전신마취

3. 목적

전신 마취는 다음과 같은 목적을 가진다.

• 통각 상실 (통증에 대한 반응 소실)
• 기억 상실 (기억의 소실)
• 부동 상태 (운동 반사의 소실)
• 최면 상태 (무의식)
• 마비 (골격근의 이완)

• 최면/무의식(의식 상실)
• 진통(통증에 대한 반응 상실)
• 기억상실(기억 상실)
• 무동성(운동 반사 상실)
• 마비(골격근 이완 및 정상적인 근육 이완)

• 진통 (Analgesia): 감각의 상실, 자율 신경 반사를 둔화시킨다. 불충분한 진통은 빈맥이나 고혈압을 일으킨다.^[107]
• 부동화 (Immobilization): 근이완이라고도 하며, 주로 신경근 차단제에 의한다. 신경근 차단제는 신경근 접합부에 작용하여 근이완 작용을 발현한다.^[108]
• 건망 (Amnesia): 수술 중 기억의 상실.
• 의식 소실 (Unconsciousness): 일시적으로 의식을 잃는 것으로, 진정 (Sedation) 또는 최면 (Hypnosis)이라고도 한다. 하지만, 진정은 마취의 목적뿐만 아니라, 마취의 방법 그 자체를 의미하는 경우가 있으며, 최면은 최면술처럼 의식이 있는 상태에서 어떠한 암시에 걸리는 것을 의미하기도 한다.

4. 작용 기전

전신마취의 생화학적 작용 기전은 아직 논쟁의 여지가 있다.^[7] 무의식을 유도하기 위해 마취제는 다양한 작용 지점을 가지며, 여러 수준에서 중추 신경계(CNS)에 영향을 미친다. 전신 마취는 일반적으로 대뇌 피질, 시상, 망상 활성계 및 척수를 포함한 중추신경계 구성 요소의 기능을 방해하거나 변경한다. 마취 상태에 대한 현재 이론은 중추신경계의 표적 지점뿐만 아니라 무의식과 관련된 신경 회로망 및 각성 회로를 식별하며, 일부 마취제는 특정 수면 활성 영역을 활성화할 수 있다.^[8]

크게 두 가지 기전으로 막 매개 마취와 직접적인 단백질 매개 마취가 있다. 잠재적인 단백질 매개 분자 표적은 GABA_A 및 NMDA 글루탐산 수용체이다. 전신 마취는 신경 신호 전달의 억제 전달을 강화하거나 흥분 전달을 감소시키는 것으로 알려져 있다.^[9] 대부분의 휘발성 마취제는 GABA_A 작동제인 것으로 밝혀졌지만, 수용체에 대한 작용 지점은 아직 알려지지 않았다.^[10] 케타민은 비경쟁적 NMDA 수용체 길항제이다.^[11]

마이어와 오버튼이 처음 언급했듯이 마취제의 화학 구조와 특성은 마취제가 세포막을 표적으로 삼을 수 있음을 시사한다. 이온 채널의 활성을 설명할 수 있는 막 매개 마취 기전은 최근까지 파악되지 않았다. 2020년의 한 연구에 따르면 흡입 마취제(클로로포름 및 이소플루란)는 인산화효소 D2를 세포막의 정렬된 지질 도메인에서 제거할 수 있으며, 이는 신호 분자 인산산 (PA)의 생성으로 이어졌다. 이 신호 분자는 마취에 관련된 채널인 TWIK 관련 K+ 채널(TREK-1)을 활성화시켰다. PLD^null 초파리가 마취에 저항하는 것으로 나타났으며, 그 결과 흡입 마취제의 막 매개 표적이 확립되었다.^[12]

