인공투석

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1. 개요

인공투석은 만성 신부전이나 급성 신부전으로 신장 기능이 저하된 환자의 혈액을 정화하는 치료법이다. 만성 신부전의 경우, 신장 기능 지표를 통해 투석 도입 시기를 결정하며, 혈압 조절과 식이 요법을 통해 투석 도입을 늦출 수 있다. 급성 신부전은 특정 증상(AEIOU)에 따라 투석을 시작할 수 있다. 투석에는 혈액투석, 복막투석, 혈액여과, 혈액투석여과 등 여러 종류가 있으며, 환자의 상태에 따라 적절한 방법을 선택하거나 조합하여 사용한다. 투석 환자는 다양한 합병증에 대한 정기적인 검사와 관리가 필요하며, 투석의 효과를 평가하기 위해 여러 지표를 활용한다. 장기 투석은 심혈관 질환, 골 질환 등의 합병증을 유발할 수 있으며, 투석 환자는 불쾌 증상 완화를 위해 한방약을 사용하기도 한다. 일본의 경우 투석 치료를 통한 병원의 수익 창출, 신장 이식의 낮은 인지도 등의 문제점이 지적된다.

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인공투석
지도 정보
기본 정보
이름	신장 투석
시술 정보
MeSH ID	D006435
목적
목적	신장 기능을 대신하거나 보조하여 체내 질소 노폐물 및 독소를 제거
참고 자료
참고 자료	\| 성역3 환자는 33만 명, 의료비 연간 1.6조 엔으로 팽창\|url=https://premium.toyokeizai.net/articles/-/18079\|website=주간 동양경제 플러스\|accessdate=2019-03-06\|language=ja\|first=가자마\|last=나오키}}
혈액투석을 받고 있는 환자

2. 만성 신부전과 투석

신장은 체내 수분과 무기질(나트륨, 칼륨, 염화물, 칼슘, 인, 마그네슘, 황산염)의 균형을 유지하고, 호흡으로 배출할 수 없는 산성 대사 산물을 배설한다.^[5] 또한 에리트로포이에틴, 칼시트리올, 레닌 등을 생성하여 내분비계 기능도 담당한다. 에리트로포이에틴은 적혈구 생성, 칼시트리올은 골 형성에 관여한다.^[5]

신장기능장애, 즉 만성콩팥병(CKD)에서는 이러한 신장 기능에 장애가 발생한다. 신장 기능 지표로는 소변 검사의 단백뇨, 혈뇨 소견이나 크레아티닌 청소율이 사용되며, 채혈 검사로는 혈중 요소질소(BUN), 크레아티닌(Cr) 값이 사용된다. 크레아티닌은 근육 대사산물로 체격과 운동량에 영향을 받고, 요소질소는 단백질 대사산물로 감염, 스테로이드, 소화관 출혈, 식사 등에 영향을 받는다. 따라서 두 지표를 함께 고려하여 신장 기능을 평가한다.

신장 기능 지표로 사구체 여과량(GFR)의 추정치(eGFR)도 사용된다. eGFR은 크레아티닌(Cr) 값과 나이(Age)를 이용하여 계산하며^[61], 남성의 경우 다음과 같다.

$eGFR=194\times Cr^{-1.094} \times Age^{-0.287}$

(여성은 위 값에 0.739를 곱한다.)

eGFR 값에 따라 신장 기능 장애 정도를 다음과 같이 구분한다.

GFR 구분
구분	eGFR	기준
G1	>90	정상 또는 높음
G2	60~90	정상 또는 경도 저하
G3a	45~59	경도~중등도 저하
G3b	30~44	중등도~고도 저하
G4	15~29	고도 저하
G5	<15	말기 신부전(ESKD)

G5 단계이거나 다른 지표에 따라 투석이 고려된다.

투석에는 복막투석(PD)과 혈액투석(HD)이 있으며, 환자 상태와 선호도에 따라 적절한 방법을 선택한다. 경우에 따라 두 가지 방법을 병행하기도 한다.

2. 1. 만성 신부전의 진행과 투석 도입

만성 신부전은 진행 속도가 느려 자각 증상이 늦게 나타나는 경우가 많다. 권태감 등으로 병원을 방문하여 혈액 검사를 받고 나서야 신장이 거의 기능하지 않는다는 것을 알게 되기도 한다.^[61] 따라서 정기적인 검진으로 신장 기능을 확인하는 것이 중요하다. 신장 기능 지표로는 소변 검사의 단백뇨, 혈뇨 소견이나 크레아티닌 청소율이 사용되며, 채혈 검사로는 혈중 요소질소(BUN), 크레아티닌(Cr) 값이 사용된다. 사구체 여과량(GFR)의 추정치(eGFR)도 신장 기능 지표로 활용된다.^[61] eGFR 값에 따라 신장 기능 장애 정도를 구분하며, G5 단계 (eGFR < 15)이거나 다른 지표에 따라 투석이 고려된다.

투석 도입 시기는 환자의 임상 증상, 신장 기능(검사치), 일상생활 장애 정도, 연령 등을 종합적으로 고려하여 결정한다. 구 후생성 연구반의 투석 도입 기준(안)에 따르면 이러한 요소들을 점수화하여 60점 이상이면 투석 도입을 실시한다. 단, 당뇨병 같은 기저 질환이 있으면 60점에 미치지 못해도 조기에 투석을 시작할 수 있다. 당뇨병 환자는 동맥경화로 인한 심질환이 예후에 큰 영향을 미치므로, 조기 투석으로 동맥경화 진행을 막는 것이 중요하기 때문이다. 그러나 조기 투석의 효과에 대해서는 아직 결론이 나지 않았다.^[18]^[19]^[20]

투석은 시간적 제약이 크고 활동, 식사 등에 제한을 가해야 하는 치료법이므로, 투석 도입을 최대한 늦추기 위한 치료가 시행된다. 여기에는 혈압 강하제를 이용한 혈압 조절과 식이 요법이 포함된다. 만성 신부전 환자의 혈압 관리는 투석 시작 전과 후로 달라지는데, 투석 시작 전에는 저염식 등의 식이요법과 항고혈압제 투여로 신장 손상 진행을 막는 것이 목표이다. 항고혈압제는 ACE 억제제나 ARB부터 시작하여, 조절이 불량하면 칼슘 길항제나 이뇨제를 병용한다. 신부전이 진행되면 체액량 의존성 고혈압이 발생하므로, 인공투석으로 체액량과 혈압을 조절한다.

