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심적외상

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목차

1. 개요

심적외상은 신변의 위협을 느끼는 사건으로 인해 발생하는 정신적 상처를 의미한다. 트라우마를 겪은 사람은 재경험, 회피, 인지 및 기분 변화, 과각성 등의 징후를 보이며, 개인의 인격, 트라우마 유형, 지지 여부에 따라 증상의 심각도가 달라진다. 심적외상은 급성 스트레스 장애, 외상 후 스트레스 장애(PTSD) 등 다양한 정신 질환으로 이어질 수 있으며, 한국 사회에서는 일제강점기, 한국 전쟁, 사회경제적 불평등 등의 요인으로 인해 특수한 징후가 나타나기도 한다. 진단은 면담, 심리 검사 등을 통해 이루어지며, DSM-5 진단 기준을 따른다. 치료는 심리 요법과 약물 치료를 병행하며, EMDR, 인지 행동 치료, SSRI 항우울제 등이 사용된다. 한국 사회에서는 치료 접근성 향상, 문화적 적합성, 사회적 지원, 트라우마 기억 처리, 트라우마 이후의 삶 지원 등을 고려한 치료가 중요하다.

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심적외상
심리적 외상 정보
분야정신의학, 심리학
증상(정보 없음)
합병증(정보 없음)
발병(정보 없음)
지속 기간(정보 없음)
원인(정보 없음)
위험 요소(정보 없음)
진단(정보 없음)
감별 진단(정보 없음)
예방(정보 없음)
치료치료
약물항우울제(Hanguulje)
항정신병제(Hangjeongsinbyeongje)
항구토제(Hangutoeje)
항경련제(Hanggyeongnyeonje)
벤조디아제핀(Benjodiajepin)
예후(정보 없음)
빈도(정보 없음)
사망(정보 없음)

2. 징후 및 증상

트라우마는 다양한 방식으로 나타나며, 개인의 성격, 트라우마 유형, 사회적 지지 등에 따라 그 심각도가 달라진다. 심한 외상을 성인이 된 이후에 경험한 소수의 사람들은 지속적인 성격 변화를 겪는다는 증거가 있는데, 이러한 성격 변화에는 죄책감, 불신, 충동성, 공격성, 회피, 강박적인 행동, 정서적 무감각, 흥미 상실, 절망감, 변화된 자기 인식 등이 포함된다.[68]

전형적인 심적 외상의 원인은 신변의 위험을 느끼는 사건이다. 예를 들어 아동 학대, 성 학대, 강간, 전쟁, 범죄나 사고, 괴롭힘, 폭력, 아카데믹 하라스먼트, 파워 하라스먼트, 섹슈얼 하라스먼트, 모라하라, DV, 대규모 자연재해 등이 있다.

심적 외상이 갑작스럽게 기억에 되살아나 플래시백하는 등 특정 증상을 나타내며 지속적으로 심한 고통을 수반하면 급성 스트레스 장애이며, 일부는 1개월 이상 지속되면 외상 후 스트레스 장애(PTSD)가 될 수 있다.

성인이라도 유아 퇴행 현상이 나타나는 경우가 있는데, 이는 정신의 메커니즘으로 상정되는 방어 기제에서의 퇴행으로, 견디기 어려운 어려움에 직면하고 있다고 해석된다. 때로는 야경증 반응을 보이므로, 대응에 신중함이 요구된다. 경도의 경우에는 히스테리 상태가 단발적으로 지속되어 (간격을 두고 밀려오는 파도처럼) 발생하는 것이 평균적인 상태이지만, 사회생활을 영위하는 데 약간의 폐해가 있으므로 전문적인 치료가 필요한 경우도 있을 수 있다.

극심한 스트레스를 동반하는 경험은 스트레스 호르몬인 아드레날린의 과도한 분비를 유발하며, 이는 뇌의 편도체에서 기억을 강하게 형성하는 결과를 초래한다. 피로와 수면 부족으로 인해 군인들에게 투여되는 각성제인 덱스트로암페타민이 아드레날린의 분비를 증가시켜 전투 중의 외상 경험에 대한 기억 형성을 강화하고, 군인들의 외상 후 스트레스 장애 발생률을 높이는 것이 아닌가 추측되기도 한다.[98]

2. 1. 일반적인 징후

사람은 트라우마를 겪은 이후 다양한 문제나 어려움을 겪는다. 이러한 증상의 심각도는 개인의 성격, 트라우마 유형, 주변의 지지와 치료에 따라 달라진다. 트라우마에 대한 반응은 매우 다양하며, 심각도 역시 사람마다 다르다.[124]

트라우마를 경험한 사람은 정신적, 육체적으로 트라우마를 재경험할 수 있다. 예를 들어, 오토바이 엔진 소리와 같은 평범한 자극이 총소리와 같이 유사한 소리가 관련된 트라우마적 경험을 떠올리게 하는 침투적 사고를 유발할 수 있다. 이처럼 온화한 자극이 트라우마와 연결되는 과정을 '트라우마적 커플링'이라고 한다.[113] 이 과정에서 이러한 자극은 '트라우마 상기자' 또는 트라우마 촉발자가 되어 불편하고 고통스러운 느낌을 유발한다. 트라우마 재경험은 안전감, 자아감, 자기효용감, 정서 조절 능력, 관계 맺는 능력에 해를 끼칠 수 있다. 이러한 느낌에서 벗어나기 위해 알코올을 포함한 신경정신약물에 의존하기도 한다.

트라우마 촉발자는 사건이 재발하는 듯한 느낌을 주는 해리적 경험인 플래시백을 일으킬 수 있다. 플래시백은 가벼운 주의산만부터 현재 상황에 대한 완전한 인지 상실까지 다양한 형태로 나타난다. 이러한 증상의 재경험은 뇌와 신체가 트라우마적 경험에 대처하기 위해 적극적으로 노력하고 있다는 신호이다.