5. 마취 전 평가

마취과 의사는 예정된 시술 전에 환자의 의무 기록을 검토하고, 환자와 면담을 진행하며, 신체 검사를 실시하여 환자의 병력 및 현재 신체 상태에 대한 정보를 얻는다. 그리고 시술 중 환자의 편안함과 안전을 위해 필요한 약물 및 용량의 조합을 포함한 적절한 마취 계획을 결정한다. 안전하고 효과적인 시술을 보장하기 위해 다양한 비침습적 및 침습적 모니터링 장치가 필요할 수 있다. 이러한 평가의 주요 요소는 환자의 연령, 성별, 체질량 지수, 병력 및 수술력, 현재 복용 약물, 운동 능력 및 금식 시간이다.^[13][14] 철저하고 정확한 수술 전 평가는 마취 계획의 효과적인 안전성을 위해 매우 중요하다. 예를 들어, 상당한 양의 알코올 음료 또는 레크리에이션 약물 사용을 섭취하는 환자가 이 사실을 공개하지 않으면 시술 중 약물 투여가 부족할 수 있으며, 이는 마취 각성 또는 수술 중 고혈압으로 이어질 수 있다.^[15][16] 일반적으로 사용되는 약물 또한 마취제와 상호 작용할 수 있으며, 이러한 사용을 공개하지 않으면 수술 중 위험이 증가할 수 있다. 마지막 식사 시간의 부정확한 기재는 음식의 흡인 위험을 증가시키고 심각한 합병증을 유발할 수 있다.^[17]

마취 전 평가의 중요한 측면은 환자의 호흡기에 대한 평가이며, 여기에는 구강 개구부 검사 및 인두 연조직 시각화가 포함된다.^[18] 치아 상태 및 치아 크라운 위치를 확인하고, 목 유연성 및 머리 신전을 관찰한다.^[19][20] 가장 일반적으로 수행되는 기도 평가는 Mallampati 분류이며, 이는 입을 벌리고 혀를 내민 상태에서 기도 구조를 볼 수 있는 능력에 따라 기도를 평가한다. Mallampati 검사만으로는 정확도가 제한적이므로 입 벌리기, 갑상설골 간 거리, 목 가동 범위 및 하악 돌출을 포함하여 Mallampati 검사에 추가하여 다른 평가가 일상적으로 수행된다. 기도 해부학이 왜곡된 것으로 의심되는 환자의 경우, 기도 관리를 계획하기 전에 내시경 또는 초음파를 사용하여 기도를 평가하기도 한다.^[21]

6. 마취 전 투약

전신 마취를 투여하기 전, 마취과 의사는 마취의 질이나 안전성을 보완, 개선하거나 불안 완화를 위해 하나 이상의 약물을 투여할 수 있다. 이를 마취 전 투약이라고 하며, 종종 경미한 진정 효과가 있어 수술 중 필요한 마취제의 양을 줄일 수 있다.^[17]

해외에서 흔히 사용되는 사전 투약은 클로니딘으로, α2 아드레날린성 효능제이다.^[22][23] 이는 수술 후 떨림, 수술 후 오심 및 구토, 각성 섬망을 감소시킨다.^[17] 그러나 2021년 무작위 대조 시험에서 클로니딘은 미취학 아동에게 불안 완화 효과가 적고 진정 효과가 더 강한 것으로 나타났다. 경구 클로니딘은 효과를 완전히 나타내는 데 최대 45분이 걸릴 수 있으며,^[24] 저혈압과 서맥이 단점이지만, 고혈압 및 빈맥 환자에게는 유리할 수 있다.^[25] 또 다른 α2 아드레날린성 효능제인 덱스메데토미딘은 단기 진정(<24시간)에 주로 사용된다. 덱스메데토미딘과 특정 비정형 항정신병 약물은 비협조적인 어린이에게도 사용될 수 있다.^[26]

벤조디아제핀은 사전 투약에 가장 흔히 사용되는 약물 종류이다. 가장 일반적인 벤조디아제핀은 미다졸람으로, 빠른 발현과 짧은 지속 시간이 특징이다. 미다졸람은 수술 전 불안, 특히 어린이의 분리 불안 감소에 효과적이다.^[27] 또한 경미한 진정, 교감신경 억제, 전향성 기억 상실을 제공한다.^[17]