3. 급성 신부전과 투석 도입

Cr 7.0 mg/dL, BUN 80 mg/dL과 같은 급성 신부전에서는 투석을 시작하는 경우가 많다.^[17] 많은 급성 신부전은 급성 세뇨관 괴사이기 때문에, 투석을 통해 합병증을 예방하고, 무뇨기에서 이뇨기로 이행하면 수일 내에 투석을 중단할 수 있다. 그러나 다장기부전의 경우에는 충분한 이뇨가 얻어지지 않는 경우가 많다.

급성 신손상 환자의 투석 적응증은 "AEIOU"라는 기억법으로 요약할 수 있다.^[17]

급성 신손상 환자의 투석 적응증 (AEIOU)
영문 머리글자	의미	설명
A	Acidemia (산증)	대사성 산증으로 인한 산증. 중탄산나트륨으로 교정하는 것이 불가능하거나 체액 과부하를 초래할 수 있는 경우.
E	Electrolyte abnormality (전해질 이상)	심한 고칼륨혈증과 같이 특히 급성 신손상과 함께 나타나는 전해질 이상.
I	Intoxication (중독)	투석으로 제거 가능한 물질에 의한 급성 중독. 살리실산, 리튬, 이소프로필알코올, 마그네슘 함유 사하제, 에틸렌글리콜 등이 해당.
O	Overload (과부하)	이뇨제 치료에 반응하지 않을 것으로 예상되는 체액 과부하.
U	Uremia (요독증) 합병증	심낭염, 뇌병증, 또는 위장관 출혈과 같은 요독증 합병증.

급성 혈액 여과 치료, 특히 급성 신손상(AKI)에서 CHDF의 적용은 요독증 (심외막염, 중추신경 증상, 소화기 증상), 울혈성 심부전, 폐부종, 보존적 치료로 관리할 수 없는 전해질 이상 (K>6.5mEq/L, Na>155mEq/L, Na<120mEq/L), BUN>84 mg/dL의 고도의 고요산혈증, pH<7.1의 고도의 산증, 무뇨(뇨량<200mL/12hr), 고열, 투석 가능한 약물에 의한 중독 등에 적용할 수 있지만, 충분한 합의는 얻어지지 않고 있다.

4. 혈액 정화 요법의 종류

혈액 정화 요법은 신장 기능을 대체하는 다양한 치료법을 포괄하는 용어이다. 주요 원리는 반투과성 막을 통한 확산과 초여과이다.

확산: 물질이 고농도 영역에서 저농도 영역으로 이동하는 현상.
초여과: 압력 차이에 의해 혈액에서 노폐물과 과도한 수분을 제거하는 과정.

혈액 정화 요법에는 다음과 같은 종류가 있다.

혈액투석: 투석기라는 외부 필터를 통해 혈액을 정화한다.
복막투석: 복막을 이용하여 체내에서 혈액을 정화한다.
혈액여과: 투석액 없이 압력 차이를 이용하여 노폐물을 제거한다.
혈액투석여과: 혈액투석과 혈액여과를 결합한 방법이다.
지속적 혈액투석여과(CHDF): 중증 환자에게 사용되는 지속적인 혈액 정화 요법이다.
아페레시스: 혈액 성분 중 특정 성분만을 선택적으로 제거하는 치료법이다.

다장기부전을 동반하는 중증 환자의 투석에는 일본에서 지속적 혈액투석여과(CHDF)가 자주 사용된다.^[8] 특히 급성 신부전(AKI), 저심기능 증례나 중증의 염증이 보이는 경우에 자주 선택된다. CHDF는 간헐적 혈액투석(IHD)에 비해 제수(除水) 시 혈압 저하 등 순환 동태에 미치는 영향이 적고, 혈중 요소 질소 농도 변화도 완만하여 삼투압 변화에 의한 세포 부종의 위험이 낮다는 장점이 있다.^[8]

CHDF와 IHD의 비교 (일본 및 서구)
	혈류량(mL/min)	투석액량(mL/min)	대체액(mL/min)	투석 시간	투석기 막 면적(m²)
CHDF (일본)	80 - 120	7 - 10	5 - 8	24시간 이상	0.7m² - 1.2m²
CHDF (서구)	140 - 150	14 - 24	14 - 24	24시간 이상	0.9m² - 1.6m²
IHD (일본)	180 - 200	500	0	4시간 × 주 3회	1.2m² - 1.8m²
IHD (서구)	350 - 500	700	0	4시간 × 주 3회	1.5m² - 2.1m²

4. 1. 혈액투석 (Hemodialysis, HD)

혈액투석은 환자의 혈액을 투석기의 혈액실을 통해 펌핑하여 반투과성 막에 노출시키는 치료법이다. 투석기는 수천 개의 작은 속이 빈 합성섬유로 구성되어 있으며, 섬유 벽은 반투과성 막 역할을 한다.^[9] 혈액은 섬유를 통해 흐르고, 투석액은 섬유 바깥쪽을 흐르며, 물과 노폐물은 이 두 용액 사이를 이동한다.^[9] 정화된 혈액은 순환계를 통해 다시 신체로 돌아온다. 초여과는 투석막을 가로지르는 정수압을 증가시켜 발생하는데, 이는 일반적으로 투석기의 투석액 칸에 음압을 가함으로써 수행된다. 이 압력차는 물과 용해된 용질이 혈액에서 투석액으로 이동하게 하여 일반적인 4시간 치료 중에 수 리터의 과잉 체액을 제거할 수 있다.

미국에서는 혈액투석 치료가 일반적으로 일주일에 세 번 투석 센터에서 시행된다(미국 메디케어 상환 규정 때문). 그러나 2005년 기준으로 미국에서는 2,500명이 넘는 사람들이 다양한 치료 시간 동안 더 자주 가정에서 투석을 하고 있다.^[10] 연구에 따르면 일주일에 5~7회, 6~8시간 동안 투석하는 것이 임상적으로 유익하다.^[11] 이러한 유형의 혈액투석은 일반적으로 ''야간 매일 혈액투석''이라고 하며, 한 연구에 따르면 이는 소분자 및 대분자 분자량 제거 모두에서 상당한 개선을 제공하고 인산염 결합제의 필요성을 감소시킨다.^[11] 이러한 빈번하고 장시간의 치료는 종종 수면 중에 가정에서 이루어지지만, 가정 투석은 유연하며 일별, 주별로 일정을 변경할 수 있다. 일반적으로 연구에 따르면 치료 시간과 빈도가 증가하면 임상적으로 유익하다.^[12] 2011년 미국 병원에서 시행된 가장 일반적인 시술 중 하나는 혈액투석이었으며, 90만 건의 입원(인구 1만 명당 29건의 비율)이 있었다.^[13]

혈액투석을 받으면서 직업을 가지거나 학업을 계속하는 것은 지역에 따라 가능하다. 특히 도시 지역에서는 오후 6시경부터 투석을 시작하는 시설이 많기 때문에, 퇴근 후 통원할 수 있다. 최근에는 투석 환자 전용 여행 상품을 준비하는 여행사도 있어 일본 전역은 물론 해외 여행도 가능하다.

