지역사회획득 폐렴

3. 합병증

지역사회획득 폐렴의 주된 합병증은 다음과 같다.

• 패혈증 - 감염에 의해 나타나는 합병증으로 목숨을 위협할 수 있다. 가장 흔한 원인은 세균성 폐렴, 그중에서도 폐렴구균(''Streptococcus pneumoniae'') 감염이다. 패혈증 환자는 집중치료실에서 혈압을 감시하면서 저혈압에 대한 관리를 계속해야 한다. 패혈증은 간, 심장, 콩팥 등에 손상을 일으킬 수 있다.
• 호흡부전 - 지역사회획득 폐렴 환자는 호흡곤란을 호소하는 경우가 종종 있다. 양단기도양압 등의 비침습적 기구나 기관내튜브, 인공호흡기 등을 이용할 수 있다.
• 흉막삼출, 농흉 - 폐의 미생물이 흉강에 액체가 고이게 하거나 농흉을 유발할 수 있다. 흉강에 액체가 고인 경우 바늘로 액체 표본을 얻는 흉강천자를 통해 검사할 수 있다. 결과에 따라 감염이 더 퍼지는 것을 막기 위해 흉관삽입술을 통해 액체를 완전히 배출시켜야 할 수 있다. 흉벽을 잘 뚫지 못하는 항생제는 덜 효과적이다.
• 농양 - X선 검사상에서 액체와 세균이 모여서 폐의 텅 빈 공간으로 보이기도 한다. 흡인성 폐렴에서 보통 발생하는 농양은 대부분 혐기성 세균의 혼합물을 포함하고 있다. 항생제로 대개 치료가 가능하나 간혹 수술을 통해 배출시켜야 하는 경우도 있다.

4. 원인

여러 가지 미생물이 지역사회획득 폐렴을 일으킬 수 있지만, 가장 흔한 원인은 폐렴구균(Streptococcus pneumoniae)이다.^[27][5] 확정적인 원인은 전체 사례의 절반에서만 확인된다.

신생아, 만성 폐쇄성 폐질환(COPD)과 같은 만성 질환을 앓는 성인, 알코올 의존증 환자, 면역결핍 상태인 사람 등 특정 집단은 인플루엔자균(헤모필루스 인플루엔자)(Haemophilus influenzae)이나 주폐포자충(폐포자충)(Pneumocystis jirovecii) 등으로 인한 지역사회획득 폐렴 발병 위험이 높다.^[27][5]

성인의 경우, 특정 위험 요인을 가진 환자는 특정 미생물군에 의한 감염에 더 취약하다. 이러한 미생물에 의한 감염 위험이 있는 사람을 식별하면 적절한 치료에 도움이 된다. 덜 흔한 미생물도 많이 있으며, 이는 특정 위험 요인을 식별하거나 더 흔한 원인에 대한 치료가 실패할 때 파악할 수 있다.

병원 미생물은 다음과 같다.

; 전형성 폐렴 (일반 세균성 폐렴)

• 폐렴구균^[19]
• 인플루엔자균
• 모락셀라
• 폐렴막대균
• 황색포도구균

• 세균
• * 레지오넬라
• * 마이코플라스마
• 편성세포내 기생균
• * 클라미디아
• * 콕시엘라균

4. 1. 연령별 주요 원인균

4. 1. 1. 신생아 및 영아

4. 1. 2. 소아 (1개월 이상)

4. 1. 3. 성인

• 폐렴구균^[19]
• 인플루엔자균
• 모락셀라
• 폐렴막대균
• 황색포도구균

• 세균
• * 레지오넬라
• * 마이코플라즈마
• 편성세포내 기생균
• * 클라미디아
• * 콕시엘라균

4. 2. 기타 원인균

• 바이러스: 인플루엔자, 파라인플루엔자 바이러스, 사람 호흡기 세포 융합 바이러스(RS 바이러스), 사람 메타뉴모바이러스, 아데노바이러스, 수두, SARS, 조류 인플루엔자, 한타바이러스 등이 있다.^[6]
• 세균: 폐렴구균 외에 마이코플라스마 폐렴, 클라미도필라 폐렴, 레지오넬라 폐렴균과 같은 비정형 세균이 원인이 될 수 있다. 또한, 대장균, 폐렴막대균과 같은 장내 그람 음성 세균과 드물게 녹농균도 원인이 될 수 있다.^[19]
• 곰팡이
• 기생충: 에키노콕스증, 사상충증