멜라토닌은 최면, 불안 완화, 진정, 진통, 항경련 특성으로 인해 성인과 어린이 모두에게 마취 사전 투약으로 효과적인 것으로 나타났다. 멜라토닌 사전 투약 후 회복이 미다졸람보다 빠르며, 수술 후 정신 운동성 흥분 및 섬망 발생률도 감소한다.^[28] 멜라토닌은 성인 환자의 수술 전 불안 감소에 벤조디아제핀과 유사한 효과를 보인다.^[29]

마취 사전 투약의 또 다른 예는 베타 아드레날린성 길항제의 수술 전 투여로, 심장 수술 후 부정맥 부담을 줄인다. 그러나 비심장 수술에서 베타 차단제와 관련된 유해 사건 증가가 나타났다.^[30] 마취과 의사는 수술 후 오심 및 구토 예방을 위해 온단세트론, 드로페리돌, 덱사메타손과 같은 항구토제를 투여할 수 있다.^[17] NSAID는 일반적으로 사용되는 진통 사전 투약제이며, 종종 오피오이드(펜타닐, 수펜타닐 등)의 필요성을 줄인다. 또한 위장 운동 촉진제(메토클로프라미드 등), 히스타민 길항제(파모티딘 등)도 사용된다.^[17]

비약물적 마취 전 중재에는 인지 행동 치료, 음악 치료, 아로마 테라피, 최면 마사지, 수술 전 준비 비디오, 안내 이미지 이완 요법 등이 있다.^[31] 이러한 기술은 어린이와 지적 장애 환자에게 특히 유용하다. 비디오 게임으로 감각 자극이나 주의 산만을 최소화하면 전신 마취 유도 전 또는 유도 중 불안을 줄이는 데 도움이 될 수 있다. 이러한 유형의 불안을 줄이기 위한 가장 효과적인 비약물적 접근 방식을 확인하려면 더 큰 고품질 연구가 필요하다.^[32] 마취 사전 투약 및 유도 중 부모의 참석은 어린이의 불안을 줄이는 것으로 나타나지 않았다.^[32]

7. 마취 심도

아서 어네스트 귀델이 1937년에 소개한 귀델의 구분은 마취의 4단계를 기술하고 있다.^[201] 새로운 마취제와 투여 기술로 인해 마취의 시작과 회복이 더 빨라졌지만(경우에 따라 일부 단계를 완전히 건너뛰기도 함), 그 원리는 여전히 유효하다.

• '''1단계''': 유도 단계라고도 하며, 유도제 투여와 의식 소실 사이의 시간이다. 이 단계에서 환자는 기억 상실이 없는 무통증에서 기억 상실을 동반한 무통증으로 진행된다. 환자는 이 시기에 대화를 계속할 수 있다.
• '''2단계''': 흥분 단계라고도 하며, 의식 소실 후 흥분하여 의식이 혼미해지는 활동이 특징인 기간이다. 이 단계에서 환자의 호흡과 심박수가 불규칙해질 수 있다. 또한 통제되지 않는 움직임, 구토, 호흡 정지, 동공 확장이 나타날 수 있다.
• '''3단계''': 수술 마취 단계라고도 하며, 골격근 이완, 구토 정지, 호흡 억제가 발생하며, 안구 운동이 느려지다가 정지한다. 환자는 의식을 잃고 수술을 받을 준비가 된다. 이 단계는 네 개의 평면으로 나뉜다.
• 눈이 굴러가다가 고정되고, 눈꺼풀 및 연하 반사가 소실된다. 여전히 규칙적인 자발 호흡을 한다.
• 각막 및 후두 반사가 소실된다.
• 동공 빛 반사가 소실되고, 복부 및 늑간 근육의 완전한 이완이 특징이다. 대부분의 수술에 이상적인 마취 수준이다.
• 횡격막 완전 마비와 불규칙하고 얕은 복부 호흡이 발생한다.^[35]
• '''4단계''': 과다 복용 단계라고도 하며, 수술 자극의 양에 비해 너무 많은 마취 약물이 투여되어 환자에게 심각한 뇌간 또는 연수 억제가 발생하여 호흡 정지 및 잠재적인 심혈관 붕괴가 발생하는 경우이다. 이 단계는 심혈관 및 호흡 지원 없이는 치명적이다.^[3]

