철결핍성 빈혈

1. 개요

철결핍성 빈혈은 철분 부족으로 인해 발생하는 빈혈의 일종으로, 철분 섭취 부족, 흡수 장애, 과도한 철분 손실, 기생충 감염 등이 원인이 될 수 있다. 초기에는 무증상일 수 있으나 피로, 쇠약, 어지럼증, 창백함 등의 증상이 나타날 수 있으며, 숟가락손톱, 설염, 구각염, 이식증 등의 특징적인 증상이 나타나기도 한다. 혈액 검사를 통해 진단하며, 철분 보충, 식이 요법, 수혈 등을 통해 치료한다. 전 세계적으로 흔하며, 특히 여성과 어린이에게서 발병률이 높다. 플러머-빈슨 증후군, 이식증 등의 합병증을 유발할 수 있으며, 임산부나 아동의 경우 심각한 결과를 초래할 수 있다.

2. 원인

철결핍성 빈혈은 철분 섭취 부족, 흡수 장애, 과도한 철분 손실 등 다양한 원인으로 발생한다.

* 철분 섭취 부족: 편식, 무리한 다이어트, 채식주의 식단은 철분 섭취를 부족하게 만들 수 있다. 특히 성장기 어린이나 청소년, 임신부의 경우 철분 요구량이 증가하기 때문에 철분 섭취에 더 신경 써야 한다.
* 철분 흡수 장애: 위나 소장에 문제가 생기면 철분 흡수가 어려워진다. 예를 들어, 복강병으로 인해 십이지장 구조가 변형되거나, 위절제술을 받은 경우, 위나선균 감염, 장기간의 양성자 펌프 억제제 치료 등으로 인해 위산 분비가 줄어들면 철분 흡수가 저해될 수 있다. 비만대사수술, 그 중에서도 루앵Y 연결을 통한 위우회술을 받은 환자 중 17~45%에서 철결핍성 빈혈이 발생한다.
* 과도한 철분 손실: 만성적인 출혈은 철분 손실의 주요 원인이다. 여성의 경우 월경과다가 흔한 원인이며, 자궁근종이 있는 여성이 갱년기에 가까워지면서 출혈량이 증가하여 철결핍성 빈혈이 되는 경우도 많다. 남성과 폐경기 여성의 경우 위궤양, 위암, 치질, 대장암 등 소화관 출혈이 주요 원인이다. NSAIDs나 항응고제, 항혈소판제를 복용하는 경우에도 위장관 출혈이 발생할 수 있다.
* 기타 원인: 기생충 감염(특히 구충)은 개발도상국에서 철결핍성 빈혈의 주요 원인이지만, 한국에서는 드물다. 세계보건기구는 전 세계적으로 약 20억 명의 사람들이 토양매개연충에 감염된 상태라고 추정한다. 이러한 기생충은 인체의 소장 점막에 부착하여 염증과 만성적인 혈액 손실을 유발하며, 섭식 및 분해 과정을 통해 결국 철결핍성 빈혈을 유발할 수 있다. 임신 중에는 태아의 성장과 발달을 위해 철분 요구량이 증가하여 철결핍성 빈혈이 발생하기 쉽다.

2.1. 철분 섭취 부족

편식, 무리한 다이어트, 채식주의 등으로 인해 철분 섭취가 부족하면 철결핍성 빈혈이 발생할 수 있다. 특히 성장기 어린이나 청소년, 임신부는 철분 요구량이 증가하므로 섭취에 더욱 신경 써야 한다. 한국인의 식단은 철분 함량이 낮은 경우가 많아, 철분 섭취 부족이 철결핍성 빈혈의 주요 원인 중 하나로 지목된다.