4. 3. 위험 요인

• 폐쇄: 폐로 이어지는 기관지 일부가 막히면 폐가 체액을 제거하지 못해 폐렴이 발생할 수 있다. 어린아이의 경우 구슬이나 장난감 같은 이물질 흡입이 원인이 될 수 있으며, 폐암으로 인해 기류가 막혀 발생하기도 한다.^[27]
• 폐 질환: 폐기종과 같은 기저 폐 질환이 있거나 흡연을 하는 경우 폐렴 발생 횟수가 늘어나고 증상이 악화될 수 있다. 소아의 재발성 폐렴은 낭성 섬유증이나 폐 분리증을 나타낼 수 있다.^[27]
• 면역 문제: HIV/AIDS와 같은 면역 결핍 환자는 폐렴에 걸릴 가능성이 높다. Wiskott–Aldrich 증후군이나 공통 가변 면역 결핍증도 폐렴 발생 위험을 증가시킨다.^[27]

5. 병태생리

지역사회획득 폐렴(CAP)의 증상은 미생물에 의한 폐 감염과 이에 대한 면역계의 반응으로 인해 발생한다. 감염 경로는 미생물의 종류에 따라 달라진다.^[6]

5. 1. 바이러스

• RS 바이러스
• 파라인플루엔자 바이러스
• 인플루엔자 바이러스
• 아데노바이러스

5. 2. 세균 및 곰팡이

• 폐렴구균^[19]
• 인플루엔자균
• 모락셀라
• 폐렴막대균
• 황색포도구균

• 세균
• 레지오넬라
• 마이코플라즈마
• 편성세포내 기생균
• 클라미디아
• 콕시엘라균

5. 3. 기생충

• 에키노콕스증
• 사상충증

6. 진단

지역사회획득 폐렴(CAP)은 특정 검사 결과뿐 아니라 환자의 증상 및 징후를 종합적으로 판단하여 임상적으로 진단한다.^[7] 신체 검사에서는 발열, 빈호흡(빠른 호흡), 저혈압(낮은 혈압), 빈맥(빠른 심박수), 혈중 산소량 변화 등이 나타날 수 있다. 촉진(촉진법)과 타진(타진법)을 통해 흉벽의 경직과 체액을 확인할 수 있으며, 청진(청진기) 시 정상적인 호흡음이 들리지 않거나 수포음이 들리면 액체 굳어짐을 의심할 수 있다. 촉각 진동(말할 때 가슴 진동 증가)과 청진 중 속삭이는 말의 음량 증가는 체액의 존재를 나타낼 수 있다.

CAP의 원인균을 확인하기 위해 혈액 배양, 가래 그람 염색 및 배양 검사를 시행할 수 있다. 중증의 경우 기관지 내시경을 통해 검체를 채취하며, 드문 미생물이 의심되는 경우 소변 검사 등 특수 검사를 시행한다.

흉부 X-레이나 X선 전산화 단층 촬영(CT)에서 굳어짐을 나타내는 불투명도(흰색) 영역이 보일 수 있다.^[7] 그러나 CAP가 초기 단계이거나 X-레이에서 잘 보이지 않는 폐 부위에 발생한 경우, 흉부 CT를 통해 확인해야 할 수도 있다. 울혈성 심부전 등 다른 폐 질환이 X-레이에서 CAP와 유사하게 보일 수 있으므로 주의해야 한다.

폐렴 징후가 발견되면 흉부 X-레이, 혈액 및 가래 검사를 통해 CAP 진단을 뒷받침한다. 진단 도구는 질병 심각도, 지역 관행, 합병증 우려 등에 따라 달라진다. CAP 환자는 맥박 산소 측정법으로 혈중 산소를, 필요시 동맥혈 가스 분석으로 혈액 내 산소량을 측정해야 한다. 전혈구 계산(CBC)에서 감염을 나타내는 백혈구 증가를 확인할 수 있다.

6. 1. 중증도 분류 (A-DROP 시스템, 일본)

각 항목에 해당하는 개수에 따라 중증도를 다음과 같이 분류한다.

6. 2. 전형/비정형 폐렴 구분 (일본)

위 항목에서 4개 이상에 해당하면 비정형적인 폐렴이고, 3개 미만이면 전형적인 폐렴으로 진단한다. 말초 혈액 백혈구 수를 제외한 5개 항목만을 기준으로 3개 이상이면 비정형 폐렴, 2개 미만이면 전형 폐렴으로 판단하는 방법도 있으며, 이 방법을 사용하면 진료소에서도 판정이 가능하다.