8. 마취 도입

아서 어네스트 귀델이 1937년에 소개한 귀델의 구분은 마취의 4단계를 기술하고 있다.^[201]

• 1단계: 유도 단계. 유도제 투여와 의식 소실 사이의 시간으로, 환자는 기억 상실이 없는 무통증에서 기억 상실이 있는 무통증으로 진행되며, 이 시기에 대화를 계속할 수 있다.
• 2단계: 흥분 단계. 의식 소실 후 흥분하여 의식이 혼미해지는 단계로, 환자의 호흡과 심박수가 불규칙해지고, 통제되지 않는 운동, 구토, 호흡 정지, 동공 반응이 나타날 수 있다.
• 3단계: 수술 마취. 골격근 이완, 구토 정지, 호흡 억제가 발생하며, 안구 운동이 느려지다가 정지하고, 환자는 무의식에 빠져 수술 준비가 완료된다.
• 4단계: 과다 복용. 외과적 자극에 비해 과도한 마취제가 투여되어 심각한 뇌줄기 또는 숨뇌 억제가 발생, 호흡 정지 및 심혈관 붕괴가 발생할 수 있으며, 심혈관 및 호흡 지원이 없으면 치명적이다.

• 정맥 마취제를 사용한 마취 도입: 정맥 마취제를 사용하여 입면시킨 후, 근이완제를 투여하고, 근이완제 효과가 발현될 때까지 마스크 환기를 실시한 다음 삽관한다. 가장 빈번하게 사용되는 마취 도입 방법이다.
• 흡입 마취제를 사용한 마취 도입: 흡입 마취제를 사용하여 마스크 환기로 입면시킨 후, 마취를 깊게 하고 정맥로를 확보한 다음 근이완제를 투여하고, 근이완제의 효과가 발현될 때까지 마스크 환기를 실시한 후 삽관한다. 각성 상태에서 말초 정맥 카테터 확보가 어려운 소아 등에 사용한다.
• 급속 도입: 응급 수술 등에서 위 내용물이 많고 (만복 위), 흡인의 위험성이 높은 상황에서 실시되는 도입 방법으로, 충분한 사전 산소 공급 후 정맥 마취제와 근이완제를 한 번에 투여하고 마스크 환기를 실시하지 않고 기관 삽관을 실시하는 방법. 삽관 전후에 윤상 연골을 압박하여 식도를 폐쇄하여 위 내용물의 역류를 방지한다.
• 의식하 삽관(awake intubation^영어): 기도 확보 전에 마취제나 근이완제의 사용 위험이 높은 경우, 예를 들어 쇼크 상태, 위 내용물 충만, 삽관 곤란이 예상되는 환자가 대상이 된다.

9. 생리적 모니터링

여러 가지 감시 기술은 전신 마취의 제어된 유도, 유지 및 회복을 가능하게 한다. 기본적인 마취 감시에 대한 표준은 미국 마취 과학회(ASA)에서 발행한 지침으로, 마취 중 환자의 산소 공급, 환기, 순환 및 체온을 지속적으로 평가해야 한다고 명시되어 있다.^[37]

