갑상샘저하증

3. 증상

갑상샘 기능 저하증은 증상이 없거나 경미한 경우가 많다. 나타나는 증상과 징후는 다양하며, 원인 질환과 관련되거나 갑상샘 호르몬 부족의 직접적인 영향일 수 있다. 하시모토 갑상샘염은 갑상샘 비대로 인한 종괴 효과를 일으킬 수 있다. 중년 여성의 경우, 폐경 증상으로 오인되기도 한다.

어린이의 크레틴병의 경우에는 성장에 필요한 갑상샘 호르몬이 결핍되어 발육 장애나 지적 장애로 이어지는 경우가 있어 문제가 된다.

3. 1. 일반적인 증상 및 징후

발목 반사 검사 후 지연된 이완은 갑상샘 기능 저하증의 특징적인 징후이며, 호르몬 결핍의 심각성과 관련이 있다.^[9]

갑상샘 호르몬은 전신의 에너지 이용을 촉진하는 호르몬이다. 에너지 요구에 따라 갑상샘에서 분비되지만, 본 질환에서는 이것이 부족하여 전신에서 에너지를 이용하지 못하여, 신경계, 심장, 대사 등 각 기관의 기능이 저하된다.

전신이 에너지를 이용하지 못하게 되므로, 증상은 다양하다. 주요 증상으로는 심한 전신 피로감, 무력감, 피부 건조, 발한 감소, 변비, 상하지, 겨드랑이, 눈썹 외측의 탈모, 쉰 목소리, 청력 저하, 눈에 생기가 없어지고 얼굴이 붓는 느낌, 열쇠를 여닫는 등의 동작이 어려워짐, 체중 증가 등이 있다.

전신의 활동이 저하되어 무력감을 느끼거나 저체온증이 된다. 피부 활동 저하로 인해 발한이 감소하며, 더불어 저체온증이 되므로 피부가 건조해진다. 대사가 저하되어 피하에 점액질 물질이 침착하여 부종이 된다. 이 부종은 점액질 물질로 이루어져 있어 '''점액수종'''이라고 한다. 이 경우 보이는 부종은 손가락으로 눌러도 전혀 자국이 남지 않는다. 이 부종은 non-pitting edema의 하나이다. 장관도 활동이 저하되어 변비가 된다. 활력 저하로 인해 정신 활동도 완만해지고, 가성 치매를 나타낼 수 있다. 심장 활동이 저하되어 서맥이 된다. 심장에 점액질 물질이 침착되기도 하며, 부정맥의 원인이 된다.

갑상샘 기능 저하증의 기타 증상 중 우울증, 코막힘, 변비/장 폐쇄, 다관절염은 비전형적이라 간과하기 쉬우므로 주의해야 한다.^[83]

3. 2. 점액수종 혼수

3. 3. 임신 중 증상

3. 4. 어린이의 증상

3. 5. 기타 증상 (일본어판 참고)

발목 반사 검사 후 지연된 이완은 갑상샘기능저하증의 특징적인 징후이며, 호르몬 결핍의 심각성과 관련이 있다.^[9] 전신 에너지 이용이 저하되면서 심한 피로감, 무력감, 피부 건조, 발한 감소, 변비, 탈모, 쉰 목소리, 청력 저하, 안면 부종, 체중 증가 등 다양한 증상이 나타난다. 점액수종은 손가락으로 눌러도 자국이 남지 않는 non-pitting edema의 일종이다. 장 운동 저하로 변비가 생기고, 정신 활동이 완만해져 가성 치매가 나타날 수 있으며, 서맥과 부정맥이 발생할 수도 있다. 조로에 의한 동맥경화나 어린이의 크레틴병에서 나타나는 발육 장애 및 지적 장애도 심각한 문제이다.

