류마티스내과
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1. 개요
류마티스내과는 류마티스 질환을 전문적으로 치료하는 내과의 한 분야이다. 류마티스 전문의는 자가 면역 질환, 관절염, 골다공증 등 200가지가 넘는 다양한 질환을 진단하고 치료하며, 류마티스 관절염, 루푸스, 강직성 척추염, 쇼그렌 증후군 등이 대표적이다. 류마티스 질환은 관절, 근육, 뼈뿐만 아니라 전신의 여러 장기에 영향을 미칠 수 있으며, 스테로이드, 면역 억제제, 생물학적 제제 등 다양한 약물 치료와 물리 치료가 이루어진다. 류마티스학은 자가면역 질환의 원인 규명과 새로운 치료법 개발을 위한 연구가 활발히 진행되고 있으며, 골면역학 분야의 발전도 주목받고 있다.
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| 류마티스내과 | |
|---|---|
| 개요 | |
| 분야 | 내과학, 면역학, 정형외과학 |
| 진료 대상 | 근골격계, 면역 체계 |
| 주요 질병 | 자가면역 질환, 염증, 류마티스 관절염, 루푸스, 골관절염, 건선 관절염, 강직성 척추염, 통풍, 골다공증 |
| 검사 방법 | 관절 흡인, 근골격계 검사, 엑스선 촬영 |
| 전문의 | 류마티스내과 전문의 |
| 어원 | 그리스어 "ῥεῦμα"(rheûma, 흐르는 전류) |
2. 류마티스 전문의
류마티스 전문의는 자가 면역 질환, 관절염, 관절에 영향을 주는 통증 질환 등을 치료하는 의사이다. 류마티스학을 전문으로 한다.[2]
류마티스내과 전문의가 진단하고 관리하는 질환은 다음과 같다.[2]
류마티스 전문의가 되기 위한 교육 과정은 국가별로 다르다. 미국에서는 4년제 학부, 4년제 의과대학, 3년의 레지던시, 2~3년의 펠로우십 훈련이 필요하다. 류마티스 전문의는 관절, 근육, 뼈의 관절염 및 기타 질병의 진단 및 치료에 대한 대학원 훈련과 경험을 통해 자격을 갖춘 내과 의사이다.[2] 많은 류마티스 전문의는 이러한 질병의 원인과 더 나은 치료법을 찾기 위한 연구를 수행하기도 한다. 치료 방법은 과학적 연구를 기반으로 하며, 현재 류마티스학의 진료는 주로 근거를 기반으로 한다.[2]
류마티스 전문의는 관절염, 자가면역 질환, 관절에 영향을 미치는 통증 질환, 골다공증을 치료한다.[3] 류마티스 관절염, 골관절염, 통풍, 루푸스, 요통, 골다공증, 건염 등 200가지가 넘는 질병이 여기에 해당된다. 이 중 일부는 진단과 치료가 매우 어려운 심각한 질병이다. 류마티스 전문의는 근골격계와 관련된 연조직 문제와 스포츠 관련 연조직 질환도 치료한다.
소아 류마티스 전문의는 류마티스 질환을 앓는 어린이를 전문적으로 치료하는 소아과 의사이다.[4]
3. 류마티스 질환의 종류
1940년에 Bernard Comroe가 "류마티스 전문의"(rheumatologist)라는 단어를 고안했고, 1949년 Joseph L. Hollander의 교과서에서 "류마티스학"(rheumatology)이라는 단어가 처음 사용되었다.[2] 류마티스학은 전신 홍반 루푸스, 류마티스 관절염 등의 교원병을 중심으로 다루는 학문 분야이다. "류마티스학"과 동의어인 '''교원병학'''이라는 단어도 현재 사용된다.
류마티스 원인은 오랫동안 불명확했지만, 1998년 미국과 일본에서 "파골세포 분화 인자"(RANKL)가 각각 별도로 발견되었다. 이를 통해 '''면역계 이상'''이 과도한 파골세포를 생성하여 류마티스 증상을 초래한다는 것이 밝혀졌다.
