여성 건강
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1. 개요
여성 건강은 여성의 고유한 생물학적, 사회적, 행동적 특성으로 인해 남성과 다른 건강 경험을 포괄하는 개념이다. 이는 심혈관 질환, 암, 정신 건강 문제, 생식 건강, 기대 수명 등 다양한 측면을 포함하며, 여성은 생물학적, 사회문화적 요인에 의해 건강에 영향을 받는다. 여성은 심혈관 질환, 암, 우울증, 치매 등과 같은 질병에 대해 남성과 다른 경험을 하며, 특히 생식 및 성 건강과 관련된 문제, 모성 사망, 임신 합병증, 월경 주기, 성병, 피임, 낙태, 여성 할례, 불임, 아동 결혼 등과 같은 문제에 직면한다. 여성의 기대 수명은 남성보다 길지만, 임신과 출산, 비전염성 질환 등으로 인해 건강상의 어려움을 겪기도 한다. 여성 건강을 증진하기 위해서는 연구, 의료 서비스 접근성 개선, 여성의 임상 연구 참여 확대 등이 중요하며, 국제기구와 단체들이 여성 건강 증진을 위해 노력하고 있다.
세계보건기구(WHO)는 건강을 "단순히 질병이나 허약함이 없는 상태가 아니라 완전한 신체적, 정신적, 사회적 웰빙 상태"로 정의한다.[29] 여성 건강은 특정 정의된 인구 집단의 건강인 인구 집단 건강의 한 예이다. 여성 건강은 모성 건강, 출산 건강, 여성 생식기 및 유방 건강을 포함한 생식 건강과 월경, 피임, 폐경기를 포함한 내분비([호르몬]) 건강과 관련이 깊지만, "여성의 건강"으로 대체하면서 여성의 모든 건강 측면을 포함하는 더 광범위한 개념으로 이해해야 한다는 주장이 제기되었다.[29]
전 세계적으로 여성의 기대 수명은 남성보다 길며, 인종과 지역에 관계없이 평생 동안 사망률이 더 낮다.[30] 그러나 역사적으로 여성은 주로 모성 사망으로 인해 사망률이 높았다. 산업화된 국가에서는 성별 격차가 줄어들고 산업 혁명 이후 역전되었다.[30] 이러한 차이에도 불구하고 건강의 많은 분야에서 여성은 더 일찍, 그리고 더 심각한 질병을 경험하고 더 나쁜 결과를 마주한다.[31]
여성은 생식 및 성과 관련된 여러 독특한 건강 문제를 경험한다. 이는 가임기(15~44세) 여성의 모든 건강 문제 중 3분의 1을 차지하며, 특히 개발도상국에서는 안전하지 않은 성관계가 주요 위험 요인이다.[35] 생식 건강은 생식과 관련된 구조 및 시스템의 건강과 기능, 임신, 출산, 육아를 포함한 광범위한 문제를 포함하며, 산전 및 주산기 관리도 포함된다.
2. 정의 및 범위
여성 건강은 심혈관계 질환, 골다공증과 같이 남성과 여성 모두에게 영향을 미치는 질환이 여성에게 다르게 나타나는 경우, 의료 서비스에 대한 성별 차별적 접근과 같은 사회경제적 요인도 포함한다.[30] 여성에 대한 광범위한 차별은 여성 건강을 더욱 취약하게 만든다.[30]
미국의 여성 건강 연구 협회와 같은 단체들은 여성과 남성 간의 생물학적 성별 차이가 존재하는 영역을 포함하여 단순히 여성의 해부학적 특성에 국한되지 않는 더 넓은 정의를 지지한다. 여성은 남성보다 더 많은 건강 관리가 필요하며 의료 시스템에 더 많이 접근한다. 여기에는 생식 및 성 건강 요구 사항뿐만 아니라 심혈관 질환, 암, 정신 질환, 당뇨병, 골다공증과 같은 만성적 비생식 건강 문제도 포함된다.[30]
2. 1. 생물학적 요인
여성의 성 염색체와 호르몬 환경, 성별에 따른 생활 방식, 대사, 면역 체계 기능 및 환경 요인에 대한 민감성은 생리학, 인식, 인지 수준에서 건강의 성별 차이에 영향을 준다.[34] 여성은 고유한 생물학적, 사회적, 행동적 조건으로 인해 남성과는 다른 건강 및 질병 경험을 가진다. 생물학적 차이는 표현형에서 세포 생물학에 이르기까지 다양하며, 이는 질병 발생에 있어 의학에서의 성별 차이에 대한 고유한 위험을 나타낸다.
2. 2. 사회문화적 요인
여성의 건강은 생물학뿐만 아니라 빈곤, 고용, 가족 책임과 같은 사회적 조건에 의해서도 영향을 받는다.[33] 이러한 조건들은 여성 건강에 중요한 영향을 미치며, 간과되어서는 안 된다.
여성은 전통적으로 경제적 및 사회적 지위와 권력 측면에서 불리한 위치에 놓여 있었으며, 이는 의료 서비스를 포함한 생활 필수품에 대한 접근성을 감소시킨다. 서구 국가에서는 최근 개선이 있었음에도 불구하고, 여성은 남성에 비해 여전히 불리한 입장에 있다.[30] 건강에서의 성 격차는 여성이 상대적으로 더 불리한 개발 도상국에서 더욱 심각하다.
3. 기대 수명
사회적으로 소외된 여성은 그렇지 않은 여성보다 젊은 나이에 사망할 가능성이 더 높다.[32]
4. 생식 및 성 건강
세계 여성 건강은 선진국보다 생식 건강에 더 큰 중점을 두며, 임신 중 말라리아와 같은 감염성 질환 및 비전염성 질환에도 초점을 맞춘다. 여성 할례와 같이 자원이 부족한 지역의 여성과 소녀들이 직면하는 많은 문제는 선진국에서는 상대적으로 알려지지 않았으며, 적절한 진단 및 임상 자원에 대한 접근성이 부족하다.[36]
성병은 여성과 영유아에게 심각한 결과를 초래할 수 있다. 그 외에도 성교육, 사춘기, 성 및 성 기능 등의 문제가 있다.
