패혈성 관절염
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1. 개요
패혈성 관절염은 세균 감염으로 발생하는 관절의 염증 질환이다. 혈류, 직접적인 관절 침투, 주변 조직 감염을 통해 세균이 관절에 침투하여 발생하며, 황색포도상구균이 가장 흔한 원인균이다. 소아, 노인, 당뇨병 환자 등 특정 위험 요인을 가진 사람들에게서 발생률이 높으며, 발열, 통증, 종창 등의 증상을 보인다. 진단을 위해 혈액 검사, 활액 검사, 영상 검사 등이 활용되며, 항생제 투여, 관절 세척 및 배액 등의 치료가 이루어진다. 치료가 지연되면 관절 손상이 발생할 수 있으며, 사망에 이를 수도 있다.
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| 패혈성 관절염 | |
|---|---|
| 기본 정보 | |
 | |
| 진료 분야 | 정형외과 |
| 증상 | 붉고 뜨겁고, 아픈 단일 관절 |
| 발병 시기 | 급성 |
| 원인 | 세균, 바이러스, 균류, 기생충 |
| 위험 요인 | 인공 관절, 기존 관절염, 당뇨병, 면역 기능 저하 |
| 진단 | 배양을 통한 관절 흡인 |
| 감별 진단 | 류마티스 관절염, 반응성 관절염, 골관절염, 통풍 |
| 치료 | 항생제, 수술 |
| 투여 약물 | 반코마이신, 세프트리악손, 세프타지딤 |
| 예후 | 치료 시 사망 위험 15%, 미치료 시 사망 위험 66% |
| 빈도 | 연간 10만 명당 5명 |
| 의학 용어 | |
| 동의어 | 감염성 관절염, 관절 감염 |
2. 원인
패혈성 관절염은 가장 흔하게 세균 감염으로 인해 발생한다.[14] 주된 원인균은 황색포도상구균과 연쇄상구균이다. 인공 관절 치환술 후에는 황색포도상구균 감염이 약 2%에서 발생한다.[14] 항생제 투여가 늦어지면 호중구와 단백질 분해 효소에 의해 관절이 비가역적으로 파괴될 수 있으므로 정형외과학적 응급 상황이며, 외과 수술도 시행된다.
단발성 관절염은 주로 세균 감염이며, 다발성 관절염은 임균이나 라임병일 가능성이 있다. 류마티스 관절염, 변형성 관절증, 외상 등 관절 부위에 문제가 있는 사람이 발병하기 쉽다.
| 병원균 | 특징 | 비고 |
|---|---|---|
| 포도상구균 (40%) | ||
| 황색포도상구균 | 대부분 연령대에서 가장 흔함. 피부 감염, 이전 손상 관절, 인공 관절, 정맥 약물 사용 등 | |
| 응고효소 음성 포도상구균 | 주로 인공 관절 | |
| 연쇄상구균 (28%) | ||
| 화농성 연쇄상구균 | 5세 미만 어린이에게 흔함 | |
| 폐렴 연쇄상구균 | ||
| B군 연쇄상구균 | 영아에게 흔함 | |
| 인플루엔자균 | ||
| 임질균 | 젊고 성적으로 활동적인 성인에게 가장 흔함. 몸통에 여러 반점이나 소포 | |
| 수막염균 | ||
| 대장균 | 노인, 정맥 약물 사용자, 심각한 질병 환자 | |
| 녹농균 | 정맥 약물 사용자, 신발 관통 외상 | |
| 결핵균, 살모넬라 spp., 브루셀라 spp. | 패혈성 척추 관절염 유발 | |
| Eikenella corrodens | 사람 물림 | |
| Pasteurella multocida, 바르토넬라 헨슬라에, 카프노시토파가 | 동물 물림 또는 긁힘 | |
| 진균 종 | 면역 결핍 상태 | |
| 보렐리아 부르그도르페리 | 진드기, 라임병 유발 | |
| Spirillum minus, Streptobacillus moniliformis | 쥐 물림 |
2. 1. 감염 경로
패혈성 관절염은 가장 흔하게 세균 감염으로 인해 발생한다.[14] 세균은 다음과 같은 경로로 관절에 침투할 수 있다.- 다른 부위의 감염으로부터의 혈류 (가장 흔함)
- 관절로의 직접적인 침투 (관절 천자, 관절경 검사, 외상)[3]
- 뼈 또는 조직의 주변 감염 (드물게, 골수염, 패혈성 점액낭염, 농양에서 발생)[3][13][14]
