급성 콩팥 손상

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1. 개요
2. 원인
3. 증상
4. 진단
5. 치료
6. 경과/합병증
7. 예방
8. 역학
9. 역사
참조

1. 개요

급성 콩팥 손상은 콩팥 기능이 갑자기 저하되어 노폐물을 제대로 걸러내지 못하는 질환이다. 원인은 콩팥 혈류 감소, 콩팥 자체 손상, 요로 폐색 등 세 가지로 나눌 수 있으며, 출혈, 약물, 감염 등이 관련된다. 증상으로는 핍뇨, 피로, 식욕 부진, 부정맥 등이 나타날 수 있으며, 혈액 검사, 소변 검사, 영상 검사 등을 통해 진단한다. 치료는 원인에 따라 다르며, 체액 및 전해질 균형 유지, 투석, 감염 치료 등이 중요하다. 합병증으로는 폐부종, 고칼륨혈증, 감염 등이 있으며, 사망률은 20%에서 최대 50%까지 보고된다.

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급성 콩팥 손상
정의
정의	7일 이내에 발생하는 신장 기능의 급격한 감소
일반 정보
분야	신장병학, 비뇨기과학
발병	불명
지속 기간	불명
증상 및 합병증
증상	불명
합병증	불명
원인 및 위험 요인
원인	불명
위험 요인	불명
진단 및 감별 진단
진단	불명
감별 진단	불명
예방 및 치료
예방	불명
치료	불명
약물	불명
예후 및 빈도
예후	불명
빈도	불명
사망	불명
기타
동의어	급성 콩팥 기능 상실, 급성 콩팥 손상
이미지
급성 콩팥 손상으로 사망한 환자의 병리학적 콩팥 표본. 생존한 수질 조직의 어두운 부분과 대조적으로 피질의 창백함이 보인다.

2. 원인

급성 콩팥 손상은 크게 세 가지 원인으로 발생한다.

신전성(콩팥 전성): 콩팥 자체는 정상이지만, 전반적인 신체 기능 저하로 콩팥으로 가는 혈액량이 감소하는 경우이다. (전체 원인의 55%)
예: 출혈, 심한 구토나 설사, 저혈압, 심부전, 신독성 소염제 사용 등
신성(콩팥성): 콩팥 자체에 이상이 생겨 소변 생성 기능이 저하되는 경우이다. (전체 원인의 40%)
예: 신장 혈관 이상, 악성 고혈압, 급성 사구체 신염, 혈관염, 신독성 항생제나 항암제 사용 등
신후성(콩팥 후성): 소변이 배설되는 요도 및 방광이 막혀 발생하는 경우이다. (전체 원인의 5%)
예: 전립선 비대증, 방광 신경 지배 이상, 종양 등

각 원인에 대한 더 자세한 내용은 하위 섹션을 참고할 수 있다.

2. 1. 신전성 (Prerenal)

콩팥으로 가는 혈류가 감소하여 사구체 여과율(GFR)이 감소하는 것이 신전성(Prerenal) 급성 콩팥 손상의 원인이다. 하나의 콩팥만으로도 정상적인 콩팥 기능을 수행하는 데 충분하므로, 두 콩팥 모두 영향을 받아야 한다. 콩팥 전성 급성 콩팥 손상은 콩팥 혈류 감소로 인해 사구체 여과율이 저하되어 핍뇨가 나타나는 상태이다. 콩팥 자체의 기능은 유지된다. 급격한 혈압 저하가 주요 원인으로, 대량 출혈, 탈수, 쇼크, 심근 경색 등이 있다. 신전성 급성 콩팥 손상의 주요 원인은 다음과 같다.

저혈량증(탈수 등)
저혈압
심부전(심신성 증후군 유발)
간경변증과 관련된 간신 증후군
콩팥에 혈액을 공급하는 혈관의 국소적인 변화 (예: 비스테로이드성 소염 진통제(NSAID)에 의한 수입 소동맥의 혈관 수축)
콩팥 동맥 협착증이나 콩팥에 혈액을 공급하는 콩팥 동맥의 협착
콩팥에서 혈액을 배출하는 콩팥 정맥에 혈전이 형성되는 콩팥 정맥 혈전증

2. 2. 신성 (Intrinsic or intrarenal)

콩팥 자체를 직접 손상시키는 질병 과정을 말한다. 내인성 급성 콩팥 손상은 사구체, 콩팥 세뇨관, 또는 간질을 포함한 콩팥 구조 중 하나 이상에 의해 발생할 수 있다. 각 구조의 흔한 원인으로는 각각 사구체신염, 급성 세뇨관 괴사(ATN), 급성 간질 신염(AIN)이 있다. 내인성 급성 콩팥 손상의 다른 원인으로는 횡문근융해증과 종양 용해 증후군이 있다.^[10] 칼시뉴린 억제제(예: 타크로리무스)와 같은 특정 약물 계열 또한 콩팥의 세뇨관 세포를 직접 손상시켜 내인성 급성 콩팥 손상의 한 형태를 유발할 수 있다.^[11] 콩팥성 급성 콩팥 손상은 콩팥 자체가 손상되어 여과 능력 저하, 뇨량 감소가 나타나는 상태를 말하며, 급성 사구체 신염, 급성 세뇨관 괴사(ATN) 등이 있다. 약물 투여^[55] (항암제, 조영제^[56], 항생제) 및 약물에 대한 알레르기, 용혈성 요독 증후군^[57], 횡문근 융해증 (좌멸 증후군, 과격한 운동이나 급격한 운동^[58]) 등이 원인이 된다.