4. 1. 모성 건강
임신은 산부인과 과학과 실습의 발전에도 불구하고, 선진국에서도 상당한 건강 위험을 초래한다. 모성 사망률은 세계 보건의 주요 문제이며, 의료 시스템의 질을 판단하는 선별적 사건으로 간주된다.[38]
청소년 임신은 의도와 관계없이, 결혼이나 연애 관계 여부와 상관없이 특별한 문제를 야기한다. 임신은 어린 여성의 삶에 신체적, 정서적, 사회적, 경제적으로 큰 변화를 가져오며, 성인으로의 전환을 위협한다. 청소년 임신은 대부분 소녀의 선택권 부족이나 학대로 인해 발생한다. 15~19세 여성 출산의 90%가 결혼 내에서 발생하기 때문에 아동 결혼이 주요 원인이다.[39]
4. 1. 1. 임산부 사망
2013년 전 세계적으로 임신 관련 질환으로 약 289,000명의 여성(하루 800명)이 사망했으며, 선진국과 개발도상국 간에 큰 차이가 있었다.[37] 선진국에서는 모성 사망률(MMR)이 꾸준히 감소하여 출생아 10만 명당 16명 수준이었지만, 개발도상국에서는 출생아 10만 명당 1,000명에 달하는 높은 사망률을 보였다. 특히 사하라 사막 이남 아프리카와 남아시아 지역에서 사망률이 높았는데, 이는 전 세계 모성 사망의 86%를 차지한다.[37]
세계 보건 기구(WHO)는 이러한 사망의 99%가 출산 후 24시간 이내에 발생하며, 적절한 인프라, 훈련 및 시설이 갖춰져 있다면 예방할 수 있다고 본다. 개발도상국에서는 빈곤, 불리한 경제적 요인, 도로, 의료 시설, 장비 및 물품 부족, 숙련된 인력 부족 등이 모성 건강을 악화시킨다. 또한 성, 피임, 아동 결혼, 자택 출산에 대한 문화적 태도와 응급 의료 상황 인식 부족도 문제로 작용한다.[37]
모성 사망의 직접적인 원인은 출혈, 자간전증, 난산, 패혈증, 숙련되지 않은 낙태 등이다. 말라리아와 AIDS도 임신을 위협하는 요인이다. 2003~2009년 기간 동안 출혈은 주요 사망 원인이었으며, 개발도상국에서는 27%, 선진국에서는 16%를 차지했다.[37]
국제 연합(UN)은 2000년에 모성 건강 개선을 위한 새천년 개발 목표(MDG) 5를 설정했다. 목표 5A는 1990년부터 2015년까지 모성 사망률을 4분의 3으로 줄이는 것이었으며, 5.1 MMR과 5.2 숙련된 건강 인력(의사, 간호사 또는 조산사)에 의한 분만 비율을 지표로 사용했다. 2015년까지 MMR은 380에서 210으로 45% 감소했지만, 목표에는 미치지 못했다. 지역별로는 남아시아에서 가장 큰 감소(64%)를 보였고, 선진국에서는 가장 작은 감소(37%)를 보였다. 조산 비율은 전 세계적으로 59%에서 71%로 증가했다.[37]
2015년 MDG 캠페인이 종료된 후, 지속 가능한 개발 목표(SDG) 캠페인 하에 2030년까지 새로운 목표가 설정되었다. 모성 건강은 목표 3(건강)에 포함되어 있으며, 목표는 전 세계 모성 사망률을 70 미만으로 줄이는 것이다. WHO 안전 출산 점검표 등이 이러한 목표 달성을 위한 도구로 개발되고 있다.[37]
모성 건강 개선을 위해서는 분만 시 전문적인 지원, 정기적인 산전 관리, 기본적인 응급 산과 치료, 항생제, 옥시토신, 항경련제 이용, 태반 잔류 제거, 기구 분만 수행, 재정적으로 접근 가능한 산후 관리 등이 필요하다. 가장 효과적인 프로그램은 환자 및 지역 사회 교육, 산전 관리, 응급 산과(제왕 절개술 접근 포함) 및 운송에 초점을 맞춘 프로그램이다.[37]
4. 1. 2. 임신 합병증
임신은 산부인과 과학과 실습의 발전에도 불구하고, 선진국에서도 상당한 건강 위험을 초래한다. 임신과 출산 시 사망 외에도, 임신은 산과 누공, 자궁외 임신, 조산, 임신성 당뇨병, 임신오조, 자간전증을 포함한 고혈압 상태, 빈혈 등 많은 치명적이지 않은 건강 문제를 초래할 수 있다. 전 세계적으로 임신 합병증은 모성 사망보다 훨씬 많이 발생하며, 약 950만 건의 임신 관련 질병과 140만 건의 아슬아슬한 경우(생명을 위협하는 심각한 합병증에서 생존)가 발생한다. 임신 합병증은 신체적, 정신적, 경제적 및 사회적일 수 있다. 매년 1,000만에서 2,000만 명의 여성들이 임신 합병증이나 부적절한 관리로 인해 신체적 또는 정신적 장애를 갖게 될 것으로 추정된다.
많은 사람들은 과거 임신 합병증이 향후 임신과 출산 선택에 어떤 영향을 미치는지 이해하지 못한다. 한 번의 제왕 절개 출산 후 모든 향후 출산에 대해 의학적으로 필요하다는 것은 흔한 오해이다. 한 번의 제왕절개 시술로 안전한 질 분만이 불가능하다고 판단할 수는 없다.[8]
4. 2. 월경 주기
여성의 월경 주기는 대략 한 달 주기로 생식계가 변화하는 것이며, 가임기(10대 초반에서 약 50세 사이)의 여성에게 어려움을 줄 수 있다.[40]
4. 3. 성 건강
여성은 가임기(15~44세) 동안 생식 및 성과 관련된 여러 건강 문제를 겪는데, 이는 전체 건강 문제의 3분의 1을 차지한다. 특히 개발도상국에서는 안전하지 않은 성관계가 주요 위험 요인이며,[35] 성병은 여성과 영유아에게 심각한 결과를 초래할 수 있다. 그 외에도 성교육, 사춘기, 성 및 성 기능 등의 문제가 있다.