촉발자와 단서는 트라우마를 떠올리게 하여 불안과 같은 정서를 유발한다.[114] 종종 이러한 촉발자가 무엇인지 전혀 모를 수도 있다. 많은 경우, 트라우마 장애를 가진 사람은 자신의 행동의 본질이나 원인을 전혀 모른 채 파괴적이거나 자기 파괴적인 대처 기제를 보이기도 한다. 공황 발작은 이러한 정서적 촉발자에 대한 심신 반응의 한 예이다.[115]

과거 사건의 재경험으로 인해 위험이 항상 존재하는 것처럼 느껴져 강렬한 분노가 부적절하거나 예상치 못한 상황에서 자주 표출될 수 있다. 불쾌한 기억, 이미지, 사고, 플래시백 등이 뇌리에서 떠나지 않고, 악몽을 자주 꿀 수 있다.[116] 숨겨진 공포와 불안으로 인해 밤낮으로 각성 상태가 유지되고 위험에 대한 경계를 늦추지 못해 불면증이 나타날 수 있다. 빚이나 개인의 불안정한 재정 상황은 트라우마를 겪는 사람들에게 흔히 나타나는 특징이다.[117] 트라우마는 일상 기능뿐만 아니라 형태적 변화를 야기한다.[118] 이러한 후성적 변화는 다음 세대로 전해질 수 있으며, 유전적 특징이 심리적 외상의 한 요소가 된다.[119] 그러나 일부는 심리적 외상의 위험을 낮추는 유전적 특징과 같은 예방 요인을 가지고 태어나거나 나중에 발전시키기도 한다.[120]

실제 발생한 일을 기억하지 못하더라도, 트라우마 기간 동안 경험한 정서는 원인을 알지 못한 채 재경험될 수 있다.(억압기억) 이는 마치 지금 일어나는 것처럼 지속적으로 트라우마적 사건을 경험하게 하여, 경험으로부터 통찰을 얻지 못하게 한다. 이로 인해 급성 흥분 기간이 장기간 지속되고, 중간에 신체적, 정신적 탈진이 발생하는 패턴이 나타날 수 있다. 이는 급성 스트레스, 불안 장애, 지속적 애도 장애, 신체형통증장애, 전환 장애, 단기 정신병적 장애, 경계선 인격장애, 적응장애 등을 유발할 수 있다.[121] 강박장애는 고각성(hyper-vigilance)과 침투적 사고와 같은 심적외상 증상과 유사한 증상을 가진 정신 건강 장애이다.[122] 연구에 따르면 트라우마적 사건을 경험한 사람들은 트라우마와 관련된 증상을 경감하는 방식으로 안전 점검을 강박적으로 하는 등의 강박장애 증상을 보인다고 알려져 왔다.[123]

결국 정서적 탈진이 시작되어 주의가 산만해지고, 명료한 사고가 어렵거나 불가능해진다. 감정적 분리나 해리, 멍함이 자주 발생할 수 있다. 고통스러운 정서로부터의 해리는 모든 감정을 둔감하게 하여, 감정이 둔해지거나(감정 둔마) 무언가에 사로잡히거나 거리감을 느끼거나 냉랭하게 보일 수 있다. 해리에는 이인화 장애, 해리적 기억 상실, 해리적 배회증, 해리적 정체성 장애 등이 포함된다. 트라우마 재경험에 노출되면 수초형성 둔화, 비정상적인 시냅스 가지치기, 해마 축소, 인지적, 정서적 장애와 같은 신경생리학적 변화를 가져올 수 있다. 이는 취약한 환경에 처한 아동과 청소년에 대한 고등 기능 평가와 관련하여 수행한 뇌 스캔 연구에서 유의미하다.

심적외상을 겪는 사람들은 트라우마 증상이 사라지지 않고 자신의 상황이 나아지지 않을 것이라고 생각할 때 지속적으로 해를 입는다는 느낌을 가질 수 있다. 이는 절망감, 일시적 편집형 사고, 자부심 상실, 심각한 공허감, 자살경향성, 그리고 종종 우울증으로 이어질 수 있다. 한 개인의 자아와 세계관의 중요한 부분들이 침해된다면, 그 사람은 자신의 정체성에 의문을 제기할 수 있다.[124] 트라우마 경험을 가진 부모들은 최선을 다하더라도, 아이가 심적외상을 겪었다는 것을 알아차린 상태에서도 아이에게 감정 조절, 의미 해석, 외상 후 공포 억제를 돕는 데 어려움을 겪을 수 있으며, 이는 아이에게 불리한 결과로 이어진다.[125][126] 이러한 경우, 적절한 정신 건강 서비스에서 상담을 받는 것이 아이와 부모 모두에게 가장 이롭다.

2. 2. 한국 사회의 특수한 징후

한국 사회는 여러 역사적 사건들을 겪으며 집단적인 트라우마를 경험해 왔다. 일제강점기에는 강제 징용, 위안부 문제 등 억압과 착취를 겪었고, 한국 전쟁은 국토 분단과 이산가족의 아픔을 남겼다. 이후 5.16 군사정변과 같은 군사독재 시기에는 민주주의가 억압받고 인권이 유린되었으며, 5.18 민주화운동 등의 민주화 운동 과정에서는 많은 희생이 따랐다. 이러한 역사적 사건들은 국민들에게 깊은 상처와 집단적 트라우마를 남겼다.[124]

또한, 한국 사회의 급격한 경제 성장 과정에서 발생한 사회경제적 불평등은 많은 사람들에게 좌절감과 무력감을 안겨주었다. 빈곤, 실업, 사회적 차별 등의 문제는 개인에게 큰 스트레스를 유발하고, 심리적 외상으로 이어질 수 있다.

뿐만 아니라, 과도한 경쟁과 성과주의, 외모지상주의와 같은 사회적 압박은 불안과 스트레스를 가중시키고 있다. 가정 내에서는 가정폭력, 아동 학대, 이혼, 가족 해체 등의 문제가 발생하여 정서적 상처를 남기기도 한다.