신체는 필요한 철분을 보통 음식에서 흡수한다. 만약 너무 적은 양의 철분을 섭취하거나, 흡수가 잘 되지 않는 비헴 철(non-heme iron)을 섭취하는 경우 시간이 지나면서 철분 결핍에 걸릴 수 있다. 철분이 많이 포함되어 있는 음식에는 육류, 계란, 녹색 잎채소, 철분 강화 음식 등이 있다.

미국 국립의학아카데미의 2001년 자료에 따르면, 철분의 평균필요량(EAR)과 일일권장량(RDA)은 다음과 같다.

아동기에는 성장이 빨라 철결핍성 빈혈에 걸릴 위험이 높다. 아이들의 철분 요구량은 식사로 섭취하는 양보다 많다. 특히 다음과 같은 아이들은 철결핍성 빈혈 발생 위험이 있다.

* 미숙아
* 저체중 출생아
* 생후 12개월 이전에 우유를 먹은 신생아
* 생후 6개월 이후 철분 보충 없이 모유 수유나 철분이 강화되지 않은 분유를 먹고 있는 신생아
* 하루에 700mL 이상의 우유를 마시고 있는 1 ~ 5세 아동
* 사회경제적 지위가 낮은 아동
* 특별한 의료 서비스를 필요로 하고 있는 아동
* 히스패닉 계통 인종인 아이
* 과체중인 아이

2.2. 철분 흡수 장애

음식에서 나온 철분은 소장의 혈류로 흡수되며, 주로 십이지장에서 흡수된다. 철분 흡수 장애는 철결핍성 빈혈의 덜 흔한 원인이지만, 많은 위장 질환이 철분을 흡수하는 신체의 능력을 저하시킬 수 있다.

복강병에서 십이지장의 구조가 비정상적으로 변화하면 철분 흡수가 감소할 수 있다. 위 기형이 있거나 수술로 위를 절제한 경우, 철분이 흡수 가능한 형태로 변환되기 위해 필요한 산성 환경이 제대로 만들어지지 않으면서 흡수 장애를 일으킬 수 있다. 위나선균(헬리코박터 파일로리)의 만성 감염이나 장기간 양성자 펌프 억제제 치료를 받은 경우, 위에서 염산의 생산이 불충분하여 위산저하증 또는 무위산증이 발생할 수 있다. 이때 3가 철 이온(ferric iron, Fe³⁺)이 흡수 가능한 형태인 2가 철 이온(ferrous iron, Fe²⁺)으로 전환되는 것이 억제된다.

비만대사수술은 철분 흡수 장애를 일으켜 철결핍성 빈혈의 위험을 증가시킨다. 체중 조절이나 당뇨병 조절을 위해 루앵Y 연결(Roux-en-Y anastomosis) 수술을 받은 경우, 위는 작은 주머니 모양으로 변형되며, 철분이 흡수되는 십이지장을 건너뛰어 바로 소장에 연결된다. 루앵Y 연결을 통한 위우회술을 받은 환자 중 17~45%에서 철결핍성 빈혈이 발생한다.

2.3. 과도한 철분 손실

만성적인 출혈은 철분 손실로 이어져 철결핍성 빈혈을 유발한다. 여성의 경우 월경과다가 흔한 원인이며, 대부분 월경 주기당 약 40mL의 혈액, 즉 철분을 잃는다. 자궁내 장치와 같은 피임법은 월경 주기 동안 잃는 혈액의 양을 줄여서 철분 손실을 줄일 수 있다. 자궁 근종이 있는 여성이 갱년기에 가까워지면서 출혈량이 증가하여 철 결핍성 빈혈이 되는 경우도 많이 보인다.

남성과 폐경기 여성의 경우 위, 식도, 소장, 대장 등에서 발생하는 위장관 출혈이 가장 흔한 원인이다. NSAIDs(예: 아스피린)나 와파린 같은 항응고제, 클로피도그렐 등의 항혈소판제를 정기적으로 복용하여 위장관 출혈이 발생할 수 있다. 위궤양, 위암, 치질, 대장암, 대장 게실 출혈, 궤양성 대장염 등의 소화관 출혈도 철 결핍의 원인이 될 수 있다. 특히 우측 반 대장암은 철 결핍성 빈혈이 유일한 증상인 경우가 있다.

