분열성 인격장애

3. 원인

분열성 인격장애의 원인은 명확하게 밝혀지지 않았지만, 여러 요인이 복합적으로 작용하는 것으로 보인다.

편집증적 특성에 대한 유전적 요인과 분열성 인격장애와 조현병 간의 유전적 연관이 존재한다.^[67] 장기간에 걸쳐 대규모로 진행되었던 노르웨이의 쌍둥이 연구는 편집성 인격장애가 유전되며, 클러스터 A의 분열성 인격장애와 분열형 인격장애는 유전적, 환경적 위험요인에 있어서 일부 공통점을 보인다고 밝혔다.

심리사회학적 이론들은 부정적인 내적 감정의 투사와 부모 모델링(parental modeling)을 제시했다. 인지이론에서는 자기인식(self-awareness) 결여와 더불어 타인은 불친절하다는 믿음이 장애의 근본적인 원인이라고 본다. 『MSD 매뉴얼』에 따르면, 소아기에서의 양육자의 감정적 냉담함, 무시, 냉랭함이 대인 관계에 대한 불만족스러운 감정을 아이에게서 키우고, 분열성 인격장애(SPD)를 발병시키기 쉽게 할 가능성이 있다.

3. 1. 유전적 요인

3. 2. 환경적 요인

3. 3. 신경학적 요인

4. 진단 기준

DSM-IV-TR에서는 다음 진단 기준 중 최소 4개 이상을 충족하는 경우 분열성 인격장애로 진단한다.

# 가족을 포함하여 친밀한 관계를 맺고 싶어하지 않거나, 즐거움을 느끼지 못한다.

# 일관되게 고립된 행동을 선호한다.

# 이성과 성적 경험에 대한 흥미가, 만약 있다 하더라도 거의 없다.

# 기쁨을 느낄 수 있는 활동이, 만약 있다 하더라도, 거의 없다.

# 부모나 형제 등 친족 외에는 친한 친구나 믿을 만한 친구가 없다.

# 칭찬이나 비판에 무관심해 보인다.

# 정서적 냉담함, 초연한 태도 또는 평탄한 감정.

분열성 인격장애의 DSM-5 진단 기준은 다음과 같다.

A. 사회적 관계에서 고립되고 대인관계 상황에서 감정 표현이 제한되는 특성이 성인기 초기부터 생활 전반에 나타나며, 다음 중 4가지 이상의 항목을 충족시킨다.

• 가족의 일원이 되는 것을 포함하여 친밀한 관계를 바라지도 즐기지도 않는다.
• 거의 항상 혼자 하는 활동을 선택한다.
• 타인과 성 경험을 갖는 일에 거의 흥미가 없다.
• 흥미를 갖는 활동이 거의 없다.
• 직계 가족 외에는 가까운 친구나 마음을 털어놓을 수 있는 사람이 없다.
• 타인의 칭찬이나 비평에 무관심해 보인다.
• 정서적 냉담, 이탈 또는 단조로운 정동을 보인다.

• 즐거움을 주는 활동이 거의 없다.
• 정서적 냉담함(emotional coldness), 무심(detachment), 단조로운 정동성(정서상태)(flattened affectivity)이 있다.
• 타인에게 분노는 물론 따뜻하고 부드러운 감정을 표현하는 능력이 제한되어 있다.
• 타인으로부터 칭찬이나 비판에 모두 무관심하다.
• 연령을 고려했을 때 타인과의 성관계에 거의 관심이 없다.
• 거의 항상 혼자 행동하는 것을 선호한다.
• 환상과 자기 성찰에 지나치게 몰입해 있다.
• 신뢰할만한 관계나 친구를 사귀는 것을 원치 않거나 현재 없으며, 있더라도 한 명 정도만 있다.
• 사회규범과 관습에 대하여 무감각하다. 이러한 특징이 보이지 않으면 의도된 것이 아니다.