3. 1. 염증성 관절염
류마티스내과에서 다루는 염증성 관절염은 다음과 같다.
3. 2. 전신성 질환 및 결합조직병
3. 3. 연조직 류마티즘
자가 면역 질환으로 관절 주변의 인대, 근육, 신경, 혈관 등에 생기는 모든 질환을 말한다.[1] Soft tissue rheumatism영어은 관절과 그 주변 구조물(힘줄, 인대, 관절낭, 활액낭, 피로 골절, 근육, 신경 포착, 혈관 병변, 결절종)에 영향을 미치는 국소 질환 및 병변을 포함한다.[2]
예시는 다음과 같다.
3. 4. 퇴행성 관절증
골관절염[21]
3. 5. 기타 류마티스 관련 질환 (일본어 문서)
자가면역질환에는 포함되지 않지만, 류마티스내과에서 진료하는 경우가 많은 질환으로, 항인지질 항체 증후군, 아밀로이드증, RS3PE 등이 있다.
4. 류마티스 질환의 진단
류마티스 질환은 다양한 검사를 통해 진단한다.
| 유형 | 백혈구 수 (mm3당) | 호중구 비율 (%) | 점도 | 외관 |
|---|---|---|---|---|
| 정상 | <200 | 0 | 높음 | 투명 |
| 골관절염 | <5000 | <25 | 높음 | 맑은 노란색 |
| 외상 | <10,000 | <50 | 가변적 | 혈액성 |
| 염증성 | 2,000–50,000 | 50–80 | 낮음 | 흐린 노란색 |
| 패혈성 관절염 | >50,000 | >75 | 낮음 | 흐린 노란색 |
| 임질 | ~10,000 | 60 | 낮음 | 흐린 노란색 |
| 결핵 | ~20,000 | 70 | 낮음 | 흐린 노란색 |
| 염증성: 관절염, 통풍, 류마티스 관절염, 류마티스열 | ||||
- '''신체 검사''':
- 쇼버 검사: 허리(요추)의 굴곡을 검사한다.
- 다관절 검사
- 근골격 검사
- 선별 근골격 검사(SMSE): 구조 및 기능에 대한 신속한 평가
- 일반 근골격 검사(GMSE): 관절 염증에 대한 포괄적인 평가
- 구역 근골격 검사(RMSE): 특수 검사와 결합된 구조, 기능 및 염증에 대한 집중 평가
- '''혈액 검사''': 적혈구 침강 속도, 류마티스 인자, 항-CCP (항시트룰린화 단백질 항체), ANA (항핵 항체) 등을 검사한다.
- '''영상 검사''': X-선, 초음파 등
- '''세포 병리학 및 임상 화학''': 영향을 받는 관절에서 흡인된 체액을 분석한다. (예: 패혈성 관절염과 통풍 감별)
5. 류마티스 질환의 치료
진통제, 비스테로이드성 소염제(NSAID), 스테로이드(심각한 경우), DMARD(질병 완화 항류마티스제), 단일클론 항체(인플릭시맙 및 아달리무맙), TNF 억제제 에타너셉트, 중등도에서 중증의 류마티스 관절염에 대한 메토트렉세이트등이 류마티스 질환 치료에 사용된다.[8] 생물학적 제제 리툭시맙(항-B 세포 치료제)은 난치성 류마티스 관절염 치료에 사용이 허가되었다.[9]
물리 치료는 많은 류마티스 질환 치료에 필수적이며, 작업 치료는 질병으로 인해 제한될 수 있는 일반적인 움직임에 대한 대안을 찾도록 돕는다. 류마티스 관절염 환자는 종종 개별 환자 관리를 위해 장기적이고, 조율된, 다학제 팀 접근 방식이 필요하다. 치료는 각 환자의 개별적인 필요에 따라 맞춤화되며, 이는 약물에 대한 반응과 내약성에 따라 달라진다.