• '''지속적인 심전도''' (ECG 또는 EKG): 심박수와 리듬을 감시하기 위해 환자의 피부에 전극을 부착한다. 이는 또한 마취과 의사가 심장의 허혈의 초기 징후를 식별하는 데 도움이 될 수 있다. 일반적으로 부정맥 및 허혈을 위해 각각 II 리드 및 V5 리드를 감시한다.
• '''지속적인 맥박 산소 측정법''' (SpO₂): 일반적으로 손가락에 장치를 부착하여 환자의 헤모글로빈 산소 포화도 감소(저산소증)를 조기에 감지할 수 있다.
• '''혈압 감시''': 환자의 혈압을 측정하는 두 가지 방법이 있다.
• 비침습적 혈압(NIBP) 감시: 환자의 팔, 팔뚝 또는 다리에 혈압계 커프를 부착한다. 기계는 수술 중 정기적으로 사전 설정된 간격으로 혈압 판독값을 측정한다.
• 침습적 혈압(IBP) 감시: 혈압을 맥박별로 감시할 수 있다. 이 방법은 심각한 심장 또는 폐 질환이 있는 환자, 중증 환자 및 심장 또는 이식 수술과 같은 주요 시술을 받는 환자, 또는 대량의 혈액 손실이 예상되는 환자를 위해 사용된다. 이는 손목(요골 동맥) 또는 사타구니(대퇴 동맥)의 동맥에 특수 유형의 플라스틱 카테터를 삽입하는 것이다.
• '''약물 농도 측정''': 마취 기계에는 일반적으로 사용된 흡입 마취제의 백분율과 호기 농도를 측정하는 모니터가 있다. 이러한 모니터에는 산소, 이산화 탄소 및 흡입 마취제(예: 아산화 질소, 이소플루란) 측정이 포함된다.
• '''산소 측정''': 거의 모든 회로에는 환자에게 산소 공급이 손상된 경우 경보가 울린다. 흡입 산소 분율이 설정된 임계값 아래로 떨어지면 경보가 울린다.
• '''회로 분리 경보''' 또는 '''저압 경보'''는 기계 환기 중 주어진 압력을 달성하는 데 회로가 실패했음을 나타낸다.
• '''호기말 이산화 탄소 분압 측정법'''은 환자가 내뿜는 이산화 탄소의 양을 백분율 또는 mmHg로 측정하여 마취과 의사가 환기의 적절성을 평가할 수 있도록 한다. MmHg는 일반적으로 제공자가 더 미묘한 변화를 볼 수 있도록 하는 데 사용된다.
• 저체온증 또는 발열을 식별하고 고열성 악성 증후군을 조기에 감지하기 위한 '''체온 측정'''.
• '''뇌파도''', '''엔트로피 감시''' 또는 기타 시스템을 사용하여 마취 깊이를 확인할 수 있다. 이렇게 하면 마취 각성과 과다 복용의 가능성이 줄어든다.

10. 기도 관리

마취된 환자는 마취제, 오피오이드, 근이완제의 영향으로 기침과 같은 기도 보호 반사 작용, 기도 개방성, 규칙적인 호흡 패턴을 잃게 된다. 열린 기도를 유지하고 호흡을 조절하기 위해, 환자가 의식을 잃은 후 어떤 형태의 호흡 튜브가 삽입된다.

인공호흡을 가능하게 하기 위해 기관 내 삽관이 종종 사용되지만, 안면 마스크나 후두 마스크 기도와 같이 호흡을 보조할 수 있는 대체 장치도 있다. 일반적으로, 완전한 인공호흡은 주요 시술을 위해 매우 깊은 전신 마취 상태를 유도해야 하거나, 중증 환자 또는 부상 환자에게만 사용된다. 그럼에도 불구하고, 전신 마취 유도는 대개 무호흡을 초래하며, 약물이 작용을 멈추고 자발적인 호흡이 시작될 때까지 환기를 필요로 한다. 다시 말해, 환기는 전신 마취의 유도와 유지 모두에 필요할 수 있거나, 단지 유도 중에만 필요할 수 있다. 그러나 인공호흡은 자발적 호흡 동안 환기 보조를 제공하여 적절한 가스 교환을 보장할 수 있다.

전신 마취는 환자가 자발적으로 호흡하고 따라서 자신의 산소화를 유지하면서 유도될 수도 있으며, 이는 특정 시나리오(예: 어려운 기도 또는 무튜브 수술)에서 유익할 수 있다. 자발적 환기는 전통적으로 흡입 마취제(할로탄 또는 세보플루란)로 유지되었으며, 이를 가스 유도 또는 흡입 유도라고 한다. 자발적 환기는 또한 정맥 마취(예: 프로포폴)를 사용하여 유지할 수 있다. 자발 호흡을 유지하기 위한 정맥 마취는 흡입 마취제보다 특정 장점(예: 후두 반사 억제)이 있지만, 주의 깊은 적정이 필요하다. 정맥 마취와 고유량 비강 산소(STRIVE Hi)를 사용한 자발 호흡은 어렵고 막힌 기도에서 사용되어 온 기술이다.^[38]

11. 신경근 차단

신경근 차단제를 이용한 마비 또는 일시적인 근육 이완은 현대 마취의 필수적인 부분이다. 이러한 목적으로 사용된 최초의 약물은 1940년대에 도입된 쿠라레였으며, 현재는 부작용이 적고 일반적으로 작용 시간이 짧은 약물로 대체되었다.^[41] 근육 이완은 매우 깊은 마취 없이도 복강 및 흉강과 같은 주요 체강 내에서 수술을 가능하게 하며, 기관 내 삽관을 용이하게 한다.