• 내향성
• 은둔성
• 자기애
• 자급자족
• 과대망상
• 정서 상실
• 고독
• 비현실감
• 퇴행

4. 1. DSM-5 진단 기준

• 가족의 일원이 되는 것을 포함하여 친밀한 관계를 바라지도 즐기지도 않는다.
• 거의 항상 혼자 하는 활동을 선택한다.
• 타인과 성 경험을 갖는 일에 거의 흥미가 없다.
• 흥미를 갖는 활동이 거의 없다.
• 직계 가족 외에는 가까운 친구나 마음을 털어놓을 수 있는 사람이 없다.
• 타인의 칭찬이나 비평에 무관심해 보인다.
• 정서적 냉담, 이탈 또는 단조로운 정동을 보인다.

4. 2. ICD-10 진단 기준

• 즐거움을 주는 활동이 거의 없다.
• 정서적 냉담함(emotional coldness), 무심(detachment), 단조로운 정동성(정서상태)(flattened affectivity)이 있다.
• 타인에게 분노는 물론 따뜻하고 부드러운 감정을 표현하는 능력이 제한되어 있다.
• 타인으로부터 칭찬이나 비판에 모두 무관심하다.
• 연령을 고려했을 때 타인과의 성관계에 거의 관심이 없다.
• 거의 항상 혼자 행동하는 것을 선호한다.
• 환상과 자기 성찰에 지나치게 몰입해 있다.
• 신뢰할만한 관계나 친구를 사귀는 것을 원치 않거나 현재 없으며, 있더라도 한 명 정도만 있다.
• 사회규범과 관습에 대하여 무감각하다. 이러한 특징이 보이지 않으면 의도된 것이 아니다.

4. 3. 건트립(Guntrip) 기준

• 내향성
• 은둔성
• 자기애
• 자급자족
• 과대망상
• 정서 상실
• 고독
• 비현실감
• 퇴행

5. 감별 진단

분열성 인격장애는 정신증적 증상이 있는 다른 정신 질환, 우울증, 자폐 스펙트럼 장애, 다른 의학적 상태로 인한 인격 변화, 물질 사용 장애, 다른 인격 장애 및 인격 특성과 감별해야 한다.^[230]

분열성 인격장애는 망상 장애와 같은 정신증적 특징이 있는 질환의 과정에서 나타날 수 있지만, 환각이나 망상과 같은 정신증적 증상의 존재를 필요로 하지 않는다.^[230] 정신 분열증 및 관련 장애군에서 분열성 인격장애는 인지 장애나 지각 장애(피해망상이나 환각 등)가 없다.

분열성 인격장애 환자들은 임상적 우울증을 겪을 수도 있지만, 항상 그런 것은 아니다. 이들은 스스로를 다른 사람들보다 열등하다고 생각하지 않고, 대신 자신이 "다르다"는 것을 인식할 수 있다.

아스퍼거 증후군(AS)과 분열성 인격장애(SzPD)를 구별하는 데 상당한 어려움이 있을 수 있다. 아스퍼거 증후군은 자폐 스펙트럼 장애인 반면, 분열성 인격장애는 "조현병 유사" 인격 장애로 분류된다. 자폐증이 있는 일부 사람들이 조현형 또는 분열성 인격 장애 진단을 받기도 하므로 어느 정도 중복되는 부분이 있다. 그러나 분열성 인격 장애의 구별되는 특징 중 하나는 제한된 정서와 정서적 경험 및 표현 능력의 손상이다. 아스퍼거 증후군 환자들은 "저정신화자"인데, 즉 언어적 암시, 몸짓, 제스처와 같은 사회적 신호를 인식하지 못하지만, 조현병 유사 인격 장애가 있는 사람들은 일반적으로 의심스러운 방식으로 이러한 신호를 과도하게 해석하는 "과정신화자"가 되는 경향이 있다.^{[231][232][233]} 분열성 인격장애는 또한 비언어적 의사소통의 손상, 즉 눈 맞춤의 부족, 특이한 운율 또는 제한적인 관심사 또는 반복적인 행동 패턴을 요구하지 않는다.^[234] 자폐 스펙트럼 장애에서 분열성 인격장애는 사회적 장애나 상동적인 행동·관심이 그다지 뚜렷하지 않다.

분열성 인격장애의 특징은 중추 신경계의 손상^[230]이나 약물 남용^[230]으로 인해 나타날 수 있다.