2000년대 초부터 생물학적 제제(TNF-알파, 특정 인터류킨, JAK-STAT 신호 전달 경로의 억제제를 포함)를 표준 치료에 통합한 것은 현대 류마티스학의 가장 중요한 발전 중 하나이다.[10]
정형외과의 하위 분야인 ''류마티스 수술''(류마티스 관절 수술)은 류마티스 질환 환자의 외과적 치료를 다룬다.[11] 수술의 목적은 질병 활동을 제한하고, 통증을 완화하며 기능을 개선하는 것이다.[12] 류마티스 수술적 중재는 초기 활막절제술(염증이 생긴 활막을 제거하여 확산을 막고 파괴를 멈춤)과 교정 중재(파괴가 발생한 후에 수행)의 두 그룹으로 나눌 수 있다.[13] 교정 중재에는 관절 치환술, 헐거운 뼈나 연골 조각 제거, 관절 재배치 및/또는 안정화를 목표로 하는 다양한 중재(예: 관절고정술)가 있다.[14]
분자 표적 치료가 진전되면서 류마티스 질환의 경과와 예후는 극적으로 변화하고 있다. 과거에는 스테로이드 요법 또는 면역 억제 요법이 주된 치료법이었으나, 단일 클론 항체를 비롯한 분자 표적 약제로 인해 관해 도입도 보이기 시작하고 있다.
류마티스내과에서 다루는 질환은 면역이 큰 역할을 하며, 면역력을 약화시키는 약물이 치료에 유용하다. 따라서, 스테로이드나, 암 치료에도 사용되는 면역 억제제(사이클로포스파미드, 메토트렉세이트, 타크로리무스, 사이클로스포린) 등이 류마티스내과에서도 이용되고 있다.
유전자 재조합 기술을 이용해 만든 재조합 단백질·단클론 항체로 특정 사이토카인 네트워크를 차단하는 시도가 성공하여, 잇따라 신약이 투입되고 있다. 특히 류마티스관절염의 경우, 인플릭시맙, 에타너셉트, 토실리주맙, 아달리무맙, 골리무맙 등 효과가 큰 신약이 사용되기 시작했다.
6. 류마티스학의 역사
"류마티스"라는 용어는 고대 그리스어 "rheuma"(흐름)에서 유래되었다.[15] 당시 사람들은 뇌에서 체액이 아래로 흘러 정체되면 붓기와 발적을 일으킨다고 생각했다. 이는 몸속의 나쁜 액체가 질병을 일으킨다는 생각에 근거한 것이다. "로이마"라는 단어는 늦어도 서기 100년경에는 사용되었다고 한다. 같은 시기 인도에서는 이미 류마티스 관절염의 임상 소견을 정확하게 기록한 문헌이 나타났다.
기원전 500년 무렵 이미 버드나무 껍질에서 얻을 수 있는 성분 "살리신"이 발견되어 진통제로 사용되었다. 이 살리신은 후에 19세기 후반에 화학자에 의해 아세틸살리실산(아스피린)으로 합성되어 1세기 이상 진통제의 주역을 맡게 된다.
기원전 400년 무렵, 히포크라테스의 문헌에는 관절 질환에 대한 기록이 있다. 기원전 50년 무렵 활약한 율리우스 카이사르는 관절염을 앓았던 것으로 생각된다.
유럽에서는 옛날부터 관절을 침범하는 질환을 "류마티스"라고 총칭했으며, 현재는 류마티스열이나 류마티스 관절염과 같은 질환의 이름으로 남아있다.