신경근 접합부에서 발견되는 자연적인 신경전달물질인 아세틸콜린은 신경 종말에서 방출될 때 근육을 수축시킨다. 근육 마비 약물은 아세틸콜린이 수용체에 결합하는 것을 방지하여 작용한다. 호흡 근육, 즉 가슴의 횡격막과 늑간근의 마비는 어떤 형태의 인공 호흡이든 시행되어야 함을 의미한다. 후두의 근육도 마비되기 때문에, 일반적으로 기관 내 튜브를 사용하여 기도를 보호해야 한다.^[17]

마비는 근이완 모니터를 사용하여 가장 쉽게 모니터링할 수 있다. 이 장치는 해당 신경에 의해 공급되는 근육의 수축을 관찰하면서 말초 신경 위의 피부를 통해 짧은 전기 펄스를 간헐적으로 보낸다. 근육 이완제의 효과는 일반적으로 수술이 끝날 때 콜린에스테라아제 억제제 약물로 역전시키며, 부작용을 최소화하기 위해 무스카린성 항콜린제 약물과 함께 투여된다. 오늘날 사용되는 골격근 이완제의 예로는 판쿠로늄, 로쿠로늄, 베쿠로니움, 시사트라쿠륨, 아트라쿠륨, 미바쿠륨 및 석시닐콜린 등이 있다. 슈가마덱스와 같은 새로운 신경근 차단 역전제도 사용될 수 있으며, 이는 근육 이완제에 직접 결합하여 신경근 접합부에서 제거함으로써 작용한다. 슈가마덱스는 2015년 미국에서 사용 승인을 받았으며 빠르게 인기를 얻었다. 2022년의 한 연구에 따르면 슈가마덱스와 네오스티그민은 신경근 차단 역전에 있어서 안전성이 유사할 가능성이 높다.^[42]

12. 마취 유지

전신 마취 유도제의 작용 시간은 일반적으로 5~10분이며, 이후 의식은 자연적으로 회복된다.^[43] 수술 시간 동안 무의식 상태를 유지하기 위해서는 마취를 유지해야 한다. 이는 환자에게 산소와 휘발성 마취제를 주의 깊게 조절한 혼합물을 흡입하게 하거나, 정맥 주사 약물(일반적으로 프로포폴)을 투여함으로써 달성된다. 흡입 마취제는 오피오이드 (일반적으로 펜타닐 또는 펜타닐 유도체) 및 진정제 (일반적으로 프로포폴 또는 미다졸람)와 같은 정맥 주사 진통제로 자주 보충된다. 프로포폴은 전정맥 마취(TIVA)에 사용할 수 있으므로 흡입제 보충이 필요하지 않다.^[44]

마취 유지를 위해 사용하는 약물에는 고유 약호가 마취 기록에 사용된다. 예를 들어, "'''GOS'''"는 '''G''': Gas(아산화질소), '''O''': Oxygen(산소), '''S''': Sevoflurane(세보플루란)을 의미한다.^[157] 2023년 현재, 일본에서 마취 유지에 보험 적용이 가능한 것은 프로포폴과 레미마졸람이다.