혈액 속의 미생물은 상처 감염, 요로 감염, 수막염 또는 심내막염과 같은 신체의 다른 부위의 감염에서 올 수 있다.[13] 때때로 감염은 알려지지 않은 부위에서 발생하기도 한다. 류마티스 관절염과 같이 기존에 관절염이 있는 관절은 혈액을 통해 세균성 관절염이 퍼지기 쉽다.[13] 또한 류마티스 관절염 치료법 중 일부는 면역 결핍 상태를 유발하여 환자의 위험을 증가시킬 수 있다.[3] 정맥 주사는 혈류에 세균을 퍼뜨리고 결과적으로 패혈성 관절염을 유발하는 심내막염을 일으킬 수 있다.[3] 세균은 이전 수술, 관절 주사, 심각한 외상 또는 관절 치환술로부터 직접 관절에 침투할 수 있다.[11][14][15]
2. 2. 위험 요인
어린이의 경우, 패혈성 관절염은 다른 건강 문제가 없는 건강한 어린이와 청소년에게서도 발생하지만, 패혈성 관절염 발생 가능성을 높일 수 있는 특정 위험 요소가 있다. 예를 들어, 신성 골이영양증 또는 신장 골 질환이 있는 어린이, 특정 혈액 질환 및 면역 억제를 유발하는 질환은 소아 패혈성 관절염의 위험 요소이다.[5]패혈성 관절염의 발생률은 기저 질환과 관절 특성에 따라 10만 인년당 4~29건으로 다양하다. 패혈성 관절염 환자의 경우, 85%가 기저 질환을 가지고 있으며, 이 중 59%는 이전에 관절 질환을 앓았다.[3] 위험 요인이 두 개 이상인 경우 패혈성 관절염의 위험이 크게 증가한다.[13]
패혈성 관절염의 위험 요인은 다음과 같다.
- 80세 이상[3][13]
- 당뇨병[3][13]
- 골관절염[3]
- 류마티스 관절염[13] (항-종양 괴사 인자 알파 치료 시 패혈성 관절염의 위험 증가)[3]
- 면역억제제[3]
- 정맥 주사 약물 남용[3]
- 최근의 관절 수술[13]
- 고관절 또는 무릎 보철물 및 피부 감염[3][13]
- HIV 감염[3][13]
- 패혈증의 다른 원인[3]
류마티스 관절염, 변형성 관절증, 외상 등으로 관절 부위에 문제가 있는 사람이 발병하기 쉽다. 단발성 관절염의 경우 세균 감염형이 많으며, 황색포도상구균이나 연쇄상구균이 많다. 다발성 관절염에서는 임균이나 라임병의 가능성이 있다.
2. 3. 원인균
패혈성 관절염은 주로 세균 감염에 의해 발생한다.[14] 세균은 혈류를 통해, 또는 관절 천자, 관절경 검사, 외상 등으로 관절에 직접 침투할 수 있다.[3] 드물게 뼈나 주변 조직의 감염(골수염, 패혈성 점액낭염, 농양 등)으로부터 발생하기도 한다.[3][13][14]혈액 속의 미생물은 상처 감염, 요로 감염, 수막염, 심내막염 등 신체의 다른 부위 감염에서 비롯될 수 있다.[13] 때로는 감염원이 불분명한 경우도 있다. 류마티스 관절염과 같이 기존에 관절염이 있는 관절은 세균이 혈액을 통해 퍼져 패혈성 관절염을 일으키기 쉽다.[13] 류마티스 관절염 치료법 중 일부는 면역 결핍 상태를 유발하여 환자의 위험을 증가시킬 수 있다.[3] 정맥 주사는 심내막염을 일으켜 혈류에 세균을 퍼뜨리고 패혈성 관절염을 유발할 수 있다.[3] 이전 수술, 관절 주사, 심각한 외상, 관절 치환술 등으로 세균이 관절에 직접 침투할 수도 있다.[11][14][15]
대부분의 패혈성 관절염은 단일 병원체에 의해 발생하지만, 특히 관절에 큰 열린 상처가 있는 경우 다발성 감염이 발생할 수 있다.[15] 보통 세균에 의해 발생하지만, 바이러스,[16] 미코박테리아, 곰팡이 병원체에 의해서도 발생할 수 있다. 크게 비임균성 관절염, 임균성 관절염, 기타의 세 그룹으로 분류할 수 있다.[3]
- 비임균성 관절염: 패혈성 관절염의 80% 이상을 차지하며, 주로 포도상구균이나 연쇄상구균에 의해 발생한다.[3] 약물 남용, 봉와직염, 농양, 심내막염, 만성 골수염에서 흔히 발생한다.[3] 메티실린 내성 황색 포도상구균(MRSA)은 5~25%, 그람 음성 간균은 14~19%를 차지한다. 그람 음성 감염은 요로 감염, 약물 남용, 피부 감염을 통해 발생하며, 면역력이 저하된 노인에게서 흔하다. 흔한 그람 음성 병원체는 녹농균과 대장균이다.[3] 그람 양성 및 음성 감염은 혈액을 통해 전파되지만, 관절 내 직접 침투나 주변 조직 감염으로 발생할 수도 있다.[11] 주로 노인에게 발생하며, 갑자기 단일 관절을 침범한다. 관절 흡인 배양 검사는 90%, 혈액 배양 검사는 50%에서 병원체가 검출된다.[3]