2. 3. 신후성 (Postrenal)

콩팥 후성 급성 콩팥 손상은 콩팥 하류의 질환으로 인해 발생하며, 대부분 요로 폐쇄의 결과이다. 이는 양성 전립선 비대증, 신장 결석, 막힌 요도 카테터, 방광 결석, 또는 방광암, 요관암, 전립선암과 관련될 수 있다.^[55] 엄밀히 말하면 콩팥에서 배출되는 요로에 폐색이 있어 소변이 배출되지 않는 상태이다. 요로 폐색, 전립선 비대증, 반복되는 방광염 등이 원인이 되며, 양측 수신증을 유발한다.

3. 증상

소변량이 하루 400cc 미만으로 감소하는 핍뇨 증세가 흔히 나타나지만 소변량이 줄지 않는 경우도 있다. 이 외의 전체적인 신체 증상은 다양하며, 이 중 감염증은 사망의 주된 원인(30~70%)이 될 수 있다. 그 외의 전신 증상은 다음과 같다.^[6]^[7]^[8]^[9]

신경계: 의식 혼탁, 경련
심혈관계: 고혈압, 부정맥, 허혈성 심장질환
호흡기계: 폐부종, 폐출혈
위장관계: 식욕부진, 구토, 장 마비, 위장관 출혈

임상 증상은 종종 근본적인 원인에 의해 나타난다. 급성 콩팥 손상의 다양한 증상은 질병과 관련된 콩팥 기능의 다양한 장애로 인해 발생한다. 혈류 내에 요소 및 기타 질소 함유 물질이 축적되면 피로, 식욕 부진, 두통, 메스꺼움, 구토와 같은 여러 증상이 나타난다. 칼륨 수치가 현저하게 증가하면 심각하고 생명을 위협할 수 있는 부정맥이 발생할 수 있다. 체액 항상성이 자주 영향을 받으며, 혈압은 높거나 낮거나 정상일 수 있다.

옆구리 통증은 일부 조건(예: 콩팥 혈관의 혈전증 또는 신장염)에서 나타날 수 있다. 이는 신장 피막의 신장을 둘러싼 섬유 조직 피막이 늘어난 결과이다. 콩팥 손상이 탈수증의 결과인 경우 갈증이 있을 수 있으며 신체 검사에서 체액 고갈의 증거가 나타날 수 있다. 신체 검사는 또한 간질성 신장염(또는 혈관염)의 발진과 폐쇄성 신장병의 촉진 가능한 방광과 같이 콩팥 문제의 근본적인 원인에 대한 다른 단서를 제공할 수 있다.

소변이 반나절 이상 전혀 나오지 않는 것은 매우 위험한 상태이다. 구체적으로는, 요소 등 질소 생성물이 혈액 속에 축적되는 고요소질소혈증을 일으키는 병태로, 급격한 신기능 저하의 결과로 체액의 수분과 전해질 균형의 항상성 유지가 불가능해진 상태이다. 증상은 식욕 부진, 메스꺼움, 구토이다. 치료를 하지 않을 경우, 경련, 혼수로 진행된다.

명문화된 진단 기준은 없지만^[54] 일반적으로,

혈청 크레아티닌 수치가 2.0 - 2.5mg/dL 이상으로 급속히 상승,
단, 기초적으로 신기능 저하가 있는 경우에는 혈청 크레아티닌 수치가 전 값의 50% 이상 상승,
혈청 크레아티닌 수치가 0.5mg/dL/day 이상, BUN이 10mg/dL/day 이상의 속도로 상승하는 것

을 급성 신부전으로 취급한다.

4. 진단

급성 콩팥 손상은 임상 경과 평가, 혈액검사, 소변검사를 통해 진단한다. 혈액검사로는 혈액 내 크레아티닌 및 요소질소 수치를 측정하여 신장 기능을 평가할 수 있다. 또한, 혈중 노폐물 농도, 전해질 농도와 산 염기 상태를 측정하고, 소변검사로 소변 중 전해질 배설 여부 등을 측정하여 신부전의 원인을 찾는다.^[54]

명문화된 진단 기준은 없지만^[54], 소변이 반나절 이상 전혀 나오지 않는 것은 매우 위험한 상태이며, 고요소질소혈증을 일으킬 수 있다. 고요소질소혈증은 요소 등 질소 생성물이 혈액 속에 축적되는 병태로, 급격한 신기능 저하로 인해 체액의 수분과 전해질 균형 유지가 불가능해진 상태이다. 증상으로는 식욕 부진, 메스꺼움, 구토가 나타나며, 치료하지 않으면 경련, 혼수로 이어질 수 있다.

급성 신부전의 원인을 찾기 위해 신장 초음파 검사, 전산화단층촬영(CT), 혈관 촬영 등을 시행할 수 있으며, 신장 조직 검사가 필요한 경우도 있다.^[1]

4. 1. 혈액 검사

임상 경과 평가와 함께 혈액검사를 통해 급성 콩팥 손상을 진단한다. 혈액검사로 혈액 내 크레아티닌(creatinine) 및 요소질소(urea nitrogen) 수치를 측정하여 신장 기능을 평가할 수 있다. 또한, 혈중 노폐물 농도, 전해질 농도와 산 염기 상태를 측정하고, 소변검사로 소변 중 전해질 배설 여부 등을 측정하여 신부전의 원인을 찾는다.^[54]

일반적으로 다음과 같은 경우 급성 신부전으로 간주한다.^[54]

# 혈청 크레아티닌 수치가 2.0 - 2.5mg/dL 이상으로 급격히 상승하는 경우. 단, 기존에 신기능 저하가 있었다면 혈청 크레아티닌 수치가 이전 값의 50% 이상 상승하는 경우.

# 혈청 크레아티닌 수치가 0.5mg/dL/day 이상, BUN이 10mg/dL/day 이상의 속도로 상승하는 경우.

다음은 급성 신부전과 만성 신부전을 비교한 표이다.