4. 3. 1. 피임
임신 여부와 시기를 결정하는 능력은 여성의 자율성과 웰빙에 필수적이다. 적절한 피임 접근성은 여성의 건강을 보호하고 권한을 강화한다.
피임은 소녀와 젊은 여성을 조기 임신의 위험으로부터, 나이든 여성을 원치 않는 임신의 위험 증가로부터 보호할 수 있다. 적절한 피임 접근성은 잦은 임신을 제한하고, 잠재적으로 안전하지 않은 낙태의 필요성을 줄이며, 산모 및 영아 사망률과 이환율을 줄일 수 있다. 콘돔과 같은 피임 장벽은 성병 및 HIV 감염의 위험도 줄여준다. 피임 접근성은 여성이 자신의 생식 및 성적 건강에 대해 정보에 입각한 선택을 할 수 있게 하고, 권한을 강화하며, 교육, 경력 및 공적 생활 참여에 대한 선택을 강화한다. 사회적 차원에서, 피임 접근성은 인구 증가를 통제하는 핵심 요소이며, 결과적으로 경제, 환경 및 지역 개발에 영향을 미친다.
문화적으로 적절한 피임 상담과 수단은 성적으로 활동적인 모든 사람, 특히 청소년에게 널리, 쉽게, 저렴하게 제공되어야 한다. 세계 여러 지역에서 피임 및 가족 계획 서비스에 대한 접근이 매우 어렵거나 존재하지 않으며, 선진국에서도 문화적 및 종교적 전통이 접근에 장벽을 만들 수 있다. 전 세계 사용률은 약 55%이지만 아프리카에서는 25%까지 낮을 수 있다.[36] 요르단에서 설문 조사를 완료한 여성의 14%만이 배우자와 콘돔을 사용한다고 답했다.[9]
4. 3. 2. 낙태
낙태는 자연 유산과 달리 태어나지 않은 아이를 의도적으로 죽이는 행위이다.[35] 여성의 생식 조절이라는 관점에서 피임과 밀접하게 관련되어 있으며, 흔히 비슷한 문화적, 종교적, 입법적, 경제적 제약을 받는다.[35] 피임에 대한 접근이 제한적일 때 여성들은 낙태를 선택하게 되며, 이에 따라 낙태율은 피임에 대한 충족되지 않은 요구를 추정하는 데 사용될 수 있다.[35]
역사적으로 대부분의 기간 동안 낙태 시술은 여성에게 큰 위험을 안겨주었으며, 개발도상국이나 법적 제한으로 인해 여성이 은밀한 시설을 찾도록 강요하는 곳에서는 여전히 그러하다.[35] 저소득층 여성은 안전하고 합법적인 낙태에 대한 접근성이 더욱 제한적이다.[35] 이러한 문제들은 건강과 도덕적 가치를 대립시키는 다양한 관점이 존재하는 정치 및 페미니즘 캠페인의 주제가 되어 왔다.[35]
2005년 전 세계적으로 8,700만 건의 원치 않는 임신이 발생했으며, 이 중 4,600만 건이 낙태로 이어졌다.[35] 그중 1,800만 건은 안전하지 않은 낙태로 간주되었고, 이로 인해 46,068,000명의 사망자가 발생했으며, 대부분 개발도상국에서 발생했다.[35] 국제연합은 안전한 낙태와 낙태 후 관리에 대한 접근이 가능하다면 이러한 사망을 예방할 수 있다고 본다.[35] 2010년과 2014년 사이에는 15~44세 여성 1,000명당 35건의 낙태가 발생했으며, 연간 총 5,600만 건의 낙태가 발생했다.[35] 국제연합은 의료 종사자가 보다 접근하기 쉽고 안전한 낙태 및 낙태 후 관리를 제공할 수 있도록 권고안을 마련했으며, 낙태 후 관리에는 적절한 피임법 제공이 포함된다.[35]
4. 3. 3. 여성 할례
여성 할례(Female genital mutilation, FGM)는 세계 보건 기구(WHO)에서 "의학적 이유 없이 여성 외부 생식기의 부분적 또는 전체적 절제, 또는 여성 생식 기관에 대한 기타 손상을 포함하는 모든 시술"로 정의한다. 남성의 음경 포피 절제와 유사하다는 오해를 피하기 위해 '할례'라는 용어가 사용되었고, 이후 문화적 감성을 고려해 '절제'라는 용어가 제안되었다. 일부 기관에서는 여성 할례/절제(FMG/C)라는 복합 용어를 사용한다.
여성 할례는 현재까지 2억 명 이상의 여성과 소녀에게 영향을 미쳤으며, 아프리카, 중동, 아시아의 약 30개 국가에 집중되어 있다. 예멘, 이집트, 수단, 지부티, 이라크 등 5개 국가에서 약 5천만 명의 여성과 소녀가 영향을 받고 있으며, 특히 중동 및 북아프리카(MENA) 지역 청소년 여성들은 신체적 자율성이 부족한 경우가 많다.[12] 15세에서 49세 사이 여성의 FGM 빈도는 지부티 94%, 이집트와 수단 87%, 예멘 19%, 이라크 7%로 높게 나타났다.[12]
FGC는 여러 종교, 국적, 사회 경제적 계층에 영향을 미치며, 주요 정당화 논쟁은 위생, 출산율, 순결 유지, 통과 의례, 결혼 적합성, 남성 성적 쾌락 향상 등이다.
WHO 및 기타 기관에서는 FGC를 절제되는 조직의 양에 따라 4가지 유형으로 분류한다.