헌혈을 자주 하는 경우에도 철결핍성 빈혈 발생 위험이 있다. 전혈 헌혈을 하는 경우 대략 200mg의 철이 몸에서 빠져나가게 된다.

2.4. 기타 원인

기생충 감염(특히 구충)은 전 세계적으로 철결핍성 빈혈의 주요 원인 중 하나이지만, 한국에서는 드물다. 세계 보건 기구는 전 세계적으로 약 20억 명이 토양 매개 선충에 감염된 것으로 추산한다. 이러한 기생충은 인체의 소장 점막에 부착하여 염증과 만성적인 혈액 손실을 유발하며, 섭식 및 분해 과정을 통해 결국 철결핍성 빈혈을 유발할 수 있다.

임신 중에는 태아의 성장과 발달을 위해 철분 요구량이 증가하므로 철결핍성 빈혈이 발생하기 쉽다. 산모가 평소 저장하고 있던 철분으로 증가된 자기 자신의 혈액, 성장 중인 태아, 태반의 발생을 위한 헤모글로빈에 대하여 모두 철분을 충당해야 하기 때문이다. 임신 중의 철분 결핍은 아기에게 장기적이고 돌이킬 수 없는 인지 장애를 일으킬 수 있으며, 미숙아 출산 및 아기의 언어, 운동 발달 지연 등 신경 기능 문제로 이어질 수 있다.

급격한 성장은 생리적 빈혈을 유발할 수 있다. 예를 들어 근육 성분 중 하나인 미오글로빈 등에도 철이 사용되므로 헤모글로빈 생성에 사용할 수 있는 철이 감소한다.

3. 증상

철결핍성 빈혈은 증상이 없이 나타날 수도 있다. 서서히 진행되는 경향이 있어 신체가 적응할 시간이 있고, 따라서 질병은 종종 오랫동안 인지되지 못한다. 증상이 나타나는 경우, 환자는 창백(피부 또는 점막의 옥시헤모글로빈 감소)의 징후를 보일 수 있으며, 피로, 쇠약감, 어지럼증, 현기증, 신체적 활동 저하, 두통, 집중력 저하, 차가운 손발, 추위 민감성, 갈증 증가, 혼란 등의 증상을 보일 수 있다.

이러한 증상들은 특이적이거나 민감하지는 않다. 철결핍성 빈혈의 가장 큰 증상은 창백해진 점막이다. 그럼에도 불구하고, 한 대규모 연구에서 아동의 빈혈(헤모글로빈 < 11.0g/dl)을 구별하는 데 있어서 창백한 점막의 민감도는 28%, 특이도는 87%로 조사되었으며, 심각한 빈혈(헤모글로빈 < 7.0g/dl)을 구별하는 데 특이도는 49%로 나타났다.

심한 경우에는 숨 가쁨이 발생할 수 있다. 이식증 또한 발생할 수 있으며, 이 중 빙식증으로 알려진 얼음 섭취가 철결핍성 빈혈에 가장 특이적인 것으로 제안되었다.

철결핍성 빈혈의 다른 가능한 증상 및 징후는 다음과 같다:

* 과민성
* 협심증
* 심계항진
* 호흡 곤란
* 무감각이나 작열감
* 설염
* 구각구순염
* 숟가락손발톱, 또는 손톱이 잘 부러짐
* 식욕 저하, 특히 영아나 소아의 철분결핍성 빈혈의 경우에서 잘 나타난다.
* 식도막 형성으로 인한 삼킴장애 (플러머-빈슨 증후군)
* 하지불안 증후군

철결핍성 빈혈은 학습능력의 저하와 운동기능의 변화를 포함한 신경계의 빈약한 발달과 관련이 있다. 이는 철분 결핍이 뇌의 신경세포 발달에 영향을 미치기 때문이다. 인체에 철분이 부족할 때 적혈구는 철분에 우선 결합하게 되어 뇌의 신경세포와 멀어지게 된다. 정확한 원인은 밝혀지지 않았지만, 이러한 신경학적 문제로 인해 발달의 측면에서 장기적인 영향이 있을 수 있다.