환자에게 두 개의 카테터(Cannula)를 삽입하여 혈액을 체외로 유출시켜 한외여과와 용질 제거를 실시한다. 잔여 신장 기능에 따라 다르지만, 기본적으로 주 3회(월, 수, 금 또는 화, 목, 토) 통원해야 한다. 분당 100~250mL의 많은 혈류량을 얻기 위해, 유지 투석 환자에게는 동맥과 정맥을 체표면 가까이에서 연결한 내션트를 만들고, 여기에 카테터를 삽입한다. 션트가 없는 환자나 응급 상황에는 투석 전용 접근 카테터를 우측 내경정맥 또는 서혜정맥에 삽입하여 혈액투석을 실시한다.

일반적으로 매회 4~5시간의 투석이 필요하다. 생체 신장에서는 168시간에 걸쳐 이루어지는 체내 정화를 혈액 정화 요법에서는 매우 짧은 시간에 실시하기 때문에, 급격한 전해질 변화와 축적된 요독증성 물질의 급격한 감소로 불균형 증후군이 발생할 수도 있다.

4. 2. 복막투석 (Peritoneal Dialysis, PD)

환자 자신의 복막을 투석막으로 이용하는 방법이다. 복강에 카테터를 삽입하고, 복강 내에 포도당을 포함한 투석액을 저장하여 시간을 두고 노폐물을 여과한다. 하루에 여러 번 투석액을 교환하는 것을 환자 자신이 직접 하기 때문에, 혈액투석과 비교하여 통원으로 인한 시간적 제약이 짧다. 또한, 느린 투석을 할 수 있기 때문에 심혈관계에 대한 부담이 적다.^[62]

한편, 복강에 이물질을 삽입하므로 복막염과 출구부 감염이 큰 문제가 된다. 또한 집에서 시술을 하려면 환자 본인이나 간병인에게 어느 정도의 판단력과 기술이 필요하다. 카테터 삽입은 개복 수술이며, 보통은 입원이 필요하다. 수술 후에는 입원 중에 튜브의 연결 방법과 투석액의 취급에 숙달되어야 한다.^[62]

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지속적 휴대식 복막투석(CAPD)에서는 6시간마다 하루 4회 투석액을 넣었다 뺐다 해야 하지만, 야간 수면을 취하는 동안 투석액을 자동으로 복막 내에 넣었다 뺐다 하는 장치인 APD(주로 홈APD 시스템・유메 시리즈 사용)도 이용 가능하게 되었다.^[62]

이전에는 자신의 손으로 회로를 연결하는 과정에서 세균 등으로 복막염을 일으키는 사람이 많았지만, 최근에는 살균용 자외선을 조사하면서 자동으로 복막투석용 기계와 카테터를 연결할 수 있는 기기(벡스터 클린플러시)의 개발로 집에서의 CAPD, APD가 이전보다 안전하고 용이해졌다.^[62]

복막투석은 장기간에 걸쳐 시행하면 복막의 기능 저하로 복막비후나 피막성 복막경화증과 같은 합병증을 일으킬 수 있다. 이 때문에 복막투석을 시행하는 것은 길어도 8년 정도까지로 여겨진다.^[62] 일반적으로 4~5년 후에는 혈액투석으로의 전환을 검토하게 된다.

복막투석을 시작하려면 먼저 복강 내에 카테터를 삽입하는 수술(텐코프 카테터 삽입술)을 시행한다. 삽입 후에는 수일간 카테터 세척을 하고, 그 후 500mL부터 투석액 저류를 시작한다. 체격에 맞춰 1회 1.5~2L까지 증가시킨다. 그 후 복막 평형 검사(PET)를 실시하여 복막 투과성을 평가한다. 이 결과는 투과성이 낮은 순서대로 Low, Low Average, High Average, High의 4가지가 있지만, Low나 High와 같은 복막의 성질에서는 복막에 의한 유지 투석 관리가 어려울 가능성이 있다. 또한, 잔여 신장 기능을 포함한 Weekly Ccr, Weekly Kt/V도 마찬가지로 평가하여 투석 스케줄(투석액 농도, 체류 시간, 교환 횟수 등)을 조절한다. 투석액은 포도당 농도, 칼슘(Ca) 농도가 큰 변수가 되지만, 고칼슘 농도의 투석액을 사용하는 것이 주류이며, 중피 손상을 방지하는 목적으로 중성 투석액을 사용한다.^[62]

CAPD는 HD와 달리, 삼투압과 확산 현상을 이용하여 요독 물질을 제거한다. 장시간 투석액을 복강 내에 넣어두면 농도 기울기가 없어지고 확산이 약해진다. 6시간 정도면 크레아티닌의 확산도 멈추므로 투석액을 교환한다는 원리이다. 혈액투석과 달리, 한외여과가 아니라 삼투압에 의한 제수를 실시하고, 삼투압 물질로 포도당이나 어떤 종류의 녹말을 사용하고 있다. 따라서 당뇨병 환자는 혈당 조절이 불안정해지기 쉽다. 예전에는 혈액투석에서는 중분자 제거가 어려웠기 때문에, 중분자 제거라는 관점에서 복막투석이 선호되었다. 하지만 중분자 제거도 가능한 하이퍼포먼스막이라는 투석막이 개발되었기 때문에, 그 우위성이 없어졌다. 하지만 심혈관계에 대한 부담이 적다는 점, 자뇨를 유지하기 쉽다는 점, 혈액투석에 비해 식사 제한이 완화된다는 점에서, PD first라는 생각이 존재한다. 투석 도입이 필요하다고 판단되는 경우 CAPD가 가능한 상황이라면 먼저 CAPD를 하는 것이 예후가 좋다는 생각이다. 그러나 장기간에 걸친 복막투석에는 피막성 복막경화증이라는 합병증의 위험이 있으므로, 4~5년 정도 후에 혈액투석으로 전환할 필요가 있다. 또한, 주요한 문제로 복막이나 카테터 삽입부에 대한 감염증이 있으며, 예방을 위해 엄격한 청결 조작을 환자 본인이 할 필요가 있다.^[62]

4. 3. 혈액여과 (Hemofiltration, HF)

혈액여과는 혈액투석과 유사하지만, 투석액을 사용하지 않고 압력 차이를 이용하여 노폐물을 제거하는 방법이다. 반투과성 막을 통해 혈액에서 노폐물과 과도한 수분을 제거하며, 이 과정에서 압력 차이가 중요한 역할을 한다. 혈액여과는 혈액투석으로 제거하기 어려운 고분자량 물질을 제거할 수 있다는 장점이 있다.^[9]

4. 4. 혈액투석여과 (Hemodiafiltration, HDF)

혈액투석여과(HDF)는 혈액투석과 혈액여과를 결합한 방법으로, 소분자와 중분자 물질 제거에 효과적이다.