FGC는 전통으로 간주되는 문화권에서 옹호되지만, 많은 의료 및 문화 단체는 불필요하고 해롭다는 이유로 반대한다. 단기적 건강 영향으로는 출혈, 감염, 패혈증, 사망 등이 있으며, 장기적 영향으로는 성교통, 생리통, 질염, 방광염 등이 있다. FGC는 임신, 출산, 분만 관련 합병증을 유발하며, 흉터 조직 제거를 위한 반전(탈봉합)이 필요할 수 있다.
이 관행에 반대하는 단체에는 지역 풀뿌리 단체, WHO, 유니세프(UNICEF), UNFPA, 국제 앰네스티 등이 있다. FGC 금지 입법 노력은 거의 성공하지 못했으며, 교육 및 권한 부여, 건강 영향 및 인권 측면에 대한 정보 제공이 주로 이루어지고 있다.
14세 이하 소녀 4,400만 명이 절제되었고, 일부 지역에서는 11세 이하 소녀의 50%가 절제되었다. FGC 종식은 밀레니엄 개발 목표 중 하나였으며, 유엔은 FGC 종식을 지속 가능한 개발 목표로 설정하고, 2월 6일을 여성 할례 근절 국제의 날로 지정하여 2030년까지 아프리카 17개국과 15~19세 소녀 5백만 명에게 집중하고 있다.
4. 4. 불임
미국에서는 불임이 150만 쌍의 부부에게 영향을 미친다.[13] 많은 부부들이 불임을 치료하기 위해 보조 생식 기술(ART)을 찾는다. 2010년 미국에서는 147,260건의 체외 수정(IVF) 시술이 이루어졌으며, 47,090건의 출산이 있었다. 2013년에는 이 수치가 160,521건과 53,252건으로 증가했다. 그러나 IVF 임신의 약 절반은 다태아 출산으로 이어지는데, 이는 산모와 영아의 이환율 및 사망률 증가와 관련이 있다. 여기에는 산모의 혈압 상승, 조산, 저체중 출산 등이 해당된다. 또한, 더 많은 여성들이 늦은 나이에 임신을 시도하면서 ART를 찾고 있다.[13]
4. 5. 아동 결혼
아동 결혼(결합 또는 동거 포함)은 18세 미만의 결혼으로 정의되며 고대 관습이다. 2010년에는 당시 20대 여성 6,700만 명이 18세가 되기 전에 결혼했으며, 향후 10년 동안 1억 5,000만 명이 결혼할 것으로 추산되었으며, 이는 연간 1,500만 명에 해당한다. 이 숫자는 2012년까지 7,000만 명으로 증가했다. 개발도상국에서는 소녀의 3분의 1이 미성년자 시절에 결혼하며, 9명중 1명은 15세 이전에 결혼한다.[39] 이 관행은 남아시아(여성의 48%), 아프리카(42%), 라틴 아메리카와 카리브해(29%)에서 가장 흔하다. 유병률이 가장 높은 곳은 서부 및 사하라 이남 아프리카이다. 18세 이전에 결혼하는 소녀의 비율은 니제르와 같은 국가에서는 75%에 달한다.[14] 중동 및 북아프리카의 젊은 여성 5명 중 약 1명이 18세가 되기 전에 결혼했으며, 25명 중 1명이 15세가 되기 전에 결혼했다.
5. 비생식 건강
여성의 건강과 질병 경험은 고유한 생물학적, 사회적, 행동적 조건으로 인해 남성과 다르다. 표현형에서 세포 생물학에 이르기까지 다양한 생물학적 차이는 질병 발생에 대한 의학에서의 성별 차이에 대한 고유한 위험을 나타낸다. 심혈관 질환, 골다공증과 같이 남성과 여성 모두에게 영향을 미치는 질환도 여성에게 다르게 나타난다. 여성 건강 문제는 또한 여성들이 생물학과 직접적으로 관련이 없는 문제에 직면하는 의학적 상황, 예를 들어 의료 치료 및 기타 사회 경제적 요인에 대한 성별 차별적인 접근성을 포함한다.
여성과 남성은 심혈관 질환, 암, 우울증, 치매 등 동일한 질병에 대해 서로 다른 경험을 한다. 또한 여성은 남성보다 요로 감염에 더 취약하다.
정신 건강 문제와 관련하여, 여성은 불안감, 우울증, 신체 증상 호소와 관련하여 남성보다 더 높은 위험에 처해있다. 전 세계적으로 우울증은 주요 질병 부담이며, 미국에서는 여성이 남성보다 두 배 더 자주 우울증을 겪는다. 여성의 우울증 위험은 사춘기, 월경, 임신, 출산, 폐경기를 포함하여 여성이 경험하는 호르몬 환경 변화와 관련이 있다. 자살률은 여성이 남성보다 낮지만, 60세 미만 여성의 주요 사망 원인이다.
알츠하이머병 유병률은 여성에게서 더 높다. 여성이 알츠하이머병에 걸릴 평생 위험은 남성의 두 배이다. 이러한 차이의 일부는 기대 수명 때문일 수 있지만, 평생 동안의 호르몬 상태 변화 또한 유전자 발현의 차이와 마찬가지로 역할을 할 수 있다.
골다공증은 미국 여성의 만성 질환 중 6위를 차지하며, 50세 이상 여성에게서 발생률이 훨씬 높다. 폐경 후 여성의 에스트로겐 수치 감소가 주요 원인이며, 호르몬 대체 요법(HRT)이 위험을 감소시키는 것으로 나타났으나, 여성 건강 이니셔티브(WHI) 연구에서 HRT의 위험이 이점보다 크다는 것이 밝혀진 이후 HRT 사용이 감소했다.
빈혈은 여성에게 심각한 세계적인 건강 문제이며, 남성보다 더 큰 영향을 받는다. 빈혈의 주요 원인은 철분 결핍이며, 과도한 월경 출혈, 임신 등이 철분 고갈을 심화시킨다.