수술이 끝나면 마취제 투여를 중단한다. 뇌의 마취제 농도가 특정 수준 이하로 떨어지면 의식이 회복된다(이는 일반적으로 1~30분 이내에 발생하며, 주로 수술 시간에 따라 다르다).^[17]

1990년대에 스코틀랜드 글래스고에서 마취를 유지하는 새로운 방법이 개발되었다. 표적 제어 주입(TCI)이라고 불리는 이 방법은 컴퓨터로 제어되는 주사 펌프를 사용하여 수술 시간 내내 프로포폴을 주입하여 휘발성 마취제의 필요성을 없애고, 원하는 약물 농도를 설정하여 약리학적 원리가 사용되는 약물의 양을 더욱 정확하게 안내할 수 있게 한다. 장점으로는 마취로부터 더 빠른 회복, 수술 후 메스꺼움과 구토 발생률 감소, 악성 고열증의 유발 요인 부재 등이 있다. 현재 미국에서는 TCI가 허용되지 않지만, 대신 일정량의 약물을 공급하는 주사 펌프가 일반적으로 사용되고 있다.^[47] 일본에서는 프로포폴의 TCI만 인정되고 있다.

부작용을 치료하거나 합병증을 예방하기 위해 다른 약물이 가끔 사용된다. 여기에는 고혈압 치료를 위한 항고혈압제, 저혈압 치료를 위한 에페드린 또는 페닐에프린, 천식, 후두경련, 또는 기관지 경련 치료를 위한 살부타몰, 알레르기 반응을 치료하기 위한 에피네프린^[162] 또는 디펜히드라민이 포함된다. 글루코코르티코이드 또는 항생제는 각각 염증 및 감염을 예방하기 위해 때때로 투여된다.^[17]

13. 마취 중 체온 관리

전신마취 중에는 열 손실이 증가하고 열 생산이 저하되며, 체온 조절 기능의 역치가 낮아져 저체온증이 발생하기 쉽다. 수술기의 저체온은 흔히 나타나는 증상이며, 36℃ 이하가 되면 출혈량 및 수액량 증가, 지혈 및 응고 계통의 이상, 수술 부위 감염률 증가(면역 기능 저하), 심근허혈 발생률의 유의미한 증가 등을 초래한다. 또한, 체온을 모니터링함으로써 악성 고열증이 발생한 경우 신속하게 처치할 수 있다.

마취 중 체온 관리를 위한 방법은 다음과 같다.

• 실온 유지: 30℃ 이상으로 유지하면 체온 저하 예방에 효과적이지만, 집도의의 불쾌감이 증가하여 수술 행위의 중단이나 실패를 유발할 수 있으므로 한계가 있다.
• 수액・수혈의 가온: 대량으로, 급속하게 투여해야 할 경우에 유효하다.
• 담요: 온수 담요와 온풍 담요가 있으며, 전자는 신체 아래에 깔아서 사용하며, 앙와위에서는 유효하지만 다른 수술 체위에서는 유효성이 낮다. 현재는 온풍 담요가 많이 사용되고 있다.
• 호흡 가스의 가온과 가습: 인공 비강이 사용되고 있다.
• 체외 순환: 체온을 급속하게 변화시킬 수 있지만, 심장 외과 수술에 한정되며, 침습이 크다.
• 아미노산 수액: 이화의 항진을 막고, 열 생산을 촉진한다.

14. 각성 및 발관

각성(Emergence)은 전신 마취 중단 후 모든 장기 시스템이 기저 생리 기능으로 돌아가는 것을 의미한다. 이 단계는 일시적인 신경 현상을 동반할 수 있으며, 여기에는 각성 흥분 (급성 정신 혼란), 언어 상실증 (언어 생성 또는 이해 장애), 감각 또는 운동 기능의 국소적 손상이 포함된다.^[166] 마취 후 오한도 비교적 흔하며, 산소 소비, 이산화탄소 생성, 심박출량, 심박수, 전신 혈압 증가를 유발하기 때문에 임상적으로 중요할 수 있다. 제안된 기전은 척수가 뇌보다 더 빠른 속도로 회복된다는 관찰에 기반한다. 이것은 간대성 활동(오한)으로 나타나는 억제되지 않은 척수 반사를 초래한다. 이 이론은 CNS 자극제인 독사프람이 수술 후 오한을 없애는 데 어느 정도 효과가 있다는 사실로 뒷받침된다.^[48] 혈압 상승 또는 감소, 빠른 심박수 또는 기타 심장 부정맥과 같은 심혈관 사건도 전신 마취에서 각성하는 동안 흔하며, 호흡 곤란과 같은 호흡기 증상도 나타난다.