4. 5. 지속적 혈액투석여과 (Continuous Hemodiafiltration, CHDF)

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다장기부전을 동반하는 중증 환자의 투석에는 일본에서 지속적 혈액투석여과(CHDF)가 자주 사용된다.^[8] 특히 급성 신부전(AKI), 저심기능 증례나 중증의 염증이 보이는 경우에 자주 선택된다. CHDF는 간헐적 혈액투석(IHD)에 비해 제수(除水) 시 혈압 저하 등 순환 동태에 미치는 영향이 적고, 혈중 요소 질소 농도 변화도 완만하여 삼투압 변화에 의한 세포 부종의 위험이 낮다는 장점이 있다.^[8]

CHDF와 IHD의 비교 (일본 및 서구)
	혈류량(mL/min)	투석액량(mL/min)	대체액(mL/min)	투석시간	투석기 막 면적(m²)
CHDF (일본)	80 - 120	7 - 10	5 - 8	24시간 이상	0.7m² - 1.2m²
CHDF (서구)	140 - 150	14 - 24	14 - 24	24시간 이상	0.9m² - 1.6m²
IHD (일본)	180 - 200	500	0	4시간 × 주 3회	1.2m² - 1.8m²
IHD (서구)	350 - 500	700	0	4시간 × 주 3회	1.5m² - 2.1m²

IHD보다는 덜하지만 체외순환 개시 시 혈압 저하가 나타나는 경우가 있다. 또한 회로 내 혈소판 소모, 지속적인 항응고제 사용에 따른 출혈 경향, 혈관 접근 카테터에 의한 감염, 출혈, 혈전, 투석액 사용에 의한 전해질 이상(저칼륨혈증, 저인혈증), 투석기나 항응고제 알레르기 등이 나타날 수 있다.

일본에서 CHDF는 '''혈류량 60 - 100mL/min, 투석액량 500mL/hr, 여과액량 300mL/hr, 보충액량 800mL/hr'''로 설정하고 환자 상태에 따라 제수량을 조절하는 경우가 많다.

4. 6. 아페레시스 (Apheresis)

아페레시스(Apheresis)는 혈액 성분 중 특정 성분만을 선택적으로 제거하는 치료법이다.^[1] 급성 신부전의 경우 Cr 7.0mg/dL, BUN 80mg/dL 등으로 투석을 시행하는 경우가 많다.^[1] 급성 세뇨관 괴사로 인한 급성 신장성 신부전은 투석을 통해 합병증을 예방하고, 핍뇨기에서 이뇨기로 이행하면 며칠간 투석을 하지 않아도 될 수 있다.^[1] 그러나 다발성 장기 부전의 경우 충분한 이뇨를 얻을 수 없는 경우가 많다.^[1]

급성 신장 손상(AKI)에서 CHDF와 같은 급성 혈액 정화 요법은 요독증 증상(심외막 통증, 중추 신경 증상, 소화기 증상), 폐부종, 보존적 치료로 관리 불가능한 전해질 이상, 고체온, 투석 가능한 약물 중독 등에 적용될 수 있지만, 충분한 합의가 이루어지지 않았다.^[1]

5. 복막투석과 혈액투석의 비교

복막투석(PD)과 혈액투석(HD)은 혈액에서 노폐물과 과도한 수분을 제거하는 방식에 차이가 있다.

혈액투석(HD): 반투과성 막을 포함하는 투석기라는 외부 필터를 통해 체외에서 혈액을 정화한다. 혈액과 투석액이 반대 방향으로 흐르는 역류 방식을 통해 혈액과 투석액 사이의 용질 농도 기울기를 극대화하여 요소와 크레아티닌 등의 노폐물을 효과적으로 제거한다.^[8] 투석액은 칼륨, 칼슘 등의 미네랄 농도를 건강한 혈액과 유사하게 유지하고, 중탄산염 농도를 약간 높게 설정하여 대사성 산증을 중화하는 pH 완충제 역할을 한다. 투석액 성분은 신장 전문의가 환자 개개인의 필요에 따라 처방한다.
복막투석(PD): 복막을 자연적인 반투과성 막으로 사용하여 체내에서 혈액을 정화한다. 노폐물과 과도한 수분은 복막을 통해 혈액에서 복강 내 투석액으로 이동한다.

복막투석은 신체 부담이 크지만 효과가 지속되기 쉽고, 혈액투석은 반대의 특징을 가진다. 따라서 어느 한쪽을 선택하기보다는, "PD 퍼스트", "PD 라스트"와 같이 상황에 따라 두 가지 투석을 조합하여 치료하는 방법도 고려할 수 있다.

6. 투석 환자의 관리

투석 환자는 장기적인 치료 과정에서 다양한 합병증이 발생할 수 있으므로, 정기적인 검사와 관리가 필요하다. 투석은 신부전의 근본적인 치료법은 아니지만, 신부전 환자의 생존율을 높이는 효과적인 치료법이다.^[21] 그러나 투석 치료는 환자의 삶의 질을 저하시킬 수 있으므로, 이를 개선하기 위한 노력이 필요하다.^[23]

신장 기능이 거의 없는 투석 환자는 투석을 받지 못하면 고칼륨혈증으로 인한 부정맥, 심장 정지, 폐부종 등으로 생명이 위험할 수 있다.^[24]^[25]^[26] 살부타몰, 인슐린, 글루콘산칼슘 등의 약물은 단기간 혈청 칼륨 수치를 낮추고 심장 근육을 안정시켜 급성 환자의 안정화에 도움을 줄 수 있다.^[27]

지난 20년간 소아 투석의 기술과 임상 관리가 발전하여 질병률이 감소하고, 통증과 불편함이 줄었다.^[31] 비침습적 기술은 환자의 질병률과 의료비를 줄이는 데 기여했다.^[31] 만성 혈액투석을 받는 소아 및 청소년 환자의 사망률은 영양, 염증, 빈혈, 투석 용량 등 다요인 지표와 관련이 있다.^[32]

생체적합성 합성막, 특수 소형 재료 투석기, 새로운 저 체외 순환 용량 튜브 등이 영유아를 위해 개발되었다.^[33] 소아 환자의 경우 환자의 혈액 배출 용량에 따라 펌프 속도를 낮게 유지하고, 헤파린 용량을 사용한 응고를 주의 깊게 모니터링해야 한다.^[33] 소아의 혈액투석은 개별화되어야 하며, 만성 신부전 치료에 대한 장기간 노출을 고려한 "통합 치료"로 간주되어야 한다.^[34] 장기간의 만성 투석의 경우, 더 긴 투석 시간과 합성 고유속 막을 사용한 온라인 혈액여과(HDF) 등이 고려될 수 있다.^[34]

신장은 오줌 생성, 노폐물 배출, 면역, 내분비, 대사 등의 기능을 한다. 신부전 환자는 세포성 면역 저하가 나타나며, 레닌, 에리스로포이에틴, 비타민 D 활성화, 키닌, 칼리크레인, 프로스타글란딘 분비 등 내분비 기능에도 장애가 발생한다.