4. 진단

철결핍성 빈혈은 혈액 검사를 통해 진단한다. 일반 혈액 검사(CBC)에서 헤모글로빈(Hb), 적혈구용적률(Hct) 수치가 낮으면 빈혈로 진단한다. 철분 결핍이 원인인 경우, 적혈구분포폭(RDW)이 증가하고 평균적혈구용적(MCV)이 감소하여 적혈구 크기의 변동성이 커지고 크기가 작아진다.

평균적혈구혈색소량(MCH), 평균적혈구혈색소농도(MCHC) 수치가 낮고 말초혈액도말 검사에서 적혈구가 작게 보이면 소적혈구빈혈로 진단한다. 철결핍성 빈혈 환자의 말초혈액도말 검사에서는 저색소성(색깔이 옅은) 소적혈구, 적혈구부동증(크기 다양), 변형적혈구증가증(모양 다양)이 나타난다. 심하면 저색소성 연필 모양 세포나 소수의 유핵적혈구가 관찰될 수 있다.

혈청 페리틴, 혈청 철, 트랜스페린, 총철결합능(TIBC) 검사로 확진한다. 혈청 페리틴 감소가 가장 흔하지만, 만성 염증 시에는 증가할 수 있어 주의해야 한다. 혈청 철과 TIBC를 함께 측정하는 것이 더 신뢰성 높다. 트랜스페린 포화도(철분 포화도)는 혈청 철을 TIBC로 나누어 계산하며, 철결핍성 빈혈 진단에 유용하지만 다른 빈혈도 고려해야 한다.

지중해빈혈 등 다른 질환 감별을 위해 헤모글로빈 전기영동 등의 추가 검사가 필요할 수 있다. 지중해빈혈 환자에게 철분 보충제 투여는 혈색소증을 유발할 수 있어 주의해야 한다.

과거에는 골수흡인 표본 염색으로 골수 내 철 고갈을 확인했지만, 최근에는 혈액 검사로 대체되는 추세이다.

원인 질환 감별을 위해 철저한 병력 조사가 중요하다. 혈변, 월경 등 흔한 원인을 확인하고, 구충, 편충 등 풍토병 지역 여행력을 확인하여 대변 검사를 시행할 수 있다. 증상 없는 결장암으로 인한 위장관 출혈 가능성 때문에 식도위십이지장 내시경 검사와 대장 내시경 검사를 시행하기도 한다.

5. 치료

철결핍성 빈혈의 치료는 원인과 심각도에 따라 달라진다. 원인 질환이 있다면 해당 질환을 치료해야 한다. 비교적 덜 심한 경우에는 철분이 많은 음식을 먹도록 식단을 바꾸고, 비타민 C(아스코르브산)를 섭취하여 철분 흡수를 도울 수 있다.

대개 경구 철분 보충제로 치료하지만, 증상이 심하면 수혈을 하거나 철분을 정맥 주사로 보충한다.

5.1. 철분 보충

철결핍성 빈혈의 치료는 주로 경구 철분 보충제를 복용하는 방식으로 이루어진다. 여러 제제 중 구연산제일철나트륨, 황산철, 가용성 피로인산제이철 등이 사용된다. 철분제는 공복에 복용하는 것이 체내 흡수에 가장 좋지만, 위장 장애가 있는 경우 식후에 복용하거나 다른 제제로 변경할 수 있다. 비타민 C는 철분 흡수를 돕기 때문에 함께 섭취하면 좋다.