분열성 및 자기애성 인격 장애는 정체성 혼란, 따뜻함과 자발성 부족, 친밀한 관계 회피 등에서 유사해 보일 수 있다. 사람보다 아이디어를 선호하고 "지적 비대"를 나타내며, 육체적 존재에 대한 뿌리내림이 부족하다는 것도 공통점이다.^[235] 그러나 분열성 성격은 의존에 대한 필요를 숨기고 숙명론적, 수동적, 냉소적이며 겉으로는 무미건조하거나 모호하게 신비로운 반면, 자기애성 성격은 야심적이고 경쟁적이며 의존적 욕구를 위해 다른 사람을 이용한다.^[235]

분열성 인격장애와 강박성 인격 장애(OCPD) 사이에도 유사점이 있는데, 이는 애착, 제한된 정서 표현 및 경직성과 같은 것이다. 그러나 강박성 인격장애에서는 친밀한 관계를 맺는 능력이 대개 손상되지 않지만, 감정에 대한 불안함과 일에 대한 헌신 때문에 깊은 관계를 피할 수 있다.^[25][236]

회피성 인격 장애(AvPD)가 있는 사람들은 불안이나 무능력감을 느껴 사회적 상호 작용을 피하는 반면, 분열성 인격장애가 있는 사람들은 사회적 관계에 실제로 무관심하기 때문에 그렇게 한다. 그러나 1989년의 한 연구^[237]에 따르면 "분열성 및 회피성 인격은 정신과적 대조군 환자에 비해 동등한 수준의 불안, 우울증 및 정신증적 경향을 보이는 것으로 나타났다." 또한 분열성 인격장애와 회피성 인격장애 사이에는 일부 유전적 위험이 공유되는 것으로 보인다 (분열 회피 행동 참조). 여러 출처에서 분열성 인격장애와 회피적 애착 유형의 동의어를 확인했다.^[238] 그러나 분열성 인격장애가 있는 개인은 단순히 관심이 없어서 사회적 상호 작용을 구하지 않는다는 점과, 회피적 애착 유형이 있는 개인은 사실 다른 사람들과 상호 작용하는 데 관심이 있을 수 있지만 친밀함에 대한 내성이 거의 없기 때문에 깊이 또는 길이가 긴 관계를 맺지 못한다는 점을 구분해야 한다. 분열형 성격 장애에서 분열성 인격장애는 지각 및 사고의 왜곡이 없다.

6. 증상 및 특징

분열성 성격 장애(SPD)는 다른 성격 장애보다 증상이 더 오래 지속되는 경향이 있다. 드물게 이러한 환자가 자신의 내면을 드러내는 것을 편안하게 느끼는 경우, 환자는 (특히 사회적 교류에서) 고통을 느끼고 있음을 인정한다. SPD 환자는 타인(가까운 친족 포함)과의 친밀한 관계를 원하지 않는 것처럼 보인다. 친한 친구나 상담 상대가 없다. 때로는 직계 가족만 있을 뿐이다. 혼자 있기를 좋아하고, 타인과 교류하지 않는 활동이나 취미(컴퓨터 게임 등)를 선택한다. 데이트는 드물고, 결혼하지 않는 경우가 많다. 타인과의 성적 행동에 관심이 있더라도 아주 적다. "감각적, 신체적 경험으로 인한 즐거움(예: 해변에서의 산책)을 거의 느끼지 못하는 것처럼 보인다". 타인이 자신을 어떻게 생각하는지에 대해 좋든 싫든 신경 쓰지 않는 듯한 모습이다. 사회적 교류에서의 일반적인 신호에 눈치채지 못하고, 서투르고, 무관심하고, 자기 몰두적인 것처럼 보일 수 있다. 사회적 상황에 대한 반응(미소나 끄덕임 등)이나 감정을 나타내는 일이 드물다. 분노를 표현하기 어려워, 도발을 받아도 분노를 보이지 않는다. 생애 사건(인생의 중요한 사건)에 적절하게 반응하지 않고, 상황 변화에 수동적으로 보일 수 있다. 자신의 인생을 이끌어가지 않는 것처럼 보이기도 한다.