급격한 사회 변화는 세대 갈등을 심화시키기도 한다. 서로 다른 가치관과 경험을 가진 세대 간의 소통 단절은 갈등을 유발하고, 이는 사회적 트라우마로 이어질 수 있다.

3. 원인

심적 외상은 불쾌한 자극에 대한 생리적 반응인 스트레스에서 비롯된다.[19] 장기간의 스트레스는 정신 건강 악화와 정신 질환의 위험을 증가시키는데, 이는 장기간의 글루코코르티코이드 분비에 기인할 수 있다.[20] 장기간의 스트레스는 면역 체계 억제 및 혈압 상승과 같은 많은 생리적 기능 부전을 유발하며, 해마의 형태학적 변화를 일으킨다.[20] 어린 시절의 극심한 스트레스는 해마의 정상적인 발달을 방해하고 성인기에 그 기능에 영향을 미칠 수 있다는 연구 결과가 있다.[21]

스트레스 요인에 대한 행동 반응에는 적극적, 반응적, 수동적 반응이 있다. 적극적 반응은 스트레스 요인을 해결하고 수정하려는 시도이며, 반응적 반응은 스트레스 발생 후 피해를 수정하거나 최소화하는 것을 목표로 한다. 수동적 반응은 스트레스 요인에 대한 정서적 무감각이나 무시로 특징지어진다.

극심한 스트레스를 동반하는 경험은 스트레스 호르몬인 아드레날린의 과도한 분비를 유발하며, 이는 뇌의 편도체에서 기억을 강하게 형성하는 결과를 초래한다. 피로와 수면 부족으로 인해 군인들에게 투여되는 각성제인 덱스트로암페타민이 아드레날린 분비를 증가시켜 전투 중 외상 경험에 대한 기억 형성을 강화하고, 외상 후 스트레스 장애 발생률을 높이는 것으로 추측되기도 한다.[98]

3. 1. 상황적 트라우마

외상은 전쟁, 학대, 폭력, 차량 충돌, 자연 재해 등 다양한 사건으로 인해 발생할 수 있다.[17] 심리적 외상에 대한 개인의 반응은 외상의 유형뿐만 아니라 사회 인구학적 및 배경 요인에 따라 다를 수 있다.[17]

최근 상황에 의해 유발된 외상과 아동 학대와 같이 과거 상황에서 무의식 속에 묻혀 있을 수 있는 장기 외상이 있다. 외상은 때때로 심리 치료와 같이 심리적으로 더 안전한 상황에서 외상의 기원을 재현하거나 재방문함으로써 극복될 수 있다.

전형적인 심적 외상의 원인은 신변의 위험을 느끼는 사건이다. 예를 들어 학대, 강간, 전쟁, 범죄나 사고, 괴롭힘, 폭력 등이 있다.

심적 외상이 갑작스럽게 기억에 되살아나 플래시백하는 등, 특정 증상을 나타내며 지속적으로 심한 고통을 수반하면 급성 스트레스 장애이며, 일부는 1개월 이상 지속되면 외상 후 스트레스 장애 (PTSD)가 될 수 있다.

3. 2. 관계적 트라우마

관계적 트라우마는 아동 학대, 가정폭력, 성폭력, 학교폭력, 직장 내 괴롭힘 등과 같이 신변의 위험을 느끼는 사건 때문에 발생한다. 특히 한국은 유교적 가부장제 문화, 권위주의적 조직 문화, 갑질 문화 등과 관련된 문제가 심각하다. 이러한 관계적 트라우마는 외상 후 스트레스 장애(PTSD)로 이어질 수 있으며, 플래시백 등의 증상을 일으킬 수 있다.

3. 3. 기타 원인

도덕적 외상은 자신의 도덕적 신념에 반하는 행동을 하거나 목격했을 때 나타나는 죄책감이나 수치심과 같은 고통을 의미한다. 이는 외상 후 스트레스 장애와 연관되어 있지만, 두려움과 불안과 연관된 외상 후 스트레스 장애와는 달리 죄책감과 수치심과 관련이 있다는 점에서 구별된다.[25]

4. 이론적 모델

심적외상(트라우마)의 발생 기전과 영향은 다양한 이론적 모델들을 통해 설명된다.

대상 관계 이론 이론가 도널드 위니콧의 연구를 인용한 프레드 알포드는 내부 타자, 즉 타자와의 상호 작용을 통해 생성되고 내부적으로 대화하는 사회적 세계의 내부 표현이라는 개념을 사용한다. 알포드는 내부 타자가 외상으로 손상되지만 치료사 같은 다른 사람과의 대화를 통해 회복될 수 있다고 보았다. 그는 내부 타자의 개념을 알베르 카뮈의 작업과 연결하여 내부 타자를 부조리주의를 제거하는 것으로 보았다.[38] 알포드는 외상으로 인해 착취에 대한 두려움 때문에 사회적 관계에 대한 신뢰가 손상되는 방식을 언급하고, 문화와 사회적 관계가 사람들이 외상으로부터 회복하는 데 도움이 될 수 있다고 주장한다.[38]

현대 정신역동적 관점의 선구자인 다이애나 포샤는 사회적 관계가 사람들이 외상으로부터 회복하는 데 도움이 될 수 있다고 주장하며, 특히 애착 이론과 치료적 관계의 애착 역학을 언급한다. 포샤는 정신역동적으로 지향된 치료적 관계에서 발생하는 정서적 안전과 공동 조절 감각이 내담자가 외상을 안전하고 효과적으로 경험하고 처리하는 데 필요한 안전한 애착 역할을 한다고 주장한다.[39]

