경계선 인격장애

1. 개요

경계선 인격장애는 정신 의학적 장애의 일종으로, 다양한 증상을 보이며 개인마다 다르게 나타난다. 주요 증상으로는 버림받는 것에 대한 극심한 두려움과 이에 대한 극단적인 반응, 불안정하고 혼란스러운 대인 관계, 자아 정체성의 혼란, 충동적이거나 무모한 행동, 자살 시도 및 자해, 감정의 급격한 변화 등이 있다. 이러한 증상들은 DSM-5의 진단 기준에 따라 최소 5가지 이상 충족될 때 진단되며, 유전적 요인, 뇌 기능 이상, 환경적 요인 등이 복합적으로 작용하여 발생한다고 알려져 있다. 치료 방법으로는 정신 요법이 주로 사용되며, 약물 치료는 동반 질환 관리에 활용된다.

2. 정의

경계선 인격장애는 정신 의학적 장애의 일종이다. 경계선(borderline)이라는 말처럼, 극히 변덕스럽고 극단적이다. 타인에 대한 평가가 극과 극을 오가며 감정의 기복이 심하다. 친구나 연인을 사귈 때 급격히 가까워지며 극단적인 친밀감을 갖다가도 어떤 시기에는 상대에게 극단적으로 냉담해지는 식이다. 이처럼 대인관계는 지나친 기대를 가지고 가깝게 접근했다가 곧 실망해서 원망하며 멀리하는 양극단의 양상이 반복되는 증세가 나타난다. 행동은 폭발적이고 예측할 수 없으며 기분의 변화가 심하여 정상적인 기분이었다가 바로 우울해하고 분노하는 등의 상태가 반복적으로 지속되고 자제력이 결여되어 있다. 세상을 극단적인 선과 악으로 이원화하여 생각하기 때문에 종교에 쉽게 빠져드는 경향이 있다.

주요 증상으로는 불안정한 사고나 감정, 행동 및 이에 따른 의사소통 장애, 충동적 행동, 이분법적 사고, 대인관계 장애, 만성적인 공허감, 자기 정체성 장애, 약물이나 알코올 의존, 자해 행위나 자살 기도 등의 자기 파괴적 행동이 있다. 또한 격렬한 분노, 허무함이나 외로움, 버려지는 것에 대한 두려움이나 자기 부정감 등, 감정이 쉴 새 없이 변화하고, 게다가 혼재된 감정 조절이 어려우며, 불안과 갈등을 스스로 처리하는 것을 어려워한다.

경계선 인격장애의 가장 흔한 증상으로는 기분 변화와 강력한 정서적 반응에 대한 조절의 어려움, 작은 거절이나 비판에도 상당히 민감하게 반응하는 거절 민감성, 극단적인 이상화와 평가절하(idealization and devaluation) 등이 있다. 위험하고 충동적인 행동도 보인다.

기타 증상으로는 개인의 정체성, 도덕, 가치관에 대하여 확실하지 못한 느낌, 스트레스를 받을 때 보이는 편집증적 생각, 이인증(depersonalization), 그리고 심한 경우에는 스트레스로 인해 유발되는 현실과의 단절 혹은 정신증적 삽화(psychotic episodes) 등이 있다.

3. 증상

경계선 성격장애의 증상은 매우 다양하며, 개인마다 다르게 나타날 수 있다. 주요 증상은 다음과 같다.

* 정서적 불안정: 감정 기복이 매우 심하고, 타인에 대한 평가가 극과 극을 오간다. 급격히 가까워져 극단적인 친밀감을 느끼다가도, 상대에게 극단적으로 냉담해지는 양극단의 양상이 반복된다.
* 행동의 예측 불가능성: 폭발적이고 예측할 수 없는 행동을 보이며, 기분 변화가 심하여 정상적인 상태에서 갑자기 우울해하거나 분노하는 등 자제력이 부족한 모습이 반복된다.
* 이분법적 사고: 세상을 극단적인 선과 악으로 나누어 생각하며, 종교에 쉽게 빠져드는 경향을 보인다.
* 버림받는 것에 대한 두려움: 현실이나 상상 속에서 버림받는 것을 피하려고 필사적으로 노력하며, 버림받았을 때 극단적인 반응을 보인다. (유기공포)
* 불안정하고 혼란스러운 대인관계: 분열이라고도 불리는 이상화와 평가절하 사이를 오가며, 불안정하고 혼란스러운 대인관계를 맺는다.
* 자의식 혼란: 명백한 자의식 혼란과 자아상의 왜곡을 경험한다.
* 충동적이고 무모한 행동: 충동적이거나 통제 불가능한 소비, 안전하지 못한 성관계, 약물 남용, 난폭 운전, 폭식 등 충동적이거나 무모한 행동을 보인다.
* 반복적인 자살 시도 및 자해: 자살 시도나 자해가 반복된다.
* 만성적인 공허감: 만성적인 공허감을 느낀다.
* 부적절하고 강렬한 분노: 부적절하고 강렬한 분노를 느끼거나, 분노 조절에 어려움을 겪는다.
* 자해 행동: 졸업 직전에 중퇴하거나 치료가 잘 진행되는 것을 의논한 후 심하게 퇴행하는 등 자해 행동을 보이며, 강렬한 애정을 느끼는 상대방이 어떠한 요구를 거절하면 심한 분노를 느낀다.
* 일시적인 편집증적 사고 또는 해리 증상: 일시적으로 스트레스와 관련된 편집형 사고 혹은 심각한 해리 증상을 보인다.

경계선 성격장애 환자는 작은 거절이나 비판에도 매우 민감하게 반응하며, 타인에 대한 정서적 공감이 부족하고, 극단적인 이상화와 평가절하를 보인다. 또한 위험하고 충동적인 행동을 보이기도 한다.

이 외에도 자신의 정체성, 도덕, 가치관에 대해 불확실한 느낌을 받거나, 스트레스를 받을 때 편집증적 생각을 하고, 이인증을 경험하기도 한다. 심한 경우에는 스트레스로 인해 현실과의 단절, 정신증적 삽화를 경험하기도 한다.

경계선 성격장애 환자가 느끼는 감정은 마치 뉴욕 타임스 스퀘어 광장 한가운데에서 길을 잃은 일곱 살 아이와 같다고 비유할 수 있다. 이들은 자신만이 고립된 듯 불안하고, 혼자라는 사실에 겁을 먹는다. 주변의 우호적인 사람들은 잠시 도움을 주는 존재일 뿐, 곧 떠날 것 같은 행동을 하거나 마음이 멀어진 징조를 보이면 공포에 질려 분노를 터뜨리거나 애원하는 등 다양한 반응을 보인다.

약물 남용, 알코올 중독, 식사장애, 위험한 성행위, 과소비, 난폭 운전 등 충동적인 행동은 경계선 성격장애 환자에게 흔하게 나타난다. 이러한 충동적인 행동은 심리적 고통으로부터 순간적인 안도감을 주지만, 장기적으로는 죄책감과 수치심을 유발하여 악순환을 초래한다.

자해 또는 자살 행동은 경계선 성격장애의 핵심 진단 기준 중 하나이다. 자해는 경계선 성격장애 환자의 50~80%가 시도하며, 칼을 이용해 신체를 긋는 방식이 가장 흔하게 보고된다. 자살 위험은 3~10% 정도로, 경계선 성격장애를 진단받은 남성이 여성보다 약 두 배 정도 높다.

경계선 성격장애 환자는 자신의 정체성을 묘사하는 데 어려움을 겪으며, 자신의 선호, 가치관, 신념, 즐거움 등에 대해 불확실성을 느낀다. 또한 잦은 격렬한 감정으로 인해 집중력이 저하될 수 있으며, 해리 경향을 보이기도 한다.

DSM-5에 기술된 경계선 인격장애는 9가지 뚜렷한 증상으로 나타나며, 진단을 위해서는 다음 기준 중 최소 5가지 이상을 충족해야 한다:

# 실제적이거나 상상적인 정서적 유기를 피하기 위한 필사적인 노력.
# 불안정하고 혼란스러운 대인 관계, 종종 이상화와 평가절하의 극단 사이를 오가는 패턴으로 특징지어지며, 이는 '분열'이라고도 한다.
# 현저한 정체성 장애와 왜곡된 자아상.
# 충동적 또는 무모한 행동, 여기에는 통제할 수 없는 소비, 안전하지 않은 성행위, 물질 사용 장애, 무모한 운전 및 폭식 등이 포함된다.
# 재발하는 자살 사고 또는 자해 행위.
# 급격하게 변화하는 강렬한 정서 조절 장애.
# 만성적인 공허함의 감정.
# 부적절하고 강렬한 분노는 통제하기 어려울 수 있다.
# 일시적이고 스트레스 관련 편집증적 사고 또는 심각한 해리 증상.