만성 신부전과의 차이
요소	급성 신부전	만성 신부전
발병까지의 기간	수 시간에서 수 주	수 개월에서 수 년
신기능 저하의 속도	탈수, 쇼크, 약물, 수술, 급속 진행성 사구체 신염, 급성 간질성 신염 등	당뇨병성 신증, 만성 사구체 신염, 신 경화증 등
신기능의 가역성	회복 가능성 있음	회복 가능성 없음
치료 목표	신기능 회복	추가적인 신기능 악화 방지

크레아티닌 청소율
크레아티닌(Cr)
*: 사구체 여과율을 통해 신부전의 정도를 확인한다.
나트륨 청소율(CNa, Na 청소율, Na+ 청소율)
: 나트륨의 청소율.
* 공식
*: 나트륨 청소율(C_Na)은 혈장 나트륨 농도(P_Na), 요중 나트륨 농도(U_Na), 분당 소변량_(ml/min)(V)을 사용하여 다음 공식으로 계산할 수 있다.
*:: $\mbox{C}_\mbox{Na}=\frac{\mbox{U}_\mbox{Na}\times\mbox{V}}{\mbox{P}_\mbox{Na}}$
요중 나트륨 농도 (요중 Na 농도, UNa, 요중 Na+ 농도, UNa+)
: 소변 중의 나트륨 농도.
* 목적
*: 신전성 급성 신부전과 신성 급성 신부전의 감별
* 원리
*: 신전성 급성 신부전에서는 체액이 감소하므로, 나트륨을 보존하여 삼투압을 높여 탈수를 막으려 하며, 요중 나트륨은 감소한다. 반면, 신성 급성 신부전에서는 신장이 나트륨을 유지하는 기능을 상실하므로, 요중 나트륨은 증가한다.
* 판정

U_Na(mEq/l)	판정
40~	신성 신부전
~20	신전성 신부전

요중 나트륨 배설율 (요중 Na 배설율, 요중 Na+ 배설율, % 나트륨 배설율, %Na 배설율, %Na+ 배설율, ％ 나트륨 배설율, ％Na 배설율, ％Na+ 배설율, 요중 나트륨 분획 배설율, 요중 Na 분획 배설율, 요중 Na+ 분획 배설율, % 나트륨 분획 배설율, %Na 분획 배설율, %Na+ 분획 배설율, ％ 나트륨 분획 배설율, ％Na 분획 배설율, ％Na+ 분획 배설율, Fractional Excretion of Na, Fractional Excretion of Na+, FENa, FENa+)
: 사구체에서 보우만 주머니로 나온 나트륨 중, 소변으로 배설되는 나트륨의 비율.
* 목적
*: 신부전의 분류.
* 원리
*: 생체에 필요한 나트륨은 신장 자체가 정상이면 재흡수를 수행하여 배설되지 않는다.
* 공식
*: 요중 나트륨 배설율(FE_Na(%))은 나트륨 청소율(C_Na)과 크레아티닌 청소율(Ccr)을 사용하여 다음 공식으로 계산할 수 있다.
*:: $\mbox{FE}_\mbox{Na}=\frac{\mbox{C}_\mbox{Na}}{\mbox{Ccr}}\times 100$
*: 혈장 나트륨 농도(P_Na), 요중 나트륨 농도(U_Na), 혈장 크레아티닌 농도(Pcr), 요중 크레아티닌 농도(Ucr), 요량(V)을 사용하여 위 식에 나트륨 청소율과 크레아티닌 청소율 계산식을 대입하면 다음과 같다.
*:: $\mbox{FE}_\mbox{Na}=\frac{\mbox{C}_\mbox{Na}}{\mbox{Ccr}}\times 100=\frac{\frac{\mbox{U}_\mbox{Na}\times\mbox{V}}{\mbox{P}_\mbox{Na}}}{\frac{\mbox{Ucr}\times\mbox{V}}{\mbox{Pcr}}}\times 100=\frac{\mbox{U}_\mbox{Na}}{\mbox{P}_\mbox{Na}}\times\frac{\mbox{Pcr}}{\mbox{Ucr}}\times 100$
* 판정
*: 요중 나트륨 배설율이 높으면 신성 신부전, 낮으면 신전성 신부전이다.
신부전 지수 (RFI)
: 신부전의 분류를 감별하는 지수.
* 목적
*: 신부전의 분류.
* 원리
*: 신부전 시에는 신전성, 신성 모두 혈청 나트륨 농도는 희석성 저나트륨혈증을 보이므로, 요중 나트륨 배설율 공식을 혈청 나트륨 농도로 나누어도 임상적으로 문제 없다.
* 공식
*: 요중 나트륨 배설율은
*:: $\mbox{FE}_\mbox{Na}=\frac{\mbox{U}_\mbox{Na}}{\mbox{P}_\mbox{Na}}\times\frac{\mbox{Pcr}}{\mbox{Ucr}}\times 100$
*: 로 표시된다. 신부전 지수(RFI)는 위 식에서 혈장 나트륨 농도(P_Na)와 마지막 ×100을 제거하여 다음과 같이 계산한다.
*:: $\mbox{RFI}=\frac{\mbox{U}_\mbox{Na}\times\mbox{Pcr}}{\mbox{Ucr}}$
*: 혈장 나트륨 농도(P_Na)와 마지막 ×100을 동시에 제거하는 이유는, 혈장 나트륨 농도가 일반적으로 100에 가까운 값을 나타내기 때문이다.
* 판정
*: 신부전 지수가 1을 초과하면 신성 신부전, 1 미만이면 신전성 신부전이다.
요중 크레아티닌/혈청 크레아티닌 비 (요중 Cr/혈청 Cr 비, Ucr/Pcr 비)
: 신부전의 분류를 감별하는 지표.
* 목적
*: 신부전의 분류.
* 공식
*: 크레아티닌 청소율 식은
*:: $\mbox{Ccr}=\frac{\mbox{Ucr}\times\mbox{V}}{\mbox{Pcr}}$
*: 로 표시된다. 여기서, 좌변의 분자에 있는 요량 V로 양변을 나누어 좌우를 바꾸면
*:: $\frac{\mbox{Ucr}}{\mbox{Pcr}}=\frac{\mbox{Ccr}}{\mbox{V}}$
*: 를 얻을 수 있다.
* 원리
*: 신전성 급성 신부전에서는 체액이 감소하므로 핍뇨가 되어, 분모의 요량 V가 감소하여 Ucr/Pcr 비는 상승한다. 한편, 신성 급성 신부전에서는 분자의 크레아티닌 청소율 Ccr이 저하하여 Ucr/Pcr 비는 저하한다.
* 판정