우울증, 코막힘, 변비/장 폐쇄, 다관절염 등은 비전형적 증상으로 간과하기 쉬우므로 주의해야 한다.^[83]

4. 원인

갑상샘저하증은 갑상샘 자체의 문제(원발성), 뇌하수체의 갑상선 자극 호르몬 분비 문제(속발성), 시상 하부의 갑상선 자극 호르몬 방출 호르몬 분비 문제(3차성)로 인해 발생한다.^[9][29] 원발성 갑상샘저하증은 중추성 갑상샘저하증보다 약 1000배 더 흔하다.^[6]

갑상샘 호르몬이 부족한 상황은 분비 조절 단계에 따라 다음과 같이 분류할 수 있다.

# 일차성: 갑상샘 자체의 문제로 분비가 불가능한 경우를 말한다.

# 이차성: 갑상선 자극 호르몬(TSH) 저하로 갑상선 호르몬을 분비할 수 없는 경우를 말한다.

# 삼차성: 갑상선 자극 호르몬 방출 호르몬(TRH) 저하로 TSH와 갑상선 호르몬 모두 분비할 수 없는 경우를 말한다.

# 호르몬 분비량은 충분하지만, 수용체 이상으로 활용하지 못하는 호르몬 불응성도 있을 수 있다.

갑상샘저하증의 원인은 다음과 같이 정리할 수 있다.

4. 1. 주요 원인

4. 2. 기타 원인

5. 병태 생리

갑상샘 호르몬은 신체 여러 조직이 정상적으로 기능하는 데 필요하다. 건강한 사람의 경우, 갑상샘은 주로 티록신(T₄)을 분비하며, 이는 셀레늄 의존성 효소인 아이오도티로닌 탈요오드화효소에 의해 다른 장기에서 트리요오드티로닌(T₃)으로 전환된다.^[36] 트리요오드티로닌은 세포의 세포핵 내 갑상샘 호르몬 수용체에 결합하여 특정 유전자의 활성화와 특정 단백질의 생산을 자극한다.^[37] 또한, 호르몬은 인테그린 αvβ3에 세포막에 결합하여 나트륨-수소 교환체 및 혈관 형성 및 세포 성장과 같은 과정을 자극한다.^[37] 혈액 내에서는 거의 모든 갑상샘 호르몬(99.97%)이 티록신 결합 글로불린과 같은 혈장 단백질에 결합되어 있으며, 자유로운 비결합 갑상샘 호르몬만이 생물학적으로 활성화된다.^[9]

심전도는 명백한 원발성 갑상샘 기능 저하증과 무증상 갑상샘 기능 저하증 모두에서 비정상적이다.^[74] T3와 TSH는 심장 전기 활동 조절에 필수적이다.^[74] 갑상샘 기능 저하증에서는 연장된 심실 재분극과 심방 세동이 자주 관찰된다.^[74]

갑상샘은 신체에서 갑상샘 호르몬의 유일한 공급원이며, 이 과정에는 요오드와 아미노산 티로신이 필요하다. 혈류 속의 요오드는 갑상샘에 의해 흡수되어 티로글로불린 분자에 통합된다. 이 과정은 갑상샘 자극 호르몬(TSH, 갑상샘 자극 호르몬)에 의해 제어되며, 이는 뇌하수체에서 분비된다. 요오드가 충분하지 않거나 TSH가 충분하지 않으면 갑상샘 호르몬 생산이 감소할 수 있다.^[29]

시상하부-뇌하수체-갑상샘 축은 갑상샘 호르몬 수치를 정상 범위 내에서 유지하는 데 중요한 역할을 한다. 전뇌하수체에서 TSH의 생산은 시상하부에서 분비되는 갑상샘 자극 호르몬 방출 호르몬(TRH)에 의해 차례로 자극된다. TSH와 TRH의 생산은 음성 피드백 과정을 통해 티록신에 의해 감소한다. TRH가 충분하지 않은 경우는 드물지만, 이로 인해 TSH가 충분하지 않아 갑상샘 호르몬 생산이 충분하지 않을 수 있다.^[6]

6. 진단

갑상선 기능 저하증은 다양한 검사를 통해 진단할 수 있다.