르네상스 시대의 기욤 바이유(Guillaume Baillou, 1558년 - 1616년)는 처음으로 류마티스가 전신의 근골격계 증상이라고 언급했다. 통풍은 예로부터 다른 관절염과 구별되어 언급되지 않았지만, 토마스 시데넘(Thomas Sydenham)이 처음으로 통풍과 류마티스열을 구분하여 기술했다. 또한 만성화되는 류마티스열이 있다고 언급했는데, 이는 현재의 류마티스 관절염에 해당한다고 여겨진다. 15세기 후반에는 키나 나무 껍질에서 얻을 수 있는 퀴닌이 류마티스 치료에 사용되기 시작했으며, 이는 현재 서양에서 히드록시클로로퀸 사용으로 이어진다. 16세기부터는 버드나무 껍질에서 얻을 수 있는 살리실산이 류마티스 치료에 사용되기 시작했다.
1800년, 살페트리에르 병원의 오귀스탱 자콥 랑드레-보베는 관절 류마티스를 처음으로 명확하게 기술하였다. 1808년 데이비드 던다스는 류마티스열(rheumatic fever)이라는 용어를 처음 사용하였다. 1845년 페르디난트 폰 헤브라는 전신성 홍반성 루푸스로 인한 것으로 보이는 발진을 처음으로 기술하였다. 1847년 엘리 긴트라크는 경피증이라는 명칭을 처음 사용하였다. 같은 해 1847년, 알프레드 B. 가로드는 통풍 환자로부터 요산을 검출하는 방법을 확립했다. 1858년 가로드는 류마티스 관절염(Rheumatoid arthritis)이라는 말을 처음 사용하였다. 1862년 모리스 레이노는 레이노 현상을 보고했다. 1866년 아돌프 쿠스마울과 루돌프 마이어는 부검 사례를 일으킨 새로운 질환에 대해 결절성 동맥 주위염이라는 질환명을 붙였다. 1886년 에른스트 L. 바그너는 다발성 근염의 용어를 처음 사용했다. 1891년 하인리히 운페르리히트는 피부 근염을 기술했다. 윌리엄 오슬러는 전신성 홍반성 루푸스의 내장 병변을 처음 기술하였는데, 이때는 "exudative erythema"라는 명칭이 사용되었다.
1899년 독일 제약 회사 바이엘에서 아스피린이 발매되어 약물 치료가 시작되었다.
1940년 버나드 컴로(Bernard Comroe)는 "류마티스 전문의"(rheumatologist)라는 단어를 고안했고, 1949년 조지프 L. 홀랜더(Joseph L. Hollander)의 교과서에서 "류마티스학"(rheumatology)이라는 단어가 처음 사용되었다.
1945년 RH 괴츠는 진행성 전신성 경피증 (PSS)이라는 말을 처음 사용했지만, 현재는 진행성이라는 말은 적절하지 않다고 여겨져 사용되지 않는다. 전신성 경화증(systemic sclerosis; SSc)이라고 불리는 경우가 많다. 1951년 야콥 추르그와 로테 슈트라우스는 호산구 육아종성 혈관염(구명: 추르그-슈트라우스 증후군)을 보고했다. 1964년 리처드 H. 빈터바우어는 CRST(후의 CREST) 증후군을 기술했다.
근대에 들어 전신성 홍반 루푸스와 같은 고전적인 류마티스 질환을 비롯한 다양한 질환의 병태가 해명되면서, "류마티스 = 관절을 침범하는 질환"이라는 개념으로 묶는 것이 어려워졌고, 임상 양상에 따른 개념에서 병태에 따른 "전신의 장기를 침범하는 질환"이라는 개념으로 발전해 갔다.
병리학적으로 이러한 질환들이 콜라겐(교원)이 있는 부위가 침범되었다는 데에서 유래하여 "교원병: collagen diseases"이라는 질환 개념이 탄생했으며, 콜라겐이 있는 부위는 전문적으로 결합 조직이라고 불리므로 "결합 조직병"(connective tissue diseases, CTD)이라고도 한다. 일본에서도 현재는 일반적으로 "교원병"이라는 명칭이 정착되어 있다.