7. 예방

지역사회획득 폐렴은 위험을 증가시키는 기저 질환을 치료하고, 금연을 하며, 예방 접종을 통해 예방할 수 있다. 생후 첫 해에 헤모필루스 인플루엔자와 폐렴구균에 대한 예방 접종은 소아 지역사회획득 폐렴을 예방하는 효과가 있다. 성인을 위한 폐렴구균 백신은 65세 이상 건강한 개인과 만성 폐쇄성 폐질환, 심부전, 당뇨병, 간경변, 알코올 중독, 뇌척수액 누출 또는 비장 절제술을 받은 모든 성인에게 권장된다. 재접종은 5년 또는 10년 후에 필요할 수 있다.

폐렴구균 백신을 접종받은 환자, 의료 전문가, 요양원 거주자 및 임산부는 매년 인플루엔자 예방 접종을 받아야 한다. 유행 시기에는 아만타딘, 리만타딘, 자나미비르 및 오셀타미비르와 같은 약물이 인플루엔자를 예방하는 것으로 나타났다.

8. 치료

지역사회획득 폐렴은 감염 미생물을 죽이는 항생제로 치료하며, 합병증 관리도 치료 목표에 포함된다. 원인 미생물이 확인되지 않는 경우가 많은데, 이 경우 실험실에서 가장 효과적인 항생제를 확인하며, 이 과정에는 며칠이 걸릴 수 있다.^[8]

의료 전문가는 초기 항생제를 선택할 때 다양한 미생물에 대한 개인의 위험 요소를 고려한다. 치료 환경도 추가적으로 고려되는데, 대부분의 환자는 경구 투약으로 완치되지만, 일부 환자는 정맥 주사 치료 또는 집중 치료를 위해 입원해야 한다.

현재의 치료 지침은 아목시실린과 같은 베타락탐, 아지트로마이신 또는 클래리스로마이신과 같은 마크로라이드 항생제, 또는 퀴놀론 항생제인 레보플록사신을 권장한다. 독시사이클린은 영국에서 비정형 세균에 대한 항생제로, 클래리스로마이신의 사용 증가와 관련된 병원 환자의 클로스트리디오이데스 디피실 감염 증가로 인해 선택된다.^[8]

세프트리악손과 아지트로마이신은 기침, 발열, 호흡 곤란 증상이 며칠간 나타나는 지역사회획득 폐렴을 치료하는 데 자주 사용된다.^[8]

미생물을 특정하여 이를 표적으로 하는 치료가 이상적이지만, 종종 폐렴은 급격한 경과를 보이기 때문에, 수진 후 4시간 이내에 항균제의 시작이 권장되며, 경험적 치료를 해야 하는 경우가 많다. 이 경우, #전형/비전형의 감별이 최우선이 된다. 미국의 가이드라인에서는 우선 전형 폐렴의 β-락탐 약물과 비정형 폐렴의 치료제를 병용하고, 배양 결과를 보고 한쪽을 중지하는 방법을 사용하지만, 일본의 경우에는 확신할 수 없다면 비정형 폐렴의 치료를 하도록 권장하고 있다.

8. 1. 연령별 치료

• 신생아: 대부분 입원하여 GBS(Streptococcus agalactiae), 리스테리아 모노사이토제네스, 대장균(Escherichia coli) 등의 주요 원인균에 대한 항생제 치료를 받는다.
• 소아: 나이와 질병의 심각도에 따라 치료법이 결정되며, 아목시실린이나 코트리목사졸 등의 항생제가 처방된다.
• 성인: 환자의 건강 상태, 위험 인자, 입원 여부, Pseudomonas aeruginosa 감염 위험 등에 따라 4가지 범주로 나누어 치료한다. 아지트로마이신이나 클래리스로마이신 같은 마크로라이드 항생제나 레보플록사신과 같은 퀴놀론 항생제 등이 사용된다.