갑상선 기능 저하증 진단에는 갑상선 영상 검사가 필수는 아니지만, 갑상선이 비정상적으로 느껴지는 경우에는 영상 검사를 하는 것이 좋다.^[39] 신체 소견으로는 갑상선 종대, 하지의 비함몰성 부종, 아킬레스건 반사의 이완기 지연 등이 나타난다. 갑상선 근병증에서는 근력 저하, 쉽게 피로해짐, 근강직, 근육통을 종종 보인다. 근육 조직 내로의 점액 물질 축적이 원인으로 생각된다. 갑상선 근병증에서 근비대가 두드러지는 것을 호프만 증후군이라고 한다. 또한 근육 타진에 의한 국소적인 근육 융기를 mounding 현상이라고 한다.^[84]
신생아 선별검사선별검사는 많은 국가에서 신생아기에 실시되며, 일반적으로 TSH를 사용한다.^[53] 이를 통해 많은 사례를 조기에 식별하고 발달 지연을 예방할 수 있게 되었다.^[54] TSH 기반 선별검사는 가장 흔한 원인을 식별하지만, T₄ 검사를 추가하면 드문 중추성 신생아 갑상선 기능 저하증의 원인을 찾아낼 수 있다.^[25] 출생 시 T₄ 측정을 포함하는 선별검사를 실시하면 16,000~160,000명 중 1명꼴로 중추성 기원의 선천성 갑상선 기능 저하증 사례를 식별할 수 있다. 이러한 아이들은 대개 다른 뇌하수체 호르몬 결핍증을 가지고 있으므로 이러한 사례를 조기에 식별하면 합병증을 예방할 수 있다.^[6]
성인 선별검사성인에서 일반 인구에 대한 광범위한 선별검사는 논쟁의 대상이다. 일부 기관(예: 미국 예방 서비스 태스크 포스)은 정기적인 선별검사를 뒷받침할 증거가 불충분하다고 주장하는 반면,^[55] 다른 기관(예: 미국 갑상선 협회)은 특정 연령 이상의 모든 성별 또는 여성에 대해서만 간헐적인 검사를 권장한다.^[9]

다음과 같은 상황에서는 표적 선별검사가 적절할 수 있다.

• 다른 자가면역 질환
• 갑상선 질환의 강력한 가족력
• 방사성 요오드 또는 목에 대한 기타 방사선 치료를 받은 사람
• 이전에 갑상선 수술을 받은 사람
• 갑상선 검사 결과가 비정상인 사람
• 정신 질환이 있는 사람
• 아미오다론 또는 리튬을 복용하는 사람
• 여러 건강 상태(특정 심장 및 피부 질환 등)가 있는 사람^[9]

6. 1. 갑상선 기능 검사

갑상선 기능 저하증의 많은 사례는 혈액 내 크레아틴 키나아제와 간 효소의 경미한 증가와 관련이 있으며, 이는 갑상선 기능 저하증이 완전히 치료되면 일반적으로 정상으로 돌아온다.^[9] 콜레스테롤, 저밀도 지단백질, 리포단백질(a) 수치가 증가할 수 있다.^[9]

매우 심각한 갑상선 기능 저하증과 점액 부종 혼수는 바소프레신의 증가와 함께 혈액 내 낮은 나트륨 수치, 그리고 여러 원인으로 인한 신장 기능의 급성 악화와 특징적으로 관련이 있다.^[15]

갑상선에서 덩어리나 덩어리가 촉진되지 않는 갑상선 기능 저하증 진단에는 갑상선 영상 검사가 필요하지 않지만, 갑상선이 비정상적으로 느껴지면 진단 영상 검사가 권장된다.^[39] 갑상선 과산화 효소(TPO)에 대한 항체의 존재는 자가면역 갑상선염으로 인해 갑상선 결절이 발생할 가능성을 높이지만, 의심되는 경우 미세 바늘 흡인 검사가 필요할 수 있다.^[9]

선별검사는 많은 국가에서 신생아기에 실시되며, 일반적으로 TSH를 사용한다.^[53] TSH 기반 선별검사는 가장 흔한 원인을 식별하지만, T₄ 검사를 추가하면 드문 중추성 신생아 갑상선 기능 저하증의 원인을 찾아낼 수 있다.^[25]