류마티스학은 전신 홍반 루푸스(SLE), 류마티스 관절염(RA) 등의 소위 교원병을 중심으로 다루는 학문 분야이다. "류마티스학"과 동의어로서 "'''교원병학'''"이라는 것이 존재하며, 두 단어 모두 현재에도 사용되는 단어이다. 일본에서는 후자를 선호하는 경향이 있으며, 서양에는 "교원병학"에 해당하는 단어는 없다.
류마티스 수술은 1950년대 핀란드 헤이놀라에서 류마티스 전문의와 정형외과 의사 간의 협력으로 등장했다.[15] 유럽 류마티스 관절염 수술 학회(ERASS)는 1979년에 설립되었다.[17] 21세기 초, 류마티스 질환 환자 치료의 초점이 이동하면서 약물 치료가 주를 이루게 되었고, 수술적 중재는 드물어졌다.[18][19]
7. 류마티스학의 연구 방향
최근, 많은 과학 연구가 여러 류마티스 질환의 원인인 자가면역 질환의 배경을 다루고 있다. 또한, 면역 체계, 관절, 뼈 사이의 상호 작용을 더 자세히 연구하기 위해 골면역학 분야가 등장했다. 역학 연구와 약물 임상 시험 또한 진행 중이다. 류마톨로지 연구 재단(Rheumatology Research Foundation)은 미국에서 류마티스학 연구 및 교육에 대한 가장 큰 민간 자금 지원 기관이다.
1998년 미국과 일본에서 "파골세포 분화 인자"(RANKL)가 각각 별도로 발견된 이후 뼈의 대사와 면역학의 관계가 중요하게 여겨지게 되었다.[1] 뼈의 대사와 면역계는 지금까지는 무관하다고 여겨졌지만, 둘 다 많은 인자를 공유하며, 두 분야 모두 세포군이 골수에서 생성된다.[1] 이 분야의 연구는 "골면역학"(osteoimmunology)이라고 불리게 되었다.[1]
연구가 진행되면서, 인터페론과 조혈모세포 또한 관련이 있다는 것이 밝혀졌다.[2] 이 분야의 최근 연구 발달은 눈부시다.[2] 연구는 일본과 미국이 최첨단을 달리고 있으며, 일본에서는 고야나기 히로시의 업적이 유명하다.[2]
분자 표적 치료가 진전되고 있는 현재, 류마티스 질환의 경과와 예후는 극적으로 변화하고 있다.[4] 과거의 주된 치료법은 스테로이드 요법 또는 면역 억제 요법이었으나,[5] 단일 클론 항체에 대표되는 분자 표적 약제에 의해 관해 도입도 보이기 시작하고 있다.[6]
20세기 말부터 분자 수준까지 해명된 병태 생리학을 이용하여 분자 수준에서 질환을 억제하는 약도 등장했다.[8] 현재는 유전자 재조합 기술을 이용하여 창제된 재조합 단백질·단클론 항체에 의해 특정 사이토카인 네트워크를 차단하는 시도가 성공하여, 잇따라 신약이 투입되고 있다.[8]
8. 류마티스 질환의 발병 (일본어 문서)
최근에는 이러한 질환의 발병에 면역이 관여하고 있다는 것이 밝혀지면서, '자가면역성 질환'이라는 개념이 확립되었으며, 교원병뿐만 아니라 크론병이나 궤양성 대장염 등과 같은 폭넓은 질환을 포함하는 개념이 확립되었다.[1]
류마티스 발병은 남성보다 여성의 발병이 압도적으로 많다(남성의 4배).[1] 이 때문에 "노년 여성의 질병"으로 생각하기 쉽지만, 20대 후반~50대의 장년기 여성에게서 많이 발생한다.[1] 소아 류마티스는 10세에서 16세 사이에 발병하는 경우가 있다.[1]
9. 류마티스 관련 질환의 감별 (일본어 문서)
(스틸병)