8. 1. 1. 신생아

8. 1. 2. 소아

8. 1. 3. 성인

경증에서 중등도 CAP의 경우, 항생제 치료 기간이 짧아도(3~7일) 충분한 것으로 보인다.^[10]

CAP 환자 중 일부는 항균제 치료에도 불구하고 사망 위험이 증가한다. 이러한 현상의 주요 원인은 숙주의 과도한 염증 반응이다. 감염을 제어하는 것과 다른 조직에 대한 손상을 최소화하는 것 사이에는 긴장이 존재한다. 최근 일부 연구에서는 폐와 심장과 같은 기타 영향을 받는 장기에 대한 손상을 줄이기 위해 면역 반응을 조절할 수 있는 면역 조절 치료법에 초점을 맞추고 있다. 이러한 약물에 대한 증거가 일상적인 사용으로 이어지지는 않았지만, 잠재적인 이점은 유망하다.^[14]

미생물을 특정하여 이를 표적으로 하는 치료가 이상적이지만, 종종 폐렴은 급격한 경과를 보이기 때문에, 수진 후 4시간 이내(과거에는 8시간 이내)에 항균제의 시작이 권장되며, 경험적 치료를 해야 하는 경우가 많다. 이 경우, #전형/비전형의 감별이 최우선이 된다. 미국의 가이드라인에서는 우선 전형 폐렴의 β-락탐 약물과 비정형 폐렴의 치료제를 병용하고, 배양 결과를 보고 한쪽을 중지하는 방법을 사용하지만, 일본의 경우에는 확신할 수 없다면 비정형 폐렴의 치료를 하도록 권장하고 있다.

8. 2. 일본에서의 치료 (참고)

위 표에서 4개 이상 해당하면 비전형 폐렴, 3개 미만이면 전형 폐렴으로 판단한다. 말초 혈액 백혈구 수를 제외한 5개 항목 중 3개 이상이면 비전형 폐렴, 2개 미만이면 전형 폐렴으로 판단하는 방법도 있다.

; 전형적인 폐렴

: 기저 질환이나 위험 인자가 없다면 폐렴구균이 원인일 가능성이 높다. β-락탐계 항생제가 1차 선택이며, 아목시실린, 클라불란산/아목시실린 배합제, β-락타마제 저해제 배합 암피실린(설타미실린 토실산염 수화물) 등이 사용된다.^[21]

:* 일본에서 폐렴구균의 99.6%가 페니실린계 항균제에 감수성을 보인다. 뉴퀴놀론계 항균제 내성은 2%, 마크로라이드계 항균제 내성은 85%이므로 폐렴구균성 폐렴의 외래 치료에는 페니실린계 항균제를 선택한다.^[21]

: 65세 이상이거나 기저 질환이 있는 경우, 또는 원인균이 폐렴구균이 아니라면 마크로라이드계 항생제나 테트라사이클린계 항생제를 병용한다. 만성 호흡기 질환이 있는 경우에는 뉴퀴놀론계 항생제를 사용한다. 레보플록사신과 같은 뉴퀴놀론(IIa세대 퀴놀론)이 널리 사용되어 왔지만, 토스플록사신 등 제IIb세대 이후의 퀴놀론계 약제는 ''호흡기 퀴놀론''으로 통칭되며, 더 강한 항균 작용이 있다.

; 비정형 폐렴

: 클래리스로마이신 등 마크로라이드계 항생제나 테트라사이클린계 항생제가 사용된다. 특히 레지오넬라가 의심되는 경우, 시프로플록사신 등 정맥 주사용 뉴퀴놀론계 약제가 1차 선택이 된다.

8. 3. 치료 효과 판정 (일본)

• 발열
• 증상(호흡수, 가래, 폐 잡음)
• 백혈구

• 해열(기준으로는 37°C 이하)
• 백혈구 증가의 개선(정상화가 기준)
• C 반응 단백질(CRP)의 개선(최고치의 30% 이하로 감소)
• 흉부 X선 사진의 뚜렷한 개선

• 임상적 개선
• 약물 섭취 가능
• 혈역학적 안정
• 위장관 기능

• 해열되지 않음(37.8°C 이상)
• 맥박수 100회/분 이상
• 호흡수 24회/분 이상
• 산소 포화도 90% 이하
• 경구 투여 불가능

9. 예후

외래 환자의 지역사회획득 폐렴 사망률은 1% 미만이며, 일반적으로 치료 시작 후 이틀 이내에 열이 내리고, 다른 증상은 첫 주 안에 완화된다. 하지만 엑스레이 소견은 최소 한 달 동안 이상 소견을 보일 수 있다. 입원 환자의 평균 사망률은 12%이며, 혈류 감염이 있거나 집중 치료가 필요한 환자의 경우 사망률이 40%까지 증가한다. 사망률을 증가시키는 요인은 입원을 요하는 요인과 동일하다.