3.1. 정동의 불안정

Affective instability^영어은 경계선 성격장애의 핵심 특징 중 하나로, 환경적 자극에 대한 비정상적으로 강렬한 정서 반응과 느린 회복을 의미한다. 심리학자 마샤 리네한에 따르면, 경계선 성격장애 환자들은 감정의 민감성, 강렬성, 지속성이 뛰어나 긍정적, 부정적 영향을 모두 가진다. 이들은 때로는 열정적이고 이상적인 모습을 보이지만, 불안, 우울, 죄책감, 수치심, 분노 등의 감정에 압도되어 슬픔 대신 비통, 가벼운 당혹감 대신 수치와 모욕감, 짜증 대신 분노, 긴장 대신 공황을 경험하기도 한다.

경계선 성격장애 환자들은 거절, 비난, 고립, 실패에 특히 민감하다. 이러한 감정에 대처하기 위해 감정적 고립, 자해, 자살 행동을 보이기도 한다. 이들은 자신의 부정적 정서 반응을 자각하지만 통제하지 못하고, 반응을 차단하려 하지만, 이는 오히려 부정적인 결과를 초래할 수 있다.

경계선 성격장애 환자들은 일시적인 희열감을 느끼면서도 심각한 불안, 불만, 우울감 등을 겪는다. 메리 자나리니 등은 이러한 불쾌감의 특징을 극단적인 정서, 자기파괴적 성향, 파편화된 느낌 또는 자아정체성 결핍, 피해의식으로 분류했다.

이들은 강렬한 감정과 함께 감정 기복이 심한 정서적 불안정(emotional lability^영어)을 겪는다. 이들의 감정 기복은 분노와 불안, 우울과 불안 사이를 오가는 불안에 가까운 것이다.

3.2. 대인관계

경계선 인격장애 환자는 타인의 행동에 매우 민감하게 반응하며, 친밀한 관계를 갈망하면서도 불안정하고 혼란스러운 관계를 맺는 경향이 있다. 이들은 타인에 대한 평가가 극과 극을 오가며, 친구나 연인을 사귈 때 급격히 가까워졌다가도 금세 극단적으로 냉담해지는 등 양극단의 양상이 반복된다.

이들은 친밀한 관계를 절실히 원하지만, 불안정 애착유형, 회피-양가적 애착유형, 혹은 두려움을 느껴 무언가에 몰입하는 몰입형 애착유형을 보인다. 이들은 세상을 위험하고 악의로 가득한 존재로 인식하기도 한다.

경계선 인격장애 환자들은 다른 사람을 존경하다가도 그 사람으로부터 실망하게 되는 것을 반복하는 이상화와 평가절하 상태를 보인다. 이들은 다른 사람에 대하여 실망하거나, 누군가를 상실하거나, 자신이 높게 평가하는 사람의 시각에서 존경을 잃게 됨을 감지하면, 그 사람에 대한 감정은 존경과 사랑에서 분노와 혐오로 바뀌기도 한다. 이런 현상을 분열이라고도 한다. 이상화와 평가절하는 기분장애와 결합하여 가족, 친구, 동료 등과의 관계를 망치기도 한다.

경계선 인격장애를 가진 사람들은 타인이 자신을 대하는 방식에 특히 민감하여, 타인이 다정한 모습을 보이면 이를 보고 강렬한 기쁨과 만족을 느끼지만, 타인이 비판하거나 상처를 입히면 슬픔이나 분노를 느낀다.

3.3. 행동

경계선 인격장애 환자는 충동적인 행동을 보이는 경우가 많다. 여기에는 약물 남용, 알코올 중독, 식이 장애, 위험한 성관계, 과소비, 난폭 운전 등이 포함된다. 이러한 행동은 환자가 느끼는 극심한 정서적 고통을 일시적으로 완화하는 역할을 하지만, 결국에는 수치심과 죄책감을 유발하여 악순환을 초래한다. 이 악순환은 정서적 불편함에서 시작하여 충동적인 행동, 수치심과 죄책감, 그리고 다시 정서적 고통으로 이어지는 과정을 반복하며, 충동적인 행동에 대한 강박적 행동을 심화시킨다. 시간이 지나면서 이러한 충동적인 반응은 정신적 고통에 대한 자동적인 대처 기제가 될 수 있다.

3.4. 자해와 자살

자기-해 및 자살 행동은 DSM-5에 명시된 경계선 성격 장애(BPD)의 핵심 진단 기준이다. BPD로 진단받은 개인의 50%에서 80%가 자해를 하며, 그 중 자해가 가장 흔한 방법이다. 멍들게 하기, 화상, 머리 부딪히기, 물어뜯기 등 다른 방법도 흔히 사용된다. BPD를 가진 개인은 자해 행위 후에 감정적 안도감을 느낄 수 있다는 가설이 있다.

BPD를 가진 개인의 평생 자살 위험 추정치는 3%에서 10% 사이이며, 조사 방법에 따라 다르게 나타난다. 자살로 사망하는 남성의 상당수가 진단받지 않은 BPD를 가지고 있을 수 있다는 증거가 있다.

BPD를 가진 개인의 자해 및 자살 시도 동기는 다양하게 보고된다. BPD를 가진 개인의 약 70%는 생을 마감할 의도 없이 자해를 한다. 자해 동기에는 분노 표현, 자기 처벌, 해리 에피소드에 대한 반응으로 정상적인 감정 또는 정상적인 감정 유발, 감정적 고통이나 어려운 상황으로부터의 주의 분산 등이 있다. 반면, BPD를 가진 개인의 진정한 자살 시도는 종종 다른 사람들이 자신이 없을 때 더 나아질 것이라는 생각에 의해 동기 부여된다.

3.5. 자의식

경계선 인격장애 환자는 자신의 정체성을 명확하게 묘사하는 데 어려움을 겪는다. 이들은 자신의 선호, 가치관, 신념, 즐거움 등에 대해 불확실성을 느끼며, 자아상의 왜곡을 경험한다. 이는 명백한 자의식(sense of identity) 혼란으로 이어진다.

3.6. 인지

경계선 인격장애 환자는 잦은 격렬한 감정으로 인해 집중력이 저하될 수 있으며, 해리 경향을 보일 수 있다. 일시적으로 스트레스와 관련된 편집형 사고(paranoid ideation) 혹은 심각한 해리 증상이 나타날 수 있다. 스트레스를 받을 때 편집증적 생각을 하거나, 심한 경우 현실과의 단절, 정신증적 삽화(psychotic episodes)를 경험하기도 한다.

3.7. 정신병적 증상

경계선 인격장애 환자는 스트레스로 인해 정신병적 삽화(psychotic episodes)와 같은 증상을 겪을 수 있다.

3.8. 관계 태업

경계선 성격장애 환자는 증상이 심각하지 않고 적절한 직업을 가지고 있으면 일을 할 수 있지만, 증상이 심각해지면 관계 태업에 들어갈 수 있다. 관계 태업은 위험한 행동이나 강렬한 분노를 유발하여 업무에 지장을 초래할 수 있다. 이들은 졸업 직전에 중퇴하거나 치료가 잘 진행되는 것을 의논한 후 심하게 퇴행하는 등 자해 행동을 보이며, 강렬한 애정을 느끼는 상대방이 어떠한 요구를 거절하면 심한 분노를 느낀다.

4. 원인

경계선 성격장애의 원인은 다른 심리장애와 마찬가지로 복잡하고 아직 완전히 밝혀지지 않았다. 외상후스트레스장애(PTSD)와 관련이 있을 수 있다는 연구 결과도 있다. 연구자들은 어린 시절의 트라우마가 중요한 요인이라는 데는 대체로 동의하지만, 그 외에도 선천적인 뇌 기형, 유전, 신경생물학적 요소, 환경 요소 등 다양한 원인에 대한 연구가 진행 중이다.

사회적 요소로는 초기 발달 과정에서 가족, 친구, 다른 아동들과의 상호작용이 포함되며, 심리적 요소로는 개인의 성격, 기질, 스트레스 대처 능력 등이 환경에 의해 형성되어 영향을 미친다. 이러한 다양한 요소들은 경계선 성격장애를 유발하는 원인이 여러 가지임을 시사한다.

경계선 인격장애의 원인은 다면적이며, 단일 원인으로 설명하기 어렵다. 아동기 외상은 중요한 요인으로 인정받고 있지만, 뇌 이상, 유전학, 신경생물학, 비외상성 환경 요인 등의 역할에 대한 연구도 계속되고 있다.

4.1. 유전적 요인

경계선 인격장애(BPD)는 유전적 요인의 영향을 받는 것으로 알려져 있다. 연구에 따르면 경계선 인격장애의 유전율은 약 40%로 추정된다. 이는 경계선 인격장애 발현의 40% 정도가 유전적 변이로 설명될 수 있음을 의미한다.

쌍둥이 연구에서도 유전적 요인이 경계선 인격장애에 영향을 미친다는 결과가 나왔다. 비록 가족 환경 요인 때문에 유전적 효과가 과대평가되었을 가능성이 있지만, 쌍둥이 연구자들은 경계선 인격장애가 다른 성격장애 유형 A군 질환보다 유전적 영향을 더 많이 받는다고 보았다. 또한, 경계선 인격장애는 조사된 10가지 성격 장애 중 세 번째로 유전율이 높다.