- 임균성 관절염: 임균은 성적으로 활동적이고 40세 미만인 사람들에게 흔한 원인이다.[3][11] 성적 전파 후 혈액을 통해 관절로 퍼진다. 파종성 임균 감염의 다른 증상으로는 관절 통증 이동, 힘줄윤활막염, 피부염 등이 있다.[3][15] 활액 배양 검사는 25~70%에서 양성이지만, 혈액 배양 검사는 드물게 양성이다.[3] 혈액 및 관절 배양 검사 외에 요도, 직장, 인두, 자궁경부 면봉 검사를 시행한다. 중합효소 연쇄 반응(PCR)은 진단이 어렵거나 반응성 관절염과 유사한 경우 유용하다.[3]
- 기타: 곰팡이 및 미코박테리아 감염은 드물며, 증상이 서서히 나타난다. 미코박테리아 관절 감염은 주로 엉덩이와 무릎 관절에 영향을 미치며, 과거 미코박테리아 감염 재활성화로 발생한다. 활액 배양 검사는 80%에서 양성이지만, 항산성 도말 검사는 유용하지 않다. 조직학은 다른 육아종성 질환과 유사할 수 있어 특이적이지 않다.[3] 라임병을 유발하는 보렐리아 부르그도르페리는 여러 큰 관절에 영향을 미칠 수 있다. 효소 결합 면역 흡착 검사(ELISA) 후 웨스턴 블롯 검사로 확진한다. 활액에서 배양할 수 없지만, PCR 검사는 85% 양성이다.[3] 풍진, 파보바이러스 B19, 치쿤구니야, HIV 감염과 같은 바이러스도 패혈성 관절염을 유발할 수 있다.[11]
- 인공 관절 감염: 응고효소 음성 포도상구균, 황색포도상구균, 그람 음성 간균에 의해 발생한다. 여러 병원체에 의한 동시 감염도 20%에서 보고된다. 위험 요인은 이전 골절, 혈청 양성 류마티스 관절염, 비만, 재수술 관절 성형술, 수술 부위 감염 등이다.[3]
패혈성 관절염의 주요 원인균은 다음과 같다.
| 병원균 | 특징 | 비고 |
|---|---|---|
| 포도상구균 (40%) | ||
| 황색포도상구균 | 대부분 연령대에서 가장 흔함. 피부 감염, 이전 손상 관절, 인공 관절, 정맥 약물 사용 등 | |
| 응고효소 음성 포도상구균 | 주로 인공 관절 | |
| 연쇄상구균 (28%) | ||
| 화농성 연쇄상구균 | 5세 미만 어린이에게 흔함 | |
| 폐렴 연쇄상구균 | ||
| B군 연쇄상구균 | 영아에게 흔함 | |
| 인플루엔자균 | ||
| 임질균 | 젊고 성적으로 활동적인 성인에게 가장 흔함. 몸통에 여러 반점이나 소포 | |
| 수막염균 | ||
| 대장균 | 노인, 정맥 약물 사용자, 심각한 질병 환자 | |
| 녹농균 | 정맥 약물 사용자, 신발 관통 외상 | |
| 결핵균, 살모넬라 spp., 브루셀라 spp. | 패혈성 척추 관절염 유발 | |
| Eikenella corrodens | 사람 물림 | |
| Pasteurella multocida, 바르토넬라 헨슬라에, 카프노시토파가 | 동물 물림 또는 긁힘 | |
| 진균 종 | 면역 결핍 상태 | |
| 보렐리아 부르그도르페리 | 진드기, 라임병 유발 | |
| Spirillum minus, Streptobacillus moniliformis | 쥐 물림 |
패혈성 관절염의 일반적인 증상으로는 급성 부종, 발적, 열감, 통증이 있는 관절 등이 있다.[9] 주로 큰 관절에 영향을 미치는데, 소아는 엉덩이, 무릎, 어깨 관절, 성인은 무릎 관절에 흔하게 발생한다.[12] 그 외에도 고관절, 어깨, 손목, 팔꿈치, 척추, 흉쇄 관절, 천장 관절 등도 영향을 받을 수 있다.[13]
황색포도상구균은 패혈성 관절염의 가장 흔한 원인균이며, 인공 관절 치환술 후 약 2%에서 발생한다. 항생제 투여 지연 시 관절이 비가역적으로 파괴될 수 있어 정형외과학적 응급 상황이며, 외과 수술도 시행된다. 이는 호중구와 단백질 분해 효소에 의한 급속한 관절 파괴 때문이다.
단발성 관절염은 세균 감염(주로 황색포도상구균, 연쇄상구균)이 많고, 다발성 관절염은 임균이나 라임병 가능성이 있다. 류마티스 관절염, 변형성 관절증, 외상 등으로 관절 부위 문제가 있는 사람이 발병하기 쉽다.