여성은 남성과는 다른 방식으로 구조적 및 개인적 폭력을 경험한다. UN은 여성에 대한 폭력을 "성별에 기반한 모든 폭력 행위"로 정의했으며, 신체적, 성적, 정서적, 심리적 폭력 등 다양한 형태로 나타날 수 있다. 세계 보건 기구(WHO)는 전 세계 여성의 35%가 평생 동안 신체적 또는 성적 폭력을 경험했으며, 가장 흔한 상황은 데이트 폭력이라고 추정한다. 위험 요인으로는 낮은 학력, 부모의 폭력 경험, 아동 학대, 성 불평등, 폭력을 더 용인하는 문화적 태도 등이 있다. 코로나19 유행은 아랍 국가에서 성폭력을 더 흔하게 만들었고, 이미 존재하는 성별 간의 건강 불평등을 악화시켰다.[24]
5. 1. 심혈관 질환
심혈관 질환은 전 세계 여성 사망 원인 1위(35%)를 차지한다.[17] 발병은 남성보다 여성에게 더 늦은 나이에 발생한다. 예를 들어 80세 미만 여성의 뇌졸중 발병률은 남성보다 낮지만, 80세 이상에서는 더 높다. 전반적으로 여성의 평생 뇌졸중 위험은 남성보다 높다. 당뇨병 환자와 흡연자에서 심혈관 질환 위험 또한 여성에게서 남성보다 더 높다. 위험 요인, 유병률, 생리, 증상, 중재에 대한 반응 및 결과 등 심혈관 질환의 많은 측면이 여성과 남성 간에 다르다. 중동 여성 사이에서 심혈관 질환 관련 이환율과 사망이 증가하고 있다. 동시에 이 지역에서는 질병에 대한 인식과 교육, 연구가 부족하다.[18]5. 2. 암
여성과 남성은 암으로 사망할 위험이 거의 동일하지만, 암 발생률은 서로 다르다. 2020년 전 세계적으로 여성에게 가장 흔한 세 가지 암 유형은 유방암, 폐암, 대장암이며, 이 세 가지 유형은 여성 암 발생 사례의 44.5%를 차지한다. 여성에게 특정한 다른 유형의 암에는 난소암, 자궁암(자궁내막암 및 자궁경부암)이 있다.[19]20세기 동안 암 사망률은 빠르게 증가했지만, 흡연율 차이로 인해 여성의 증가는 더 적고 늦게 발생했다. 최근에는 담배 사용이 줄면서 암 사망률이 감소하기 시작했다. 1991년과 2012년 사이에 여성의 암 사망률은 19% 감소했다. 20세기 초에는 자궁경부암으로 인한 사망이 여성의 주요 암 사망 원인이었으며, 여성의 암 사망률은 남성보다 높았다. 1930년대부터 파파니콜라우 검사가 가능해진 후 자궁경부암 사망률이 낮아졌다. 1940년대와 1970년대 사이에는 여성의 암 사망이 전반적으로 감소했지만, 폐암 발생률이 증가하면서 다시 증가했다. 1950년대에는 자궁암 사망률 감소로 인해 유방암이 주요 암 사망 원인이었다가 1980년대에 폐암에 의해 추월당했다. 폐암, 유방암, 자궁암의 사망률은 현재 감소하고 있지만, 매년 폐암으로 사망하는 여성의 수는 유방암, 난소암, 자궁암을 합한 것보다 많다. 전체적으로 폐암 진단을 받은 사람의 약 20%는 비흡연자이지만, 비흡연 여성의 폐암 발병 위험은 비흡연 남성보다 3배 더 높다.
암은 여성의 사망률 외에도 상당한 이환율을 유발한다. 여성은 암 진단을 받을 평생 확률이 더 낮지만, 더 어린 나이에 암 진단을 받을 가능성이 더 높다.
5. 2. 1. 유방암
유방암은 여성에게 가장 흔한 유형의 암으로, 전 세계적으로 모든 암의 25%를 차지한다.[19] 삶의 질 저하에 상당한 영향을 미치는 여성의 10대 만성 질환 중 하나이기도 하다. 2016년 유방암은 선진국과 개발도상국 모두에서 여성에게 가장 흔하게 진단되는 암으로, 전체 사례의 거의 30%를 차지했다. 전 세계적으로 150만 건 이상의 사례와 50만 건 이상의 사망자를 기록하며 전체 암 사망 원인 중 다섯 번째, 선진 지역에서는 두 번째로 흔한 원인이었다. 중동 및 북아프리카 지역에서는 2019년에 95,000건의 유방암 사례가 발생했으며,[20] 이 지역에서 여성 10만 명당 연령 표준화 유병률이 가장 높은 국가는 바레인, 카타르, 레바논이었다.[20] 발병률의 지리적 차이는 자궁경부암과 정반대로, 북미에서 가장 높고 동아프리카 및 중부 아프리카에서 가장 낮지만, 사망률은 비교적 일정하여 선진 지역에서 25%에서 개발도상국에서 37%까지, 그리고 사망의 62%가 개발도상국에서 발생하는 등 사례 사망률에 큰 차이가 있다.5. 2. 2. 자궁경부암
사회경제적 지위가 낮고 개발도상국과 같이 의료 서비스 접근성이 낮은 국가에 거주하는 여성에게 자궁경부암은 특히 흔하게 발생한다.[19] 아동 결혼 및 강제 결혼, 높은 출산율, 일부다처제, 남성 파트너와의 여러 차례의 성 접촉으로 인한 성병(STI) 노출 등과 관련된 관습 및 문화적 관행은 자궁경부암 발생 가능성을 더욱 증가시킨다.자궁경부암은 전 세계적으로 여성에게 네 번째로 흔한 암이다.[19] 개발도상국에서 자궁경부암은 여성 암 사례의 12%를 차지하며, 이 질환으로 인한 사망의 두 번째 주요 원인이다. 2012년에는 전 세계적으로 50만 건 이상의 자궁경부암 사례와 25만 명의 사망자가 발생했으며, 이 중 약 85%가 개발도상국에서 발생했다. 발생률이 가장 높은 곳은 동아프리카이며, 중앙 아프리카와 함께 여성에게 가장 흔한 암이다. 치명률 또한 개발도상국(52%)이 선진국(43%)보다 높으며, 사망률은 전 세계 지역 간에 18배나 차이가 난다.
