현하는 데 어려움을 겪는 상태를 설명하는 임상적 개념이다.^[174][77] 이 용어는 1979년 일본의 의사 이케미 유지로(池見酉次郎)가 심인성 신체 증상을 보이는 환자들에게서 감정표현불능증과 실체감증의 특징이 함께 나타나는 것을 관찰하고 처음 제안했다.^[105][77]

7. 치료

감정표현불능증에 대한 치료법은 일반적으로 초기 단계에 있으며, 아직 입증된 치료 방법은 많지 않다.^[175][176]

2002년 케네디(Kennedy)와 프랭클린(Franklin)은 기술 기반 개입(skills-based intervention)이 효과가 있음을 발견했다. 이들의 치료 계획은 참가자들에게 설문지, 심리역동치료(psychodynamic therapy), 인지행동치료, 기술 기반 치료, 경험치료(experiential therapy) 등을 제공하는 것이었다.^[177] 치료 후, 참가자들은 정서적 감정을 표현하고 정서 상태에 집중하는 데 있어 모호함이 줄어드는 경향을 보였다.

2017년 프리스(Preece)와 동료들은 감정표현불능증의 집중-평가 모델에 기반하여, 치료가 정서 스키마 발달 수준을 높이고 정서 조절 전략으로서 정서에 대한 경험적 회피를 줄이는 것을 목표로 해야 한다고 제안했다. 이는 집중-평가 모델에서 감정표현불능증의 어려움에 기반하여 가설이 설정된 기제이다.^[107][178]

2018년 뢰프(Löf), 클린턴(Clinton), 칼도(Kaldo), 라이덴(Rydén)은 정신화 기반 치료(mentalisation-based treatment) 역시 효과적인 치료 방식일 수 있다고 보고했다. 정신화는 자기 자신이나 타인의 정신 상태를 눈에 보이는 행동을 통해 이해하는 능력이다. 정신화 기반 치료는 환자가 자신의 생각과 감정을 주변 사람들의 생각과 감정과 분리하도록 돕는다.^[179] 이 치료는 관계에 초점을 맞추며, 정신화 기술의 이해와 사용 능력을 향상시키는 데 중점을 둔다. 연구 결과, 감정표현불능증을 포함한 모든 환자의 증상이 상당히 개선되었고, 정동 인내성(affect tolerance)과 유연한 사고 능력이 향상되었으며, 충동적인 행동보다는 강렬한 정동을 표현하는 경향이 나타났다.

치료에 영향을 미치는 중요한 문제 중 하나는 감정표현불능증이 다른 장애와 함께 나타나는 경우가 많다는 점이다. 멘델슨(Mendelson)의 1982년 연구는 감정표현불능증이 진단되지 않은 만성 통증 환자에게서 잘 나타난다고 보고했다. 케네디와 프랭클린 연구의 참가자들은 감정표현불능증과 함께 불안 장애를 겪었고, 뢰프 등의 연구 참가자들은 감정표현불능증과 경계선 인격장애를 모두 진단받았다.^[180] 감정표현불능증만을 가진 사람을 대상으로 연구하기 어렵기 때문에, 이러한 동반증상 문제는 치료를 복잡하게 만든다.

뇌과학적 관점에서는 감정 인지에 관여하는 우반구와 언어에 관여하는 좌반구 사이의 연결 기능 장애 가설이나, 변연계와 피질을 연결하는 대상회 등의 기능 저하 가설 등이 제기되고 있다.

고혈압이나 스트레스성 궤양과 같이 심리적 요인이 큰 영향을 미치는 신체 질환인 심신증은 감정표현불능증과 깊은 관련이 있다. 감정표현불능증 경향이 있는 사람은 자신의 감정을 인식하는 데 어려움을 겪기 때문에, 이러한 감정이 신체 증상으로 나타날 수 있다는 메커니즘이 예상된다. 시프네오스(Sifneos)는 심신증 외에도 신체형 장애, 알코올 의존증, 섭식 장애, 우울증 등 일부 정신 질환에도 감정표현불능증이 관련되어 있다고 지적했다. 또한, 자폐 스펙트럼 장애(ASD)를 가진 사람들에게서도 감정표현불능증 경향이 나타날 수 있다.

자신의 감정을 인식하고 말로 표현하기 어렵기 때문에, 치료사와 깊은 신뢰 관계(라포)를 형성하기 어렵다는 점도 치료의 어려움으로 지적된다.

8. 한국 사회와 감정표현불능증

감정표현불능증을 겪는 사람들은 정서적으로 친밀한 대인 관계를 피하려는 경향을 보이거나, 다른 사람과 관계를 맺더라도 의존적이거나 지배적인 위치, 혹은 비인격적인 태도를 취하여 관계가 피상적으로 유지될 수 있다. 이는 대인 관계에서 문제를 일으키는 원인이 되기도 한다.^[91] 또한 이들은 자신과 다른 사람 사이의 '분화', 즉 건강한 경계를 설정하는 데 어려움을 겪는 모습이 관찰되었다.^[92] 이러한 특성으로 인해 대인 관계를 원만하게 처리하는 데 어려움을 느끼며, 특히 연인 관계를 맺지 못하는 경우가 많다.^[93]

한 연구에서는 감정표현불능증이 있는 많은 사람들을 대상으로 64개 항목의 대인 관계 문제 목록(IIP-64)을 조사했는데, 그 결과 '냉담함/거리감'과 '비주장적인 사회적 기능'이라는 두 가지 대인 관계 문제가 감정표현불능증과 뚜렷하고 일관되게 관련이 있는 것으로 나타났다. 다른 문제들은 유의미한 관련성이 없었다.^[91] 시프네오스(Sifneos) 역시 감정표현불능증 환자들에게서 혼란스러운 대인 관계 양상을 관찰한 바 있다.^[94]

자신과 타인의 감정 상태를 알아차리고 말로 표현하는 데 어려움을 겪기 때문에, 감정표현불능증은 부부 관계의 만족도에도 부정적인 영향을 미칠 수 있다.^[95]

2008년에 진행된 연구에 따르면, 감정표현불능증은 관계 속에서 애정을 이해하고 표현하는 능력의 손상과 관련이 있다. 이러한 손상은 정신 건강 악화, 관계 만족도 저하, 그리고 전반적인 관계의 질 저하로 이어질 수 있다.^[96] 또한, 감정표현불능증 경향이 높은 사람들은 다른 사람의 고통에 대해 덜 괴로워하며, 타인을 돕는 이타적 행동을 덜 보이는 경향이 있다.^[1]

한편, 직업이나 환경적 요인으로 인해 감정 표현을 억제하는 것이 일반적인 조직(예: 감정노동이 요구되는 직군)에서 일하는 사람들 중 일부는 감정표현불능증과 유사한 행동을 보일 수 있지만, 반드시 감정표현불능증 환자인 것은 아니다. 그러나 자기 표현의 부족이 장기간 지속되어 일상화될 경우, 다른 사람의 감정에 공감하고 동일시하는 데 어려움을 느낄 수 있게 될 가능성이 있다.^[97]

참조

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