3. 증상
인공 관절 이식 환자는 감염 위험이 있으며, 이는 조기, 지연, 후기 3단계로 구분된다.[3]
3. 1. 일반적인 증상
발적, 통증, 종창과 같은 국소적인 급성 염증 소견과 발열, 전신 권태감, 식욕 부진과 같은 전신 증상이 나타난다. 특히 중요한 것은 의심된다면 관절 천자를 시행하는 것이다. 일반 내과 의사로서는 무릎 관절 천자만 수행할 수 있다면 충분하며, 그 외의 관절에서 이 질환이 의심된다면 즉시 전문의와 상담해야 한다. 관절액의 일반 검사(백혈구 수) 외에 그람 염색 및 세균 배양을 실시하여 치료 방침을 결정한다.
3. 2. 소아
소아에서 패혈성 관절염은 대개 엉덩이, 무릎, 어깨와 같은 큰 관절에 영향을 미친다. 소아 및 청소년의 패혈성 관절염 초기 징후와 증상은 사지 부상과 혼동될 수 있다.[5] 급성 부종, 발적, 열을 동반한 통증성 관절이 패혈성 관절염의 징후와 증상이다.[9] 소아의 패혈성 관절염 진단을 예측하기 위해 코처 기준이 제안되었다.[10]
엉덩이나 무릎의 패혈성 관절염에 대한 귀중한 단서는 하지가 움직이는 모습이나 발로 차는 것을 관찰하는 것이다. 신생아 및 영아의 경우 엉덩이 관절은 특징적으로 외전, 굴곡 및 외회전 상태를 유지한다. 이 자세는 영아가 가능한 최소한의 긴장으로 최대 양의 패혈성 관절액을 수용하는 데 도움이 된다. 신생아 및 어린 소아의 패혈성 관절염에서 여러 관절이 침범되는 경향을 면밀히 고려해야 한다.[5]
3. 3. 성인
성인의 경우, 패혈성 관절염은 가장 흔하게 해당 관절의 통증, 부기, 열감을 유발한다.[3][11] 따라서, 패혈성 관절염 환자는 종종 사지 사용을 거부하고 관절을 뻣뻣하게 유지하려 한다. 발열 또한 증상이며, 노인의 경우 발열 증상이 나타날 가능성은 적다.[12] 성인에서 가장 흔하게 영향을 받는 관절은 무릎이다.[12] 고관절, 어깨, 손목 및 팔꿈치 관절은 덜 흔하게 영향을 받는다.[13] 척추, 흉쇄 관절, 천장 관절도 관련될 수 있다. 이러한 관절에서 관절염의 가장 흔한 원인은 정맥 주사 약물 사용이다.[11] 일반적으로 하나의 관절만 영향을 받는다. 혈류를 통해 박테리아가 퍼지면 여러 관절이 관련될 수 있다.[11]
발적, 통증, 종창과 같은 국소적인 급성 염증 소견과 발열, 전신 권태감, 식욕 부진과 같은 전신 증상이 나타난다. 특히 중요한 것은 의심된다면 관절 천자를 시행하는 것이다. 일반 내과 의사로서는 무릎 관절 천자만 수행할 수 있다면 충분하며, 그 외의 관절에서 이 질환이 의심된다면 즉시 전문의와 상담해야 한다. 관절액의 일반 검사(백혈구 수) 외에 그람 염색 및 세균 배양을 실시하여 치료 방침을 결정한다.
3. 4. 인공 관절
인공 관절 이식 환자의 경우 무릎 관절 감염 위험은 0.86~1.1%이고, 엉덩이 관절 감염 위험은 0.3~1.7%이다.
인공 관절 감염은 조기, 지연, 후기의 세 단계로 나뉜다.[3]
황색포도상구균은 패혈성 관절염의 가장 흔한 원인균이며, 인공 관절 치환술 후 약 2%에서 발생한다. 항생제 투여가 늦어지면 관절이 비가역적으로 파괴될 수 있으므로 정형외과적 응급 상황에 해당하며, 외과적 수술이 시행되기도 한다. (급속한 관절 파괴는 호중구와 단백질 분해 효소에 의해 발생한다.)
4. 진단
패혈성 관절염은 열과 관계없이 부어오른 관절에 통증이 갑자기 시작되는 경우 고려해야 한다. 하나 또는 여러 관절이 동시에 영향을 받을 수 있다.[3][11][12] 진단에는 관절 천자를 통한 활액 검사, 혈액 검사, 영상 검사 등이 포함된다.