자궁경부암은 인간 유두종 바이러스(HPV)와 관련이 있으며, 이는 외음부암, 질암, 항문암, 구강인두암과 같은 암에도 연루되어 있다. 전 세계적으로 거의 3억 명의 여성이 흔한 성병 중 하나인 HPV에 감염되었으며, 전 세계에서 새롭게 발생하는 1,300만 건의 암 사례 중 5%가 HPV에 기인한다. 선진국에서는 파파니콜로 검사를 이용한 자궁경부암 선별 검사를 통해, 적어도 의료 서비스에 접근할 수 있는 여성들에게서 자궁경부의 자궁경부 상피내 종양과 같은 전암성 변화를 식별해 왔다. 또한 45개국에서 HPV 백신 프로그램이 제공되고 있다. 개발도상국에서는 선별 검사 및 예방 프로그램의 가용성이 제한적이지만, 저렴한 저기술 프로그램이 개발되고 있으며, 치료 접근성 또한 제한적이다. 전 세계적으로 HPV 백신 접종률이 70%에 도달하면, 대부분의 사례가 개발도상국에서 발생하므로 자궁경부암으로 인한 400만 명의 여성 생명을 구할 수 있다.
5. 2. 3. 난소암
난소암은 전 세계적으로 여덟 번째로 흔한 암이다.[19] 주로 선진국의 여성에게 발병하는 질환이며, 아프리카와 아시아보다 북미와 유럽에서 난소암으로 인한 사망이 더 흔하다.[21] 난소암은 초기 단계에서는 증상이 거의 없고 효과적인 선별 검사 프로그램이 없기 때문에, 진단 시 여성의 50% 이상이 3기 이상(난소를 넘어선 암의 전파)의 암을 가지고 있어 예후가 좋지 않다.5. 3. 정신 건강
여성의 거의 25%가 평생 동안 정신 건강 문제를 경험한다. 여성은 불안감, 우울증, 신체 증상 호소와 관련하여 남성보다 더 높은 위험에 처해있다. 전 세계적으로 우울증은 주요 질병 부담이다. 미국에서는 여성이 남성보다 두 배 더 자주 우울증을 겪으며, 미국 여성의 우울증으로 인한 경제적 비용은 매년 200억달러로 추산된다. 여성의 우울증 위험은 사춘기, 월경, 임신, 출산, 폐경기를 포함하여 여성이 경험하는 호르몬 환경 변화와 관련이 있다. 또한 여성은 우울증 치료에 사용되는 약물을 남성과 다르게 대사한다. 자살률은 여성(1% 미만)이 남성(2.4%)보다 낮지만, 60세 미만 여성의 주요 사망 원인이다. 영국에서는 여성과 남성 간의 정신 건강 경험과 요구 사항의 차이를 해결하기 위해 여성 정신 건강 태스크포스(Women's Mental Health Taskforce)가 구성되었다.[22]5. 4. 치매
알츠하이머병의 유병률은 여성에게서 더 높다. 여성이 알츠하이머병에 걸릴 평생 위험은 남성의 두 배이다. 이러한 차이의 일부는 기대 수명 때문일 수 있지만, 평생 동안의 호르몬 상태 변화 또한 유전자 발현의 차이와 마찬가지로 역할을 할 수 있다. 치매로 인한 사망은 남성보다 여성에게서 더 높게 나타난다(사망의 4.5% 대 2.0%).5. 5. 골 건강
골다공증은 미국 여성의 만성 질환 중 6위를 차지하며, 전체 유병률은 18%이다. 50세 이상 여성(16%)은 남성(4%)보다 대퇴골, 목 또는 요추와 관련된 발생률이 훨씬 높다. 골다공증은 골절의 위험 요소이며, 고관절 골절을 겪는 노인의 약 20%는 1년 이내에 사망한다. 이러한 성별 격차는 주로 폐경 후 여성의 에스트로겐 수치 감소의 결과이다. 호르몬 대체 요법(HRT)은 이 위험을 25~30% 감소시키는 것으로 나타났으며, 1980년대와 1990년대에는 이를 처방하는 일반적인 이유였다. 그러나 여성 건강 이니셔티브(WHI) 연구에서 HRT의 위험이 이점보다 크다는 것이 밝혀진 이후 HRT 사용이 감소했다.5. 6. 빈혈
빈혈은 여성에게 심각한 세계적인 건강 문제이다. 여성은 남성보다 더 큰 영향을 받으며, 최대 30%의 여성이 빈혈로 진단되고 임산부의 42%가 빈혈을 겪고 있다. 빈혈은 나쁜 임신 결과 및 저하된 인지 기능(집중력 및 주의력 감소)과 같은 여러 가지 부정적인 건강 결과와 관련이 있다. 빈혈의 주요 원인은 철분 결핍이다. 미국 여성의 경우 철 결핍성 빈혈(IDA)은 임산부의 37%에게 영향을 미치지만, 전 세계적으로 유병률은 80%에 달한다. 중동 및 북아프리카 인구의 3분의 1 이상에게 빈혈이 발생하며, 이는 철분 결핍 또는 기타 요인의 조합으로 인해 발생하고, 피해자의 대부분은 여성이다. 사우디 아라비아에서는 15~49세 여성의 40%가 빈혈을 앓고 있다.[23] IDA는 과도한 월경 출혈로 인해 청소년기에 시작되며, 성장 과정에서 철분 요구량 증가와 불충분한 식단 섭취가 이러한 현상을 악화시킨다. 성인 여성의 경우, 임신은 철분 고갈을 더욱 심화시킨다.5. 7. 폭력
여성은 남성과는 다른 방식으로 구조적 및 개인적 폭력을 경험한다. UN은 여성에 대한 폭력을 "성별에 기반한 모든 폭력 행위로, 여성에게 신체적, 성적, 정신적 피해나 고통을 초래하거나 초래할 가능성이 있으며, 공공 또는 사생활에서 발생하는 그러한 행위의 위협, 강요, 자의적인 자유 박탈을 포함한다"라고 정의했다. 여성에 대한 폭력은 신체적, 성적, 정서적, 심리적 폭력을 포함한 다양한 형태로 나타날 수 있으며, 인생 과정 전체에서 발생할 수 있다.구조적 폭력은 법률이나 정책에 내재되어 있거나, 조직이 여성 집단을 대상으로 하는 체계적인 여성 혐오일 수 있다. 개인적 폭력의 가해자는 국가 행위자, 낯선 사람, 지인, 친척 및 친밀한 파트너를 포함하며, 차별부터 성희롱, 성폭행, 강간, 신체적 피해, 살인 (여성 살해)에 이르기까지 다양한 형태로 나타난다. 여성 할례와 같은 문화적 관습도 포함될 수 있다.