네덜란드에서 711쌍의 쌍둥이와 561명의 부모를 대상으로 한 연구에서는 9번 염색체가 경계선 인격장애 발현에 영향을 미치는 것으로 나타났다. 연구자들은 유전적 요인이 경계선 인격장애의 개인차에 중요한 역할을 한다고 결론지었다. 이 그룹의 이전 연구 결과에 따르면 BPD 특징 변동성의 42%는 유전자에 기인하며, 나머지 58%는 환경적 요인에 기인했다.

2012년 연구에서는 11번 염색체 도파민 수용체 D4의 7가지 다형질이 부적절한 애착과 관련이 있다고 보았으며, 5번 염색체와도 관련성이 보고되었다.

이처럼 경계선 인격장애는 유전적 요인과 환경적 요인이 복합적으로 작용하여 발생하는 것으로 보인다.

4.2. 두뇌 기형

경계선 성격장애 환자의 뇌에서는 감정 조절과 관련된 영역에 이상이 발견된다. 뇌신경영상학 연구에 따르면 해마, 안와전두피질, 편도체 등 스트레스 반응과 감정 조절에 관여하는 뇌 영역의 부피가 감소되어 있다. 일부 연구에서는 특정 뇌 영역에서 신경대사물질의 변화를 확인하기도 했다. 또한, 좌우 양쪽 보조운동영역, 치상회, 좌우 양쪽 쐐기앞소엽 등에서 회색질이 증가하며, 이는 좌우 양쪽 후방대상피질까지 영향을 미친다.

경계선 성격장애 환자의 해마는 외상 후 스트레스 장애(PTSD) 환자처럼 크기가 줄어들어 있지만, PTSD 환자와는 달리 편도체 또한 작아져 있다. 이러한 뇌의 비정상적인 활동은 경계선 성격장애 환자들이 경험하는 강렬한 공포, 슬픔, 분노, 수치심 등이 비정상적으로 강하고 오래 지속되는 이유를 설명해준다.

2003년 캐나다 토론토대학교의 앤서니 루오코(Anthony Ruocco)는 경계선 성격장애의 감정조절장애를 일으키는 두 가지 뇌 활성도 유형을 제시했다. 감정적 고통이 고조되는 뇌 회로 활성도가 증가하고, 고통스러운 감정을 조절하거나 억제하는 뇌 회로 활성도는 저하된다. 이 두 신경망은 변연계에서 기능 부전을 보이지만, 구체적인 관련 영역은 개인마다 다르기 때문에 추가적인 연구가 필요하다.

초기 연구와 달리, 경계선 성격장애 중증 환자는 부정적 정서성이 증가하는 상황에서 편도체 활성화가 감소하는 현상을 보였다. 『Biological Psychiatry』지의 편집인 존 크리스탈(John Krystal)은 이러한 결과가 경계선 성격장애 환자들이 정서적으로 격렬한 삶을 살게 된다는 것을 보여준다고 설명했다.

4.2.1. 신경생물학

경계선 성격장애는 유년기 트라우마와 밀접하게 관련되어 있으며, 여러 정신병적 진단들은 유년기에 발생한 트라우마 경험들과 관련되어 있다. 특히, 시상하부-뇌하수체-부신 축(HPA 축)의 기능 부전과 비정상적인 코르티솔 수치가 유년기 트라우마를 경험한 환자들에게서 관찰된다. HPA 축은 신체가 스트레스에 노출되었을 때 항상성을 유지하는 기능을 하며, 아동 학대 경험이 있는 사람들에게서 제대로 작동되지 않는 것으로 밝혀졌다.

신체가 스트레스에 노출되면, 시상하부의 실방핵에서 아르기닌 바소프레신(AVP)과 부신피질자극호르몬방출인자(CRF)가 방출된다. 이 펩타이드들은 부신피질자극세포를 자극하여 부신피질자극호르몬(ACTH) 방출로 이어진다. ACTH는 부신피질 내부의 수용체와 연결되어 코르티솔 분비를 자극한다.

경계선 성격장애 환자는 HPA 축이 항진되어 코르티솔 생성이 상승하는 경향을 보인다. 이는 생물학적 스트레스 반응을 더 크게 만들어 자극 감수성에 취약하게 만든다. 트라우마 사건들이 코르티솔 생성과 HPA 축의 활동성을 증가시키므로, 경계선 인격장애 환자에게서 평균 이상의 HPA 축 활동성이 나타나는 것은 유년기와 성숙기에 경험한 트라우마 사건들이 평균 이상으로 나타난다는 것을 반영할 수 있다.

뇌신경영상학 연구에서는 스트레스 반응과 감정 조절에 관여하는 해마, 안와전두피질, 편도체가 감소된 것을 발견했다. 일부 연구에서는 핵자기공명분광법을 이용하여 특정 뇌 영역에서 N-acetylaspartate(NAA), 크레아틴, 글루타메이트, 콜린 관련 복합체와 같은 신경대사물질의 변화를 찾아냈다. 좌우 양쪽 보조운동영역, 치상회, 좌우 양쪽 쐐기앞소엽 등에서 회색질이 증가했으며, 이는 좌우 양쪽 후방대상피질에도 영향을 미친다. 환자들의 해마는 PTSD 환자처럼 줄어들어 있지만, PTSD 환자들과 달리 편도체도 줄어들어 있다.

경계선 성격장애 환자는 정서적 각성을 조절하는 전전두엽피질이 상대적으로 비활성화되어 있어 감정과 스트레스에 대한 반응을 조절하는 데 어려움을 겪는다.

4.2.2. 시상하부-뇌하수체-부신 축 (HPA 축)

경계선 성격장애는 유년기 트라우마와 밀접하게 관련되어 있으며, 여러 정신병적 진단과 연관되어 있지만, 특정 신경생물학적 요소들이 경계선 성격장애 환자에게서 발견된다. 시상하부-뇌하수체-부신 축(HPA 축)의 기능 부전과 비정상적인 코르티솔 수치는 유년기 트라우마를 경험한 환자에게서 검사되었으며, 공식적으로는 경계선 성격장애로 진단되었다. HPA 축은 신체가 스트레스에 노출되었을 때 항상성을 유지하는 기능이 있으며, 아동 학대 경험이 있는 사람에게서 제대로 작동하지 않는 것으로 밝혀졌다.

신체가 스트레스에 노출되면, 시상하부의 실방핵에서 펩타이드성 아르기닌 바소프레신과 부신피질자극호르몬방출인자를 방출한다. 이 펩타이드들이 온몸을 돌면, 부신피질자극세포를 자극하여 부신피질자극호르몬(ACTH) 방출로 이어진다. ACTH는 부신피질 내부의 수용체와 연결되어 코르티솔 분비를 자극한다. 무기질 대사 부신피질호르몬 수용체와 저친화성 수용체인 세포내 글루코코르티코이드 수용체 아류형이 다른 신체 영역에서의 코르티솔 영향을 완화하는 것으로 밝혀졌다. 전자는 코르티솔에 고친화성이고 스트레스에 반응하여 고포화성이지만, 후자는 코르티솔에 저친화성이고 스트레스에 노출되었을 때 고농도로 코르티솔과 결합한다. 또한 환자에게서 FKBP5 다형질인 rs4713902와 rs9470079와의 연관성도 있다. 유년기 트라우마를 겪은 경계선 성격장애 환자는 rs3798347-T, rs10947563-A와 연관되어 있으며, 특히 경계선 성격장애와 함께 유년기 신체 학대 및 정서적 유기를 모두 경험한 사람에게서 두드러진다.

HPA 축은 스트레스에 반응하여 분비되는 코르티솔 생성을 담당한다. 코르티솔 생성은 경계선 성격장애를 가진 사람에게서 상승하는 경향을 보이는데, 이는 HPA 축 활동이 항진되어 있음을 시사한다. 이로 인해 이들은 생물학적 스트레스 반응이 더 크며, 이는 자극 감수성에 더 취약한 것을 설명해준다. 트라우마 사건이 코르티솔 생성과 HPA 축의 활동성을 증가시킨다는 점을 고려하면, 경계선 인격장애를 가진 사람에게서 평균 이상의 HPA 축 활동성이 우세하게 나타나는 것은 유년기와 성숙기에 경험한 트라우마 사건이 평균 이상으로 우세하게 나타난다는 사실을 반영할 수 있다.

4.2.3. 에스트로겐

여성 에스트로겐 주기의 개인차는 여성 경계선 인격장애 환자들의 증상 표출과 관련이 있을 수 있다. 2003년 연구에 따르면, 월경 주기 동안 에스트로겐 수치 변화를 통해 여성 환자들의 증상을 예측할 수 있다고 한다. 일반적인 부정적 정동(negative affect) 증가를 대조군으로 하였을 때 이 연구 결과는 유의미하다.