관절 천자를 통해 채취한 활액은 항생제 투여 전에 그람 염색, 배양, 감별 백혈구 수 및 결정 연구를 위해 검사실로 보내야 한다.[11][13] 성적으로 활동적인 사람에게서 임균 감염이 의심되는 경우 NAAT 검사를 시행할 수 있다.[15]
소아의 경우 코셔 기준이 패혈성 관절염 진단에 사용된다.[23]
일반 내과 의사는 무릎 관절 천자만 수행할 수 있다면 충분하며, 그 외의 관절에서 이 질환이 의심된다면 즉시 전문의와 상담해야 한다.
4. 1. 혈액 검사
혈액 검사에는 백혈구 수, 적혈구 침강 속도(ESR), C-반응 단백질(CRP) 검사가 포함된다. 이러한 수치는 패혈성 관절염 환자에게서 일반적으로 증가하지만, 다른 감염이나 염증성 질환으로 인해 상승할 수 있으므로 특이적이지 않다.[3][11] 프로칼시토닌은 CRP보다 더 유용할 수 있다.[28]혈액 배양 검사는 패혈성 관절염 환자의 최대 절반에서 양성으로 나타날 수 있다.[3][13]
4. 2. 영상 검사
X-선, CT, MRI, 초음파와 같은 영상 검사는 염증 부위를 확인하는 데는 도움이 될 수 있지만, 특이적이지 않아 패혈성 관절염을 확진할 수는 없다.[14]패혈성 관절염이 의심되는 경우 일반적으로 X-선 촬영을 해야 한다.[13] 이는 골절, 연골석회화증, 그리고 패혈성 관절염의 소인이 될 수 있는 염증성 관절염과 같은 주변 구조의 문제를 평가하는 데 사용된다.[13][3] X-선은 진단/치료 초기에 유용하지 않을 수 있지만, 관절 공간의 미세한 증가와 조직 부종을 보여줄 수 있다.[11] 후기에는 관절 파괴로 인한 관절 공간 협착 소견을 보인다.[14]
초음파는 관절 삼출액을 감지하는 데 효과적이다.[14]
CT와 MRI는 진단에 필수적인 것은 아니지만, 진단이 불분명하거나 관절을 검사하기 어려운 경우(예: 천장관절 또는 고관절) 관절 내부 또는 주변의 염증/감염(예: 골수염)[13][14], 골 미란, 골수 부종을 평가하는 데 도움이 될 수 있다.[3] CT와 MRI 스캔 모두 관절 관절천자를 안내하는 데 유용하다.[3]
4. 3. 관절액 검사
패혈성 관절염은 열과 관계없이 부어오른 관절에 통증이 갑자기 시작되는 경우 의심해야 한다. 하나 또는 여러 관절이 동시에 영향을 받을 수 있다.[3][11][12]
혈액 배양, 감별 백혈구 수, ESR, CRP와 같은 실험실 검사도 필요하다. 그러나 백혈구 수, ESR 및 CRP는 비특이적이므로 신체의 다른 부위의 감염으로 인해 상승할 수 있다. 라임병이 의심되는 경우 혈청학 연구를 수행해야 한다.[11][15] 혈액 배양은 패혈성 관절염 환자의 25~50%에서 양성으로 나타날 수 있다.[3]
CRP가 20mg/L 이상이고 ESR이 시간당 20mm 이상이면서 패혈성 관절염의 전형적인 징후 및 증상이 나타나면 관절 천자를 통해 영향을 받은 관절에서 활액 검사를 받아야 한다.[9] 활액은 항생제 투여 전에 채취해야 하며, 그람 염색, 배양, 감별 백혈구 수 및 결정 연구를 위해 검사실로 보내야 한다.[11][13] 성적으로 활동적인 사람에게서 임균 감염이 의심되는 경우 NAAT 검사를 시행할 수 있다.[15]
소아의 경우 코셔 기준이 패혈성 관절염 진단에 사용된다.[23] 관절 활액 흡인술은 배양 및 감수성 분석을 통해 감염성 병원체를 확인하는 것을 목표로 한다. 관절 흡인물의 세포학적 분석은 패혈성 관절염을 시사할 수 있지만, 배양 및 감수성 검사 결과가 음성이라고 해서 패혈성 관절염을 배제할 수는 없다.