6. 1. 사회적 고립

6. 2. 정서적 냉담

6. 3. 제한된 관심사

6. 4. 기타 특징

7. 치료

분열성 인격장애 환자들의 대부분은 자신의 상태를 자각하지 못한다. 이는 다른 성격장애 증상에서도 동일하게 발견되는 문제이며, 환자들이 자신의 상태를 제대로 이해하고 적절한 치료를 받을 수 있는 기회를 막는다. 이들은 자신의 증상이 자아상과 충돌하지 않으며 자신들의 비정상적인 인지와 행동이 합리적이고 적절한 것이라고 생각한다. 임상과정에서 잘 드러나지 않기에, 분열성 인격장애에 대한 치료법들의 효과에 관한 정보가 많지는 않다. 일반적으로 분열성 인격장애를 치료하는 방법은 약물 치료와 심리 치료가 있다.

『MSD 매뉴얼』에 따르면 "분열성 인격 장애의 일반적인 치료는 모든 인격 장애에 대한 것과 같다". 정신 요법이나 약물 치료에 대한 대조 시험은 발표되지 않았다. "사회 생활 기능 훈련" 및 이와 관련된 인지 행동 치료는 일정한 효과가 있다.

== 심리 치료 ==

분열성 인격장애의 심리 치료에는 다양한 접근법이 활용된다. 인지 행동 치료(CBT)는 환자들이 자신의 사고 패턴과 행동을 인식하고 변화시키는 데 도움을 줄 수 있지만, 자동적 사고(automatic thought)가 거의 없다는 점에서 다른 인격장애 환자들과 구분되어 잠재적인 어려움이 있을 수 있다.^{[87][210][211]} 정신역동치료(psychodynamic therapy)는 환자들의 무의식적인 갈등과 방어 기제를 탐색하고, 대인 관계 패턴을 이해하는 데 초점을 둔다.^{[21][212][213]} 그러나 정신분석치료는 시간도 오래 걸리고 많은 어려움을 일으키며, 환자들은 치료사와의 공감대 형성이 어렵고 치료 동기도 낮기에 심리치료에 잘 나서지 않는 경향이 있다.

지지심리치료(Supportive psychotherapy)는 입원환자와 외래환자에게 모두 사용되며, 대처 기술(coping skill), 사교 기술과 사회적 상호작용 향상, 의사소통과 자존감 관련 문제에 주목한다.^[223] 사회화 그룹(Socialization group)은 환자들이 다른 사람들과 상호작용하는 경험을 제공하고, 사회적 기술을 연습할 수 있는 기회를 제공한다.

상담전문가들은 환자들이 대인관계를 맺고, 사회적 상호작용과 커뮤니케이션을 하며, 자존감을 향상시킬 수 있도록 심리치료를 제공한다. 분열성 인격장애를 가진 사람들은 자신의 증상을 포착하지 못하고 사회적 경험을 제한하면서 사회성을 감소시키고 대인관계에 대한 두려움을 키우는 경향이 있다. 교육을 통해 긍정적인 감정과 부정적인 감정을 가진 사람들을 식별하는 훈련은 분열성 인격장애를 치료하는데 효과적인 방법이 될 수 있다.

치료사는 환자와 건강한 관계를 맺으려고 시도하여^[214] 관계가 해롭고 도움이 되지 않는다는 내면화된 믿음에 맞서 싸우는 것이 중요하다. 치료는 환자가 이해받고 존중받는다고 느끼는 개인 중심 치료여야 하며,^{[125][217][218]} 환자의 감정 표현을 점진적으로 늘리려고 노력해야 한다. 환자는 몇 년 동안 지속되는 장기 치료로부터 혜택을 받을 수 있다.^[222][16]

== 약물 치료 ==

분열성 인격장애를 직접적으로 치료하는 약물은 없다. 그러나 특정 약물은 분열성 인격장애의 증상을 줄이고, 동시에 나타나는 정신 질환을 치료할 수 있다.^{[18][161][199][200]}

항우울제,^[87] 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRIs),^[205] 불안 완화제,^[59] 부프로피온,^[17] 모다피닐,^[206] 벤조디아제핀,^[207][208] 및 생체 자기 제어도 효과적인 치료법이 될 수 있다.^[209]

과거에는 사회적 결핍과 둔마된 정동을 완화하기 위해 리스페리돈이나 올란자핀과 같은 비정형 항정신병 약물을 저용량으로 사용하기도 했다.^{[201][202][203][204]} 그러나 2012년의 한 리뷰에서는 비정형 항정신병 약물이 인격 장애 치료에 효과가 없다고 결론 내렸다.^[16] 한편, 모다피닐은 분열성 인격 장애의 증상에 영향을 미치는 정신 분열증의 일부를 치료하는 데 도움이 될 수 있다고 한다.