4.3. 성장 과정

경계선 인격장애의 원인은 복잡하고 완전히 밝혀지지 않았지만, 외상후스트레스장애(PTSD)와 관련이 있을 수 있다는 연구 결과가 있다. 연구자들은 어린 시절의 트라우마가 중요한 요인이라는 데 동의하지만, 그 외에도 선천적인 뇌 기형, 유전, 신경생물학적 요소, 환경 요소 등이 복합적으로 작용하는 것으로 보고 있다.

사회적 요소로는 초기 발달 과정에서 가족, 친구, 다른 아동들과의 상호작용이, 심리적 요소로는 개인의 성격, 기질, 스트레스 대처 능력 등이 영향을 미친다.

특히, 시상하부-뇌하수체-부신축(HPA axis)의 기능 부전과 비정상적인 코르티솔(cortisol) 수치는 유년기 트라우마를 경험한 경계선 인격장애 환자들에게서 발견된다. HPA축은 스트레스에 대한 신체 항상성을 유지하는 기능을 하는데, 아동 학대 경험이 있는 사람들에게서 제대로 작동하지 않는 것으로 밝혀졌다. FKBP5 다형질(FKBP5 polymorphism)인 rs4713902와 rs9470079와의 연관성도 발견되었으며, 유년기 신체 학대 및 정서적 유기를 모두 경험한 사람들에게서 rs3798347-T과 rs10947563-A와의 연관성이 두드러진다.

4.3.1. 유년기 트라우마

아동 학대, 특히 아동 성폭력은 경계선 인격장애 발병과 강한 연관성이 있다. 경계선 성격장애를 가진 사람들은 어린 시절 학대와 방임을 경험했을 가능성이 높지만, 그 인과관계는 논쟁의 여지가 있다. 경계선 성격장애 환자는 양육자로부터 언어적, 정서적, 신체적, 성적 학대를 받았을 가능성이 상당히 높으며, 초기 유년기에 근친상간이나 양육자 상실을 경험했다고 진술하는 경우가 많다.

경계선 성격장애를 가진 사람들은 대체로 자신의 사고나 감정을 양육자로부터 부정당하였다. 양육자들은 아이에게 보호를 제공하지 못하거나 아이들의 신체적 양육을 무시하였다. 부모 모두 아이들로부터 정서적으로 멀어졌거나 아이들을 일관적이지 못하게 대하였다. 어머니나 여성 양육자로부터 방치되고 아버지나 남성 양육자로부터 학대당한 경험이 있는 경계선 성격장애 여성은 비양육자로부터 성적 학대를 경험하였을 가능성이 높다.

초기부터 성장하면서 꾸준히 양육자로부터 제대로 대우받지 못하거나 애착에 문제가 있었던 아이는 경계선 성격장애로 발전하게 된다고 한다. 정신분석학 관련 저술에서 오토 컨버그는 아이가 정신적으로 자아와 타자를 명료하게 구분하는 발달 과업을 달성하지 못하고, 분열을 극복하지 못하면 경계선 성격으로 이어질 위험이 크다고 보았다.

4.3.2. 신경학적 유형

경계선 인격장애(BPD) 연구에 따르면, 부정적 정동이라고 하는 강렬한 부정적 감정을 경험하는 경향은 어린 시절 성적 학대 경험보다 BPD 증상을 예측하는 데 더 강력한 요인이다. 이러한 상관관계는 뇌 구조 변화 관찰 및 외상 이력이 없는 사람에게서 BPD가 나타나는 현상과 관련이 있으며, 이는 BPD가 외상 후 스트레스 장애(PTSD)와 같은 장애와 구별되는 특징을 갖는다는 것을 보여준다. 따라서 BPD 연구는 발달적, 외상적 요인을 모두 고려한다.

연구에 따르면 BPD의 특징인 정서 조절 장애와 관련된 두 가지 뇌 회로에서 변화가 나타난다. 첫째, 심한 정서적 고통을 경험하는 것과 관련된 뇌 회로의 활동이 증가한다. 둘째, 이러한 강렬한 감정을 조절하거나 억제하는 회로의 활동은 감소한다. 이러한 기능 부전은 주로 변연계 내에서 발생하지만, 개인차로 인해 이러한 패턴을 자세히 연구하기 위한 추가적인 뇌 영상 연구가 필요하다.

이전 연구 결과와 달리, BPD 환자는 대조군에 비해 부정적 정서 자극에 대한 편도체의 활성이 감소하는 것으로 나타났다. Biological Psychiatry의 편집장인 존 크리스탈은 이러한 연구 결과에 대해 BPD 환자가 본질적으로 부정적이거나 비생산적이지 않은, 정서적으로 격동적인 삶을 살도록 하는 타고난 신경학적 소인을 이해하는 데 기여한다고 언급했다. 이러한 정서적 변동성은 여러 뇌 영역의 불일치와 지속적으로 연관되어 있으며, BPD의 신경생물학적 기초를 강조한다.

4.3.3. 무효화 환경

마샤 리네한의 생물사회적 발달 이론에 따르면, 경계선 성격장애는 정서적으로 취약한 아동과 무효화 환경의 상호작용으로 인해 발생한다. 여기서 정서적 취약성은 아동의 기질에 영향을 미치는 생물학적, 유전적 요소로 구성된다. 무효화 환경이란 아동의 정서와 욕구가 무시, 조롱, 묵살되거나 좌절되는 상황, 혹은 트라우마나 학대 상황을 뜻한다.

양육자, 또래, 혹은 권위 있는 인물로부터의 무효화 경험은 경계선 성격장애를 가진 개인이 자신의 감정과 경험의 타당성에 대해 의문을 품게 만들 수 있다. 이는 감정 조절의 어려움을 심화시키고, 무효화, 고통, 부적응적 대처 방식의 악순환을 초래한다. 지속적인 감정 무시나 비판은 경계선 성격장애를 가진 개인이 고통에 대처하기 위해 자해, 약물 남용, 충동적 행동과 같은 파괴적인 행동에 의존하게 만들 수 있으며, 이는 경계선 성격장애에 대한 부정적 낙인을 더욱 강화시킬 수 있다.

4.3.4. 임상적 및 문화적 관점

인류학자 레베카 레스터(Rebecca Lester)는 경계선 인격장애(BPD)를 바라보는 두 가지 관점을 제시한다. 하나는 BPD를 "성격의 기능 장애"로 보는 임상적 관점이고, 다른 하나는 BPD를 "사회적 규제의 메커니즘"으로 보는 학문적 관점이다. 레스터는 BPD를 관계와 의사소통의 장애로 본다. 즉, BPD를 가진 사람은 자신의 삶의 경험을 바탕으로 사회와 문화 내에서 타인과 효과적으로 상호 작용하는 데 필요한 의사소통 기술과 지식이 부족하다는 것이다.

레스터는 BPD에 대한 문화적 관점과 임상적 관점 사이의 구분을 다룰 때 양자 물리학의 입자-파동 이중성 비유를 제시한다. 입자-파동 이중성과 마찬가지로, 입자 같은 질문을 하면 입자 같은 답을 얻을 것이고, 파동 같은 질문을 하면 파동 같은 답을 얻을 것이다. 레스터는 BPD에도 동일하게 적용된다고 주장한다. BPD의 존재에 대해 문화 기반의 질문을 하면 문화 기반의 답을 얻을 것이고, 임상적 성격 기반의 질문을 하면 성격 기반의 관점을 강화할 것이다. 레스터는 두 관점 모두 유효하며, 문화적으로 그리고 개인적으로 BPD를 더 잘 이해하기 위해 함께 작용해야 한다고 조언했다.

이러한 맥락에서 레스터는 BPD 진단에서 여성의 비율이 남성보다 높은 것은 페미니즘적 주장에 부합한다고 주장한다. 여성의 BPD 진단이 높은 것은 여성이 희생되는 문화에서 예상될 수 있다. 이러한 관점에서 BPD는 문화적 현상으로 간주된다. 이는 BPD와 관련된 행동이 무가치함과 거부를 강화하는 환경에서 생존한 경험의 결과로 학습된 행동으로 간주될 때 이해할 수 있다. 레스터에게 이러한 생존 기술은 인간의 "회복력, 적응력, 창의성"을 입증한다. 따라서 BPD와 관련된 행동은 본질적으로 인간적인 반응이다.

4.3.5. 실행 기능

거절 민감성이 높은 것은 경계선 인격장애 증상이 더 강하다는 것과 관련있으나, 실행 기능은 거절 민감성과 경계선 인격장애 증상의 관계를 매개하는 것으로 보인다. 즉 계획 수립, 작업 기억, 집중, 문제 해결 등의 인지 과정은 하나의 기제로서, 이를 통해 거절 민감성이 증상에 영향을 준다는 것이다. 2008년 한 연구에서는 집행 기능이 낮을 때 거절 민감성과 경계선 인격장애 증상의 관계는 강화되고, 집행 기능이 높을 때 이들의 관계는 약해진다고 하였다. 이는 높은 집행 기능이 증상에 대한 높은 거절 민감성을 가진 사람을 보호한다는 것을 의미한다.