Ucr/Pcr 비	판정
40~	신전성 신부전
~20	신성 신부전

* 감별

검사 결과	신전성	신성
U_Na	~20_Na(mEq/l)	40~_Na(mEq/l)
Ucr/Pcr 비	40~	~20

혈청 생화학 검사
* 음이온 간격 상승
*: 요독소, 인산 등의 축적에 의한 것이다.
* β₂-마이크로글로불린
*: β₂-마이크로글로불린은 신장에서 여과되므로, 신부전에서는 축적되어 상승한다.
신 초음파 검사
: 신 혈류의 저하에 따라, 에코 레벨은 상승한다.

4. 2. 소변 검사

임상 경과 평가와 혈액검사로 급성 콩팥 손상을 진단한다. 혈액검사로는 혈액 내 크레아티닌 및 요소질소 수치를 측정하여 신장 기능을 평가할 수 있다. 혈액검사로 신장 기능, 혈중 노폐물 농도, 전해질 농도와 산 염기 상태를 측정하고, 소변검사로 소변 중 전해질 배설 여부 등을 측정하여 신부전의 원인을 조사한다.^[1]

소변 검사를 통해 다음과 같은 사항들을 확인할 수 있다.

크레아티닌(Cr): 사구체 여과율에서 신부전의 정도를 확인한다.^[1]
나트륨 청소율(CNa, Na 청소율, Na+ 청소율): 나트륨의 청소율을 의미한다. 나트륨 청소율(C_Na)은 혈장 나트륨 농도(P_Na), 요중 나트륨 농도(U_Na), 분당 소변량(V, ml/min)을 이용하여 다음 공식으로 계산할 수 있다.^[1]

::

\mbox{C}_\mbox{Na}=\frac{\mbox{U}_\mbox{Na}\times\mbox{V}}{\mbox{P}_\mbox{Na}}

요중 나트륨 농도(요중 Na 농도, UNa, 요중 Na+ 농도, UNa+): 소변 중의 나트륨 농도를 의미한다. 신장 기능에 따라 다음과 같이 구분한다.^[1]

요중 나트륨 농도 (U_Na, mEq/l)	판정
40~	신성 신부전
~20	신전성 신부전

요중 나트륨 배설율 (요중 Na 배설율, 요중 Na+ 배설율, % 나트륨 배설율, %Na 배설율, %Na+ 배설율, ％ 나트륨 배설율, ％Na 배설율, ％Na+ 배설율, 요중 나트륨 분획 배설율, 요중 Na 분획 배설율, 요중 Na+ 분획 배설율, % 나트륨 분획 배설율, %Na 분획 배설율, %Na+ 분획 배설율, ％ 나트륨 분획 배설율, ％Na 분획 배설율, ％Na+ 분획 배설율, Fractional Excretion of Na, Fractional Excretion of Na+, FENa, FENa+): 사구체에서 보우만 주머니로 나온 나트륨 중, 소변으로 배설되는 나트륨의 비율을 의미한다. 요중 나트륨 배설율(FE_Na(%))은 나트륨 청소율(C_Na)과 크레아티닌 청소율(Ccr)을 이용하여 다음 공식으로 계산할 수 있다.^[1]

::

\mbox{FE}_\mbox{Na}=\frac{\mbox{C}_\mbox{Na}}{\mbox{Ccr}}\times 100

:: 혈장 나트륨 농도(P_Na), 요중 나트륨 농도(U_Na), 혈장 크레아티닌 농도(Pcr), 요중 크레아티닌 농도(Ucr), 요량(V)을 이용하면, 위 식에 나트륨 청소율 계산식과 크레아티닌 청소율 계산식을 대입하여 다음과 같이 나타낼 수 있다.

::

\mbox{FE}_\mbox{Na}=\frac{\mbox{C}_\mbox{Na}}{\mbox{Ccr}}\times 100=\frac{\frac{\mbox{U}_\mbox{Na}\times\mbox{V}}{\mbox{P}_\mbox{Na}}}{\frac{\mbox{Ucr}\times\mbox{V}}{\mbox{Pcr}}}\times 100=\frac{\mbox{U}_\mbox{Na}}{\mbox{P}_\mbox{Na}}\times\frac{\mbox{Pcr}}{\mbox{Ucr}}\times 100

:: 요중 나트륨 배설율이 높으면 신성 신부전, 낮으면 신전성 신부전으로 판정한다.^[1]

신부전 지수(RFI): 신부전의 분류를 감별하는 지수이다. 혈장 나트륨 농도(P_Na), 요중 나트륨 농도(U_Na), 혈장 크레아티닌 농도(Pcr), 요중 크레아티닌 농도(Ucr)을 이용하여 다음 공식으로 계산할 수 있다.^[1]