7. 1. 심리 치료

7. 2. 약물 치료

8. 관련 쟁점

DSM-III부터 회피성 성격장애가 분열성 성격장애로부터 변별 진단으로 분류되었으며, DSM-5 섹션III에서는 범주적 접근과 함께 보다 유연한 해석을 위한 차원적 접근을 시도한 하이브리드 모델(hybrid model)이 언급되었다.^[29] 1920년대 에른스트 크레치머에 의해 개발된 분열성 성격의 원래 개념은 회피성 성격 장애, 분열형 성격 장애, 분열성 특성의 혼합을 포함했다. 1980년 테오도르 밀론의 연구를 통해 이 개념이 3가지 성격 장애(현재의 분열성, 분열형, 회피성)로 분리되었다. 이로 인해 이러한 특성이 정확한지 또는 단일 성격 장애의 다른 표현인지에 대한 논쟁이 벌어졌다.^[29] 또한 중복되는 특성으로 인해 진단의 일관성과 효율성이 낮기 때문에 분열성 인격장애(SzPD)를 DSM에서 완전히 제거해야 한다는 주장도 제기되었다.^[191] 2012년의 한 기사에서는 SzPD를 더 잘 나타낼 수 있는 두 가지 다른 장애가 있을 수 있다고 제안했다: 정동 제약 장애(분열형 성격 장애에 속함)와 은둔 장애(회피성 성격 장애에 속함). 그들은 개별적으로 분열성 특성을 설명할 수 있는 차원 모델로 DSM의 향후 판에서 SzPD 범주를 대체할 것을 요구했다.^[47]

럿거스 대학교의 낸시 맥윌리엄스와 유럽 키프로스 대학교의 파나지오티스 파포타스와 같은 일부 비평가들은 SzPD의 정의가 문화적 편견으로 인해 결함이 있으며, 정신 질환이 아니라 단지 더 거리가 먼 정서적 친밀도를 필요로 하는 회피적 애착 스타일이라고 주장한다.^[125][224] 만약 그것이 사실이라면, 이러한 개인들이 사회적 상황에서 보이는 더 많은 문제적 반응은 이러한 스타일을 가진 사람들에게 일반적으로 부과되는 판단으로 부분적으로 설명될 수 있다.

마찬가지로, 존 올드햄은 성격 장애의 차원적 모델을 사용하여, 분열성 성격 특징을 가진 대부분의 사람들은 완전한 성격 장애가 없다고 생각한다.^[225] 손상은 어떤 행동이 성격 장애로 진단받기 위한 필수 조건이다.

가토 사토시의 학술 논문에 따르면, 스티븐스와 프라이스는 진화정신 의학을 통해 조현병, 분열성 인격장애(SPD), 편집성 성격장애를 이해하고 있다. 이러한 정신 장애는 '조현병 스펙트럼(조현병 스펙트럼 장애)' 또는 '스페이싱 장애'(spacing disorder) 안에 포함된다. 나카가와 등의 논문에 따르면, 조현병 스펙트럼 장애의 횡단적 연구에서, SAS(사회적 쾌락 상실 척도, Social Anhedonia Scale)에서 고득점인 사람은, 분열성 인격장애, 분열형 성격장애, 편집성 성격 장애 등의 특징인 "정신병적 체험"이나 "인지 편향"을 가지고 있다고 생각된다.

자폐 스펙트럼 장애와 아스퍼거 증후군의 중복 또는 동반 이환을 보고한 여러 연구가 있다.^{[14][15][24][191][192][193]} 아스퍼거 증후군은 전통적으로 "소아 분열성 장애"라고 불렸으며,^{[194][195][196]} 오이겐 블로일러는 외부의 어떤 영향도 참을 수 없는 방해로 작용하는, 내적 환상으로의 철수를 설명하기 위해 "자폐증"과 "분열성"이라는 용어를 모두 만들었다.^[197]