4.3.6. 가정 환경

가정 환경은 아동 성학대가 경계선 인격장애 발달에 주는 효과에 영향을 준다. 불안정한 가정 환경은 경계선 성격장애를 야기하지만, 안정된 가정 환경은 장애의 가능성을 낮춘다. 안정된 환경이 장애로 발전하는 것을 완충한다고 볼 수 있다.

4.3.7. 자기 복잡성

자기복잡성(자기복합성 혹은 자기다양성, self-complexity)은 하나의 자아에 여러 특성들이 있다는 것을 의미한다. 이는 현실 자기(actual self)와 자신이 원하는 자아상(desired self-image) 간의 불일치를 줄여준다. 높은 자기복합성을 지닌 사람은 보다 양질의 특성이 아니라 보다 다양한 특성을 원한다. 만약 특성을 한 개인이 과거부터 지금까지 노력을 통하여 취득해 온 것들이라고 생각한다면, 특성은 개인이 사고를 통하여 규정한 추상적인 자질이 아니라 체험해 온 사례들이 된다. 자아를 규정하는 기준(norm)이란 것도 그것을 상징하거나 대표하는 다양한 속성들(attributes)을 하나하나 묘사할 필요가 없다. 이 기준을 인식하는 과정도, '~처럼 되어 보는 것(being like)', 혹은 자아가 실제로 경험함으로써 타자나 대상과 맺는 관계를 이해한다는 것이지, 자아가 가지고 있는 속성을 추상적으로 이해하는 것은 아니다.

4.3.8. 사고 억제

2005년 연구는 사고 억제, 즉 특정한 생각을 의도적으로 하지 않으려는 시도는 정서적 취약성과 경계선 성격장애 증상 간의 관계를 매개한다는 것을 발견하였다. 이후 연구에서는 정서적 취약성과 경계선 성격장애 증상이 사고 억제를 통해서만 매개되지는 않는다고 밝혔다. 그러나 이 연구는 사고 억제가 경계선 성격장애 증상과 비수인적 환경(invalidating environment)과의 관계를 매개한다는 것을 보여준다.

5. 진단

경계선 인격장애(BPD) 진단은 정신 건강 전문가가 시행하는 임상 평가를 기반으로 한다. 이 평가는 환자의 증상 보고와 전문가의 관찰을 종합하여 이루어진다.

일반적으로 심리적 평가는 환자에게 증상의 시작과 심각성, 그리고 증상이 삶의 질에 미치는 영향에 대해 질문한다. 자살 생각, 자해 경험, 타인을 해치려는 생각 등 특정 사고에 대한 질문도 포함된다.

진단 과정에서는 갑상선 질환이나 약물 남용과 같이 증상을 유발할 수 있는 다른 요인을 배제하기 위해 체력 검사나 연구소 검사를 시행할 수도 있다.

최선의 진단 방법은 환자에게 장애 기준을 제시하고, 이 기준이 자신을 정확하게 설명하는지 묻는 것이다. 환자가 진단 결정에 적극적으로 참여하면 장애를 수용하는 데 도움이 될 수 있다.

일부 전문가들은 장애에 대한 오해나 치료 불가능하다는 편견 때문에 환자에게 진단명을 알려주지 않기도 한다. 그러나 환자가 자신의 진단을 알면 다른 사람들도 비슷한 경험을 한다는 것을 인지하고 효과적인 치료법을 찾는 데 도움이 될 수 있다.

국제질병분류 ICD-10은 경계선 인격장애를 "감정적으로 불안한 인격장애"로 정의하고 유사한 진단 기준을 제시한다. 정신질환 진단 및 통계 편람(DSM-5)는 이전 판과 동일한 명칭을 유지한다.

5.1. DSM

정신질환 진단 및 통계 편람(DSM-5)에서는 경계선 인격장애를 대인관계, 자기상, 정동의 불안정성 및 충동적인 행동의 광범위한 패턴으로 정의한다. DSM-5는 9가지 진단 기준을 제시하며, 이 중 5가지 이상을 충족하면 경계선 인격장애로 진단한다.

DSM-5 진단 기준:

1. 실제적이거나 상상적인 정서적 유기를 피하기 위한 필사적인 노력.
2. 불안정하고 혼란스러운 대인 관계, 이상화와 평가절하의 극단 사이를 오가는 패턴(분열).
3. 현저한 정체성 장애와 왜곡된 자아상.
4. 충동적 또는 무모한 행동.
5. 반복적인 자살 사고 또는 자해 행위.
6. 급격하게 변화하는 강렬한 정서 조절 장애.
7. 만성적인 공허함.
8. 부적절하고 강렬한 분노, 통제하기 어려움.
9. 일시적이고 스트레스와 관련된 편집증적 사고 또는 심각한 해리 증상.

경계선 인격장애는 대인 관계와 자아상의 불안정성, 타인에 대한 이상화와 평가절하의 반복, 급격한 기분 변화와 정서 조절의 어려움이 특징적이다. 위험하고 충동적인 행동도 흔히 동반된다.

추가 증상으로는 정체성, 가치관, 도덕, 신념의 불확실성, 스트레스 상황에서의 편집증적 사고, 탈인격화, 심한 경우 현실 이탈 또는 정신병적 에피소드가 나타날 수 있다.

5.2. ICD

세계보건기구(WHO)의 ICD-10에서는 경계선 인격장애와 유사한 상태를 '감정상 불안정 인격 장애(Emotionally unstable personality disorder)'로 정의한다. 여기에는 충동형과 경계선형 두 가지 하위 유형이 있다.

충동형은 감정적 불안정성과 충동 조절 부족이 특징이며, 경계선형은 추가로 자기상, 목표, 내적 선호의 혼란 및 불확실성, 강렬하고 불안정한 대인관계, 자해 위협이나 행동, 만성적인 공허감 등의 증상이 나타난다.

ICD-10은 인격장애로 판단되는 일반적인 기준도 제시하고 있다.

5.2.1. ICD-11

세계 보건 기구(WHO)의 ICD-11에서는 인격 장애 부분을 전면적으로 개정하였다. 경계선 인격장애(BPD)는 성격 장애로 분류되며, 경계성 패턴 지정자가 추가되었다. 경계성 패턴은 대인 관계, 자아상, 정서의 불안정성 및 충동성을 특징으로 하는 성격 장애로 정의된다.

5.3. 밀론의 하위 유형

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5.4. 오진

경계선 성격장애(BPD)는 우울증, 외상 후 스트레스 장애(PTSD), 양극성 장애 등 다른 정신 질환과 증상이 겹치는 경우가 많아 오진될 가능성이 높다.

오진은 환자에게 적절한 치료를 제공하지 못하게 하여 부정적인 결과를 초래할 수 있다. 정확한 진단은 환자의 상태를 파악하고, 효과적인 치료 계획을 수립하며, 치료 경과를 보고하는 데 필수적이다.

일부 비판론자들은 경계선 성격장애 진단이 다른 진단에서 얻을 수 있는 정보 이상의 추가적인 통찰력을 제공하지 않으며, 중복되거나 오해의 소지가 있을 수 있다고 주장한다.

5.5. 청소년기 및 전구 증상

경계선 인격장애(BPD) 증상은 일반적으로 청소년기 또는 초기 성인기에 시작되며, 어린 시절에 조기 징후가 나타날 수 있다. 청소년의 예측 증상으로는 신체 이미지 문제, 거부에 대한 극심한 민감성, 행동 문제, 자해, 독점적인 관계 추구, 깊은 수치심 등이 있다. 많은 청소년이 이러한 증상을 보이지만 BPD로 발전하지는 않는다. 그러나 BPD로 발전하는 청소년들은 이 질환을 겪을 가능성이 상당히 높으며 잠재적으로 장기적인 사회적 어려움에 직면할 수 있다.

BPD는 DSM-5 및 ICD-11에 의해 청소년기에 안정적이고 유효한 진단으로 인정받고 있다. 미국, 호주, 영국, 스페인, 스위스를 포함한 여러 국가의 국가 지침에서는 젊은 개인의 BPD 조기 발견 및 치료를 강조하여 조기 개입의 중요성을 강조한다.

역사적으로 청소년기 BPD 진단은 진단의 정확성, 정상적인 청소년 행동의 오해, 낙인, 그리고 이 발달 단계 동안의 성격 안정성에 대한 우려 때문에 주의를 기울여 왔다. 이러한 어려움에도 불구하고 연구를 통해 청소년의 BPD 진단의 유효성과 임상적 유용성이 확인되었다. 그러나 정신 건강 관리 전문가들 사이에서 오해가 지속되어 이 집단에서 효과적인 BPD 치료를 제공하는 데 있어 진단에 대한 임상적 주저와 주요 장벽에 기여하고 있다.