4. 1. 산산이 부서진 가정 이론

자노프-불만은 사람들이 일반적으로 수년간의 경험을 통해 구축되고 확인되는 세상에 대한 세 가지 기본적인 가정을 가지고 있다고 이론화했다. 그 세 가지 가정은 세상은 자애롭고, 세상은 의미가 있으며, 나는 가치 있는 존재라는 것이다.[31] 산산이 부서진 가정 이론에 따르면, 극심한 사건들은 세상과 우리 자신에 대한 가정을 심각하게 훼손하고 깨뜨림으로써 개인의 세계관을 "산산이 부서뜨린다".[32] 일단 그러한 트라우마를 경험하게 되면, 개인은 트라우마적 경험으로부터 회복하기 위해 새로운 가정을 만들거나 오래된 가정을 수정하는 것이 필요하다.[31] 따라서 트라우마의 부정적인 영향은 단순히 우리의 세계관과 관련이 있으며, 이러한 관점을 수정하면 트라우마로부터 회복될 것이다.[33]

극심한 스트레스를 동반하는 경험은 스트레스 호르몬인 아드레날린의 과도한 분비를 유발하며, 이는 뇌의 편도체에서 기억을 강하게 형성하는 결과를 초래한다.

피로와 수면 부족으로 인해 군인들에게 투여되는 각성제인 덱스트로암페타민이 아드레날린의 분비를 증가시켜 전투 중의 외상 경험에 대한 기억 형성을 강화하고, 군인들의 외상 후 스트레스 장애 발생률을 높이는 것이 아닌가 추측되기도 한다.[98]

4. 2. 정신역동 이론

정신역동적 관점은 논란의 여지가 있지만,[34] 치료적으로 유용성이 있는 것으로 나타났다.[35]

1890년대 프랑스의 신경과 의사 장 마르탱 샤르코는 심리적 외상이 히스테리로 알려진 모든 정신 질환의 근원이라고 주장했다. 샤르코의 제자이자 정신분석학의 아버지인 지그문트 프로이트는 평생 동안 심리적 외상의 개념을 연구했다. 장 라플랑슈는 프로이트의 외상에 대한 이해를 "강도, 대상의 적절한 반응 능력 부족, 그리고 심리적 조직에 가져오는 혼란과 지속적인 영향으로 정의되는 대상의 삶의 사건"으로 설명했다.[36]

프랑스 정신분석학자 자크 라캉은 그가 "실재"라고 부르는 것은 상징화와 외부적으로 외상적 특성을 지닌다고 주장했다.

대상 관계 이론 이론가 도널드 위니콧의 연구를 인용한 프레드 알포드는 내부 타자가 외상으로 손상되지만 치료사와 같은 다른 사람과의 대화를 통해 회복될 수 있다고 가정한다.[38]

5. 진단

심리적 외상의 진단은 다양한 방식으로 이루어진다.[40] 임상 면담에서는 자신이나 타인에게 임박한 위험이 있는지 확인하지만, 주된 초점은 아니다. 대부분의 경우 응급 서비스(의료, 정신과, 법 집행 등)에 연락하기보다는 개인의 사회적 지지 네트워크 구성원이 더 중요하다.

가장 중요한 것은 개인의 심리 상태를 이해하고 수용하는 것이다. 트라우마를 겪은 개인이 심리적 위기에 처했을 때 어떤 의미인지에 대한 오해가 많다. 이때는 개인이 과도한 고통을 느끼고 스스로를 위로할 수 없는 시기이다. 인도적이고 존중하는 태도로 치료하면 자해 가능성이 줄어든다. 지지적이고 배려하는 환경을 제공하고, 어떤 상황에서도 망상으로 취급받기보다는 진지하게 대우받을 것이라는 점을 전달하는 것이 좋다. 평가자는 트라우마를 경험한 사람의 머릿속에서 일어나는 일이 타당하고 현실적이라는 것을 이해하는 것이 중요하다.

평가 임상의는 외상적 사건과 경험한 결과(외상 후 증상, 해리, 약물 남용, 신체 증상, 정신병적 반응 등)에 대해 질문을 시작할 수 있다.[40] 이러한 질문은 확립된 라포의 맥락에서 공감적이고, 민감하며, 지지적인 방식으로 이루어진다. 또한 대인 관계 위험, 유기 문제, 대인 관계 통제를 통한 자기 보호의 필요성과 같은 가능한 관계적 장애에 대해서도 질문할 수 있다. 대인 관계에 대한 논의를 통해 임상의는 개인이 임상 관계를 맺고 유지할 수 있는 능력을 더 잘 평가할 수 있다.

평가 과정에서 개인은 외상적 사건에 대한 기억을 떠올리게 하는 것들로 인해 갑작스러운 감정(예: 고통, 불안, 분노), 기억, 또는 사건과 관련된 생각들이 유발되는 활성화 반응을 보일 수 있다. 이때 재외상화를 유발하지 않도록 사건을 어떻게 논의해야 할지 결정해야 한다. 또한 이러한 반응은 임상의가 가능한 외상 후 스트레스의 강도와 심각성, 반응 유발 용이성을 판단하는 데 도움이 되므로 주목해야 한다. 더불어, 회피 반응(예상되는 활성화 또는 정서적 반응의 부재, 약물 사용, 사건 관련 단서 회피, 해리 등)의 존재에도 주목해야 한다.

임상의는 개인의 정서 조절(정서 관용 및 정서 조절)에 대한 강점 또는 어려움(기분 변화, 짧지만 강렬한 우울 에피소드, 자해 등)을 면밀히 관찰한다. 이는 개인이 다양한 치료 활동에 참여할 준비가 되었는지 여부를 결정하는 데 지침이 된다.

심리적 외상 평가는 비구조화된 방식 또는 구조화된 면담(예: 임상가 관리 PTSD 척도(Clinician-Administered PTSD Scale),[41] 급성 스트레스 장애 면담,[42] 극한 스트레스 장애 구조적 면담,[43] DSM-IV 해리 장애 구조적 임상 면담 - 개정판,[44] 외상 후 장애를 위한 간략 면담[45])으로 수행될 수 있다.