::

\mbox{RFI}=\frac{\mbox{U}_\mbox{Na}\times\mbox{Pcr}}{\mbox{Ucr}}

:: 신부전 지수가 1을 초과하면 신성 신부전, 1 미만이면 신전성 신부전으로 판정한다.^[1]

요중 크레아티닌/혈청 크레아티닌 비(요중 Cr/혈청 Cr 비, Ucr/Pcr 비): 신부전의 분류를 감별하는 지표이다. 크레아티닌 청소율(Ccr), 혈장 크레아티닌 농도(Pcr), 요중 크레아티닌 농도(Ucr), 요량(V)를 이용하여 다음 공식을 통해 얻을 수 있다.^[1]

::

\frac{\mbox{Ucr}}{\mbox{Pcr}}=\frac{\mbox{Ccr}}{\mbox{V}}

:: 신전성 신부전에서는 소변량(V) 감소로 Ucr/Pcr 비가 상승하고, 신성 신부전에서는 크레아티닌 청소율(Ccr) 저하로 Ucr/Pcr 비가 저하한다.^[1]

Ucr/Pcr 비	판정
40~	신전성 신부전
~20	신성 신부전

신전성과 신성의 감별^[1]

검사 결과	신전성	신성
U_Na	~20 mEq/l	40~ mEq/l
Ucr/Pcr 비	40~	~20

4. 3. 영상 검사

의학 영상에서 신장의 급성 변화는 종종 1차 촬영 기법으로 신장 초음파 검사를 사용하여 검사하며, CT 스캔 및 자기 공명 영상(MRI)은 초음파에서 이상을 발견하지 못할 경우 후속 검사에 사용된다. 신장의 급성 변화를 평가할 때, 신장 구조의 에코 강도, 신장의 윤곽, 신장 혈관 분포, 신장 크기 및 국소 이상을 관찰한다.^[17] CT는 신장 외상에 선호되지만, 특히 요관 누출 형성이 의심되는 환자에게는 추적 관찰에 초음파가 사용된다. 복부 CT 스캔은 방광 팽창 또는 수신증도 보여준다.^[18]

4. 4. 신장 조직 검사

급성 신부전의 원인을 찾기 위해 상황에 따라 신장 초음파 검사, 전산화단층촬영(CT), 혈관 촬영 등을 시행할 수 있으며, 신장 조직 검사가 필요한 경우도 있다.^[15]

급성 신장 손상(AKI) 상황에서 신장 생검을 하는 경우는 다음과 같다.^[16]

# 설명되지 않는 AKI, 두 개의 폐쇄되지 않은 정상 크기 신장을 가진 환자.

# 사구체 신염 증후군이 있는 경우의 AKI.

# AKI와 관련된 전신 질환.

# 신장 이식 기능 부전.

의학 영상에서 신장의 급성 변화는 종종 1차 촬영 기법으로 신장 초음파 검사를 사용하여 검사하며, CT 스캔 및 자기 공명 영상(MRI)은 초음파에서 이상을 발견하지 못할 경우 후속 검사에 사용된다. 신장의 급성 변화를 평가할 때, 신장 구조의 에코 강도, 신장의 윤곽, 신장 혈관 분포, 신장 크기 및 국소 이상을 관찰한다.^[17] CT는 신장 외상에 선호되지만, 특히 요관 누출 형성이 의심되는 환자에게는 추적 관찰에 초음파가 사용된다. 복부 CT 스캔은 방광 팽창 또는 수신증도 보여준다.^[18]

4. 5. 기타 검사

임상 경과 평가 및 혈액검사를 통해 급성 콩팥 손상을 진단한다. 혈액검사로는 혈액 내 크레아티닌(creatinine) 및 요소질소(urea nitrogen) 수치를 측정하여 신장 기능을 평가할 수 있다. 혈액검사로 신장 기능, 혈중 노폐물 농도, 전해질 농도와 산 염기 상태를 측정하고, 소변검사로 소변 중 전해질 배설 여부 등을 측정하여 신부전의 원인을 조사한다.^[1]

급성 신부전의 원인을 찾기 위해 상황에 따라 신장 초음파 검사, 전산화단층촬영(CT), 혈관 촬영 등을 시행할 수 있으며 신장 조직검사가 필요한 경우도 있다.^[1]

크레아티닌 청소율
크레아티닌(Cr)
*: 사구체 여과율에서 신부전의 정도를 확인한다.
나트륨 청소율(CNa, Na 청소율, Na+ 청소율)
: 나트륨의 청소율.
* 공식
*: 나트륨 청소율을 C_Na, 혈장 나트륨 농도를 P_Na, 요중 나트륨 농도를 U_Na, 분시뇨량_(ml/min)을 V로 표현하면 나트륨 청소율은 다음 공식으로 계산할 수 있다.
*:: $\mbox{C}_\mbox{Na}=\frac{\mbox{U}_\mbox{Na}\times\mbox{V}}{\mbox{P}_\mbox{Na}}$
요중 나트륨 농도 (요중 Na 농도, UNa, 요중 Na+ 농도, UNa+)
*: 뇨 중의 나트륨의 농도.
* 목적
*: 신전성 급성 신부전과 신성 급성 신부전의 감별
* 원리
*: 신전성 급성 신부전에서는 체액이 감소하므로, 나트륨을 보존하여 삼투압을 높여 탈수를 막으려 하며, 요중 나트륨은 저하한다. 한편, 신성 급성 신부전에서는 신장이 나트륨을 유지하는 기능을 상실하므로, 요중 나트륨은 상승한다.
* 판정