청소년기 BPD 진단은 성인기까지 질환이 지속될 수 있음을 나타낼 수 있으며, 개인에 따라 결과는 다를 수 있다. 일부는 시간이 지남에 따라 안정적인 진단을 유지하지만, 다른 사람은 진단 기준을 일관되게 충족하지 못할 수 있다. 조기 진단을 통해 가족 치료를 포함한 효과적인 치료 계획을 개발하여 BPD를 겪는 청소년을 지원할 수 있다.

5.6. 감별 진단 및 공존 질환

경계선 성격장애는 다른 정신 질환과 함께 나타나는 경우가 많다.

경계선 성격장애(BPD)는 오진을 받기 쉽다. 특히 BPD 증상과 우울증, 외상후스트레스장애(PTSD), 양극성장애와 같은 다른 장애의 증상이 겹치는 경우(공존 질환)가 많기 때문이다. BPD로 오진할 경우, 환자는 적절한 치료를 받지 못할 수 있다. 일부 비판론자들은 BPD 진단이 다른 진단 이상의 추가적인 통찰력을 제공하지 않으며, 중복되거나 오해의 소지가 있을 수 있다고 주장한다.

경계선 성격장애(BPD) 환자는 다른 성격장애 환자보다 더 높은 공존 질환 발병률을 보인다. 여기에는 기분 장애(주요 우울 장애, 양극성 장애 등), 불안 장애(공황 장애, 사회 불안 장애, 외상 후 스트레스 장애(PTSD) 포함), 다른 성격 장애(특히 분열형 성격 장애, 반사회적 성격 장애, 의존성 성격 장애), 물질 사용 장애, 섭식 장애(신경성 식욕 부진증, 신경성 폭식증), 주의력 결핍 과잉 행동 장애(ADHD), 신체 증상 장애, 해리 장애 등이 있다.

5.6.1. 기분 장애

경계선 성격장애(BPD)를 가진 사람들의 75%는 주요 우울 장애(MDD) 또는 양극성 장애(BD)와 같은 기분 장애를 함께 겪는다. 이로 인해 두 질환의 증상이 겹쳐 진단이 복잡해진다.

BPD와 BD 모두 조증 에피소드나 우울 에피소드 동안 나타날 수 있는 행동들이 진단 기준에 포함되어 있다. 하지만 BD에서는 이러한 행동이 정상 기분으로 돌아오면 사라지지만, BPD에서는 만연하게 나타난다. 따라서 기분이 안정된 후 진단하는 것이 이상적이다.

BPD와 BD의 기분 변화는 지속 기간에서 차이를 보인다. BD 에피소드는 보통 최소 2주 이상 지속되지만, BPD에서는 빠르고 일시적인 기분 변화가 나타난다. 또한 BD의 기분 변화는 환경적 자극에 반응하지 않지만, BPD의 기분은 반응한다. 예를 들어, 긍정적인 사건은 BPD의 우울한 기분을 완화할 수 있지만, BD에서는 그렇지 않다. BPD의 행복감에는 BD의 특징인 사고의 비약과 수면 욕구 감소가 없지만, BPD에서도 수면 장애는 나타날 수 있다.

예외적으로 급속 순환형 BD 환자는 BPD 환자의 정동 불안정성과 구별하기 어려울 수 있다.

과거에는 BPD가 BD의 가벼운 형태 또는 양극성 스펙트럼의 일부로 여겨졌다. 그러나 현상학, 가족력, 질병 진행 과정, 치료 반응의 차이는 두 상태가 단일한 기본 메커니즘을 갖는다는 것을 부정한다. 연구에 따르면 BPD와 BD는 미미한 연관성만 존재하며, 가까운 스펙트럼 관계라는 개념에 이의를 제기한다.

5.6.2. 월경 전 불쾌 장애

경계선 인격장애는 월경 전 불쾌 장애(PMDD)와 일부 증상이 겹치기는 하지만, 구별되는 정신 의학적 질환이다. 경계선 인격장애는 월경 주기 전반에 걸쳐 지속적으로 영향을 미치는 반면, PMDD는 황체기에 국한되며 월경과 함께 종료된다.

5.6.3. 다른 성격 장애

2008년에 수행된 연구에 따르면 경계선 인격장애(BPD) 환자의 약 74%가 평생 동안 다른 축 II 성격 장애의 기준도 충족한다.

6. 해결 및 관리

경계선 인격장애의 주요 치료법은 정신 요법이며, 약물 치료는 동반되는 질환을 관리하는 데 사용된다. 심리 치료는 개인의 필요에 맞춰 진행되며, 우울이나 불안과 같은 다른 장애가 함께 나타날 경우 약물 치료가 도움이 될 수 있다. 단기 입원이 지역사회 치료보다 환자의 회복을 돕거나 장기적인 자살 행동을 예방하는 데 더 효과적이지는 않다는 연구 결과도 있다.

병존 질환(기분 장애, 물질 사용 장애, 불안 장애, 섭식 장애, PTSD 등)의 회복은 성격에 큰 영향을 미치며, 치유를 촉진한다. 그 외 회복에 영향을 주는 요인으로는 다음과 같은 것들이 있다.

치료를 꺼리거나, 의료 제공자의 진단 부족, 선진 치료법의 제한적인 가용성 및 접근성 등의 요인으로 인해 치료를 받는 사람과 받지 못하는 사람 사이에 불균형, 즉 "치료 격차"가 발생하기도 한다.

6.1. 심리 치료

심리치료는 경계선 인격장애의 주요 치료법이다. 장기적인 심리치료는 경계선 성격장애 치료에 효과적인데, 특히 변증법적 행동치료(DBT)와 정신역동 접근법 등이 효과가 있는 것으로 알려져 있다. 하지만 그 영향은 크지 않아, 많은 사람들에게서 증상이 কিছুটা 남아있기도 하다.

치료법으로는 역동적 해체 심리치료(DDP), 정신화 기반 치료(MBT), 전이중심 심리치료(TFP), 변증법적 행동치료(DBT), 일반적인 정신병 관리, 도식중심치료 등이 있다. 변증법적 행동치료가 가장 많이 연구되었지만, 도식중심치료를 제외한 모든 치료법이 효과가 있는 것으로 밝혀졌다. 도식중심치료를 포함한 모든 치료를 장기적으로 받는 것이 치료를 받지 않는 것보다 좋으며, 특히 자해 충동을 줄이는 데 효과적이다.

도식 치료는 어린 시절의 충족되지 않은 욕구와 관련된 기억, 감정, 신체 감각, 인지에 대한 반응으로 일생 동안 반복되는 조직화된 패턴(초기 부적응적 도식)을 고려한다. 도식 치료는 인지 재구성, 정신적 심상, 행동 실험과 같은 다양한 인지적, 경험적, 행동적 기술을 사용하여 초기 부적응적 도식과 그 모드를 수정하려고 시도한다. 또한, 치료적 동맹은 제한된 재양육의 개념을 기반으로 하여, 치료사는 경계선 인격장애 환자가 어린 시절에 경험했던 불안정성, 거부, 박탈에 대응하고 건강한 관계를 모델로 하려고 노력한다.

마음 챙김 명상은 뇌의 긍정적인 구조적 변화 및 경계선 인격장애 증상 개선과 관련이 있으며, 마음 챙김 기반 중재에 참여한 일부 참가자는 치료 후 경계선 인격장애에 대한 진단 기준을 더 이상 충족하지 않는다.

6.1.1. 전이 중심 심리 치료

전이중심 심리치료는 환자가 절대적으로 사고하는 경향에서 벗어나도록 돕는 것을 목표로 한다. 이 치료법은 환자들이 사회적 상호작용과 자신의 감정에 대해 명확하게 표현하도록 유도하여, 보다 유연하고 미묘하게 생각하도록 돕는다. 치료 과정에서 치료사는 환자의 개인적인 느낌을 다루고, 실제 발생했거나 발생할 수 있는 상황들을 검토하며, 환자가 이러한 느낌과 상황에 접근하는 방식도 함께 검토한다.

6.1.2. 변증법적 행동 치료

변증법적 행동 치료(DBT)는 인지행동치료(CBT)와 유사하며, 명상을 추가하여 환자들이 증상을 관리할 수 있는 기술을 습득하게 한다. 이러한 기술에는 정서 조절, 마음챙김, 스트레스 인내 등이 포함된다.

변증법적 행동 치료는 대인 관계 의사 소통, 고통 감내, 감정 조절, 마음 챙김의 네 가지 주요 영역에서 기술을 개발하는 데 중점을 두며, 경계선 인격장애(BPD) 환자에게 격렬한 감정을 관리하고 대인 관계를 개선할 수 있는 도구를 제공하는 것을 목표로 한다.

6.1.3. 인지 행동 치료

인지 행동 치료(Cognitive behavioral therapy, CBT)는 경계선 성격장애 치료에도 사용된다. 이 치료는 장애에서 비롯된 문제를 찾아내어 개인의 행동과 믿음을 바꾸는 데 중점을 둔다. 인지 행동 치료는 자살 생각과 자해 행동뿐만 아니라 불안, 기분 증상도 줄여주는 것으로 알려져 있다.