마취 약물을 중단하고 의식이 회복되고 근이완 작용으로부터의 회복도 충분하며, 일회 환기량, 호흡 횟수, 지시에 따르는 등의 조건을 충족하면 기관 튜브를 제거할 수 있다. 이를 발관(拔管)이라고 한다. 반응하고 언어 명령을 따르는 것은 환자의 발관 준비 상태를 평가하는 데 일반적으로 사용되는 기준이다.^[17][167] 단, 이 상태에서도 근이완제의 효과는 어느 정도 남아있기 때문에, 아세틸콜린에스터라아제 억제제인 네오스티그민과 무스카린 작용 (네오스티그민에 의한 서맥, 분비물 증가 등의 부교감 신경 자극 작용)을 억제하기 위한 황산 아트로핀을 투여하여 근이완제의 리버스 (길항)를 수행한다.^[168] 최근에는 선택적 근이완제 결합제인 수감마덱스가 사용되는 경우가 많다. 리버스를 수행하는 경우, 근이완제가 어느 정도 자연 소퇴하지 않으면 재근이완(recurarization^영어)이 발생하므로 위험하다.^[169] 발관 후 환자를 관찰하여 문제가 없으면 수술실에서 회복실 또는 병동으로 귀실시킨다.

예상되는 농도나 시간을 초과하여 의식이나 반응이 회복되지 않는 상태는 각성 지연 (delayed emergence from anesthesia)이라고 한다.^[170]

15. 수술 후 관리

16. 주술기 사망

주술기 사망률의 대부분은 출혈, 패혈증, 주요 장기의 부전 등 수술로 인한 합병증으로 발생한다. 지난 수십 년 동안, 전신 마취 관련 사망률은 마취제 투여에 따라 상당히 개선되었다. 모니터링 장비, 마취제, 그리고 주술기 안전에 대한 집중 증가가 주술기 사망률 감소의 몇 가지 이유이다. 미국에서 현재 추정되는 마취 관련 사망률은 연간 인구 100만 명당 약 1.1명이다. 최고 사망률은 노인 인구, 특히 85세 이상에서 나타났다.^[66] 2018년의 한 연구에서는 주술기 마취 중재와 마취 관련 사망률에 미치는 영향을 조사했다. 사망률을 감소시키는 것으로 밝혀진 중재에는 약물 치료, 환기, 수혈, 영양, 혈당 조절, 투석 및 의료 기기가 있다.^[67] 2022년의 무작위 대조 시험에서는 한 임상의에서 다른 임상의로의 인계를 받는 환자와 대조군 간에 사망률의 유의미한 차이가 없는 것으로 나타났다.^[68]

마취 관리와 직접적으로 관련된 사망률은 매우 드물지만, 위 내용물의 폐 흡인,^[69] 질식,^[70] 또는 아나필락시스에 의해 발생할 수 있다.^[71] 이는 마취 장비의 오작동 또는 인적 오류로 인해 발생할 수 있다. 1984년, 미국에서 마취 사고를 강조하는 텔레비전 프로그램이 방영된 후, 미국의 마취과 의사 엘리슨 C. 피어스(Ellison C. Pierce)는 미국 마취과학회(American Society of Anesthesiologists) 내에 마취 환자 안전 및 위험 관리 위원회를 임명했다.^[72] 이 위원회는 마취 관련 이환율 및 사망률의 원인을 파악하고 줄이는 임무를 맡았다.^[72] 이 위원회의 결과로, "어떤 환자도 마취로 인해 해를 입지 않아야 한다"는 목표를 가진 독립적인 비영리 법인인 마취 환자 안전 재단이 1985년에 설립되었다.^[73]

전신 마취의 드물지만 심각한 합병증은 악성 고열증이다.^[74][75] 모든 주요 병원은 이 잠재적 합병증에 대비하여 수술실 근처에 응급 약물 카트가 있는 프로토콜을 마련해야 한다.^[76]

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