U_Na(mEq/l)	판정
40~	신성 신부전
~20	신전성 신부전

요중 나트륨 배설율 (요중 Na 배설율, 요중 Na+ 배설율, % 나트륨 배설율, %Na 배설율, %Na+ 배설율, ％ 나트륨 배설율, ％Na 배설율, ％Na+ 배설율, 요중 나트륨 분획 배설율, 요중 Na 분획 배설율, 요중 Na+ 분획 배설율, % 나트륨 분획 배설율, %Na 분획 배설율, %Na+ 분획 배설율, ％ 나트륨 분획 배설율, ％Na 분획 배설율, ％Na+ 분획 배설율, Fractional Excretion of Na, Fractional Excretion of Na+, FENa, FENa+)
: 사구체에서 보우만 주머니로 나온 나트륨 중, 뇨로 배설되는 나트륨의 비율.
* 목적
*: 신부전의 분류.
* 원리
*: 생체에 필요한 나트륨은 신장 그 자체가 정상이면 재흡수를 수행하여 배설되지 않는다.
* 공식
*: 요중 나트륨 배설율을 FE_Na(%), 나트륨 청소율을 C_Na, 크레아티닌 청소율을 Ccr,로 표현하면 요중 나트륨 배설율은 다음 공식으로 계산할 수 있다.
*:: $\mbox{FE}_\mbox{Na}=\frac{\mbox{C}_\mbox{Na}}{\mbox{Ccr}}\times 100$
*: 여기서, 혈장 나트륨 농도를 P_Na, 요중 나트륨 농도를 U_Na, 혈장 크레아티닌 농도를 Pcr, 요중 크레아티닌 농도를 Ucr, 요량을 V로 표현하면, 상기 식에 나트륨 청소율의 계산식과 크레아티닌 청소율의 계산식을 대입하여 나트륨 청소율과 크레아티닌 청소율을 소거할 수 있다.
*:: $\mbox{FE}_\mbox{Na}=\frac{\mbox{C}_\mbox{Na}}{\mbox{Ccr}}\times 100=\frac{\frac{\mbox{U}_\mbox{Na}\times\mbox{V}}{\mbox{P}_\mbox{Na}}}{\frac{\mbox{Ucr}\times\mbox{V}}{\mbox{Pcr}}}\times 100=\frac{\mbox{U}_\mbox{Na}}{\mbox{P}_\mbox{Na}}\times\frac{\mbox{Pcr}}{\mbox{Ucr}}\times 100$
* 판정
*: 요중 나트륨 배설율이 높으면 신성 신부전, 요중 나트륨 배설율이 낮으면 신전성 신부전.
신부전 지수 (RFI)
: 신부전의 분류를 감별하는 지수.
* 목적
*: 신부전의 분류.
* 원리
*: 신부전 시에는 신전성에서도 신성에서도 모두, 혈청 나트륨 농도는 희석성 저나트륨혈증을 보이므로, 요중 나트륨 배설율의 공식을 혈청 나트륨 농도로 나누어도 임상적으로 문제 없다.
* 공식
*: 혈장 나트륨 농도를 P_Na, 요중 나트륨 농도를 U_Na, 혈장 크레아티닌 농도를 Pcr, 요중 크레아티닌 농도를 Ucr, 요량을 V로 표현하면, 요중 나트륨 배설율은
*:: $\mbox{FE}_\mbox{Na}=\frac{\mbox{U}_\mbox{Na}}{\mbox{P}_\mbox{Na}}\times\frac{\mbox{Pcr}}{\mbox{Ucr}}\times 100$
*: 로 표시된다. 여기서, 신부전 지수를 RFI로 표현하고, 혈장 나트륨 농도 P_Na와 마지막 ×100을 제거하면 신부전 지수
*:: $\mbox{RFI}=\frac{\mbox{U}_\mbox{Na}\times\mbox{Pcr}}{\mbox{Ucr}}$
*: 가 된다. 혈장 나트륨 농도 P_Na와 마지막 ×100을 동시에 제거하는 이유는, 혈장 나트륨 농도 P_Na가 일반적으로 100에 가까운 값을 나타내기 때문이다.
* 판정
*: 신부전 지수가 1을 초과하면 신성 신부전, 신부전 지수가 1 미만이면 신전성 신부전.
요중 크레아티닌/혈청 크레아티닌 비 (요중 Cr/혈청 Cr 비, Ucr/Pcr 비)
: 신부전의 분류를 감별하는 지표.
* 목적
*: 신부전의 분류.
* 공식
*: 크레아티닌 청소율을 Ccr, 혈장 크레아티닌 농도를 Pcr, 요중 크레아티닌 농도를 Ucr, 요량을 V로 표현하면, 크레아티닌 청소율의 식은
*:: $\mbox{Ccr}=\frac{\mbox{Ucr}\times\mbox{V}}{\mbox{Pcr}}$
*: 로 표시된다. 여기서, 좌변의 분자에 있는 요량 V로 양변을 나누어 좌우를 바꾸면
*:: $\frac{\mbox{Ucr}}{\mbox{Pcr}}=\frac{\mbox{Ccr}}{\mbox{V}}$
*: 를 얻을 수 있다.
* 원리
*: 신전성 급성 신부전에서는, 체액이 감소하므로 핍뇨가 되어, 분모의 요량 V가 감소하여 Ucr/Pcr 비는 상승한다. 한편, 신성 급성 신부전에서는 분자의 크레아티닌 청소율 Ccr이 저하하여 Ucr/Pcr 비는 저하한다.
* 판정

Ucr/Pcr 비	판정
40~	신전성 신부전
~20	신성 신부전

* 감별

검사 결과	신전성	신성
U_Na	~20_Na(mEq/l)	40~_Na(mEq/l)
Ucr/Pcr 비	40~	~20

혈청 생화학 검사
* 음이온 간격 상승
*: 요독소, 인산 등의 축적에 의한.
* β₂-마이크로글로불린
*: β₂-마이크로글로불린은 신장에서 여과되므로, 신부전에서는 축적되어 상승한다.
신 초음파 검사
: 신 혈류의 저하에 따라, 에코 레벨은 상승한다.