6.1.4. 정신화 기반 치료

정신화 기반 치료(MBT)는 전이중심 심리치료(TFP)와 마찬가지로 정신역동적 원리에 기반을 두고 있다. 반면, 변증법적 행동치료(DBT)는 인지행동적 원리와 마음챙김에 기반을 두고 있다.

6.2. 약물 치료

2010년 코크란 리뷰에 따르면 만성적인 공허함, 정체성 혼란, 버려질 것 같은 두려움과 같은 경계선 인격장애의 핵심 증상에 효과적인 약물은 없는 것으로 나타났다. 일부 약물은 경계선 인격장애의 고립된 증상이나 동반 질환의 증상에 영향을 미칠 수 있다. 2017년 체계적 리뷰와 2020년 코크란 리뷰에서 이러한 결과를 확인했다. 2020년 코크란 리뷰에서는 기분 안정제 및 2세대 항정신병 약물과 같은 일부 약물이 약간의 효과를 보였지만, SSRI와 SNRI는 효과에 대한 높은 수준의 증거가 부족하다고 밝혔다. 이 리뷰는 안정제와 2세대 항정신병 약물이 경계선 인격장애의 일부 증상 및 관련 정신 병리를 효과적으로 치료할 수 있지만, 이러한 약물이 경계선 인격장애의 전반적인 심각도에는 효과적이지 않으므로 약물 치료는 특정 증상을 목표로 해야 한다고 결론 내렸다.

특정 약물은 경계선 인격장애 증상에 다양한 효과를 보였다. 할로페리돌과 플루펜틱솔은 분노와 자살 행동 감소에, 아리피프라졸은 충동성 및 대인 관계 문제 감소에 효과가 있었다. 올란자핀과 퀘티아핀은 정동 불안정, 분노 및 불안 감소에 효과가 있었지만, 올란자핀은 위약보다 자살 사고에 대한 효과가 적었다. 발프로산과 토피라메이트와 같은 기분 안정제는 우울증, 충동성 및 분노에 약간의 개선을 보였지만, 카르바마제핀의 효과는 유의미하지 않았다. 항우울제 중 아미트리프틸린은 우울증을 감소시킬 수 있지만, 미안세린, 플루옥세틴, 플루복사민, 페넬진 설페이트는 효과가 없었다. 오메가-3 지방산은 자살 경향을 완화하고 우울증을 개선할 수 있다. 이러한 약물에 대한 임상 시험은 반복되지 않았으며, 장기 사용의 효과는 평가되지 않았다. 라모트리진과 반응하지 않는 우울증에 대한 정맥 내 케타민과 같은 다른 약물은 경계선 인격장애에 대한 효과를 더 연구해야 한다.

퀘티아핀은 150mg/day에서 300mg/day의 용량에서 경계선 인격장애의 심각도, 심리사회적 손상, 공격성 및 조증 증상에 약간의 효과를 보였지만, 증거는 혼재되어 있다.

확실한 증거가 부족함에도 불구하고, SSRI와 SNRI는 경계선 인격장애에 대해 허가 외 처방되고 있으며, 일반적으로 정신 요법의 보조 요법으로 간주된다.

영국 국립보건임상연구원(NICE)은 증거가 미약하고 심각한 부작용의 가능성을 고려하여 경계선 인격장애 또는 관련 행동 및 증상에 대한 약물 사용을 권장하지 않는다. 약물은 보다 광범위한 치료 계획 내에서 동반 질환을 치료하기 위해 고려될 수 있다. 리뷰에서는 경계선 인격장애에 대한 약물 사용을 매우 낮은 용량과 짧은 기간으로 최소화하고, 경계선 인격장애에서 약물 치료에 대한 신중한 평가 및 관리가 필요함을 강조한다.

6.3. 의료 서비스

경계선 성격 장애(BPD)를 관리하는 주요 방법은 개인의 필요에 맞춘 정신 요법이다. 약물 치료는 BPD 자체를 치료하는 것은 아니지만, 우울증이나 불안과 같은 함께 나타나는 질환을 관리하는 데 도움이 될 수 있다. 단기 입원은 지역 사회 치료보다 환자의 회복을 돕거나 장기적인 자살 행동을 예방하는 데 더 효과적이지 않다는 연구 결과가 있다.

치료 혜택을 받는 사람과 받지 못하는 사람 사이의 불균형, 즉 "치료 격차"는 치료를 꺼리는 점, 의료 제공자의 과소 진단, 선진 치료법의 제한된 가용성과 접근성 등 여러 요인에서 발생한다.

7. 예후

경계선 성격장애 환자는 치료를 통해 대다수가 증상 완화를 경험하며, 상당 기간 동안 증상이 없는 상태를 유지할 수 있다. 주요 치료법은 심리치료(Psychotherapy)이며, 개인의 요구에 기반해야 한다. 우울, 불안과 같은 다른 장애가 동반될 경우 약물치료(Medication)가 유용하다. 환자의 자살 시도를 막거나 치유 효과를 높이기 위해 단기 입원이 자가내치유(community care)보다 더 효과적인 것은 아니다.

8. 역학

경계선 성격장애(BPD)의 시점 유병률은 1.6%이며, 평생 유병률은 전 세계 인구의 5.9%이다. 조사에 따르면 인구의 0.7 - 4.0% 정도에 존재한다.

임상 환경에서 BPD 발생률은 도시 1차 진료 환자 중 6.4%, 정신과 외래 환자 중 9.3%, 정신과 입원 환자 중 약 20%이다. 외래 통원 환자에서는 약 10%, 입원 환자에서는 15 - 20%로 나타난다. BPD 환자는 의료 자원을 많이 사용하지만, 적절한 치료를 받으면 최대 절반이 10년 동안 상당한 호전을 보일 수 있다.

정신과 입원 환자 중에는 여성이 75%로 알려져 있지만, 일반 인구에서는 성별 유병률에 차이가 없다. 평생 유병률은 남성 5.6%, 여성 6.2%이며, 발병률이 높은 연령은 19 - 43세이다. 남성보다 여성이 더 많이 진단되는 이유는 남성의 경우 반사회적 인격 장애, 자기애성 인격 장애로 진단되는 경우가 많기 때문으로 보인다. 임상 환경에서 여성은 남성보다 3배 더 자주 BPD 진단을 받는다. 그러나 미국의 역학 연구에 따르면 일반 인구의 BPD 평생 유병률에서 성별 간 유의미한 차이가 나타나지 않아, BPD를 가진 여성이 남성에 비해 치료를 받을 가능성이 더 높다는 것을 시사한다. BPD 환자를 조사한 연구에서는 성별 간 아동기 외상 발생률과 현재의 사회 심리적 기능 수준에 유의미한 차이가 없는 것으로 나타났다.

BPD와 인종 간의 관계는 여전히 모호하며, 미국에서 상반된 결과가 보고되고 있다. 미국의 통계에서는 백인이나 히스패닉보다 흑인이나 아메리카 원주민이 약간 더 많다. 미국 교도소 수감자 중 BPD의 전체 유병률은 17%로 추정되는데, 이는 BPD 환자 사이에서 약물 사용 및 물질 사용 장애의 높은 빈도(38%)와 관련이 있을 수 있다. 영국의 유병률은 인구의 1% 미만이며, 대부분 청소년기 초기에 발생한다.

대인 관계 장애가 BPD의 한 증상으로 존재하기 때문에, 치료자와의 관계 악화로 인해 치료자 측의 주관으로 진단되는 "의인성 BPD"가 존재할 가능성이 있다. 이처럼 BPD는 조사의 특성상 어려움이 있어 데이터에 편차가 있는 경우가 많다.

9. 역사

경계선 인격장애 개념은 1930년대 정신분석학계에서 신경증도 정신병도 아닌 질환 형태가 있다는 생각에서 비롯되어 논의되기 시작했다. 1938년 아돌프 슈테른이 이 장애에 대한 최초의 공식적인 정의를 내렸다. 그는 신경증과 정신병의 "경계선"에 있다고 생각되는 환자들을 묘사했는데, 이들은 종종 외상적인 가족 배경을 가지고 있었다. 슈테른은 이 환자들이 고전적인 정신분석 기법보다 더 적극적인 지원을 필요로 한다고 주장했다.

하지만, 개인 내에서 강렬하고 상반된 감정이 공존한다는 개념은 이미 호메로스, 히포크라테스, 카파도키아의 아레타이오스에 의해 인식되었다. 아레타이오스는 충동적인 분노, 우울증, 조증이 한 사람 안에서 변동하는 현상을 묘사하기도 했다. 1684년 스위스 의사 테오필 보네는 folie maniaco-mélancolique라는 용어를 사용하여 예측할 수 없는 불안정한 기분 변화를 설명했고, 1884년 미국의 정신과 의사 찰스 H. 휴즈와 1890년 J. C. 로스는 이 질환을 "경계선 정신이상"이라고 불렀다. 1921년, 에밀 크레펠린은 현재 경계선 인격장애의 개념과 매우 유사한 "흥분성 성격"을 확인했다.