성인에서 일반 인구에 대한 광범위한 선별검사는 논쟁의 대상이다. 갑상선 기능 저하증이 흔한 다음과 같은 상황에서 표적 선별검사가 적절할 수 있다. 다른 자가면역 질환, 갑상선 질환의 강력한 가족력, 방사성 요오드 또는 목에 대한 기타 방사선 치료를 받은 사람, 이전에 갑상선 수술을 받은 사람, 갑상선 검사 결과가 비정상인 사람, 정신 질환이 있는 사람, 아미오다론 또는 리튬을 복용하는 사람, 그리고 여러 건강 상태(특정 심장 및 피부 질환 등)가 있는 사람.^[9] 다운 증후군이 있는 사람은 갑상선 질환의 위험이 더 높으므로 매년 갑상선 기능 검사를 권장한다.^[56]

;혈액 검사

• free T3, T3: 저하되는 경우가 많다.
• free T4, T4: 저하되는 경우가 많다.
• 갑상선 자극 호르몬(TSH, 사이로트로핀): 원발성, 이차성 등을 감별하는 데 필요하다.
• 항 TPO 항체: 하시모토병에 의한 갑상선 기능 저하증을 감별한다.

6. 2. 갑상선 기능 저하증의 유형별 진단

• 원발성 갑상선 기능 저하증: TSH 수치가 높고 T₄와 T₃ 수치가 낮다. TSH가 5mIU/L보다 높고, 관련 증상이 있으며, T₄가 경계선상으로 낮은 경우, 또는 TSH가 10mIU/L보다 높은 경우 진단할 수 있다.^[41]
• 중추성 갑상선 기능 저하증: TSH 수치가 정상이거나 낮고, 혈청 유리 T₄ 수치가 낮다. 이는 뇌하수체나 시상하부의 문제로 TSH 또는 갑상선 자극 호르몬 방출 호르몬(TRH) 분비가 부족한 경우 발생한다. 월경 주기 이상, 부신 기능 부전과 같은 다른 뇌하수체 기능 저하증의 특징이나, 두통, 시력 변화 등 뇌하수체 선종의 증상이 나타날 수 있어 추가적인 조사가 필요하다.
• 불현성 갑상선 기능 저하증: 혈청 TSH 수치는 상승했지만, 혈청 유리 T4 수치는 정상인 경우를 말한다.^[42][43][76] 노인, 여성, 요오드 수치가 낮은 사람에게서 더 흔하게 나타난다.^[42] 하시모토 갑상선염과 같은 자가면역 갑상선 질환이 원인인 경우가 많다.^[44] 매년 일부 환자는 명백한 갑상선 기능 저하증으로 진행하는데, 갑상선 과산화효소(TPO) 항체가 있는 경우 4.3%, 없는 경우 2.6%에서 발생한다.^[9] 항-TPO 항체 외에도 여성, 높은 TSH 수치, 낮은 정상 유리 T4 수치가 명백한 갑상선 기능 저하증으로의 전환 위험 요인이다.^[42]

6. 3. 기타 검사

7. 분류

갑상샘 호르몬이 부족한 상황은 분비 조절 단계에 따라 다음과 같이 분류할 수 있다.^[1]

• 일차성: 갑상샘 자체의 문제로 분비가 불가능한 경우를 일차성 갑상샘 기능 저하증이라고 한다.^[1]
• 이차성: 갑상샘 자극 호르몬(TSH)이 저하되어 갑상샘 호르몬을 분비할 수 없는 경우를 이차성 갑상샘 기능 저하증이라고 한다.^[1]
• 삼차성: 갑상샘 자극 호르몬 방출 호르몬(TRH)이 저하되어 TSH, 갑상샘 호르몬 모두 분비할 수 없는 경우를 삼차성 갑상샘 기능 저하증이라고 한다.^[1]
• 호르몬 분비량은 충분하지만, 수용체의 이상으로 인해 활용하지 못하는 상태(호르몬 불응성)도 있을 수 있다.^[1]