심리적 외상 평가는 자기 보고식 심리 검사(예: MMPI-2, MCMI-III, SCL-90-R, 외상 후 스트레스 진단 척도,[46] 데이비슨 외상 척도,[47] 외상 후 스트레스 상세 평가,[48] 외상 증상 목록,[49] 아동용 외상 증상 체크리스트,[50] 외상적 생애 사건 설문지,[51] 외상 관련 죄책감 목록[52])를 포함할 수도 있다. 검사 점수는 일반 인구를 대표하는 표본과 비교하여 개인의 기능 수준을 파악하는 데 사용된다.

아동은 활동과 치료적 관계를 통해 평가되며, 놀이 가계도, 모래 그림, 감정 색칠하기, 자기 및 역동적 가족 그림, 상징 작업, 드라마 인형극, 이야기하기, 브리어의 TSCC 등이 활용된다.[53]

성인기에 심각한 외상을 경험한 소수의 사람들은 죄책감, 불신, 충동성, 공격성, 회피, 강박적인 행동, 정서적 무감각, 흥미 상실, 절망감, 변화된 자기 인식 등의 지속적인 성격 변화를 겪는다는 증거가 있다.[68]

5. 1. DSM-5 진단 기준

''정신 질환 진단 및 통계 편람, 제5판''(DSM-5)은 외상을 실제 또는 위협적인 죽음, 심각한 부상, 성폭력을 포함하는 외상 사건에 대한 노출 이후 발생하는 증상으로 정의한다.[54] 이러한 노출은 사건을 직접 경험하거나, 목격하거나, 사랑하는 사람이 극심한 폭력 또는 우발적인 사건을 경험했다는 것을 알게 되는 형태로 나타날 수 있다.[54]

DSM-5에 따르면 외상 증상은 다음과 같은 형태로 나타날 수 있다.

  • 침투적인 기억, 꿈, 또는 플래시백
  • 외상 사건을 상기시키는 것들에 대한 회피
  • 부정적인 생각 및 감정
  • 경계심 또는 반응성 증가


외상과 관련된 기억은 일반적으로 명확하고 일관되며 잊기 어렵다.[55] 외상 사건 발생과 외상 증상 사이에는 복잡한 상호작용이 존재하며, 외상 사건의 혐오스러운 세부 사항에 대한 개인의 고통 반응은 강렬한 공포나 무력감을 포함할 수 있지만, 이는 상황에 따라 달라진다.[54] 아동의 경우, 외상 증상은 무질서하거나 격앙된 행동으로 나타날 수 있다.[56]

5. 2. 한국 사회의 진단 고려 사항

한국 사회에서 심적 외상을 진단하고 치료할 때는 다음과 같은 고유한 특성들을 고려해야 한다.

  • 문화적 특수성: 한국인은 감정을 직접적으로 표현하기보다는 간접적으로 표현하는 경향이 있다. 또한, 개인보다는 가족이나 집단의 이익을 우선시하는 집단주의 문화와, 유교적 가치관에 따라 윗사람에게 순종하고 체면을 중시하는 경향이 있다. 이러한 문화적 특성은 트라우마 경험과 회복 과정에 영향을 미칠 수 있다.
  • 역사적 맥락: 한국은 일제강점기, 한국 전쟁, 민주화 운동 등 굵직한 역사적 사건들을 겪었다. 이러한 역사적 사건들은 개인에게 직접적인 트라우마를 남기거나, 세대를 거쳐 간접적으로 영향을 미칠 수 있다.
  • 사회경제적 요인: 빈곤, 실업, 사회적 차별 등 사회경제적 불평등은 트라우마 발생 위험을 높이고 회복을 더디게 할 수 있다. 특히 한국 사회는 경쟁이 치열하고 사회적 안전망이 부족하여 취약 계층이 트라우마에 더 노출되기 쉽다.

6. 치료

심적 외상 치료는 다양한 심리 치료 기법과 약물 치료를 병행하여 이루어진다.

EMDR, 점진적 계산,[69] 신체 경험, 생체 자기 제어, 내부 가족 시스템 치료, 정서적 자유 기법(EFT) 등 여러 정신 요법적 접근법이 외상 치료를 위해 설계되었다. 외상 정보 치료는 모든 분야 또는 맥락에서 치유를 촉진하거나 적어도 재외상을 입히지 않도록 하는 틀을 제공한다.

보건 및 사회 복지 환경에서 외상 정보 접근 방식은 치료가 외상과 그 광범위한 영향에 대한 이해에 기반을 두고 있음을 의미한다.[90] 외상은 광범위하다. 예를 들어, 아동기 역경 (ACE) 연구에 참여한 사람의 26%는 하나의 ACE를 겪었고, 12.5%는 4개 이상의 ACE를 경험했다. 외상 정보 접근 방식은 높은 외상 비율을 인정하고, 치료 제공자가 모든 사람을 외상 생존자일 수 있다고 생각하면서 치료한다는 것을 의미한다.[90]

외상 정보 교육 실습은 일반적으로 복합적인 외상을 경험한 전쟁으로 황폐해진 국가 출신의 이주 아동을 위한 교육적 접근 방식이다. 캐나다 학교에 입학하는 이러한 아동의 수가 증가함에 따라 일부 학교 관할 구역에서는 이들을 지원하기 위한 새로운 교실 접근 방식을 고려하고 있다.[93][94]

6. 1. 심리 치료

외상 후 스트레스 장애 치료와 마찬가지로, 심적 외상 치료에는 여러 가지 정신 요법적 접근법이 사용된다. 대표적인 치료법으로는 EMDR, 연장 노출,[75] 인지 처리 치료,[76] 신체 경험, 내부 가족 시스템 치료, 정서적 자유 기법(EFT) 등이 있다.[69] 외상 정보 치료는 모든 사람이 치유를 촉진하고 재외상을 방지하는 틀을 제공한다. 2018년 연구에 따르면 EMDR은 PTSD 및 우울증 증상을 줄이고, 환자가 더 이상 PTSD 기준을 충족하지 않을 가능성을 높이는 데 효과적이다.[70]