1950년대에 들어서면서 나이트는 정신병과 신경증은 구별되어야 한다는 전통적 정신의학의 전제를 부정하고, 양자의 경계 영역에 병태가 존재한다고 주장했다.

10. 논란

경계선 인격장애(BPD)는 여러 논란에 휩싸여 있다.

우선, 경계선 인격장애 환자들의 증언은 신뢰성에 대한 의문이 제기되어 왔다. 이들은 타인의 행동에 과도하게 민감하고, 타인을 이상화했다가 평가절하하는 경향을 보인다. 이러한 특징은 대인 관계에 큰 영향을 미치는 "분열"로 이어진다. 에드바르 뭉크는 경계선 인격장애를 겪은 것으로 진단받았으며, 그의 작품 살로메(1903)에서 이러한 경향을 엿볼 수 있다.

경계선 인격장애 연구는 성격장애 유형 중 가장 발전했으며, 특히 미국에서 활발하게 진행되고 있다. DSM-IV-TR은 조작적 행동을 경계선 인격장애의 특징으로 간주한다.

2000년대에 들어서면서 경계선 인격장애에 대한 인식이 높아졌지만, 동시에 부정적인 이미지도 확산되었다. 환자 자신이나 주변 사람들은 물론, 의사나 상담사와 같은 치료자들 사이에서도 이 병명에 대한 혐오감이 존재하는 경우가 있다.

경계선 인격장애는 정서적 불안정, 강렬하고 불안정한 대인 관계, 친밀함에 대한 욕구, 거부에 대한 두려움 등을 특징으로 한다. DSM-IV-TR 일본어판은 2003년 8월부터 '경계성 인격 장애'에서 '경계성 성격 장애'로 용어를 변경했으며, 일본 정신 신경 학회도 2008년 5월에 동일하게 용어를 개정했다.

10.1. 증언의 신뢰성과 타당성

경계선 인격장애를 가진 사람들의 증언에 대한 신빙성은 적어도 1960년대부터 의문시되어 왔다. 이들은 타인의 행동에 과도하게 민감하며, 타인의 친절에는 깊은 행복을, 비판이나 해를 입었다고 느낄 때는 극심한 슬픔이나 분노를 느낀다. 또한, 타인을 이상화했다가 평가절하하는 경향이 있어, 극단적인 존경과 깊은 불신 사이를 오간다. 이러한 패턴은 "분열"이라고 불리며, 대인 관계에 큰 영향을 미친다.

에드바르 뭉크의 살로메(1903)는 개인 관계에서 타인에 대한 이상화와 가치 절하를 보여주는 예시이다. 뭉크는 경계선 인격장애를 겪은 것으로 진단받았으며, 그의 작품에서 이러한 경향이 나타난다.

10.1.1. 해리

연구자들은 해리 또는 정서적 단절의 감각과 신체적 경험이 경계선 인격장애(BPD) 환자의 과거 사건의 세부 사항을 기억하는 능력에 영향을 미치는지에 대해 의견이 일치하지 않는다.

10.2. 성별

경계선 인격장애(Borderline personality disorder^영어, BPD) 연구는 성격장애 유형 중 가장 발전했다. 특히 미국에서 연구가 활발하게 진행되고 있다.

10.3. 조작적 행동

조작적 행동은 DSM-IV-TR과 많은 정신 건강 전문가들이 경계선 인격장애의 특징으로 간주하며, 양육을 얻기 위한 행동으로 여겨진다.

10.4. 낙인

2000년대에 들어서면서 계몽 서적이나 인터넷 등을 통해 경계선 성격장애(BPD)의 존재가 널리 알려졌다. 그러나 병명이 널리 퍼지면서 BPD에 대한 부정적인 이미지도 높아졌고, 환자 자신이나 주변 사람들도 이 병명에 일종의 혐오감을 갖는 경우가 많다고 한다. 이러한 경향은 의사나 상담사 등 치료자에게도 존재한다.

경계선 성격장애는 정서적 불안정, 강렬하고 불안정한 대인 관계, 친밀함에 대한 욕구, 거부에 대한 두려움 등을 특징으로 한다.

10.4.1. 신체적 폭력

경계선 인격장애(BPD)에 대한 낙인 중 하나는 BPD 환자가 타인에게 폭력을 행사하기 쉽다는 믿음이다. 그러나 BPD와 성격 장애는 만성 스트레스와 갈등, 낭만적인 관계에서의 만족도 감소, 가정 폭력, 원치 않은 임신과 관련이 있지만, 이것이 BPD 환자가 타인에게 신체적 폭력을 행사한다는 것을 직접적으로 의미하지는 않는다.

10.4.2. 정신 건강 관리 제공자

경계선 성격장애를 가진 사람들은 치료 과정에서 함께 일하기 가장 어려운 환자 그룹으로 여겨지며, 이들의 치료에 관련된 정신과 의사, 치료사, 간호사에게 높은 수준의 기술과 훈련이 요구된다. 2000년대에 들어서면서 계몽 서적이나 인터넷 등을 통해 일반 사회에서도 이 장애의 존재가 널리 인지되게 되었지만, 병명이 널리 퍼지면서 의도하지 않은 곳에서 BPD에 대한 부정적인 이미지도 높아지는 경향이 있었고, 환자 자신이나 주변 사람들도 이 병명에 일종의 혐오감을 갖는 경우가 많다고 한다. 이러한 경향은 의사나 상담사 등 치료자에게도 존재하며, 현재에도 불필요하게 회피적인 의료 종사자가 적지 않다고 한다.

10.5. 용어

2000년대에 들어서면서 계몽 서적이나 인터넷 등을 통해 일반 사회에서도 경계선 인격장애의 존재가 널리 알려지게 되었다. 그러나 병명이 널리 퍼지면서 의도하지 않은 곳에서 부정적인 이미지도 높아지는 경향이 있었고, 환자 자신이나 주변 사람들도 이 병명에 일종의 혐오감을 갖는 경우가 많다고 한다. 이러한 경향은 의사나 상담사 등 치료자에게도 존재하며, 현재에도 불필요하게 회피적인 의료 종사자가 적지 않다고 한다.

DSM-IV-TR 일본어판 2003년 8월 신정판부터, 번역이 경계성 인격 장애에서 경계성 성격 장애로 변경되었으며, 또한 일본 정신 신경 학회도 2008년 5월에 경계성 성격 장애로 용어 개정을 했다.

11. 사회와 문화

경계선 인격장애(BPD) 환자는 타인으로부터 받는다고 인식하거나 실제로 받는 대우에 매우 민감할 수 있다. 이들은 타인의 친절에 대해 깊은 행복과 감사를 느끼는 동시에, 비판이나 해를 입었다고 인식할 때 극심한 슬픔이나 분노를 느낄 수 있다. BPD의 두드러진 특징은 이상화와 평가절하 경향, 즉 타인을 이상화했다가 이후 평가절하하는 경향으로, 극단적인 존경과 깊은 불신 또는 혐오 사이를 오가는 것이다. 이러한 패턴은 "분열"이라고 한다.

11.1. 문학

경계선 인격장애의 징후를 보이는 것으로 여겨지는 문학 작품 속 등장인물로는 에밀리 브론테의 《폭풍의 언덕》(1847)의 캐서린, 표도르 도스토옙스키의 《카라마조프가의 형제들》(1880)의 스메르자코프, 헤르만 헤세의 《황야의 이리》(1927)의 해리 할러 등이 있다.

11.2. 영화

위노나 라이더는 경계선 인격장애(BPD)로 입원한 경력이 있으며, 주연 및 제작 총지휘를 맡은 영화 《처음 만나는 자유》에서 BPD를 가진 주인공 수잔나 역을 연기했다. 원작 소설 《처녀들의 병동》에 매료된 그녀는 영화화 권리를 사들여 제작에도 참여했다. 원작자 수잔나 케이슨은 10대 시절 BPD로 진단받았으나, 치유된 후 작가가 되어 이 자전적 소설을 썼다. 수잔나는 현재도 소설가로서 활동을 이어가고 있다.

11.3. 텔레비전

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텔레비전 드라마 시리즈인 크레이지 엑스 걸프렌드(Crazy Ex-Girlfriend)(2015)와 미니시리즈 매니악(Maniac)(2018)은 경계선 성격장애(BPD)를 가진 인물을 묘사한다.

11.4. 인식

경계선 인격장애(BPD) 환자는 타인으로부터 받는다고 인식하거나 실제로 받는 대우에 매우 민감할 수 있다. 이들은 타인의 친절에 대해 깊은 행복과 감사를 느끼는 동시에, 비판이나 해를 입었다고 인식할 때 극심한 슬픔이나 분노를 느낄 수 있다. BPD의 두드러진 특징은 타인에 대한 이상화와 평가절하 경향, 즉 타인을 이상화했다가 이후 평가절하하는 경향으로, 극단적인 존경과 깊은 불신 또는 혐오 사이를 오간다. 이러한 패턴은 "분열"이라고 한다.