• 1°: T↓^[1]
• 2°: TSH↓→T↓^[1]
• 3°: TRH↓→TSH↓→T↓^[1]

8. 치료

갑상샘저하증의 주된 치료법은 레보티록신(L-티록신)이라는 합성 갑상샘 호르몬제를 투여하는 것이다.^[9][58] 젊고 건강한 환자는 체중에 맞춰 충분한 용량을 바로 시작할 수 있지만, 노인이나 심장 질환이 있는 환자는 부작용 위험을 줄이기 위해 낮은 용량부터 시작한다.^[9][29][13]

치료 효과를 확인하기 위해 혈액 검사로 갑상샘 호르몬 수치를 주기적으로 확인한다. 적절한 용량이 결정되면 6개월에서 12개월 간격으로 검사를 반복한다.^[9] 레보티록신은 아침 식사 30~60분 전, 또는 식사 4시간 후에 복용하는 것이 가장 좋으며,^[9] 음식이나 칼슘 보충제는 약 흡수를 방해할 수 있다.^[60] 레보티록신은 현재 많은 경우 아침 1회 투여로 처방되지만, 취침 전 투여가 더욱 효과적이라는 보고도 있다.^[85]

8. 1. 레보티록신

8. 2. 리오티로닌

8. 3. 건조 갑상선 추출물

8. 4. 불현성 갑상선 기능 저하증 치료

8. 5. 점액수종 혼수 치료

8. 6. 임신 중 치료

9. 예방

갑상샘 기능 저하증은 널리 사용되는 식품에 요오드를 첨가하여 예방할 수 있다. 이러한 공중 보건 조치는 한때 요오드 결핍이 흔했던 국가에서 소아 갑상샘 기능 저하증을 없애는 데 기여했다.^[48] 유제품 및 생선과 같이 요오드가 풍부한 식품 섭취를 장려하는 것 외에도, 중간 정도의 요오드 결핍이 있는 많은 국가에서 소금 요오드 첨가를 시행해 왔다.^[48] 세계 보건 기구의 권장에 따라,^[49] 130개국 70%의 세계 인구가 요오드 처리된 소금을 섭취하고 있다. 일부 국가에서는 요오드 처리된 소금을 빵에 첨가하기도 한다.^[48]

임신 및 수유 중인 여성은 임신하지 않은 여성보다 66% 더 많은 일일 요오드를 필요로 하므로, 여전히 충분한 요오드를 섭취하지 못할 수 있다.^[48][50] 세계 보건 기구는 임신 및 수유 중인 여성에게 매일 250μg 섭취를 권장한다.^[51] 많은 여성들이 식단만으로는 이를 달성하지 못하므로, 미국 갑상선 협회(American Thyroid Association)는 매일 150μg의 경구 보충제를 권장한다.^[38][52]

10. 역학

갑상샘기능저하증은 가장 흔한 내분비 질환이다.^[74] 전 세계적으로 약 10억 명이 요오드 결핍으로 추정되지만, 이것이 얼마나 자주 갑상샘기능저하증으로 이어지는지는 알려져 있지 않다.^[8] 충분한 식이 요오드를 섭취하는 서구 국가에서는 인구의 0.3~0.4%가 명백한 갑상샘기능저하증을 앓고 있으며, 4.3~8.5%는 불현성 갑상샘기능저하증을 앓고 있다.^[9]

여성은 남성보다 갑상샘기능저하증이 발생할 가능성이 더 높다. 인구 기반 연구에서 여성은 남성보다 TSH 수치가 10 mU/L 이상일 가능성이 7배 더 높았다.^[9] 불현성 갑상샘기능저하증은 노인과 백인에게서 더 흔하게 나타난다.^[43] 다운 증후군^[25][56] 및 터너 증후군^[25] 환자는 갑상샘 질환 발생률이 더 높으며, 이 중 가장 흔한 질환은 갑상샘기능저하증이다.

11. 기타 동물

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