관절액에서 패혈성 관절염의 전형적인 백혈구 수는 50000mm3–100000mm3 이상이며,[26] 이 중 90% 이상이 호중구인 경우 패혈성 관절염을 시사한다.[3] 인공 관절을 가진 환자의 경우, 백혈구 수가 1100mm3 이상이고 호중구 수가 64% 이상인 경우 패혈성 관절염을 시사한다.[3] 그러나 패혈성 활액은 초기 단계에서 백혈구 수가 몇 천 개 정도로 낮을 수 있으므로, 세포 수만으로는 패혈성 관절염과 다른 원인을 항상 구별할 수 없다.[13][26] 활액 PCR 분석은 ''보렐리아'' 종과 같이 덜 흔한 유기체를 찾는 데 유용하지만, 관절액 내 단백질 및 포도당 수치를 측정하는 것은 진단에 유용하지 않다.[3]
그람 염색은 패혈성 관절염의 진단을 확정할 수 있지만, 배제할 수는 없다.[13]
활액 미생물 배양은 비임균성 관절염의 90% 이상에서 양성이지만, 관절 흡인 전에 항생제를 투여받은 경우 배양 결과가 음성일 수 있다.[11][13] 배양은 일반적으로 임균성 관절염이나 까다로운 미생물이 관련된 경우 음성이다.[11][13] 배양 결과가 음성이거나 임균성 원인이 의심되는 경우, 활액의 NAAT 검사를 실시해야 한다.[11]
결정 검사 결과가 양성이라고 해서 패혈성 관절염을 배제할 수는 없다. 통풍과 같은 결정 유발 관절염은 패혈성 관절염과 동시에 발생할 수 있다.[3] 활액 내 젖산 수치가 10mmol/L 이상이면 진단 가능성이 매우 높다.[27]
일반 내과 의사는 무릎 관절 천자만 수행할 수 있다면 충분하며, 그 외의 관절에서 이 질환이 의심된다면 즉시 전문의와 상담해야 한다. 관절액의 일반 검사(백혈구 수), 그람 염색 및 세균 배양을 실시하여 치료 방침을 결정한다.
| 유형 | 백혈구 수 (mm3당) | 호중구 비율 (%) | 점도 | 외관 |
|---|---|---|---|---|
| 정상 | 200 미만 | 0 | 높음 | 투명 |
| 골관절염 | 5000 미만 | 25 미만 | 높음 | 맑은 황색 |
| 외상 | 10,000 미만 | 50 미만 | 가변적 | 혈액성 |
| 염증성 | 2,000–50,000 | 50–80 | 낮음 | 흐린 황색 |
| 패혈성 관절염 | 50,000 초과 | 75 초과 | 낮음 | 흐린 황색 |
| 임질 | ~10,000 | 60 | 낮음 | 흐린 황색 |
| 결핵 | ~20,000 | 70 | 낮음 | 흐린 황색 |
| 염증성: 관절염, 통풍, 류마티스 관절염, 류마티스열 | ||||
4. 4. 감별 진단
패혈성 관절염은 감별 진단이 광범위하고 어려울 수 있다. 우선 급성 혈행성 골수염과 감별해야 하는데, 두 질환의 치료법이 다르기 때문이다. 패혈성 관절염과 급성 혈행성 골수염은 함께 발생할 수 있으며, 특히 고관절 및 견관절에서 함께 발생할 가능성이 높아 진단이 더욱 어렵다. 따라서 의사는 이에 대해 높은 의심을 가져야 한다. 고관절과 견관절은 모두 골간단이 관절 내에 위치하여 혈행성 골수염이 관절강으로 확산되기 쉽고, 반대로 관절 패혈증은 골간단으로 퍼져 골수염을 유발할 수 있기 때문이다.[5]소아 특발성 관절염의 급성 악화와 고관절의 일시적 활막염은 모두 비패혈성 질환이지만 패혈성 관절염을 모방할 수 있다. 유잉 육종 및 골육종과 같은 더 심각하고 생명을 위협하는 질환은 동반된 급성 혈행성 골수염과 관련된 패혈성 관절염을 모방할 수 있다. 이와 관련하여 자기 공명 영상(MRI)이 감별 진단에 중요한 역할을 할 수 있다.[5][24]
감별해야 할 질환은 다음과 같다.
- 통풍, 가성 통풍과 같은 결정 유발 관절염[13][15]
- 염증성 관절염[13][15]
- 류마티스 관절염
- 강직성 척추염 또는 반응성 관절염과 같은 혈청 음성 척추관절병증
- 혈관절증, 골절 또는 이물질로 인한 외상성 관절염[13]
- 골관절염[13][15]
- 레그-칼베-페르테스병
- 봉와직염
발적, 통증, 종창과 같은 국소적인 급성 염증 소견과 발열, 전신 권태감, 식욕 부진과 같은 전신 증상이 나타난다. 특히 중요한 것은 의심된다면 관절 천자를 시행하는 것이다. 일반 내과 의사로서는 무릎 관절 천자만 수행할 수 있다면 충분하며, 그 외의 관절에서 이 질환이 의심된다면 즉시 전문의와 상담해야 한다. 관절액의 일반 검사(백혈구 수) 외에 그람 염색 및 세균 배양을 실시하여 치료 방침을 결정한다.