5. 치료

급성 콩팥 손상은 각 원인에 따라 적절한 치료를 한다. 이와 함께 체액 및 전해질 균형을 유지하기 위해 염분, 수분, 단백질 및 특정 전해질 성분에 대한 제한이 필요할 수 있으며, 체액 및 전해질 균형이 잘 유지되지 않는 경우에는 투석 치료가 필요하다. 감염증을 비롯한 여러 가지 합병증에 대한 치료도 중요하다.

치료 기간은 약 1년이며, 급성 콩팥 손상 환자의 약 70% 정도는 적절한 치료를 받으면 대부분 완치된다.

급성 콩팥 손상의 관리는 근본 원인을 파악하고 치료하는 데 달려 있다. 초기 관리의 주요 목표는 심혈관 붕괴와 사망을 예방하고 신장내과 전문의의 조언을 구하는 것이다. 근본 질환의 치료 외에도, 급성 콩팥 손상 관리에는 신독성 물질로 불리는 신장에 유해한 물질을 피하는 것이 일상적으로 포함된다. 여기에는 이부프로펜이나 나프록센과 같은 비스테로이드성 소염 진통제(NSAID), CT 스캔에 사용되는 요오드 조영제, 젠타마이신과 같은 많은 항생제, 그리고 다양한 기타 물질이 포함된다.^[28]

신장 기능은 일련의 혈청 크레아티닌 측정 및 소변량 모니터링을 통해 일상적으로 관찰한다. 병원에서는 요도 카테터 삽입을 통해 소변량을 모니터링하고 비대해진 전립선과 같은 가능한 방광 출구 폐쇄를 완화할 수 있다.

수분 과부하가 없는 체액 과부하가 없는 신전성 급성 콩팥 손상(AKI)의 경우, 정맥 주사 투여가 일반적으로 콩팥 기능을 개선하는 첫 번째 단계이다. 체액 상태는 체액 과잉 또는 과소 보충을 피하기 위해 중심 정맥 카테터를 사용하여 모니터링할 수 있다.

만약 적절한 양의 정맥 주입을 제공했음에도 불구하고 낮은 혈압이 지속된다면, 혈압을 높이는 약물(혈관 수축제)인 노르에피네프린과 특정 상황에서는 심장의 펌프 능력을 향상시키는 약물(강심제)인 도부타민과 같은 약물을 투여하여 콩팥으로의 혈류를 개선할 수 있다. 도파민은 유용한 혈관 수축제이지만, 특별한 이점이 있다는 증거는 없으며 오히려 해로울 수 있다.

내인성 급성 신장 손상의 다양한 원인에 따라 특정 치료법이 필요하다. 예를 들어 혈관염 또는 사구체신염으로 인한 내인성 급성 신장 손상은 스테로이드 약물, 사이클로포스파미드 및 (경우에 따라) 혈장 교환에 반응할 수 있다. 독소 유발성 신전성 급성 신장 손상은 ACE 억제제, ARB 길항제, 아미노글리코사이드, 페니실린, NSAID 또는 아세트아미노펜과 같은 유해 물질의 중단에 종종 반응한다.^[9]

이뇨제의 사용, 예를 들어 푸로세미드는 체액 과부하를 개선하는 데 널리 사용되고 때로는 편리하다. 이는 더 높은 사망률(사망 위험)과 관련이 없으며,^[24] 사망률 감소 또는 집중 치료실 또는 입원 기간 단축과도 관련이 없다.^[25]

요로 폐색이 원인인 경우, 폐색 완화(신루술 또는 요도 카테터)가 필요할 수 있다.

신대체요법은 일부 급성 콩팥 손상(AKI) 환자에게 시행될 수 있으며, 혈액 투석이 그 예시이다. 신대체요법은 간헐적 신대체요법(IRRT)과 지속적 신대체요법(CRRT)으로 적용될 수 있다. IRRT와 CRRT 간의 결과 차이에 대한 연구 결과는 일관성이 없다. 2008년 문헌에 대한 체계적 검토 결과, 간헐적 혈액 투석과 지속적 정정맥 혈액 여과법(CVVH, 지속적 혈액 투석의 한 종류) 사용 간에는 결과의 차이가 없었다.^[27] 중환자에서 CVVH를 이용한 집중적 신대체요법은 덜 집중적인 간헐적 혈액 투석에 비해 결과를 향상시키지 않는 것으로 보인다.^[28]^[29] 그러나 다른 임상 및 보건 경제 연구에서는 CRRT의 시작이 만성 투석 가능성을 낮추고 급성 신부전 환자에서 IRRT에 비해 비용 효과적이라는 것을 보여주었다.^[30]^[31]^[32]

신장 기능 저하의 증상이 발현된 후가 아니라 신장 기능 저하가 예상되는 심각한 손상이 신장에 가해진 경우에는 초기부터 대응을 시작한다.^[59]

; 대증 요법

투석, 수혈, 수액 요법, 식사 요법, 약물 요법.