2012년 아스퍼거 증후군을 앓고 있는 54명의 젊은 성인을 대상으로 한 연구에서, 그들 중 26%가 분열성 인격장애(SzPD) 진단 기준을 충족했으며, 이는 샘플 내 모든 성격 장애 중 가장 높은 동반 이환율을 보였다. 아스퍼거 증후군을 앓고 있는 남성이 여성보다 SzPD 진단 기준을 충족하는 경우가 두 배 더 많았다. 전체 샘플의 41%가 직업 없이 실업 상태였지만, 아스퍼거와 SzPD 동반 이환 그룹에서는 62%로 증가했다.^[14] 탠텀은 아스퍼거 증후군이 SzPD 발병 위험을 증가시킬 수 있다고 제안했다.^[24] 2019년 연구에서는 아스퍼거 증후군을 앓고 있는 11세에서 25세 사이의 남성 그룹의 54%가 유의미한 SzPD 특징을 보였으며, 6%가 SzPD에 대한 완전한 진단 기준을 충족한 반면, 대조군에서는 0%였다.^[15]

2012년 연구에서는 DSM이 SzPD 진단을 확정하기 전에 광범위성 발달 장애(PDD)의 배제를 요구함으로써 진단을 복잡하게 만들 수 있다고 언급했다. 이 연구는 SzPD 진단을 충족하는 아스퍼거 증후군 환자에서 사회적 상호 작용 손상, 상동 행동, 특정 관심사가 더 심각하다는 것을 발견했는데, 이는 SzPD에서 사회적 상호 작용 기술이 손상되지 않는다는 개념에 반하는 것이다.^[14] 2019년 연구 저자들은 SzPD로 진단받은 성인의 과거 집단이 어린 시절 발병하는 자폐 증후군을 앓았거나 오진을 받았을 가능성이 매우 높다고 가설을 세웠다. 그들은 특히 고기능 자폐 스펙트럼 장애가 현재 인구의 약 1%에서 인식되고 있다는 점을 감안할 때, 이 두 증후군 간의 중복 및 차이점을 명확히 하기 위한 추가 연구가 강력하게 필요하다고 강조했다.^[198]

무라사와(村澤)의 논문에 따르면, 최근에는 분열성 인격장애와 발달 장애와의 관련성이 지적되고 있으며, DSM-5에서는 "자폐 스펙트럼 장애의 경증형과 구별하는 것은 매우 어려울 수 있다"고 명시되어 있다. 스기야마(杉山)(2007)는 "시조이드"라는 개념은 "전반적 발달 장애에 대한 일종의 오류가 아니었는가"라고 지적했다.

8. 1. 조현병 스펙트럼 장애와의 관련성

8. 2. 자폐 스펙트럼 장애와의 관련성

8. 3. 진단의 타당성 및 문화적 편견

9. 예후

분열성 인격장애는 아동기와 청소년기에 나타나며, 이 장애를 가진 아이들은 대인 관계가 좋지 않고,^[98][99] 사회 불안, 내적 환상, 이상한 행동, 과잉 행동을 보인다.^[100][101] 이는 괴롭힘을 당하는 결과를 초래할 수 있다. 어린 시절에 주요 우울 장애를 겪는 경우가 흔하며,^[47][102] 낮은 성취 수준, 저하된 삶의 질,^[47][103] 나쁜 치료 결과와 관련이 있다.^[104]

이 장애에 대한 치료는 연구가 부족하고, 널리 받아들여지는 정신 요법이나 정신과 약물은 없다.^[105][90] 전문가들은 이 장애와 환자를 오해하여 실패감을 강화하고 치료에 대한 지속적인 의지를 부정적으로 영향을 미칠 수 있다.^[87] 임상의들은 환자를 제대로 치료할 수 없다고 걱정하는 경향이 있다.^[106]

공존 질환이나 가족 또는 친구의 압력 없이 자발적으로 치료를 받는 경우는 드물다.^[107] 치료 과정에서 증상을 최소화하는 경향을 보이며, 치료를 통해 독립성을 잃는 것을 두려워할 수 있다. 치료사와 적절한 관계를 맺기 위한 노력을 피하고, 감정을 논의하는 것을 어려워할 수 있다.^[59] 호전될 수는 있지만, 사회적 상호 작용을 통해 상당한 기쁨을 경험할 가능성은 낮다.^[37]

10. 결론

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