신장기능장애, 만성콩팥병(CKD)에서는 이러한 기능들이 장애를 받는다. 신장 기능 지표로 단백뇨, 혈뇨 등의 소변 검사 소견이나 크레아티닌 청소율이 사용된다. 혈액 검사에서는 혈중 요소질소(BUN), 크레아티닌(Cr) 값을 확인한다. 크레아티닌은 골격근 대사산물로 체격과 운동량의 영향을 받고, 요소질소는 단백질 대사산물로 감염증, 스테로이드, 소화관 출혈, 식사 내용 등에 영향을 받는다.

신장 기능 지표로 사구체 여과량(GFR)의 추정치(eGFR)를 사용한다. eGFR은 크레아티닌 값(Cr)과 나이(Age)를 이용하여 계산하며, 그 값에 따라 다음과 같이 구분한다.

GFR 구분
eGFR	기준
G1	>90	정상 또는 고치
G2	60～90	정상 또는 경도 저하
G3a	45～59	경도～중등도 저하
G3b	30～44	중등도～고도 저하
G4	15～29	고도 저하
G5	<15	말기 신부전(ESKD)

G5 단계이거나 다른 지표에 따라 투석이 고려된다.

병의 진행이 느린 경우, 크레아티닌 청소율이 10mL/min 이하가 될 때까지 자각 증상이 적을 수 있다. 투석은 상당한 시간적 제약이 있음에도 불구하고 활동, 식사 등에 제한을 가해야 하는 치료법이므로, 투석 도입을 가능한 늦추는 치료가 이루어진다. 혈압 강하제를 이용한 혈압 조절과 식이 요법이 이에 해당한다. 투석 도입은 임상 증상, 신장 기능, 일상 생활 장애도, 연령에 따라 결정되며, 당뇨병이 있는 경우 조기 도입이 고려될 수 있다.

투석에는 복막투석(PD)과 혈액투석(HD)이 있으며, 상황에 따라 두 가지 투석을 조합하여 치료할 수 있다. 급성 신부전은 만성 신부전과 병태가 다르므로, 위에서 설명한 내용과는 차이가 있다.

정기적인 혈액투석을 위해서는 많은 양의 혈액을 투석기에 공급하기 위한 혈관 통로 확보가 필요하며, 내시경적 혈관 문합술을 받는 경우가 많다. 이 수술은 요골동맥과 요골측피정맥을 문합하여 요골측피정맥에 많은 양의 동맥혈을 바이패스시켜 투석용 혈관으로 사용하는 것이다. 인공혈관을 이용한 인공혈관 이식술(인공혈관 그래프트)을 시행하기도 한다. 내시경적 션트 조성술 후 션트 폐쇄, 션트류, 스틸 증후군, 정맥고혈압증, 션트 감염, 고출력성 심부전 등의 문제가 발생할 수 있다. 션트는 조성술 후 수 주일이면 혈액투석을 할 수 있을 정도로 성숙하지만, 장기간 사용하면 션트 혈관이 노화되어 사용할 수 없게 될 수 있다. 응급 혈액 정화가 필요한 경우, 일시적으로 카테터를 삽입하여 혈액투석을 시행할 수 있다.

혈액투석은 혈액회로, 투석 모니터, 다이알라이저로 구성된다. 혈액투석은 확산과 초여과를 통해 요독 물질을 제거하며, 투석 횟수, 투석 시간, 투석 기계, 다이알라이저 종류, 항응고제 등이 투석 성적을 좌우한다. 혈관 접근(혈액 접근)을 통해 혈액을 뽑아 다이알라이저로 보내고, 항응고제를 지속적으로 주입하여 혈액 응고를 방지한다. 항응고제로는 헤파린, 저분자 헤파린, 나파모스타트 메실산염, 알가트로반 등이 사용될 수 있다. 짧은 시간의 투석은 투석 불충분을 초래할 수 있으므로, 충분한 시간 동안 투석을 시행해야 한다. 농축액을 정제수로 35배 희석하여 투석기에 공급하며, 투석액은 전해질의 경우 정상 혈장과 유사하고, 중탄산염을 고농도로 함유하고 있다.

월 1회 빈도로 투석 후 폐울혈, 흉수 및 심장 비대가 없는지 평가하고, 연 1회 심장초음파검사로 신부전에 의한 심질환을 평가한다.

만성 신부전 환자의 혈압 관리는 투석 시작 전과 후로 관리 방법이 다르다. 투석 시작 전에는 저염식, 항고혈압제 투여 등을 통해 신장 손상 진행을 막는 것이 목표이다. 항고혈압제는 ACE 저해제나 ARB를 우선 사용하고, 칼슘 길항제, 이뇨제를 병용할 수 있다. 신부전이 진행되면 체액량 의존성 고혈압이 발생한다. 인공투석으로 체액량과 혈압을 조절하며, 항고혈압제 투여는 투석 중 혈압 저하를 유발할 수 있으므로 신중해야 한다. 투석 중인 환자는 체액량(DW) 설정과 체중 증가에 따라 관리한다. 고혈압이 진행되면 체액량(DW)을 재평가하고, 기립성 저혈압 발생 여부를 확인한다. 체중 증가는 과도한 식염 섭취가 주원인이며, 투석 간 체중 증가는 체액량(DW)의 3% 이내가 바람직하다. 사용하는 약물 요법으로는 칼슘길항제, ACE 저해제, ARB, 베타 차단제 등이 있다.

6. 1. 투석의 평가

투석의 효과를 평가하기 위해 TACBUN^영어, 요소 제거율, 표준화 단백질 이화율(n-PCR), 표준화 투석량(Kt/V) 등의 지표를 사용한다. 드라이웨이트(DW)는 부종이 없고 혈압이 정상인 상태의 체중으로, 적절한 DW를 유지하는 것이 중요하다.