인지 행동 치료는[71][72] 외상 관련 증상, 특히 외상 후 스트레스 장애 치료에 효과적이다.[73] 의학 연구소 지침은 인지 행동 치료를 PTSD에 가장 효과적인 치료법으로 제시한다.[74] 연장 노출[75] 및 인지 처리 치료[76]는 PTSD 치료를 위해 보훈부에서 전국적으로 보급하고 있다.[77][78] 2010년 코크란 리뷰에 따르면 외상 중심의 인지 행동 치료가 급성 외상성 스트레스 증상이 있는 개인에게 효과적이다.[79] 세이프티 추구는 PTSD와 약물 사용 문제를 동반하는 안전한 대처 기술을 배우는 데 중점을 둔 인지 행동 치료법이다.[80] 일부에서는 세이프티 추구가 효과적이라고 강조하지만,[81][82] 다른 출처에서는 일반적인 치료를 넘어 개선을 이끌지 못했다고 제안한다.[80] 2014년의 리뷰에 따르면 변증법적 행동 치료(DBT)와 노출 요법을 결합한 치료법이 심리적 외상 치료에 매우 효과적이다.[13] 단기 정신병적 장애가 있거나, 해리 장애 또는 복합 PTSD를 유발한 경우에는 외상 모델 접근법(구조적 해리의 위상 지향 치료)이 단순한 인지적 접근법보다 더 효과적인 것으로 입증되었다.

약물 치료로는, 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI) 항우울제인 설트랄린(졸로프트)과 파록세틴(팍실)은 미국 식품의약국(FDA)에서 PTSD 치료제로 승인한 유일한 약물이다.[84] 세로토닌-노르에피네프린 재흡수 억제제(SNRI) 항우울제와 항정신병 약물도 사용되지만 FDA 승인을 받은 것은 없다.[85] 제약 회사에서 자금을 지원한 연구에서도 새로운 항우울제와 같은 약물이 다른 심리적 접근법과 함께 사용될 때 효과적인 것으로 나타났다.[83]

외상 치료는 외상 관련 기억을 처리하고 보다 적응적인 심리적 기능으로 성장하도록 돕는다. 부정적인 대처 대신 긍정적인 대처를 개발하고, 불안하고 고통스러운 생각, 감정, 기억을 통합하고 해결하도록 돕는다. 또한 회복력, 자아 조절, 공감 등의 개인적 기술 성장을 돕는다.[86]

외상 치료 과정은 다음과 같다.

  • 정신 교육: 취약성 및 적응 가능한 대처 메커니즘 교육.
  • 정서 조절: 사고와 감정을 식별하고, 반박하고, 구체화.
  • 인지 처리: 인지적 재구성을 통해 자신, 타인, 환경에 대한 부정적 인식을 긍정적으로 변환.
  • 외상 처리: 체계적인 둔감화, 반응 활성화 및 반 조건화, 감정적 반응의 적정 소멸, 불일치 해체, 외상적 자료 해결.
  • 정서적 처리: 인식, 믿음 및 잘못된 기대를 재구성하고, 외상 관련 두려움에 대한 새로운 생활 맥락을 습관화.
  • 체험 처리: 달성된 안도 상태 및 이완 방법 시각화.


요가 및 명상을 포함하여 외상 치료에 대한 여러 가지 보완적인 접근법도 관련되어 있다.[87] 최근에는 외상 민감 요가 연습을 개발하는 데 관심이 높아지고 있지만,[88] 추가적인 탐구가 필요하다.[89]

급성 스트레스 장애의 경우, 1개월 이내에 자연 치유되는 경우가 있으며, 1개월 이상 지속되는 것은 외상 후 스트레스 장애(PTSD) 진단 기준 중 하나이다.

인지 행동 치료는 지속 노출 치료(PE), 인지 처리 치료(CPT), 외상 중심 인지 행동 치료(TF-CBT), EMDR과 같은 기법이 있다.[99] 트라우마를 경험한 본인의 모든 과거와 측면을 수용하고, 인정하고 가치를 부여하는 것이 중요하다.[100] 또한 트라우마에 부여된 부정적인 의미(죄책감 등)를 완화하고, 다른 긍정적인 의미(당시 상황을 고려하면 어쩔 수 없는 일이었다 등)를 공유해 나간다.[101] 더 나아가, 트라우마 이전의 기억에 접근하여 당시의 취미, 일상 등을 되찾거나, 본인의 페이스를 존중하면서 과거와 분리된 새로운 인생을 재건할 수 있도록 지원한다.[102]

플래시백이 발생하는 경우, 트라우마 기억이 쉽게 언어화되지 않는 선명한 이미지로 머릿속에 남아있고, 언어화할 수 있는 일반적인 기억으로 처리되지 않는 경우가 있다.[103] 이럴 때는 치료자가 정성껏 받아들이고, 트라우마 기억 속의 체험과 감정에 긍정적인 의미 부여를 함으로써, 트라우마 기억을 말로 표현할 수 있는 일반적인 기억으로 처리하도록 지원한다.[103]

동시에, 트라우마 체험과 그에 따른 감정을 이야기하거나 글로 쓰는 것을 지원하는 가운데, 본인이 기억 속에 있는 다양한 감정을 처리하고 힘든 마음을 완화할 수 있도록 돕고, 현재 상황은 과거와 다른 안전한 상황임을 재인식할 수 있도록 지원하는 것도 중요하다.[105]

6. 2. 약물 치료

현재 미국 식품의약국(FDA)에서 PTSD 치료제로 승인한 유일한 약물은 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI) 항우울제인 설트랄린(졸로프트)과 파록세틴(팍실)이다.[84] 이 외에도 세로토닌-노르에피네프린 재흡수 억제제(SNRI) 항우울제와 항정신병 약물 등이 약물 치료 옵션으로 고려될 수 있지만, FDA 승인을 받지는 않았다.[85]

6. 3. 기타 치료

요가와 명상 외에도 예술 치료, 음악 치료 등 여러 보완적 접근법들이 외상 치료와 관련되어 있다.[87] 최근에는 외상 민감 요가 연습 개발에 관심이 높아지고 있지만,[88] 외상 효과를 줄이는 데 있어 요가의 실제 효능에 대해서는 더 많은 연구가 필요하다.[89]

6. 4. 한국 사회의 치료 고려 사항

한국 사회는 심적 외상 치료에 있어 다음과 같은 사항들을 고려해야 한다.