여성에 대한 치명적이지 않은 폭력은 여성의 신체적, 정신적, 생식 건강에 심각한 영향을 미치며, 고립된 사건이 아니라 권리를 침해하고 사회에서 여성의 역할을 제한하는 체계적인 행동 패턴으로 간주되어 체계적인 접근이 필요하다.
세계 보건 기구(WHO)는 전 세계 여성의 35%가 평생 동안 신체적 또는 성적 폭력을 경험했으며, 가장 흔한 상황은 데이트 폭력이라고 추정한다. 관계를 맺고 있는 여성의 30%가 이러한 경험을 보고하며, 여성 살인의 38%는 친밀한 파트너에 의해 발생한다. 이 수치는 일부 지역에서는 70%까지 높을 수 있다. 위험 요인으로는 낮은 학력, 부모의 폭력 경험, 아동 학대, 성 불평등, 폭력을 더 용인하는 문화적 태도 등이 있다.
코로나19 유행은 아랍 국가에서 성폭력을 더 흔하게 만들었고, 이미 존재하는 성별 간의 건강 불평등을 악화시켰다. 그러나 중동 및 북아프리카의 수백만 명의 여성은 성폭력으로부터의 향상된 보호를 제공받기 위한 충분한 관심을 받지 못했다.[24]
폭력은 1996년 WHO 총회에서 글로벌 건강 우선순위로 선언되었으며, 유엔 여성에 대한 폭력 철폐 선언(1993)과 국제 인구 개발 회의 (카이로, 1994) 및 제4차 세계 여성 회의 (베이징, 1995)의 권고 사항을 모두 활용했다. 2002년에는 데이트 폭력 및 성폭력에 초점을 맞춘 폭력 및 건강에 관한 세계 보고서가 발표되었다. 유엔은 2000년 9월 유엔 총회에서 밀레니엄 선언을 통과시켜 "여성에 대한 모든 형태의 폭력과 여성 차별 철폐 협약의 이행"을 포함하는 행동 계획을 수립했다. 밀레니엄 개발 목표 (MDG 3) 중 하나는 성 평등 증진 및 여성의 역량 강화였으며, 이는 여성에 대한 모든 형태의 폭력을 없애고 CEDAW를 이행하는 것을 목표로 했다. 이는 차별을 포함한 폭력을 근절하는 것이 여성 건강 개선의 다른 모든 목표를 달성하기 위한 전제 조건임을 인식했기 때문이다. 그러나 이후 폭력을 명시적인 목표, 즉 "누락된 목표"로 포함하지 않은 것에 대해 비판받았다. MDG 3의 평가에서 폭력은 목표 달성에 대한 주요 장벽으로 남아 있었다. 후속 지속 가능한 개발 목표에서는 차별, 아동 결혼 및 여성 할례와 관련된 문제를 명시적으로 열거하며, 하나의 목표는 2030년까지 "공공 및 민간 영역에서 모든 여성과 소녀에 대한 모든 형태의 폭력을 근절"하는 것이다.
UN 여성은 여성에 대한 폭력이 "성차별 및 사회 규범, 그리고 그러한 폭력을 영속화하는 성 고정 관념에 뿌리를 두고 있다"고 믿으며, 피해자 지원에서 근본적이고 구조적인 원인을 해결함으로써 예방으로 전환할 것을 옹호한다. 이들은 공공 정책에서 종종 간과되는 존중과 평등을 증진하기 위해 삶의 초기에 시작하여 양성 모두를 대상으로 하는 프로그램을 권장한다. 광범위한 교육 및 문화 변화를 포함하는 이 전략은 유엔 여성 지위 위원회 제57차 회기의 권고 사항 이행을 포함한다. 2014년 UN 소녀의 날은 폭력의 고리를 끊는 데 헌정되었다. 2016년, 세계보건총회는 전 세계적으로 여성에 대한 폭력에 대처하기 위한 행동 계획을 채택했다.
6. 건강 연구에서 여성
역사적으로 여성은 임상 시험에서 과소 대표되어 왔으며, 이는 여성에게 근거 기반 의학을 적용하는 데 위협이 된다.[41] 뉘른베르크 재판 (1946) 이후 연구 윤리에 대한 시각이 변화하면서 취약하다고 여겨지는 집단을 보호하려는 분위기가 조성되었고, 이는 종종 법제화되거나 규제되었다. 그 결과, 여성의 임상 시험 참여가 상대적으로 저조해졌다.[41] 1977년 탈리도마이드와 디에틸스틸베스트롤 (DES)로 인한 비극에 대응하여 미국 식품의약국 (FDA)이 가임기 여성의 초기 임상 시험 참여를 금지하면서 여성의 연구 참여는 더욱 위축되었다. FDA의 금지 조치는 실제로는 모든 여성을 배제하는 광범위한 방식으로 적용되었다. 가임기 여성과 암컷 동물은 월경 주기 또는 기타 생식 주기 동안 호르몬 수치가 변동하기 때문에 부적절한 연구 대상으로 간주되었다.[30] 그러나 연구 결과에 따르면 심장병 및 일부 암을 포함한 많은 주요 건강 분야에서 성별에 따른 감수성, 증상 및 치료 반응에 상당한 생물학적 차이가 있음이 밝혀졌다. 이러한 배제는 여성에게 근거 기반 의학을 적용하는 데 위협이 될 뿐만 아니라, 여성과 남성 모두에게 제공되는 치료를 저해한다.