'''TACBUN'''

투석 환자의 혈액요소질소(BUN^영어) 값은 변동하기 때문에, BUN^영어으로 투석 상태를 평가하려면 기준이 필요하다. 1주일간의 투석 중 및 비투석 시의 BUN^영어을 시간적으로 평균한 값이 TACBUN^영어이다. 주 3회(월, 수, 금) 투석이라면 월요일 투석 종료 시 BUN^영어과 수요일 투석 전 BUN^영어의 평균값에 해당한다. TACBUN^영어이 65mg/dL 이하이면 합병증을 일으킬 확률이 낮고, 그 이상이면 합병증을 일으킬 위험이 높다.^[63] 단백질을 0.8g/kg/day 이상 섭취하고 TACBUN^영어이 65mg/dL 이하라면 투석이 순조롭다고 생각할 수 있다.

'''요소 제거율'''

투석 전후의 혈액요소질소(BUN^영어)가 얼마나 제거되었는지를 백분율로 나타낸 값이다.

:(투석 전 BUN^영어 - 투석 후 BUN^영어) / 투석 전 BUN^영어

70~80%라면 투석은 충분히 이루어졌지만, 70% 미만이라면 투석이 불충분할 가능성이 있다.

'''표준화 단백질 이화율(n-PCR)'''

단백질 이화율은 순 단백질 분해량이므로, 단백질 섭취량과 순 조직 단백질 분해량의 합이다. 과도한 단백질 이화 및 동화가 없다면 순 조직 단백질 분해량은 0이므로, 단백질 이화율은 단백질 섭취량과 같아진다. 월수금 투석의 경우, 단백질 이화율 = {0.1/44 × 기초 체중 × (수요일 투석 전 BUN^영어 - 월요일 투석 후 BUN^영어) + 1.2} × 9.35라는 공식이 알려져 있다.^[63] 이 값이 0.9 - 1.5g/kg/day 범위 내에 없으면 예후가 나빠진다. 투석 환자의 식이 요법 평가는 표준화 단백질 이화율(n-PCR^영어)을 통해 계산할 수 있다.

'''표준화 투석량(Kt/V)'''

표준화 투석량은 Kt/V로 구한다. K는 다이얼라이저의 요소 청소율(mL/min)이며(카탈로그 사양에 안전 계수로 0.9를 곱하는 경우가 많다), t는 투석 시간(min)이며 V는 요소의 분포 용적이다. 요소의 성질에서 총 체액량, 즉 체중의 60%에 일치한다. Kt는 투석량, 즉 1회 투석 과정에서 혈액량에서 요소가 얼마나 완전히 정화되었는지를 나타내는 값이라고 할 수 있다. 이것을 V로 나누므로 투석 과정에서 총 체액량의 몇 배의 혈액량을 완전히 정화했는지를 나타내는 것이 표준화 투석량이라고 할 수 있다. 적어도 1 이상이 되지 않으면 Ccr 10mL/min 이하의 제거능이 되므로 투석 부족이다. 1.6 이상을 유지하는 것이 이상적이다.^[63] 임상적으로는 Kt/V = -ln(투석 후 BUN^영어/투석 전 BUN^영어)으로 계산하는 경우가 있다.

'''드라이웨이트(DW)'''

드라이웨이트(DW)는 기초 체중과 같은 의미로 간주되며, 부종이 없고, 혈압이 정상이며, 심흉곽비는 일반적으로 50% 이하이다. 극단적으로 낮은 수치는 탈수 상태의 체중으로 간주된다. 그러나 이를 결정하는 방법론은 확립되어 있지 않다. 다양한 소견을 바탕으로 의료진과 환자 자신이 식사 상황, 활동량, 건강 상태, 투석 상황 등을 종합적으로 평가한다.

6. 2. 투석 중 합병증

투석 중에는 여러 가지 합병증이 나타날 수 있다. 주요 합병증으로는 재순환, 불균형증후군, 혈압 이상, 근육 경련, 혈관통, 기포색전증, 투석액 이상 등이 있다.^[21] 복막투석의 경우에는 세균성 복막염이나 경화성 복막염과 같은 합병증이 발생할 수 있다.

재순환: 정화된 혈액이 전신을 순환하지 않고 바로 투석되는 현상이다. 션트 혈관에 대한 천자 부위를 잘못 선택하면 발생할 수 있다. 투석 후 혈액 검사상으로는 충분한 투석이 이루어진 것처럼 보이지만, 실제로는 혈액의 일부만 정화되기 때문에 시간이 지나면 투석이 부족한 상태가 된다.

불균형 증후군: 혈액뇌관문에서는 요소의 투과성이 낮기 때문에 뇌척수액 및 뇌세포와 혈액 사이에 요소 불균형이 발생한다. 혈액투석으로 뇌척수액을 제외한 요소는 빠르게 제거되지만, 뇌척수액과 뇌세포 내의 요소는 제거되지 않아 삼투압 차이를 만들고, 이는 뇌부종과 뇌압 상승을 일으켜 두통 등의 원인이 된다. 이를 예방하기 위해 투석 시 혈액의 삼투압을 높이는 약제를 사용하기도 한다.

혈압 이상: 혈액투석 중 순환혈장량 감소는 지수 함수적이며, 초반에 탈수 효율이 높다. 순환혈장량 감소에 대한 보상 기전은 정맥 수축, 심박수 증가, 말초 혈관 수축, 혈압 저하 순으로 일어난다. 투석 중에는 수축기 혈압 100mmHg, 평균 혈압 60mmHg를 유지하도록 조절해야 한다. 혈압 저하는 발생 시간에 따라 원인과 치료법이 달라진다.

발생 시간	원인	치료
시작 직후	순환 혈장량 감소	탈수 속도 조절
30분 이내	순환 혈장량 감소 속도가 높음	알부민 정맥 주사
30분 이후	순환 혈장량 절대량이 낮음	생리식염수, 고장액 정맥 주사 또는 탈수 중지

6. 3. 장기 투석 합병증

장기 투석 환자는 여러 합병증을 겪을 수 있다.^[64] 주요 합병증은 다음과 같다.