5. 치료
세균성 관절염의 치료는 일반적으로 정맥 주사 항생제, 진통제 투여와 관절 세척 및/또는 흡인으로 이루어진다.[11][13] 관절에서 고름을 배출하는 것은 중요하며, 바늘(관절 천자) 또는 수술(관절 절개술)로 가능하다.[3]
세균성 관절염 치료에는 매일 반복적인 관절 흡인이 유용하며, 모든 흡인물은 질병의 경과를 모니터링하기 위해 배양 검사, 그람 염색, 백혈구 수 검사를 실시해야 한다.[3] 개방 수술과 관절경 검사 모두 감염된 관절의 배액에 도움이 된다. 수술 중에는 유착 박리, 고름 배액, 괴사 조직의 변연 절제술이 시행된다.[3] 환자의 발열, 통증, 운동 범위, 검사 수치 등을 신체 검사 및 검사실 검사를 통해 면밀히 추적 관찰하여 치료 경과를 확인해야 한다.[3][13]
5. 1. 항생제 치료
세균성 관절염이 의심되는 경우, 활액의 그람 염색 결과와 다른 임상 소견을 바탕으로 경험적 항생제 치료를 시작해야 한다.[3][11] 일반적인 지침은 다음과 같다.| 그람 염색 소견 | 항생제 |
|---|---|
| 그람 양성 구균 | 반코마이신[3][13] |
| 그람 음성 구균 | 세프트리악손[3] |
| 그람 음성 간균 | 세프트리악손, 세포탁심, 또는 세프타지딤[13] |
| 그람 염색 음성 및 면역 능력이 있는 환자 | 반코마이신[13] |
| 그람 염색 음성 및 면역 결핍 환자 | 반코마이신 + 3세대 세팔로스포린[13] |
| 약물 주사 사용(가능성 있는 녹농균 감염) | 세프타지딤 +/- 아미노글리코사이드[11][13] |
미생물 배양 검사 결과가 나오면, 특정 병원균을 표적으로 하는 항생제로 변경할 수 있다.[11][13] 정맥 주사 항생제에 대한 반응이 좋으면, 경구 항생제로 전환할 수 있다. 경구 항생제의 투여 기간은 다양하지만, 일반적으로 원인균에 따라 1~4주 동안 투여한다.[3][11][13]
인공 관절 감염의 경우, 종종 인공 삽입물의 표면에 생물막이 생성되어 항생제에 내성을 나타낸다.[29] 이러한 경우, 일반적으로 변연 절제술이 권장된다.[3][30] 항생제가 해당 부위의 감염을 제거할 수 있도록, 일반적으로 제거 시점에 인공 삽입물을 교체하지 않는다.[14][30] 수술을 받을 수 없는 환자는 감염을 억제하기 위해 장기간의 항생제 치료를 시도할 수 있다.[14]
낮은 수준의 근거에 따르면, 코르티코스테로이드 사용은 소아에서 통증을 감소시키고 항생제 치료 기간을 줄일 수 있다.[31]
일본에서는 진단이 내려지면 6시간 이내에 항생제 투여 또는 절개 및 세척 수술이 시행된다. 관절액의 그람 염색에서 세균이 발견되지 않은 경우에는 임균, 라임병도 커버하는 항생제로 로세핀 (제3세대 세펨계) 1g/24시간 정맥 주사를 실시하고, 그람 염색에서 세균이 발견된 경우에는 황색포도구균을 목표로 세파메진 1g/8시간 정맥 주사를 실시한다. 일본에서는 많은 황색포도구균이 암피실린에 내성을 가지고 있으므로, 피시린은 무효라고 생각하는 것이 좋다.
5. 2. 관절 배액
관절액 내 백혈구 수가 50,000–100,000/mm3 이상이고,[26] 그 중 90% 이상이 호중구이면 패혈성 관절염을 시사한다.[3] 인공 관절 환자의 경우, 백혈구 수가 1,100/mm3 이상이고 호중구 수가 64% 이상이면 패혈성 관절염을 시사한다.[3] 그러나 초기에는 백혈구 수가 적을 수 있어 세포 수만으로는 다른 원인과 구별하기 어려울 수 있다.[13][26]활액 PCR 분석은 ''보렐리아'' 종과 같이 드문 유기체를 찾는 데 유용하지만, 관절액 내 단백질 및 포도당 수치 측정은 진단에 유용하지 않다.[3]
그람 염색은 패혈성 관절염 진단을 확정할 수는 있지만, 배제할 수는 없다.[13]
활액 미생물 배양은 비임균성 관절염의 90% 이상에서 양성이지만, 항생제 투여를 받은 경우 음성일 수 있다.[11][13] 임균성 관절염이나 까다로운 미생물 관련 경우에는 배양이 음성인 경우가 많다.[11][13]
배양 결과가 음성이거나 임균성 원인이 의심되는 경우, 활액 NAAT 검사를 실시해야 한다.[11]
통풍 등 결정 유발 관절염은 패혈성 관절염과 동시에 발생할 수 있으므로, 결정 검사 결과가 양성이라고 해서 패혈성 관절염을 배제할 수는 없다.[3]