  • 접근성: 경제적 어려움이나 사회적 낙인으로 인해 많은 사람들이 심적 외상 치료를 받지 못하는 경우가 많다. 따라서 치료 접근성을 높이기 위한 정책적 노력이 필요하다.
  • 문화적 적합성: 한국 문화에 맞는 심리 치료 기법을 개발하고 적용하는 것이 중요하며, 한국의 문화적 배경과 가치관을 고려해야 한다.
  • 사회적 지원: 가족, 친구, 지역 사회의 지지와 연대는 트라우마 회복에 중요한 역할을 한다. 이들을 통해 사회적 지지 체계를 강화하여 심적 외상으로부터의 회복을 돕고, 정서적 안정감을 제공해야 한다.

7. 사회문화적 영향

일부 사람들과 자기계발서는 심리적으로 건강한 반응을 보인 경우에도 불쾌한 경험을 '외상'이라고 광범위하게 사용한다.[97] 이러한 부정확한 표현은 정상적인 인간 행동(예: 죽음 이후의 애도)을 의학화하여 심리적 외상에 대한 논의를 복잡하게 만들 수 있다. 그러나 다른 사람들의 고통과 괴로움에 공감하는 반응을 장려하기도 한다.[97]

7. 1. 용어

τραῦμα|트라우마el는 고대 그리스어로 상처를 의미한다.[124] Trauma라는 단어가 비유적으로 정신적인 현상을 가리킨 것은 1887년 피에르 자네에 의해서였다.

일본에서는 지그문트 프로이트의 저서 『정신분석 입문』등의 강한 영향으로 '''트라우마'''라고도 불린다. 외상과의 혼동 우려가 없을 경우에는, 단순히 '''외상'''이라고 부르기도 한다.

아들러 심리학에서는 트라우마라는 생각을 부정한다.

7. 2. 트라우마 관련 장애

트라우마를 겪은 사람들은 이후 여러 문제나 어려움을 겪게 되는데, 증상의 심각도는 개인의 성격, 트라우마 유형, 주변의 지지와 치유 여부에 따라 달라진다. 트라우마에 대한 반응은 매우 다양하며, 심각도 역시 개인마다 차이가 있다.[124]

트라우마를 경험한 후에는 정신적, 육체적으로 트라우마를 재경험할 수 있다. 예를 들어 오토바이 엔진 소리와 같이, 총소리와 유사한 소리가 관련된 트라우마적 경험을 떠올리게 하는 침투적 사고를 유발할 수 있다. 이처럼 온화한 자극이 트라우마와 연결되는 것을 트라우마적 커플링(traumatic coupling)이라고 한다.[113] 이 과정에서 온화한 자극은 트라우마 상기자(trauma reminder) 또는 트라우마 촉발자(trauma trigger)가 되어 불편하고 고통스러운 느낌을 유발한다. 트라우마 재경험은 안전감, 자아감, 자기효용(self-efficacy)은 물론, 감정 조절 능력과 관계 능력에도 부정적인 영향을 미칠 수 있다. 이러한 고통스러운 느낌에서 벗어나거나 둔화시키기 위해 알코올을 포함한 신경정신약물(psychoactive drug)에 의존하기도 한다.

촉발자는 사건이 재발하는 듯한 느낌을 주는 해리적 경험인 플래시백을 일으킬 수 있는데, 이는 가벼운 분심(distraction)에서부터 현재 상황에 대한 완전한 인지 상실(loss of awareness)까지 다양한 형태로 나타난다. 이러한 증상의 재경험은 신체와 정신이 트라우마적 경험에 대처하기 위해 적극적으로 노력하고 있다는 신호이다.

촉발자와 단서는 트라우마를 상기시키는 역할을 하며, 불안(anxiety) 등 관련 정서를 유발할 수 있다.[114] 그러나 많은 경우, 무엇이 촉발자인지 전혀 알지 못할 수도 있다. 이는 트라우마 장애를 가진 사람이 파괴적이거나 자기 파괴적인 대처 기제(coping mechanism)를 보이면서도 자신의 행동의 본질이나 원인을 전혀 모르는 상황으로 이어질 수 있다. 공황 발작(panic attack)은 이러한 정서적 촉발자에 대한 심신 반응의 한 예이다.[115]

과거 사건의 재경험으로 인해 위험이 항상 존재하는 것처럼 느껴지면서, 강렬한 분노가 부적절하거나 예상치 못한 상황에서 자주 표출될 수 있다. 이미지, 사고, 플래시백과 같은 고통스러운 기억은 뇌리에서 떠나지 않고, 악몽이 자주 발생할 수 있다.[116] 숨겨진 공포와 불안은 밤낮으로 각성 상태를 유지하게 하고 위험에 대한 경계를 늦추지 않게 하여 불면증(Insomnia)을 유발하기도 한다. 빚이나 개인의 불안정한 재정 상황은 트라우마를 겪는 사람들에게서 흔히 나타나는 특징이다.[117]

트라우마는 일상 기능의 변화뿐만 아니라 형태적 변화를 야기하며,[118] 이러한 후성적 변화는 다음 세대로 전해질 수 있어 유전적 특징이 심리적 외상의 한 요소가 된다.[119] 그러나 일부는 심리적 외상의 위험을 낮추는 유전적 특징과 같은 예방 요인을 가지고 태어나거나 나중에 발전시키기도 한다.[120]