심혈관 질환: 투석 환자는 동맥경화가 빠르게 진행되어 심부전, 폐부종 등 심혈관 질환 발생 위험이 높다.
신성 골이영양증: 신장 기능 저하로 비타민 D 활성화가 제대로 이루어지지 않아 저칼슘혈증이 발생하고, 인 배설이 저하되어 고인산혈증이 나타난다. 이러한 상태는 부갑상선에서 파라토르몬 분비를 촉진시켜 뼈를 약화시키고, 골다공증 및 뼈가 아닌 다른 부위에 칼슘이 쌓이는 이소성 석회화를 유발한다. 이소성 석회화는 동맥경화를 악화시켜 심혈관 및 뇌혈관 질환 발생 위험을 높인다.^[64]
투석 아밀로이드증: 아밀로이드라는 단백질이 관절, 뼈 등에 쌓여 통증과 운동 장애를 일으키는 질환이다. 수근관 증후군, 방아쇠 수지 등이 나타날 수 있다.
후천성 낭포성 신질환: 신장에 물혹이 생기는 질환이다.
기타: 빈혈, 감염증, 가려움증 등이 발생할 수 있으며, 드물게 악성 종양 발생 가능성도 보고되고 있다.^[65]^[66]

투석 환자는 합병증 예방을 위해 혈액 검사 수치를 정기적으로 확인하고 관리해야 한다. 특히 베타2-마이크로글로불린(β₂-MG), 파라토르몬(PTH), 심방성 나트륨이뇨펩타이드(hANP), 뇌성 나트륨이뇨펩타이드(hBNP) 등의 수치 관리가 중요하다.

6. 4. 투석 환자의 불쾌 증상

투석 환자는 쥐, 피부 가려움증, 발바닥의 불쾌감 등을 자주 호소한다.^[67]

; 한방약 치료

투석 환자의 이러한 불쾌한 증상을 완화하기 위해 한방약이 사용되기도 한다.^[67] 쥐에는 작약감초탕(츠무라 68번)을 투석 전에 복용한다. 피부 가려움증에는 당귀음자(츠무라 86번)를 사용하고, 발바닥의 불쾌감에는 우차신기환(츠무라 107번)을 사용한다. 한방약 복용 시 수분 섭취량이 늘어날 수 있으므로 주의해야 한다.

7. 투석 관련 문제점

지난 20년간 소아 투석 기술 및 임상 관리의 발전으로 투석 과정 중 발생하는 질병률이 감소하였다. 발작 및 저혈압 발작은 드물어졌다. 만성 내경정맥 카테터와 누공 천자 시 국소 마취 크림을 사용하여 통증과 불편함이 감소했다. 환자의 목표 건조 체중과 혈관 접근 흐름을 평가하는 비침습적 기술은 환자의 질병률과 의료비를 줄일 수 있다.^[31] 만성 혈액투석을 받는 소아 및 청소년 환자의 사망률은 영양, 염증, 빈혈 및 투석 용량 등 여러 요인과 관련이 있다.^[32]

영유아를 위해 생체적합성 합성막, 특수 소형 재료 투석기 및 새로운 저체외 순환 용량 튜브가 개발되었다. 동맥 및 정맥 튜브 길이는 최소 길이와 직경으로 제작되며, 소아 및 성인 환자용 튜브 용량과 혈액 펌프 세그먼트 크기가 다르게 설계되었다. 모든 투석기 제조업체는 소아 투석을 수행하도록 기계를 설계하며, 소아 환자의 경우 펌프 속도와 헤파린 용량을 주의 깊게 조절해야 한다. 고유속 투석은 소아 환자에게 권장되지 않는다.^[33]

소아의 경우 혈액투석은 개별화되어야 하며, 만성 신부전 치료에 대한 장기간 노출을 고려한 "통합 치료"로 간주되어야 한다. 신장 이식에 비해 소아의 경우 투석은 일시적인 조치로만 간주되지만, 장기간의 만성 투석의 경우, 더 긴 투석 시간과 합성 고유속 막을 사용한 온라인 혈액여과(HDF)를 고려해야 한다.^[34]

7. 1. 이권 문제와 신장 이식

일본에서는 신장병 환자의 투석 치료 비율이 95%로 매우 높지만, 신장 이식은 상대적으로 적다.^[60] 이는 투석 치료가 의료기관의 수익과 연결되어 있기 때문이라는 지적이 있다. 투석에 정통한 의사들은 환자 1인당 연간 500만 엔을 국가가 부담하는 일본에서는 병원 입장에서 투석을 시작하면 "돈이 되는 사업"이 된다고 말한다.^[60] 주간 현대는 투석 전문 병원, 대학병원 등에서 환자를 소개료를 지불하고 사들이는 병원, 조혈제를 팔기 위해 의약정보 담당자에게 접대하는 제약회사 등 "투석 로비"를 보도하고 있다.^[60]

다카하시 코우타 의사는 장기간의 투석은 합병증을 유발할 수 있으며, 20대에 투석을 시작하면 50~60세에 사망한다고 밝히고 있다. 그는 일본에서 신장 이식의 인지도가 낮지만, 삶의 질(QOL) 등 육체적, 경제적 부담을 고려하면 신장 이식이 더 나은 선택이라고 말한다.^[60] 2016년 신무라 히로아키 의사도 주간 현대를 통해 일본의 신장 이식 건수가 연간 1,600건으로 미국의 18,000건에 비해 매우 적다며 이식 의료의 보급을 호소했다.^[60]

7. 2. 배수 문제

혈액투석 장치는 내부에 칼슘이 부착되기 때문에 강산성 세척제를 사용하지만, 강산성 폐액으로 하수관이 손상된 사례가 있다.^[68]