경구 철분 보충제의 일반적인 용량은 성인의 경우 하루 100~200mg, 어린이의 경우 하루 3~6mg/kg이다. 보통 하루에 3~4알 정도 복용하여 이 용량을 채운다.

철분제 복용 시 변비, 구역질, 구토, 금속 맛, 검은 변 등의 부작용이 나타날 수 있다. 특히, 변비는 경구 철분 치료를 받는 환자의 15~20%가 겪는 흔한 부작용이다. 소화기 증상이 우려되는 경우에는 테프레논 등의 위장약을 함께 복용하거나, 소화기 증상이 가장 적은 가용성 피로인산제이철을 사용하기도 한다. 구연산제일철나트륨을 반 용량으로 투여하는 것도 가능하다.

녹차에 포함된 탄닌은 철분 흡수를 저해할 수 있지만, 임상적인 치료 효과에는 큰 영향을 미치지 않으며, 녹차 복용 후 60분이 지나면 철분 흡수가 억제되지 않는다.

혈중 철 농도가 정상으로 회복되고 체내 철 저장량이 복구되는 데에는 6개월에서 1년 가량이 걸린다.

경구 철분제 복용으로 효과가 없거나 부작용이 심한 경우, 또는 복강병, 염증성 장질환, 위나선균 감염 등으로 인한 흡수 장애가 있는 경우에는 정맥 주사로 철분을 보충할 수 있다. 신장 투석 치료를 받으면서 에리트로포이에틴이나 다른 적혈구형성 자극제를 투여받고 있는 환자의 경우, 비경구 철분 보충 치료를 통해 몸이 에리트로포이에틴에 더 잘 반응하여 적혈구를 만들도록 할 수 있다. 정맥 주사는 아나필락시스와 같은 심각한 알레르기 반응을 일으킬 수 있지만, 여러 다른 약제가 나오면서 이런 부작용의 가능성을 낮추었다. 어떤 경우에는 정맥을 통한 철분 투여가 경구 투여보다 더 안전하고 효과적이다.

철(III) 데리소말토스(Monoferric)는 2020년 1월 미국에서 철결핍성 빈혈 치료제로 승인되었다.

5.2. 수혈

심한 빈혈이 있거나 심혈관 불안정과 같은 심각한 증상이 있는 환자의 경우, 또는 긴급하게 빈혈을 개선해야 할 필요가 있는 경우에는 수혈을 고려할 수 있다. 중증의 급성 빈혈이 생긴 경우 우선 중간 치료로 즉시 수혈을 하거나 철분을 정맥 주사로 보충한다.

5.3. 식이 요법

신체는 보통 음식에서 필요한 철분을 흡수한다. 철분 섭취가 너무 적거나, 흡수가 잘 안 되는 비헴철을 섭취하면 시간이 지나면서 철분 결핍이 될 수 있다. 철분이 많은 음식에는 육류, 계란, 잎채소, 철분 강화 음식 등이 있다.

올바른 발달과 성장을 위해 신생아와 어린이는 식사를 통해 철분을 잘 섭취해야 한다. 어린이의 경우 우유를 과량 섭취하거나, 적은 육류 섭취, 적은 철분 강화 음식 섭취는 철결핍성 빈혈의 위험 인자이다.

미국 국립의학아카데미는 2001년 철분의 평균필요량(EAR)과 일일권장량(RDA)을 업데이트했다. 그 내용은 다음과 같다.

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📌 열 고정 해제

연령 및 성별	평균필요량(mg/일)	일일권장량(mg/일)
14 ~ 18세 여성	7.9	15.0
19 ~ 50세 여성	8.1	18.0
50세 이상 여성	5.0	8.0
19세 이상 남성	6.0	8.0
임신한 여성	-	27.0
수유 중인 여성	-	9.0
1 ~ 3세 아동	-	7.0
4 ~ 8세 아동	-	10.0
9 ~ 13세 아동	-	8.0

비교적 덜 심한 경우에는 철분이 많은 음식을 먹도록 식단을 바꾸고, 비타민 C(아스코르브산)를 섭취하여 철분 흡수를 도울 수 있다.