트라우마를 겪는 동안 경험한 감정은 원인을 알지 못한 채 재경험될 수 있으며(억압기억), 이는 마치 현재 일어나고 있는 것처럼 지속적으로 경험되는 트라우마적 사건으로 이어져 경험으로부터 통찰을 얻지 못하게 된다. 이는 급성 스트레스, 불안 장애, 지속적 애도 장애(prolonged grief disorder), 신체형통증장애(somatic symptom disorder), 전환 장애(conversion disorder), 단기 정신병적 장애(brief psychotic disorder), 경계선 인격장애(borderline personality disorder), 적응장애(adjustment disorder) 등을 유발할 수 있다.[121] 강박장애(obsessive–compulsive disorder)는 고각성(hyper-vigilance)과 침투적 사고(intrusive thought)와 같은 심적외상 증상과 유사한 증상을 가진 정신 건강 장애이다.[122] 연구에 따르면 트라우마적 사건을 경험한 사람들은 트라우마와 관련된 증상을 완화하기 위해 안전 점검을 강박적으로 하는 등 강박장애 증상을 보이는 것으로 알려져 있다.[123]

결국 정서적 탈진이 시작되어 분심으로 이어지고, 명료한 사고가 어렵거나 불가능해진다. 감정적 분리(emotional detachment)는 물론 해리(dissociation) 혹은 멍함(numbing out)이 자주 발생할 수 있다. 고통스러운 감정으로부터의 해리는 모든 감정을 둔감하게 하고, 감정이 둔해지거나(감정 둔마) 무언가에 사로잡히거나 거리감을 느끼거나 냉랭하게 보일 수 있다. 해리에는 이인화 장애, 해리적 기억 상실, 해리적 배회증, 해리적 정체성 장애 등이 포함된다.

트라우마 재경험에 노출되면 수초형성(myelination) 둔화, 비정상적인 시냅스 가지치기(synaptic pruning), 해마(hippocampus) 축소, 인지적 정서적 장애와 같은 신경생리학적 변화가 나타날 수 있다. 이는 취약한 환경에 처한 아동과 청소년에 대한 고등 기능 평가(higher-order function assessment)와 관련하여 수행한 뇌 스캔 연구에서 유의미하게 나타난다.

심적외상을 겪고 있는 사람들 중 일부는 트라우마 증상이 사라지지 않고 자신의 상황이 나아지지 않을 것이라고 생각하면서 지속적으로 피해를 입는다는 느낌을 받을 수 있다. 이는 절망감, 일시적 편집형 사고(paranoid ideation), 자부심 상실, 심각한 공허감, 자살경향성(suicidality), 그리고 종종 우울증으로 이어질 수 있다. 개인의 자아와 세계관의 중요한 부분이 침해되면, 자신의 정체성에 의문을 제기할 수도 있다.[124]

심적 외상의 일반적인 원인으로는 아동 학대 (유아 학대)나 성 학대를 포함한 학대, 강간, 전쟁, 범죄나 사고, 괴롭힘, 폭력, 아카데믹 하라스먼트, 파워 하라스먼트, 섹슈얼 하라스먼트, 모라하라를 포함하는 사건, 친부모에 의한 DV, 대규모 자연재해 등이 있다.

심적 외상이 갑작스럽게 기억에 되살아나 플래시백하는 등 특정 증상을 보이며 지속적으로 심한 고통을 동반하면 급성 스트레스 장애이며, 일부는 1개월 이상 지속되면 외상 후 스트레스 장애(PTSD)가 될 수 있다.

극심한 스트레스를 동반하는 경험은 스트레스 호르몬인 아드레날린의 과도한 분비를 유발하며, 이는 뇌의 편도체에서 기억을 강하게 형성하는 결과를 초래한다.

피로와 수면 부족으로 인해 군인들에게 투여되는 각성제인 덱스트로암페타민이 아드레날린 분비를 증가시켜 전투 중 외상 경험에 대한 기억 형성을 강화하고, 군인들의 외상 후 스트레스 장애 발생률을 높이는 것이 아닌가 하는 추측도 있다.[98]

대표적인 트라우마 관련 장애는 다음과 같다:

  • 외상 후 스트레스 장애
  • 급성 스트레스 장애
  • 복합성 외상 후 스트레스 장애
  • 전쟁 신경증
  • 피학대 아동 증후군
  • 실패 공포증
  • Rape trauma syndrome|강간 외상 증후군영어
  • 종교적 외상 증후군
  • Trauma-informed care|트라우마 인폼드 케어영어
  • 외상 후 스트레스 장애 치료

7. 3. 괴롭힘과의 연관성

괴롭힘은 심각한 심리적 외상을 유발할 수 있으며, 여기에는 다양한 형태의 폭력, 학대, 차별, 따돌림 등이 포함된다. 특히 한국에서는 학교폭력, 직장 내 괴롭힘, 사이버 폭력, 군대 내 가혹 행위 등이 심각한 사회 문제로 여겨진다.[19]

심적 외상의 일반적인 원인으로는 신변의 위협을 느끼는 사건들이 있다. 예를 들어, 아동 학대(유아 학대)나 성 학대를 포함한 학대, 강간, 전쟁, 범죄나 사고, 괴롭힘, 폭력이 있다. 또한, 아카데믹 하라스먼트, 파워 하라스먼트, 섹슈얼 하라스먼트, 모라하라를 포함하는 사건, 친부모에 의한 DV, 대규모 자연재해 등도 심적 외상을 유발할 수 있다.[19]

7. 4. 사회적 인식 개선

일부 사람들과 자기계발서는 심리적으로 건강한 반응을 보인 경우에도 불쾌한 경험을 '외상'이라고 광범위하게 사용한다.[97] 이러한 부정확한 표현은 정상적인 인간 행동(예: 죽음 이후의 애도)을 의학화하여 심리적 외상에 대한 논의를 복잡하게 만들 수 있다. 그러나 다른 사람들의 고통과 괴로움에 공감하는 반응을 장려하기도 한다.[97]

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