활액 내 젖산 수치가 10mmol/L 이상이면 진단 가능성이 매우 높다.[27]
관절에서 고름을 배출하는 것은 중요하며, 바늘(관절 천자) 또는 수술(관절 절개술)로 가능하다.[3]
5. 3. 통증 조절
진단이 내려지면 6시간 이내에 항생제 투여 또는 절개 및 세척 수술을 시행한다. 관절액의 그람 염색에서 세균이 발견되지 않은 경우에는 임균, 라임병도 치료하는 항생제인 로세핀(제3세대 세펨계) 1g을 24시간마다 정맥 주사하고, 그람 염색에서 세균이 발견된 경우에는 황색포도구균을 표적으로 세파메진 1g을 8시간마다 정맥 주사한다. 일본에서는 많은 황색포도구균이 암피실린에 내성을 가지고 있으므로, 피시린은 효과가 없다고 생각하는 것이 좋다. 또한, 치료 후 방치하면 관절이 굳어지므로, 적절하게 관절을 움직이는 운동이 필요한 경우가 많다.5. 4. 기타
진단이 내려지면 6시간 이내에 항생제를 투여하거나 절개 및 세척 수술을 시행한다. 관절액의 그람 염색에서 세균이 발견되지 않은 경우에는 임균, 라임병도 치료하는 항생제인 로세핀(제3세대 세펨계) 1g을 24시간마다 정맥 주사하고, 그람 염색에서 세균이 발견된 경우에는 황색포도구균을 표적으로 세파메진 1g을 8시간마다 정맥 주사한다. 일본에서는 많은 황색포도구균이 암피실린에 내성을 가지고 있으므로, 피시린은 효과가 없다고 생각하는 것이 좋다. 또한, 치료 후 방치하면 관절이 굳어질 수 있으므로, 적절하게 관절을 움직이는 운동이 필요한 경우가 많다.5. 5. 인공 관절 감염의 치료
인공 관절 이식 환자의 경우 무릎 관절 감염 위험은 0.86~1.1%이고, 엉덩이 관절 감염 위험은 0.3~1.7%이다.인공 관절 감염은 조기, 지연, 후기의 세 단계로 나뉜다.[3]
- 조기: 감염은 3개월 이내에 발생한다. 일반적인 증상으로는 발열과 관절 통증, 수술 부위의 발적 및 열감이 있다. 감염 경로는 관절 이식 수술 중이며, 관련된 박테리아는 황색포도상구균과 그람 음성 간균이다.[3]
- 지연: 감염은 3개월에서 24개월 사이에 발생한다. 이식물의 풀림으로 인해 지속적인 관절 통증이 발생한다. 감염 경로는 이식 수술 중이며, 흔한 박테리아는 응고효소 음성 포도상구균과 ''Cutibacterium acnes''이다.[3]
- 후기: 24개월 이상. 일반적으로 갑작스러운 관절 통증과 발열을 동반한다. 감염 경로는 혈류를 통해 이루어진다. 관련된 박테리아는 정상 관절의 패혈성 관절염과 동일하다.[3]
인공 관절 감염의 경우, 종종 인공 삽입물의 표면에 생물막이 생성되어 항생제에 내성을 나타낸다.[29] 이러한 경우, 일반적으로 변연 절제술이 권장된다.[3][30] 항생제가 해당 부위의 감염을 제거할 수 있도록, 일반적으로 제거 시점에 인공 삽입물을 교체하지 않는다.[14][30] 수술을 받을 수 없는 환자는 감염을 억제하기 위해 장기간의 항생제 치료를 시도할 수 있다.[14] 치과, 비뇨생식기, 위장관 시술 전에 임플란트 감염을 예방하기 위한 예방적 항생제 사용은 논란의 여지가 있다.[3]
6. 예후
영구적인 관절 손상의 위험은 매우 다양하다.[13] 이는 증상이 나타난 후 얼마나 빨리 치료가 시작되었는지에 따라 달라지는데, 감염이 오래 지속될수록 관절이 더 많이 파괴되기 때문이다. 관련된 병원체, 나이, 기존 동반 질환 및 기타 기저 질환 또한 이 위험을 증가시킬 수 있다.[14] 임균성 관절염은 일반적으로 장기적인 손상을 일으키지 않는다.[11][13][14] 황색 포도상구균 패혈성 관절염 환자의 경우 항생제 치료를 완료한 후 관절 기능의 46~50%가 회복된다. 폐렴구균 패혈성 관절염의 경우 생존 시 관절 기능의 95%가 회복된다. 기저 관절 질환이나 인공 관절 이식을 받은 사람의 경우 1/3이 기능 장애(절단, 관절 고정술, 보철 수술 및 관절 기능 저하)의 위험이 있다.[3] 사망률은 일반적으로 10~20%이다.[14] 이러한 사망률은 유발 병원체, 고령, 류마티스 관절염과 같은 동반 질환에 따라 증가한다.[13][14][15]
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