; 원인 요법

원인 제거

6. 경과/합병증

대표적인 합병증은 체액 과다로 인한 폐부종과 고칼륨혈증 및 감염증이다. 이 중 고칼륨혈증은 심장에 심각한 악영향을 미칠 수 있으므로 즉각적인 치료가 필요하다. 급성 신부전 회복기에는 소변량이 갑자기 증가하여 소변을 자주 보고 싶은 이뇨 증세가 일어나는데, 이 경우 탈수가 발생하지 않도록 주의해야 한다.^[33]

사망률은 원인 질환에 따라 다르지만 급성 신부전이 있는 경우 20%에 달하며, 중환자실에 입원한 환자에서 급성 신부전이 발생한 경우에는 50%로 보고되고 있다. 생존한 환자는 병에 걸리기 전과 비슷한 정도로 신장 기능이 서서히 회복되지만, 일부 환자는 신장 기능이 회복되지 않고 만성 신기능 저하 상태로 유지되는 경우도 있다. 대사성 산증, 고칼륨혈증, 폐부종은 탄산수소나트륨, 고칼륨혈증 치료, 이뇨제를 이용한 의학적 치료가 필요할 수 있다.^[33]

수액 보충으로 개선되지 않거나, 치료에 반응하지 않는 고칼륨혈증, 대사성 산증 또는 체액 과부하는 신장 대체 요법이 필요할 수 있으며, 이는 신장 투석 또는 혈액 여과 형태로 이루어진다.^[7]

소변이 반나절 이상 전혀 나오지 않는 것은 매우 위험한 상태이다. 구체적으로는, 요소 등 질소 생성물이 혈액 속에 축적되는 고요소질소혈증을 일으키는 병태로, 급격한 신기능 저하 결과로 체액의 수분과 전해질 균형 유지가 불가능해진 상태이다. 증상은 식욕 부진, 메스꺼움, 구토이다. 치료를 하지 않을 경우, 경련, 혼수로 진행된다.

급성 콩팥 손상으로 진단받은 환자 전체의 사망률은 50%에 가깝다는 보고가 있다.^[60] 이는 콩팥 부전이 단독으로 발병한 것이 아니라, 다기관 부전 등 질병에 병발한 증상이기 때문이다.^[62] 또한, 패혈증^[61]이나 다기관 부전 시에 발생하는 경미한 급성 콩팥 손상 환자는 이후 만성 콩팥 부전으로 이행되는 경우도 있다.^[62]

만성 신부전과의 차이
요소	급성 신부전	만성 신부전
발병까지의 기간	수 시간에서 수 주	수 개월에서 수 년
신기능 저하의 속도	탈수, 쇼크, 약물, 수술, 급속 진행성 사구체 신염, 급성 간질성 신염 등	당뇨병성 신증, 만성 사구체 신염, 신 경화증 등
신기능의 가역성	회복이 기대 가능	회복이 기대 불가능
치료 목표	신기능 회복	신기능의 그 이상의 악화 방지

7. 예방

약물에 의한 신장 손상이 급성 콩팥 손상의 중요한 원인이므로 감기약, 소염진통제, 항생제 등을 처방받을 때는 반드시 의사와 상의 후 주의 깊게 복용할 필요가 있다. 신장질환이 있는 환자는 특히 신장에 유해한 약물 사용에 더 주의해야 하며, 검증되지 않은 건강식품 및 민간 처방 등도 주의가 필요하다.^[4]

식단으로는 칼륨, 나트륨 및 단백질 섭취를 제한해야 하며, 이로 인한 열량 보충은 당분과 식용유를 이용한 양념으로 보충하는 것이 좋다.^[4]

8. 역학

급성 콩팥 손상(AKI)의 새로운 발생 건수는 흔하지는 않지만 드물지도 않으며, 연간 영국 인구의 약 0.1%(연간 2,000ppm)에 해당하며, 이는 새로운 말기 신장 질환(ESKD) 발생률의 20배이다. 투석이 필요한 AKI(이 중 10%)는 드물며(연간 200ppm), 새로운 ESKD 발생률의 2배이다.^[43]

더운 날씨는 급성 콩팥 손상의 위험을 증가시킬 수 있다.^[44]^[45] 예를 들어, 탈수 및 열 질환과 같은 직업적 위험으로 인해 농업 종사자에게 AKI 발생률이 증가한다.^[46] 연령, 체질량지수(BMI), 당뇨병 또는 고혈압을 포함한 다른 기존 위험 요인은 AKI 발생과 관련이 없었다.

급성 콩팥 손상은 입원 환자에게 흔하다. 병원에 입원한 환자의 약 3–7%와 중환자실 환자의 약 25–30%에 영향을 미친다.^[47]

급성 콩팥 손상은 2011년 미국 병원에서 발생한 가장 비용이 많이 드는 질환 중 하나였으며, 약 498,000건의 입원에 대해 총 47억달러에 달하는 비용이 발생했다.^[48] 이는 1997년의 입원 건수 98,000건에 비해 346% 증가한 것이다.^[49] 2015년의 검토 기사에 따르면, 보고 방식의 변화만으로는 설명할 수 없는 지난 20년 동안 급성 콩팥 손상 사례가 증가했다.^[50]

9. 역사

현대 의학이 발전하기 전에는 급성 콩팥 손상을 "요독증 중독"이라고 불렀고, 요독증은 혈액이 소변으로 오염된 것을 의미했다. 1847년경부터 '요독증'은 현재 핍뇨라고 불리는 소변 배출 감소를 의미하게 되었으며, 이는 소변이 요도를 통해 배출되는 대신 혈액과 섞여서 발생한다고 생각되었다.^[51]

급성 세뇨관 괴사(ATN)로 인한 급성 콩팥 손상은 1940년대 영국에서 처음 인식되었는데, 런던 대공습 당시 분쇄 증후군 피해자들이 콩팥 세뇨관에 반점 모양의 괴사를 보여 콩팥 기능이 갑자기 감소하는 현상이 나타났다.^[52] 한국 전쟁과 베트남 전쟁 동안, 급성 콩팥 손상의 발병률은 더 나은 급성 관리와 정맥 주사 수액 투여로 감소했다.^[53]

참조

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