1980년대 미국에서 여성의 권리에 대한 관심이 높아지면서 여성에게 처방되는 많은 약물이 가임 여성에게 테스트된 적이 없으며, 여성 건강에 대한 기초 연구가 상대적으로 부족하다는 사실이 주목받았다. 이에 대응하여 국립 보건원 (NIH)은 1990년에 여성 건강 연구실 (ORWH)을 설립하여 이러한 불평등을 해결하고자 했다. 1993년 국립 보건원 활성화법은 NIH가 자금을 지원하는 3상 임상 시험에 여성을 포함하도록 요구함으로써 미국의 정책을 공식적으로 뒤집었고, 그 결과 연구에 참여하는 여성의 수가 증가했다. 다음 단계는 여성 건강 이니셔티브 (1991)와 같이 여성 건강에 초점을 맞춘 대규모 역학 연구 및 임상 시험에 대한 구체적인 자금 지원이었다. 여성 건강 이니셔티브는 미국에서 수행된 가장 큰 질병 예방 연구로, 고령 여성의 주요 사망, 장애 및 쇠약의 원인을 연구하는 것을 목표로 했다. 이러한 뚜렷한 진전에도 불구하고 여성의 참여는 여전히 저조하다. 2006년에는 2004년에 발표된 임상 시험의 25% 미만이 여성을 대상으로 했다. 5년 후 같은 저자들의 후속 연구에서는 개선의 증거가 거의 발견되지 않았다. 다른 연구에서는 여성의 심장병 유병률에도 불구하고 심장병 임상 시험에 참여하는 여성의 비율이 10~47%에 불과한 것으로 나타났다. 폐암은 여성 사망의 주요 원인이지만, 폐암 연구에 등록된 여성의 수는 증가하고 있지만 여전히 남성보다 훨씬 적은 비율로 등록되고 있다.
이 분야의 진전을 평가하는 데 있어 어려운 점 중 하나는 피험자의 성별을 보고하지 않거나 성별 차이를 감지할 수 있는 통계적 검정력이 부족한 임상 연구가 많다는 것이다. 이러한 문제는 2014년에도 여전히 존재했으며, 대부분의 동물 연구에서도 암컷을 배제하거나 성별 차이를 설명하지 못한다는 사실로 인해 더욱 심화되었다. 예를 들어, 여성의 우울증 발병률이 더 높음에도 불구하고 동물 연구의 절반 미만이 암컷 동물을 사용한다. 결과적으로, 많은 자금 지원 기관과 과학 저널에서 연구자들에게 연구에서 성별 및 젠더 문제를 명시적으로 다룰 것을 요구하고 있다. 일부 국가에서는 여성 건강 이니셔티브와 같이 여성 건강 연구에 초점을 맞춘 우수 센터를 설립하고 대규모 임상 시험을 운영함으로써 연구에서 여성의 참여 부족 문제를 해결하고 있다.
관련 문제는 임신한 여성을 임상 연구에 포함하는 것이다. 임신과 동시에 다른 질병이 존재할 수 있으므로 임신 중 중재의 반응 및 효능에 대한 정보가 필요하지만, 태아와 관련된 윤리적 문제로 인해 이 문제는 더 복잡해진다. 이러한 성별 편견은 간호사 건강 연구 (1976), 여성 건강 이니셔티브, 흑인 여성 건강 연구와 같은 여성에 대한 대규모 역학 연구의 시작으로 부분적으로 상쇄된다.
여성은 또한 카트라이트 조사 (뉴질랜드, 1988)에서 드러난 상황과 같이 건강 관리 연구에서 소외되어 왔다. 이 연구에서는 두 명의 페미니스트 언론인의 연구를 통해 자궁 경부 이상이 있는 여성들이 실험의 일환으로 치료를 받지 못했다는 사실이 밝혀졌다. 여성들은 이상 사실을 통보받지 못했고, 이후 여러 명이 사망했다.
7. 국제 단체
세계보건기구(WHO)와 유엔인구기금(UNFPA) 등 많은 기관들은 여성 건강에 관한 구체적인 프로그램을 지속하고 있다.[42] 또한 UN의 국제적 목표는 여성 건강과 관련된 많은 문제들을 직간접적으로 다루고 있는데, 2000년 밀레니엄 개발 목표와 2015년에 채택된 지속가능 개발 목표가 이에 해당한다.[43][44]
8. 목표 및 도전
여성 건강 증진을 위해서는 연구가 우선되어야 한다. 연구에는 여성에게만 나타나는 질병, 여성에게 더 심각한 질병, 여성과 남성 간 위험 요소가 다른 질병 등이 포함되어야 한다. 성별과 다른 요인 간의 상호작용을 탐지할 수 있도록 연구에서 성별 균형을 맞출 필요가 있다.[30]
임상 실습에 연구 결과가 정기적으로 적용되기까지는 시간이 걸릴 수 있다. 임상 의학은 질병이 여성과 남성에게 미치는 영향의 차이에 대한 연구에서 이미 얻은 정보를 통합해야 한다. 많은 "정상" 실험실 값이 여성 인구에 대해 별도로 제대로 설정되지 않았으며, 성장과 발달에 대한 "정상" 기준도 마찬가지이다. 약물 투여량은 약물 대사에서 나타나는 성별 차이를 고려해야 한다.
전 세계적으로 여성의 의료 서비스 접근성은 개발도상국과 선진국 모두에서 여전히 과제로 남아있다.
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