6. 역학

중등도의 철결핍성 빈혈은 전 세계적으로 6억 1,000만 명, 또는 전 인구의 8.8%에 영향을 미치고 있다. 남성(7.8%)보다 여성(9.9%)에서 약간 더 많이 발병한다. 1 ~ 3세 아동 중에서는 15% 정도가 철결핍성 빈혈에 걸려 있다. 경도의 철결핍성 빈혈은 3억 7,500만 명이 걸린 상태이다. 임산부는 전체의 52%가 철결핍성 빈혈의 영향을 받는다.

국가마다 철결핍성 빈혈이 전체 빈혈에서 차지하는 비율은 차이가 있다. 빈혈이 흔하게 생기는 인구집단인 어린이와 임신하지 않은 여성에서 철결핍성 빈혈은 전체 빈혈의 각각 25%, 37%를 차지한다. 또한 임산부에서 철결핍성 빈혈이 흔하게 발병한다.

미국의 경우 성인 남성의 2%, 백인 여성의 10.5%, 아프리카계나 멕시코계 여성의 20%가 철결핍성 빈혈에 걸린다.

2010년 질병관리본부에서 발표한 5차 국민건강영양조사에 따르면 대한민국에서 철결핍성 빈혈의 유병률은 남성에서 0.7%, 여성에서 8.0%였으며 가임기 여성의 경우 11.5%로 더 높았다. 60세 이상의 유병률은 남성이 10.2%, 여성이 14.1%로 더 높은 편이었다.

7. 예방

철분이 풍부한 균형 잡힌 식단을 유지하는 것이 중요하다. 특히 임신부, 성장기 어린이, 청소년은 철분 요구량이 증가하므로 철분 섭취에 더욱 신경 써야 한다. 철분 흡수를 돕는 비타민 C를 함께 섭취하고, 철분 흡수를 방해하는 테트라사이클린, 제산제 등의 약물, 곡물의 피트산, 차의 탄닌 섭취는 줄이는 것이 좋다.

헌혈을 자주 하는 경우, 전혈 헌혈 시 몸에서 대략 200mg의 철이 빠져나가기 때문에 철결핍성 빈혈 발생 위험이 있다. 따라서 잦은 헌혈자는 철분 보충제를 복용하는 것이 좋다. 만성 질환, 흡수 장애 등이 있는 경우 정기적인 검진과 관리가 필요하다.

8. 합병증

철결핍성 빈혈은 여러 합병증을 유발할 수 있다. 플러머-빈슨 증후군(Plummer-Vinson syndrome)은 설염, 구각염, 연하 곤란을 3대 증상으로 하는 증후군으로, 점막 세포의 세포 대사에 철분이 필요하기 때문에 발생한다. 또한, 특정 비영양 물질을 강박적·상습적으로 섭취하는 이식증이 나타날 수 있는데, 특히 얼음을 과도하게 섭취하는 빙식증이 흔하다.

임신 중 철분 결핍은 산모와 태아 모두에게 위험하다. 산모의 경우 감염, 자간전증, 출혈 장애, 주산기 감염 등의 위험이 증가한다. 태아는 조직 발달이 제대로 이루어지지 않고, 미숙아로 태어나거나 언어 및 운동 발달 지연 등의 신경 기능 문제가 발생할 수 있다.

아동의 경우, 빠른 성장으로 인해 철결핍성 빈혈에 걸릴 위험이 높다. 철분 요구량이 식사로 섭취하는 양보다 많기 때문이다. 철결핍성 빈혈은 성장 발달 지연, 인지 기능 저하, 면역력 저하 등을 유발할 수 있다.