참조

_[1] 서적 Essential Concepts in Chronic Renal Failure AMGEN Canada Inc. 2008
_[2] 서적 Initiation of Dialysis 2008
_[3] 논문 International Society of Nephrology Global Kidney Health Atlas: structures, organization, and services for the management of kidney failure in Western Europe 2021-05-01
_[4] 웹사이트 Financial Help for Treatment of Kidney Failure https://www.niddk.ni[...] National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases 2021-04-14
_[5] 서적 Renal Disorders Mosby 1992
_[6] 웹사이트 Atlas of Diseases of the Kidney, Volume 5, Principles of Dialysis: Diffusion, Convection, and Dialysis Machines https://web.archive.[...] 2011-09-02
_[7] 웹사이트 Home Hemodialysis and Water Treatment https://web.archive.[...] 2017-06-03
_[8] 서적 Mosby’s Dictionary of Medicine, Nursing, & Health Professions Mosby 2006
_[9] 서적 Hemodialysis Apparatus 2008
_[10] 웹사이트 USRDS Treatment Modalities http://www.usrds.org[...] 2011-09-02
_[11] 논문 More frequent hemodialysis: back to the future? 2007-07-01
_[12] 웹사이트 Daily therapy study results compared https://web.archive.[...] 2011-03-05
_[13] 간행물 Most Frequent Procedures Performed in U.S. Hospitals, 2011 http://www.hcup-us.a[...] Agency for Healthcare Research and Quality 2013-10-01
_[14] 논문 Acacia gum supplementation of a low-protein diet in children with end-stage renal disease 2004-10-01
_[15] 논문 The effects of gum arabic oral treatment on the metabolic profile of chronic renal failure patients under regular haemodialysis in Central Sudan 2008-01-01
_[16] 논문 Continuous intestinal dialysis for uraemia by intermittent oral intake of non-absorbable solutions. An experimental study 1991-01-01
_[17] 서적 Irwin and Rippe's intensive care medicine Lippincott Williams & Wilkins
_[18] 논문 When to start dialysis: updated guidance following publication of the Initiating Dialysis Early and Late (IDEAL) study 2011-07-01
_[19] 논문 Early start of dialysis: a critical review 2011-05-01
_[20] 논문 Canadian Society of Nephrology 2014 clinical practice guideline for timing the initiation of chronic dialysis 2014-02-01
_[21] 웹사이트 Dialysis https://www.kidney.o[...] 2024-09-27
_[22] 논문 Does conservative kidney management offer a quantity or quality of life benefit compared to dialysis? A systematic review.
_[23] 웹사이트 Dialysis for kidney failure: evidence to improve care https://evidence.nih[...] National Institute for Health and Care Research 2024-09-18
_[24] 논문 Missed dialysis sessions and hospitalization in hemodialysis patients after Hurricane Katrina 2009-06-01
_[25] 논문 Hyperkalemia: pathophysiology, risk factors and consequences 2019-12-01
_[26] 논문 Intradialytic Hypoxemia in Chronic Hemodialysis Patients 2016-01-01
_[27] 논문 The management of hyperkalaemia in the emergency department 2000-05-01
_[28] 논문 Long-term Outcomes Among Patients With Advanced Kidney Disease Who Forgo Maintenance Dialysis: A Systematic Review.
_[29] 논문 Conservative Care for Kidney Failure-The Other Side of the Coin 2022-03-01
_[30] 논문 Dialysis and Total Health Care Costs in the United States and Worldwide: The Financial Impact of a Single-Payer Dominant System in the US 2021-01-01
_[31] 논문 A Systematic Review of Pediatric Dialysis in Asia: Unveiling Demographic Trends, Clinical Representation, and Outcomes 2024-01-01
_[32] 논문 Identifying key predictors of mortality in young patients on chronic haemodialysis-a machine learning approach 2021-02-01
_[33] 논문 A Systematic Review of Pediatric Dialysis in Asia: Unveiling Demographic Trends, Clinical Representation, and Outcomes 2024-01-01
_[34] 논문 Hemodialysis in children: general practical guidelines 2005-08-01
_[35] 뉴스 CCG backs down over patient transport funding cuts https://www.hsj.co.u[...] Health Service Journal 2018-04-10
_[36] 논문 Why don't people have kidney dialysis at home? https://evidence.nih[...] 2022-08-10
_[37] 논문 Current costs of dialysis modalities: A comprehensive analysis within the United Kingdom 2022-01-01
_[38] 논문 Assessing the efficacy of coproduction to better understand the barriers to achieving sustainability in NHS chronic kidney services and create alternate pathways 2022-04-01
_[39] 서적 Biomedical Politics. National Academy Press 1991-01-01
_[40] 뉴스 In Dialysis, Life-Saving Care at Great Risk and Cost https://www.propubli[...] 2010-11-09
_[41] 뉴스 John Oliver sees ills in for-profit dialysis centers http://www.newsweek.[...] 2017-05-15
_[42] 웹사이트 Profit motive linked to dialysis deaths - UB Reporter http://www.buffalo.e[...]
_[43] 논문 Effect of the ownership of dialysis facilities on patients' survival and referral for transplantation 1999-11-01
_[44] 뉴스 UnitedHealthcare Sues Dialysis Chain Over Billing https://www.nytimes.[...] 2016-07-01
_[45] 논문 Equality of Medical Health Resource Allocation in China Based on the Gini Coefficient Method 2015-04-01
_[46] 논문 Prevalence of chronic kidney disease in China: a cross-sectional survey 2012-03-01
_[47] 논문 Addressing the burden of dialysis around the world: A summary of the roundtable discussion on dialysis economics at the First International Congress of Chinese Nephrologists 2015 2017-12-01
_[48] 논문 Global Dialysis Perspective: Australia 2020-01-01
_[49] 논문 Rapid progression of chronic kidney disease in five years prior to haemodialysis initiation in Central Australia https://search.infor[...]
_[50] 웹사이트 Chronic kidney disease in Aboriginal and Torres Strait Islander people, Summary https://www.aihw.gov[...] 2011-09-16
_[51] 웹사이트 Renal disease in the centre - ABC (none) - Australian Broadcasting Corporation https://www.abc.net.[...]
_[52] 뉴스 Dialysis patient forced to sleep rough in Alice Springs as funding cuts bite https://www.theguard[...] 2015-02-23
_[53] 논문 On the removal of diffusable substances from the circulating blood by means of dialysis. Transactions of the Association of American Physicians, 1913 1990-01-01
_[54] 뉴스 Willem Kolff, Doctor Who Invented Kidney and Heart Machines, Dies at 97 https://www.nytimes.[...] 2009-02-12
_[55] 논문 Clinical kidney transplantation: a 50th anniversary review of the first reported series http://ir.lib.uwo.ca[...] 2005-09-01
_[56] 논문 Development of an artificial kidney; experimental and clinical experiences 1947-11-01
_[57] 논문 Nils Alwall and his artificial kidneys: Seventieth anniversary of the start of serial production 2019-08-01
_[58] 웹사이트 だから腎臓移植は進まない人工透析一辺倒のウラ側聖域3 患者は33万人、医療費年1.6兆円に膨張 https://premium.toyo[...]
_[59] 웹사이트 日本透析医学会 http://www.jsdt.or.j[...]
_[60] 웹사이트 透析大国ニッポン！一度始めたら一生やめられない人工透析の「真実」（週刊現代） https://gendai.media[...]
_[61] 웹사이트 診断基準について腎臓病について一般社団法人　全国腎臓病協議会（全腎協） https://www.zjk.or.j[...]
_[62] 웹사이트 腹膜透析｜慶應義塾大学病院 KOMPAS https://kompas.hosp.[...]
_[63] 웹사이트 CKD・透析計算ツール http://www.hdtool.ne[...]
_[64] 웹사이트 血液透析・腹膜透析に共通する合併症 https://www.lab.toho[...]
_[65] 논문 維持透析患者に合併した膀胱腫瘍の3例 1993-01-01
_[66] 논문 一透析施設における維持透析患者の悪性腫瘍の罹患率 1997-01-01
_[67] 서적 本当に明日から使える漢方シリーズ2 フローチャート漢方薬治療
_[68] 뉴스 「人工透析」の強酸性排水が下水道管を損傷東京都が突き止め、7年かけ問題解決に導く https://www.sankei.c[...] 2024-12-26

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