지역사회획득 폐렴이 치료에 반응하지 않는 경우, 이는 이전에 알려지지 않았던 건강 문제, 치료 합병증, 원인균에 부적절한 항생제 사용, 이전에 의심하지 못했던 미생물(예: 결핵) 때문일 수 있다. 또는 다발혈관염을 동반한 육아종과 같이 지역사회획득 폐렴과 유사한 질환일 수도 있다. 추가 검사에는 X-선 컴퓨터 단층 촬영(CT), 기관지 내시경 검사, 또는 폐 생검이 포함된다.

10. 역학

지역사회획득 폐렴(CAP)은 전 세계적으로 흔하며, 모든 연령대에서 주요 사망 원인이다. 소아의 경우, 대부분의 사망(연간 200만 명 이상)이 신생아 기간에 발생한다. 세계 보건 기구의 추정에 따르면 신생아 사망의 3분의 1이 폐렴으로 인한 것이다. 사망률은 노년기까지 연령이 증가함에 따라 감소하며, 노인은 CAP와 관련된 사망의 위험이 높다.

CAP 사례는 연중 다른 시기보다 겨울에 더 많이 발생한다. CAP는 여성보다 남성에게 더 흔하며, 백인보다 흑인에게 더 흔하다.^[15] 알츠하이머병, 낭성 섬유증, 만성 폐쇄성 폐 질환(COPD), 흡연, 알코올 중독 또는 면역 억제와 같은 기저 질환이 있는 환자는 폐렴 발생 위험이 증가한다.

참조

_[1] 웹사이트 Pneumonia Causes – Mayo Clinic http://www.mayoclini[...] 2015-05-18
_[2] 웹사이트 Pneumonia Treatments and drugs – Mayo Clinic http://www.mayoclini[...] 2015-05-18
_[3] 논문 Adult pneumococcal vaccination
_[4] 웹사이트 Pneumonia Prevention – Mayo Clinic http://www.mayoclini[...] 2015-05-18
_[5] 웹사이트 What is pneumonia? What causes pneumonia? http://www.medicalne[...] 2015-05-18
_[6] 서적 Respiratory infections CRC Press
_[7] 논문 Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults Oxford University Press (OUP) 2007-03-01
_[8] 웹사이트 UWorld {{!}} Test Prep for NCLEX, SAT, ACT, MCAT, USMLE & More! https://www.uworld.c[...] 2021-01-25
_[9] 논문 Antibiotics for community-acquired pneumonia in children. 2013-06-04
_[10] 논문 Short- versus long-course antibacterial therapy for community-acquired pneumonia : a meta-analysis
_[11] 논문 Efficacy of short-course antibiotic regimens for community-acquired pneumonia: a meta-analysis 2007-09
_[12] 논문 Short-course versus long-course therapy of the same antibiotic for community-acquired pneumonia in adolescent and adult outpatients 2018-09-06
_[13] 논문 Respiratory fluoroquinolones for the treatment of community-acquired pneumonia: a meta-analysis of randomized controlled trials 2008-12
_[14] 간행물 Current and emerging evidence for immunomodulatory therapy in community-acquired pneumonia http://arh.amegroups[...] 2017
_[15] 논문 Adults Hospitalized With Pneumonia in the United States: Incidence, Epidemiology, and Mortality 2017-07-28
_[16] 웹사이트 Pneumonia Causes – Mayo Clinic http://www.mayoclini[...] 2015-05-18
_[17] 서적 Respiratory infections CRC Press
_[18] 뉴스 市中肺炎 https://medical.nikk[...] 日経メディカルオンライン 2017-12-01
_[19] 간행물 Comprehensive Molecular Testing for Respiratory Pathogens in Community-Acquired Pneumonia 2016-04-01
_[20] 간행물 2007-03-01
_[21] 간행물 2017
_[22] 웹인용 Pneumonia Causes – Mayo Clinic http://www.mayoclini[...] 2015-05-18
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_[26] 논문 Influence of age on symptoms at presentation in patients with community-acquired pneumonia 1997-07
_[27] 웹인용 What is pneumonia? What causes pneumonia? http://www.medicalne[...] 2015-05-18